Retardo do crescimento e condições sociais em escolares de Osasco, São Paulo, Brasil

Linear growth retardation and social factors among schoolchildren from the city of Osasco, São Paulo, Brazil

ARTIGO ARTICLE

Doris Lucia Martini Lei²
Isabel Cristina de Freitas³
Sandra Pinheiro Chaves²
Barbara Regina Lerner²
Maria Lucia Rosa Stefanini²

Retardo do crescimento e condições sociais em escolares de Osasco, São Paulo, Brasil¹

Linear growth retardation and social factors among schoolchildren from the city of Osasco, São Paulo, Brazil¹

¹Trabalho apresentado no III Congresso Brasileiro de Epidemiologia/II Ibero-Americano/I Latino- Americano, Salvador, Bahia (abril/1995).

²Núcleo de Investigação em Nutrição, Instituto de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Rua Santo Antônio 590, São Paulo, SP 01314-000, Brasil.

³Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde, Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo 715, São Paulo, SP 01246-904, Brasil.

Abstract Cases and controls were selected for this retrospective investigation of the social determinants of growth retardation, from a Height Census carried out in the 1989 school year,involving children attending the first grade of all public and private schools in Osasco (in the Greater Metropolitan Area of São Paulo, Brazil). The cases, totalling 125 children entering school aged 7-8 years old, were characterized by a height-for-age index below -2 z score of the NCHS/WHO reference. The controls, totalling 139 children entering school at the same age, were characterized by a height-for-age index above -1 z score. Socioeconomíc variables such as family income, head-of-family's level of schooling, mother's schooling, environmental sanitation, and housing conditions were significant factors associated with the stunting process. Risk of linear growth retardation tended to be higher with lower social class (odds ratio = 7.3 for sub-proletariat vs. petit bourgeois; p < 0,001 for overall trend), suggesting the biological impact of Brazil's economic slowdown during the 1980s .
Key words Growth; Nutritional Dwarfism; Nutrition; Child Health; Epidemiology

Resumo Este trabalho teve por objetivo identificar a associação existente entre classe social e retardo do crescimento físico, ocorrido nos primeiros anos de vida. Com base em um censo de estatura, envolvendo alunos ingressantes em todas as escolas (públicas e particulares) do Município de Osasco, região metropolitana de São Paulo, Brasil, realizado no início do ano letivo de 1989, foram selecionados casos e controles para a investigação retrospectiva dos determinantes sociais do retardo do crescimento. Os casos, totalizando 125 ingressantes de sete a oito anos de idade, foram caracterizados pelo índice altura/idade inferior a -2 escores Z da população de referência do NHCS/OMS. Os controles, totalizando 139 ingressantes da mesma idade, foram caracterizados pelo índice altura/idade superior a -1 escore Z. Escolaridade do chefe da casa e da mãe, renda familiar per capita, condições de habitação e saneamento, ou seja, variáveis que devem mediar a relação entre classe social e déficit de estatura, foram fatores que se associaram significativamente com o risco de retardo do cresimento. Quanto à inserção da família no processo social de produção, avaliada através da classe social do chefe, as crianças do subproletariado apresentaram uma chance sete vezes maior de retardo do crescimento quando comparadas com as dos grupos da pequena burguesia, refletindo os efeitos biológicos da recessão econômica dos anos 80.

Palavras-chave Crescimento; Nanismo Nutricional; Nutrição; Saúde Infantil; Epidemiologia

Introdução

Um dos mais importantes parâmetros da qualidade de vida da população é o crescimento em altura de crianças (Gopalan, 1988; Keller, 1988; Martorell et al., 1988). As condições ambientais influenciam o potencial de crescimento infantil e este efeito é maior do que aquele que pode ser atribuído aos fatores genéticos. Habicht et al. (1974) constataram grande diferença de estatura associada com a condição sócio-econômica, em pré-escolares com semelhanças étnicas e geográficas. As comparações de alturas de crianças aos sete anos, procedentes de distintos países e situações sócio-econômicas, revelam que as limitações genéticas estão ao redor de 3,5 cm, enquanto o meio ambiente pode resultar em populações com diferenças de mais de 12 cm (Martorell et al., 1988).

