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Cadernos de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública v.21 n.6 Rio de Janeiro nov./dez. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2005000600028 

ARTIGO ARTICLE

 

Prevalência de infecção por Leishmania chagasi utilizando os métodos de ELISA (rK39 e CRUDE) e intradermorreação de Montenegro em área endêmica do Maranhão, Brasil

 

Prevalence of infection by Leishmania chagasi using ELISA (rK39 and CRUDE) and the Montenegro skin test in an endemic leishmaniasis area of Maranhão, Brazil

 

 

Maria do Desterro Soares Brandão Nascimento; Edilberto Costa Souza; Leopoldo Muniz da Silva; Plinio da Cunha Leal; Karleno de Lima Cantanhede; Geusa Felipa de Barros Bezerra; Graça Maria de Castro Viana

Departamento de Patologia, Universidade Federal do Maranhão, São Luís, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Realizou-se estudo prospectivo com 1.520 indivíduos menores de 15 anos no Município de São José de Ribamar, Maranhão, Brasil, de junho de 1994 a janeiro de 1995, com o objetivo de avaliar a prevalência e as características (fatores sócio-econômicos, ambientais e hábitos de vida) associadas à infecção por Leishmania chagasi. Realizou-se Intradermorreação de Montenegro (IDRM) e sorologia por Enzyme Linked Immunosorbant Assay (ELISA-rK39 e CRUDE). Na análise estatística foi utilizado o teste c2 com correção de Yates, sendo considerado significante um valor de p < 0,05. A prevalência de infecção foi de 61,7% pela IDRM, 19,4% pelo ELISA-rK39 e 19,7% pelo ELISA-CRUDE. Foi observada associação entre leishmaniose na família (p = 0,001), tipo de abastecimento de água (p = 0,000) e aplicação de inseticida (p = 0,000) com a infecção por L. chagasi pela IDRM. Nenhuma associação com infecção por L. chagasi foi observada utilizando-se a sorologia ELISA-rK39 ou CRUDE. Medidas de controle mais efetivas são necessárias para reduzir a prevalência da doença e detectar casos assintomáticos dentre o elevado porcentual de infectados nessa localidade.

Leishmaniose Visceral; Infecção; Prevalência


ABSTRACT

A prospective study was undertaken in 1,520 children less than 15 years of age in São José de Ribamar, Maranhão, Brazil, from June 1994 to January 1995, to evaluate the prevalence and characteristics (socioeconomic, environmental, and behavioral) associated with infection by Leishmania chagasi. Montenegro skin test (MST) and enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA-rK39 and CRUDE) test were used to detect infection. The statistical analysis used the c2 test with Yates correction and a p value less than 0.05 was considered statistically significant. Prevalence of infection was 61.7% as measured by MST, 19.4% according to ELISA (rK39), and 19.7% by ELISA (CRUDE). Association was detected between leishmaniasis in the family, water supply, application of insecticide, and infection by L. chagasi using MST. No association with infection by L. chagasi was detected using ELISA rK39 or CRUDE. More effective control measures are needed to reduce prevalence and to detect asymptomatic cases in this high percentage of infected children.

Visceral Leishmaniasis; Infection; Prevalence


 

 

Introdução

Estudos epidemiológicos em áreas endêmicas de leishmaniose visceral têm demonstrado que um considerável porcentual de indivíduos apresenta evidências de infecção por Leishmania (Leishmania) chagasi, seja por meio de reações sorológicas ou por testes intradérmicos (IDRM) positivos, sem entretanto apresentar manifestações clínicas da doença. Nas áreas endêmicas de leishmaniose visceral, aproximadamente 20,0% das pessoas infectadas pela L. chagasi desenvolvem a doença clássica. A maioria dos infectados desenvolve doença subclínica que pode permanecer completamente assintomática ou assumir forma oligossintomática 1,2,3,4,5,6.

As condições sócio-econômicas, ambientais e hábitos de vida são fatores significativos na epidemiologia da leishmaniose visceral em áreas endêmicas. Tais condições podem contribuir para que a leishmaniose visceral seja perpetuada nas áreas rurais e periurbanas, acometendo aglomerados humanos com baixo nível sócio-econômico que vivem em condições precárias de moradia. Na Ilha de São Luís, Maranhão, Brasil, os focos da doença localizam-se em regiões periurbanas originadas de áreas invadidas e ocupadas às custas de desmatamentos, contribuindo assim para uma maior exposição ao vetor da doença 2,5,6.