Entre alguns modelos teóricos que analisam a multicausalidade da fome/desnutrição, destaca-se a proposta de Jonsson (1986), segundo a qual uma rede de fatores hierarquicamente encadeados tem origem na forma como a sociedade mobiliza os recursos potenciais para a produção de bens e serviços e como os distribui entre a população.

Com base na atual abordagem da "epidemiologia social" - que busca uma associação causal ao focalizar o estado de saúde e da doença na população em suas dimensões sociais (Breilh & Granda, 1986; Foratini, 1992) – a tendência da utilização do conceito de classe social em investigações epidemiológicas tem sido vislumbrada como um nova perspectiva (Barros, 1986; Lombardi et al., 1988).

Embora exista uma corrente hegemônica que reconhece as implicações da desigualdade social, a maioria dos estudos realizados no Brasil usam variáveis intermediárias, ou seja, nível de renda, grau de escolaridade, características de moradia. Devido às dificuldades de operacionalização do conceito de classe social, seu uso tem sido incipiente, podendo-se tomar como base estudos realizados em Ribeirão Preto (Barros, 1986), em Pelotas (Lombardi, 1988) e em São Paulo (Monteiro, 1988; Monteiro et al., 1989).

Este trabalho teve por objetivo identificar a associação existente entre classe social e o processo de crescimento nos primeiros anos de vida.

Material e métodos

O estudo foi desenvolvido no Município de Osasco (Grande São Paulo), valendo-se dos dados de um censo de estatura realizado no início do ano letivo de 1989 (Mondini & Monteiro, 1994), que examinou 13.636 escolares ingressantes na primeira série do primeiro grau da rede de ensino, envolvendo as 81 escolas estaduais e as 19 particulares do Município, subordinadas a duas Delegacias de Ensino e agregadas em oito Administrações Regionais – ARs.

Adotou-se delineamento retrospectivo, do tipo caso-controle. Os fatores de risco investigados foram a classe social e outras variáveis sócio-econômicas. A variável dependente ou resposta esteve representada pelo retardo do crescimento.

Os casos foram selecionados dentre os alunos menores de oito anos de idade com retardo do crescimento, ou seja, indicador altura-para-idade (A/I) < -2 escore Z (WHO, 1986), calculado pelo programa de computador do Center for Disease Control – CASP/CDC, tomando-se por base a população de referência do National Center for Health Statistics - NCHS (1977). Os controles foram selecionados dentre aqueles ingressantes que apresentavam indicador A/I > -1 escore Z. A relação foi de 1:1 e um número amostral de 240 (incluídos 20% para perdas), estabelecendo um nível de 5% de significância estatística e 90% de poder do estudo (Schlesselman, 1982).

Os procedimentos adotados para a seleção da amostra obedeceram a uma seqüência de etapas, na tentativa de se obter uma amostragem estratificada aleatória que fosse representativa da população de escolares do Município com e sem retardo do crescimento (Lei, 1994).

Por meio de questionário aplicado junto às mães ou responsáveis, na própria escola, no horário de entrada ou saída dos alunos, foram obtidos os dados sócio-econômicos da família para 125 alunos com retardo e 139 alunos sem retardo de crescimento, correspondendo a 57% da amostra dos casos (218) e 57% da amostra dos controles (244), localizados no segundo semestre de 1989.

Não houve diferença significativa entre a amostra estudada e a perdida quando se compararam, nos casos e controles, a localização dos alunos nas ARs e a média do indicador altura/ idade. Estas comparações garantiram a representatividade dos dados obtidos.

Em 85% dos casos e em 92% dos controles, a mãe foi a pessoa entrevistada, desconhecendo os objetivos da pesquisa, mantendo-se "cega" para a condição de caso ou controle. Por ser uma fonte primária de dados, foi indispensável a padronização, treinamento e supervisão dos entrevistadores, que usaram um formulário único sem a identificação do grupo a que pertencia, não sendo evidenciada essa informação durante a entrevista. Os procedimentos utilizados para garantir a qualidade dos dados incluíram treinamento de seis entrevistadores (entre autores e profissionais de nível superior), pré-teste, supervisão no decorrer das entrevistas e revisão dos registros.

A renda familiar per capita foi obtida somando-se a renda de cada morador que contribuía no conjunto da despesa da casa, incluindo pensão, aposentadoria, aluguel, entre outras, e dividindo-se o resultado pelo número de moradores. O valor obtido foi transformado em salários mínimos (SM) à época da entrevista, agrupando-se em: < 0,5 SM; 0,5 - 1 SM e ³ 1 SM.

Para o nível de escolaridade do chefe da família e da mãe foram adotadas as seguintes categorias: não alfabetizado – não estudou e não sabe ler/ escrever; um a três anos – estudou mas não concluiu a quarta série do primeiro grau, sendo que aqui incluiu-se também quem disse saber ler/ escrever mas não estudou; quatro a sete anos – estudou até a sétima série do primeiro grau; oito e mais anos – concluiu o primeiro grau e/ou mais anos de estudo.

A título de caracterização das condições de habitação, os alunos foram classificados quanto às características de moradia, como residir em favela ou não, concentração de pessoas/ cômodo-dormitório. Esta variável foi calculada com base no total das pessoas da casa dividido pelo número de cômodos utilizados para dormir (qualquer área delimitada da casa com exceção do banheiro).

A condição de saneamento do meio foi levantada baseando-se no abastecimento de água (presença de água encanada no domicílio) e na existência de rede de esgoto. Estas variáveis representaram o período compreendido entre o nascimento e os dois anos de vida da criança.

A condição de classe social foi definida valendo-se do membro da família que recebia e contribuía com maior renda, sendo este considerado o chefe da casa. Foi adotada a proposta formulada por Lombardi et al. (1988), que é uma adaptação da operacionalização do conceito de classe social efetuada por Bronfman & Tuirán (1984). A caracterização da inserção de classe social baseia-se fundamentalmente em dados de tipo de ocupação e do setor de atividade, complementados em alguns casos por dados de renda e grau de escolaridade, resultando em seis classes (ou frações de classes): burguesia (proprietária dos meios de produção que emprega a força de trabalho assalariada); nova pequena burguesia (profissionais assalariados e autônomos de nível superior que ocupam os postos de mais alto nível técnico e de tomada de decisões); pequena burguesia tradicional (pequenos comerciantes e proprietários independentes do setor de serviços, sem formação universitária, que utilizam sua força de trabalho e de sua família); proletariado não típico (trabalhadores ligados ao setor de serviços); proletariado típico (trabalhadores ligados à produção de bens) e subproletariado (indivíduos que desempenham ocupações não qualificadas, ficando à margem do setor formal da força de trabalho).

Deixaram de ser classificados os alunos cujos chefes da família não pertenciam à População Economicamente Ativa (PEA), ou seja, aqueles que estavam aposentados ou desempregados há mais de um ano, sendo esta perda de 8,8% nos casos e de 5,0% nos controles.

Os questionários foram codificados e passaram por dupla digitação A associação existente entre fatores de risco sócio-econômicos e retardo do crescimento foi expressa através da Razão de Produtos Cruzados ou odds ratio (OR), estimado por ponto e com intervalos de confiança (IC) de 95% (EPIINFO -Versão 5.01). Sempre que se observou linearidade, foi realizado teste para tendência linear em proporções (Schlesselman, 1982).