Caldas et al. 5 verificaram que em uma área endêmica de leishmaniose visceral na Ilha de São Luís, o tipo de casa predominante era com cobertura de palha, paredes de taipa e o piso de chão batido, não havendo coleta de lixo regular e sistema de abastecimento de água e esgotos, sendo que esta população estudada apresentou prevalência de infecção pelo IDRM de 18,6% e incidência de 10,8%, enquanto que a sorologia por ELISA evidenciou prevalência de 13,5% e incidência de 28,0%, caracterizando assim, altos índices de infecção.

A presença do cão no domicílio e peridomicílio parece não ser um fator de risco para infecção tão significante como a presença do vetor. Modelo matemático acerca da dinâmica da transmissão de leishmaniose visceral na Ilha de São Luís proposto por Nascimento 2 mostra que o controle vetorial é mais efetivo no combate à doença, sendo que a presença do cão não esteve associada à infecção por L. chagasi.

Assim, objetivou-se estudar a infecção por L. chagasi por meio de método sorológico por ELISA (rK39 e CRUDE) e reação intradérmica de Montenegro em menores de 15 anos, moradores de uma localidade no Município de São José de Ribamar, área endêmica de leishmaniose visceral no Estado do Maranhão, correlacionando a presença de infecção com variáveis sócio-econômicas e epidemiológicas.

 

Método

A população do estudo foi composta por 1.520 menores de 15 anos de idade residentes na localidade de Jardim Tropical, Município de São José de Ribamar, leste da Ilha de São Luís. Tal localidade de alocações originou-se de invasões de migrantes oriundos do interior do estado, cujo padrão de moradia não obedece a critérios técnicos de construção, portanto, sem condições sanitárias adequadas. As condições econômicas e sócias da população são precárias, sendo que as atividades econômicas predominantes são agricultura de subsistência, pesca e extração vegetal de frutos, lenha e produção de carvão vegetal.

O período de estudo ocorreu entre junho de 1994 e janeiro de 1995, iniciando-se com a aplicação de questionário visando a compreender a ocorrência prévia de leishmaniose visceral, assim como fatores sócio-econômicos e demográficos associados à doença. A cada família foi apresentado o termo de consentimento livre e esclarecido, para que após concordância com o que havia sido exposto, a criança fosse submetida ao teste cutâneo de leishmanina usando antígeno purificado de L. chagasi. Os menores que apresentaram enduração ³ 5mm após 72 horas da aplicação do teste foram considerados intradermopositivos 7.

A avaliação sorológica foi realizada por meio da técnica imunoenzimática de ELISA padronizada por Badaró et al. 1. Os antígenos utilizados foram proteína recombinante rK39 e o antígeno bruto ou CRUDE, o qual é lisado do parasito. O rK39 é uma proteína recombinante constituída de uma seqüência de 298 aminoácidos que se repetem 5,5 vezes. Foi isolada da forma amastigota do parasita, possuindo peso molecular de 32,7Kda e um plasmídio fusional que foi clonado da L. chagasi 8. Os indivíduos da pesquisa foram aleatoriamente selecionados para realização do tipo de teste ELISA, sendo que 647 foram submetidos à ELISA com antígenos rK39, e 620 com o CRUDE.

Os dados foram tabulados no programa Epi Info 6.04, sendo utilizado na análise das variáveis categóricas o teste c2 com correção de Yates, adotando-se como significante p < 0,05.

 

Resultados

Os 1.520 menores residentes em 566 domicílios compreendiam predominantemente o sexo feminino (51,0%) e a faixa etária de 5 a 9 anos (40,0%). A prevalência de infecção pela IDRM foi de 61,7%. A prevalência pela sorologia por ELISA-rK39 e ELISA-CRUDE foi respectivamente de 19,7% e 19,4%. Das crianças na faixa etária de 5 a 9 anos, 38,0% foram intradermonegativos, não havendo relação estatisticamente significante em relação ao sexo. Houve predominância de intradermopositivos entre as crianças que tinham acima de cinco anos de idade (p = 0,0000).

Os menores intradermonegativos foram submetidos ao teste ELISA com os antígenos rK39 e CRUDE, sendo que os soropositivos compreendiam principalmente a faixa etária de 5 a 9 anos (Tabela 1).