Resultados

Os dados sócio-econômicos da família foram obtidos para um total de 264 escolares, sendo 125 alunos com retardo (casos) e 139 alunos sem retardo do crescimento (controles). As pequenas diferenças nas tabelas a seguir se devem à não-informação sobre alguns itens propostos.

As características da população estudada encontram-se na Tabela 1.

Houve associação significativa entre retardo do crescimento e variáveis que devem mediar a relação entre classe social e retardo do crescimento, como renda, escolaridade do chefe e da mãe, condições de habitação e de saneamento nos dois primeiros anos de vida da criança. O risco de a criança apresentar retardo do crescimento, em relação à escolaridade, atingiu altos valores entre chefes de família e mães analfabetos (respectivamente, OR=17,0 e OR=13,8). Níveis também elevados de risco (superiores a quatro) foram observados para renda familiar per capita inferior a 0,5 salário mínimo e condições precárias de moradia. O teste para tendência linear mostrou-se significativo.

A distribuição dos alunos ingressantes com e sem retardo do crescimento segundo a inserção da família em diferentes classes sociais é apresentada na Tabela 2. Em 8,5% dos casos e em 6,5% dos controles, a mãe do escolar foi considerada como chefe da casa, por ter sido o membro que contribuiu com maior renda para a família. Devido ao fato de nenhuma família ter sido classificada como burguesia e ao baixo número de famílias nas classes nova pequena burguesia (um caso e 13 controles) e pequena burguesia tradicional (cinco casos e 15 controles), os dados destas duas últimas categorias foram somados, recebendo a denominação de grupo burguesia.

Considerando-se o grupo burguesia como base de referência (OR=1), verifica-se aumento do risco à medida que se passa para categorias decrescentes. Observou-se tendência linear entre os estratos de classe social, sendo esta fortemente significativa (p<0,001). A Figura 1, expressa em escala logarítimica, mostra a existência de tendência linear para os odds ratio para retardo do crescimento relativos à classe social, como já apontava o teste da Tabela 2.

Discussão

O retardo do crescimento ocorrido nos primeiros anos de vida esteve associado com as desigualdades sociais encontradas entre os alunos ingressantes, em 1989, na rede de ensinodo Município de Osasco.

Observou-se associação entre retardo do crescimento e variáveis sócio-econômicas, através de riscos elevados entre escolares de Osasco cujas famílias moram em precárias condições, são chefiadas por analfabetos e possuem renda per capita inferior a 0,5 salário mínimo. Os achados confirmam que o retardo do crescimento vem a ser o reflexo direto da desnutrição produzida pela pobreza. Os principais fatores associados ao risco de retardo do crescimento, como baixa renda, pouca escolaridade, más condições de habitação e saneamento, evidenciaram empiricamente o encadeamento dessas variáveis que atuam como elo de uma corrente causal da qual se deriva o crescimento infantil (Beghin et al., 1989).

Estudos constatam uma estreita relação entre esses fatores e a situação nutricional, estando a renda ao lado de demais fatores relevantes, como o acesso a serviços de saúde e saneamento (Monteiro, 1988; Victora et al., 1988; Molina et al., 1989; Gross et al., 1990). Considera-se que o saneamento básico exerça influência significativa na determinação de indicadores nutricionais, contribuindo para uma melhor ou pior situação de saúde da população.

Pressupondo que as famílias pobres geralmente são mais numerosas, utilizou-se, no presente estudo, a variável renda familiar per capita, em salários mínimos (SM), que exprime melhor a disponibilidade de recursos, uma vez que considera quantas pessoas teoricamente estão dividindo essa renda.

A educação dos pais tem sido reconhecida como determinante do déficit de altura/ idade (Victora et al., 1986, Monteiro, 1988; Sousa, 1992; Olinto et al., 1993). Os valores de renda podem representar uma situação momentânea, até variando de um mês para outro. O grau de instrução, por outro lado, surge como um dado constante, permanecendo, a princípio, inalterado durante a infância da criança.

O grau de escolaridade pode atuar na determinação do estado de saúde. Um maior nível educacional estaria indiretamente contribuindo a uma melhor oportunidade de emprego e melhor nível salarial. Por outro lado, estaria diretamente relacionado com uma melhor compreensão da etiologia das doenças infantis, maior eficiência nos cuidados higiênicos com as crianças, melhor identificação e utilização dos serviços públicos de saúde (Monteiro, 1988). Nesse sentido, isto poderia se aplicar à escolaridade do chefe da família e da mãe da criança, embora alguns estudos demonstrem que a escolaridade materna atua mais como um marcador de risco do que como determinante (Victora et al., 1988; 1990). Olinto et al. (1993) demonstraram que o efeito da escolaridade paterna foi mais intenso do que o da escolaridade materna como determinante do déficit de estatura, sugerindo que o fator sócio-econômico predomina sobre os cuidados preventivos e curativos.

Bronfman & Tuirán (1984), estudando a mortalidade infantil, comprovaram a possibilidade de operacionalização do conceito de classe social e o seu poder discriminatório, possibilitando a sua aplicação em outros estudos. Esta operacionalização de classe social foi adaptada por Lombardi et al. (1988) e tem permitido identificar grupos com características marcadamente distintas em muitos fatores que condicionam o processo saúde-doença na infância, mostrando o resultado da desigualdade social no acesso a bens e serviços (Lombardi, 1988; Monteiro, 1988; Monteiro et al., 1989). O conceito de classe social é amplo e o modelo de operacionalização proposto atém-se à dimensão econômica, considerando a situação dos indivíduos em um dado sistema de produção.

Neste estudo, analisou-se empiricamente a classe social como indicador sócio-econômico capaz de demonstrar importantes diferenciais em termos de déficit estatural. As crianças de famílias pertencentes ao subproletariado apresentaram uma chance sete vezes maior de retardo do crescimento, sendo constatado que elas refletem, de forma marcante, os efeitos biológicos da recessão econômica dos anos 80 que o País viveu; recessão essa que trouxe sérias conseqüências econômicas e sociais, entre elas queda do salário real, elevação do desemprego urbano e proliferação da marginalidade e da miséria urbana (Chahad & Macedo, 1988), sendo que seu impacto foi mais acentuado no Sul e no Sudeste (Rocha, 1990).

A variável inserção de classe social foi capaz de demonstrar importantes diferenciais em termos do déficit estatural, enfatizando sua importância enquanto categoria explicativa, em um contexto urbano, situando sua relação com as condições de saúde e nutrição das crianças do estudo.

Concluindo, os resultados do presente estudo, realizado com alunos ingressantes na rede de ensino do Município de Osasco, evidenciam que a condição social caracterizada pela inserção da família no estrato de classe social é permeada por renda familiar, escolaridade do chefe e da mãe, além das condições habitacionais, associando-se ao retardo do crescimento instalado durante os primeiros anos de vida.

Agradecimentos

Os autores agradecem ao orientador da tese que originou este trabalho, Prof^orDr. Carlos Augusto Monteiro, da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, e à Prof^a Dr^a. Maria Helena D'Aquino Benício, que muito contribuíram com seus comentários e sugestões.

Agradecem também a colaboração da Prof^a Maria Regina Alves Cardoso, Regina Baratho, Silvana Cordelini, Elizabeth Fujimori, Madalena de Oliveira Gatto e Paulo Cerca, durante trabalho de campo, e a de Marcello Sampaio Di Pietro, Maria Mercedes Escuder, Nelson Francisco Brandão, do Núcleo de Informática do Instituto de Saúde.

Este trabalho contou com o apoio do CNPq, processo 40.2944/91.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Ago 2001
• Data do Fascículo
  Abr 1997