A população estudada apresentou rendimento predominantemente menor que um salário mínimo vigente (65,0%), denotando a inexistência de uma fonte fixa de renda.

A Tabela 2 mostra a associação existente entre o teste intradérmico e a história de leishmaniose visceral no passado (p = 0,0000), leishmaniose visceral na família (p = 0,0000) e leishmaniose visceral em vizinhos (p = 0,01), entretanto, a sorologia por ELISA não se mostrou associada a tais características. Possuir vizinho com leishmaniose visceral não esteve associado ao resultado dos testes sorológicos.

A população estudada foi predominantemente procedente de outras áreas endêmicas de leishmaniose visceral. A relação entre o resultado do teste intradérmico e a procedência mostrou-se estatisticamente significante. A sorologia por ELISA não mostrou diferença significativa em relação à procedência (Tabela 2).

A Tabela 3 mostra as características dos domicílios visitados, onde se evidenciou a simplicidade da estrutura física das habitações. Observou-se que 58,6% destas eram cobertas com palhas, 72,6% apresentavam paredes de taipa e apenas 2,5% possuíam água encanada. Destacou-se a associação da negatividade ao teste intradérmico com a ausência de portas (p = 0,01), janelas (p = 0,03) e o tipo de abastecimento de água do domicílio (p = 0,0000). Ao analisarmos a parcela da população do estudo submetida ao ELISA com rK39 e CRUDE, não houve relação entre condições de habitação e a positividade ao teste.

O uso de mosquiteiro (p = 0,0004) e a aspersão com inseticidas nos últimos seis meses (p = 0,000) apresentaram-se associados à positividade ao teste cutâneo. Contudo, quando se relacionou a presença de anticorpos pelo teste ELISA, não houve diferença significante. Em relação à existência de animais no domicílio, houve relação estatisticamente significante com imunidade celular pelo teste de Montenegro, entretanto, a presença isolada do cão não mostrou diferença em relação ao resultado do teste intradérmico e sorológico (Tabela 4).

 

Discussão

A leishmaniose visceral é uma doença endêmica na Ilha de São Luís desde a década de 80. Principalmente nos últimos vinte anos tem havido uma maior migração de pessoas das áreas rurais para as urbanas. Novos migrantes se fixam em aglomerações superlotadas e inadequadas, construídas nas periferias das grandes cidades, geralmente em áreas recentemente habitadas e ocupadas à custa de desmatamentos e queimadas 5. Estas condições traduzem um excelente habitat para Lutzomyia longipalpis e a densidade desta espécie nas casas e nos abrigos dos animais pode alcançar níveis elevados 2. Neste perfil sócio-geográfico é que se encontram muitos dos moradores da localidade de Jardim Tropical, Município de São José de Ribamar.

Sobressaíram-se intradermopositivos os maiores de cinco anos. Tais dados concordam com os encontrados na literatura, sendo que a positividade ao teste de hipersensibilidade tardia tende a aumentar com a idade, embora a resposta sorológica ao teste de ELISA não tenha demonstrado predomínio de grupos etários específicos 2,9,10,11.

Dye & Willians 12, baseados em dados de áreas endêmicas do Brasil, concluíram que crianças são mais susceptíveis à leishmaniose visceral quando são mais jovens e mais desnutridas, porém permanece desconhecida se a imunidade à leishmaniose visceral adquirida com a idade é sempre adquirida com resultado de infecção.

Evidenciamos nesta pesquisa que o sexo não demonstra predominância em relação à soropositividade e intradermorreação de Montenegro, dados concordantes com Pampiglione et al. 13 e Silva 14.

A maior porcentagem de menores intradermonegativos era procedente de São Luís, capital do Estado, local onde se implantou inicialmente a endemia na década de 80. No início da década de 1990, o litoral ao norte da Ilha, assim como o centro da capital, encontrava-se densamente habitado. Assim, o fluxo migratório passou a se concentrar principalmente nos setores sul e leste da Ilha de São Luís, onde havia grandes faixas de terras disponíveis, servidas por estradas vicinais. Essa "periferização" da epidemia ocorreu no momento em que enquete populacional realizada pela Fundação Nacional de Saúde identificou um terço da população urbana da capital residindo em áreas de ocupação "ilegal" na periferia da cidade 15. Demonstra-se assim o intenso fluxo populacional dentro da área endêmica da Ilha de São Luís, havendo necessidade de uma estratégia em saúde pública de controle da doença que contemple todo o contingente populacional e não somente focos isolados de doença 5,15.

Estudo realizado por Abranson et al. 16 demonstrou que a leishmanina realizada em membros de familiares de casos de leishmaniose visceral pode sugerir a existência de exposição subclínica de um grande número de pessoas em áreas hiperendêmicas. Também Nascimento 2 e Cabello et al. 17 observaram o padrão intrafamiliar da infeção por L. chagasi. Nesta pesquisa, a presença de leishmaniose visceral na família ou em vizinhos foi associada à infecção pela IDRM.

A leishmanina e o método sorológico ELISA (antígeno CRUDE e rK39) foram utilizados nesta pesquisa, visto a elevada reatividade observada nestes testes 16,18. Entretanto, o teste de ELISA não é indicador de doença ativa, conforme informações de Badaró et al. 9. Neste estudo, apesar de muitas variáveis estarem relacionadas à reatividade ao teste cutâneo com leishmanina, não houve associação quando relacionamos ao resultado do ELISA, dados concordantes com Caldas et al. 6, cujo estudo não mostrou associação de variáveis clínicas e epidemiológicas ao teste ELISA, entretanto, havendo relação com a IDRM. O índice de infecção observado neste estudo foi superior a outras pesquisas realizadas no Ceará (4,5%), na Bahia (16,1%) e no Maranhão (46,7%) 2,18,19. Estudo realizado em uma localidade (Raposa) no nordeste da Ilha de São Luís mostrou uma prevalência (IDRM) de 18,6% e 26,6%, valores estes inferiores aos encontrados nesta pesquisa 6.

A análise do perfil sócio-habitacional da população em estudo demonstrou que a existência ou não de portas e janelas e o tipo de abastecimento de água estão relacionados ao teste intradérmico. Apenas 2,5% da população estudada possuía água encanada, o que indica que a maior parte se deslocava para promover o abastecimento de casa, fato que as expunha mais facilmente ao vetor, estando esta variável associada à infecção 2,20.

Analisando a presença de animais no peridomicílio, Nascimento 2 constatou que o cão isoladamente não representava fator de risco para leishmaniose visceral e a aspersão com inseticida mostrou-se fator protetor, o que não foi observado com o uso de mosquiteiro, devido ao uso inadequado. Neste estudo, não houve relação entre a presença do cão e o resultado do teste intradérmico 21. Entretanto, a aspersão com inseticida nos últimos seis meses anteriores à pesquisa e o uso de mosquiteiro mostraram-se associados à infecção, o que sugere participação destes fatores na epidemia da doença na região 22.

O elevado índice de infecção por L. chagasi observado na localidade estudada quando comparado à literatura, sugere a presença de formas assintomáticas em menores de 15 anos de idade. Medidas de controle devem ser efetivadas na área de estudo, visando não somente o controle vetorial, mas também implementando medidas em saúde coletiva que visem a uma melhoria global das condições de vida dessa população e que contemplem o contingente populacional como um todo.

 

Colaboradores 

M. D. S. B. Nascimento desenvolveu os objetivos e a metodologia do estudo, participando da elaboração dos resultados e discussão dos mesmos. E. C. Souza participou da coleta de dados e elaboração dos resultados. L. M. Silva desenvolveu a metodologia, executou a análise estatística dos dados e participou da discussão dos resultados. P. C. Leal e K. L. Cantanhede participaram da coleta de dados e discussão dos resultados. G. F. B. Bezerra e G. M. C. Viana desenvolveram a metodologia do estudo e participaram da discussão dos resultados.

 

Agradecimentos

Agradecemos ao Dr. Steven G. Reed, do Seattle Medical Institute, Estados Unidos, que gentilmente cedeu o antígeno extrato solúvel de L. chagasi utilizado na pesquisa e ao Prof. Dr. R. Badaró, da Universidade Federal da Bahia, pela realização dos testes sorológicos.

 

Referências

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Endereço para correspondência
M. D. S. B. Nascimento
Núcleo de Imunologia Básica e Aplicada, Departamento de Patologia, Universidade Federal do Maranhão
Rua Duque Bacelar, quadra 33, casa 41
São Luís, MA 65067-510, Brasil
cnsd_ma@uol.com.br

Recebido em 03/Ago/2004
Versão final reapresentada em 30/Mar/2005
Aprovado em 03/Mai/2005