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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311XOn-line version ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.23 no.1 Rio de Janeiro Jan. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007000100003 

REVISÃO REVIEW

 

Efeito da fortificação com ácido fólico na redução dos defeitos do tubo neural

 

The effect of folic acid fortification on the reduction of neural tube defects

 

 

Leonor Maria Pacheco Santos; Michelle Zanon Pereira

Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília, Brasília, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

Defeitos do tubo neural são malformações que ocorrem na fase inicial do desenvolvimento fetal, levando à anencefalia e espinha bífida; o ácido fólico é o mais importante fator de risco identificado até hoje. A prevalência relatada de defeitos do tubo neural coloca o Brasil no patamar dos países com as mais altas taxas no mundo. Inquéritos sobre consumo de folato entre gestantes brasileiras mostram ingestão altamente deficiente (< 0,6mg/dia). A ANVISA regulamentou para 2004 a adição de ácido fólico às farinhas de trigo e milho (0,15 mg/100g). A Pesquisa de Orçamento Familiar indicou que a disponibilidade média diária domiciliar de panificados/farináceos era 106,1g (aportando 0,16mg/dia folato). Porém se na Região Sul a disponibilidade era 144g/dia, no Norte e Centro-oeste não chegava a 70g/dia. Apesar de 40 países adotarem a fortificação obrigatória, apenas quatro avaliaram esta estratégia. Todos os estudos demonstraram impacto e reduções significativas na prevalência de defeitos do tubo neural, variando de 19 a 78%. A fortificação de alimentos com ácido fólico é uma intervenção inquestionável na prevenção primária; à luz dos conhecimentos atuais deve-se considerar os defeitos do tubo neural como uma "epidemia" passível de prevenção.

Ácido Fólico; Defeitos do Tubo Neural; Anencefalia


ABSTRACT

Neural tube defects are congenital malformations that occur during initial fetal development, leading to anencephaly and spina bifida; folic acid deficiency is the most important risk factor identified to date. Brazil has one of the world's highest neural tube defect rates. Food consumption surveys among pregnant Brazilian women showed a high rate of inadequate folic acid intake (< 0.6mg/day). In 2004, the National Health Surveillance Agency (ANVISA) mandated the fortification of corn meal and wheat flour with folic acid (0.15mg/100g). The National Family Budget Survey estimated the average amount of bread/flour products available in households as 106.1g/day (contributing with 0.16mg folic acid/day). However, while in the South of the country the supply was 144g/day, in the North and Central West it barely reached 70g/day. Folic acid food fortification is mandatory in some 40 countries, but only four have assessed this strategy. The existing studies have all shown a significant impact, ranging from 19 to 78%. Folic acid fortification is an undeniably important intervention for primary prevention, and neural tube defects can now be considered a preventable epidemic.

Folic Acid; Neural Tube Defects; Anencephaly


 

 

Introdução

Os defeitos do tubo neural são malformações que ocorrem na fase inicial do desenvolvimento fetal, entre a terceira e a quinta semana de gestação, envolvendo a estrutura primitiva que dará origem ao cérebro e à medula espinhal. Anencefalia e espinha bífida respondem por cerca de 90% de todos os casos de defeitos do tubo neural. Os 10% dos casos restantes consistem principalmente em encefalocele.

Nos casos de anencefalia a extremidade superior do tubo neural não se fecha, resultando na ausência do cérebro. Estas gestações em geral resultam em aborto e aqueles nascidos vivos morrem poucas horas, ou dias, após o parto. A espinha bífida ocorre quando a extremidade inferior do tubo neural não se fecha, causando danos medulares significativos. Apesar da possível correção cirúrgica, a lesão nervosa é permanente e resulta em níveis diversos de paralisia dos membros inferiores, bexiga e intestino. Além do comprometimento físico, a maior parte dos indivíduos afetados também apresenta dificuldade de aprendizado. Nos caso de espinha bífida o defeito pode ser recoberto por pele essencialmente normal (espinha bífida oculta), ou asssociar-se com uma protusão cística, podendo conter meninges anormais e líquido cefalorraquidiano (meningocele), ou elementos da medula espinhal e/ou nervos (mielomeningocele) 1,2,3,4,5. Na encefalocele, o cérebro e as meninges herniam-se através de um defeito na calota craniana 4,6.

O Atlas Mundial de Defeitos Congênitos publicado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) 7 em 2003 mostrou prevalências variáveis de defeitos do tubo neural para os diferentes países no período 1993-1998; para o Brasil os dados foram coletados nas 11 maternidades acompanhadas pelo Estudo Latino-Americano Colaborativo de Malformações Congênitas (ECLAMC). A prevalência de anencefalia por mil nascidos vivos era baixa na Croácia (0,000) e em Cuba (0,007), atingindo os mais altos índices no Brasil (0,862), Paraguai (0,869), Chile (0,905) e México (1,532) 7. Já as menores prevalências de espinha bífida por mil nascidos vivos ocorriam na França/Paris (0,077) e Inglaterra/País de Gales (0,095) e as maiores no Brasil (1,139), Bulgária (1,152), Venezuela (1,196) e México (1,525) 7. Segundo estes dados o México figura em primeiro lugar e o Brasil em quarto, tanto na prevalência de anencefalia quanto de espinha bífida, entre os 41 países pesquisados. Usualmente estas prevalências são subestimadas, pois muitas gestações com defeitos do tubo neural são naturalmente, ou deliberadamente, interrompidas 7.

São escassas as publicações no Brasil sobre a prevalência dos defeitos do tubo neural. Os dados disponíveis mostravam taxas variando de 0,83:1.000 a 1,87:1.000 8. O seguimento dos defeitos do tubo neural ocorridos em uma maternidade de Belo Horizonte, Minas Gerais, entre 1990 e 2000 registrou uma prevalência de 4,2 defeitos do tubo neural por mil nascidos vivos, signicativamente maior do que as estimativas anteriores 1. Os resultados mais recentes do ECLAMC também mostraram prevalências mais altas de defeitos do tubo neural de: 3,13 (1999) 3,32 (2000) e 3,36 (2001) por mil nascidos vivos 9. Estas prevalências colocam o Brasil, ao lado do México, no patamar dos países com as mais altas taxas de defeitos do tubo neural.

As causas dos defeitos do tubo neural não são completamente conhecidas, mas as evidências indicam que, pelo menos em parte, se devem à nutrição deficiente, particularmente em ácido fólico, a causas genéticas ou ao uso de drogas. Certos medicamentos (como alguns usados para controlar convulsões) podem também causar defeitos de tubo neural. As mulheres que já têm um filho afetado correm um risco dez vezes maior de terem um outro filho com o mesmo problema 4. Por outro lado, os defeitos do tubo neural podem ocorrer, em 95% dos casos, em casais considerados de baixo risco, isto é, sem história de malformações congênitas em gestações anteriores 10.

 

Importância do ácido fólico na gestação

O ácido fólico é o mais importante fator de risco para os defeitos do tubo neural identificado até hoje. A suplementação periconcepcional e durante o primeiro trimestre de gravidez tem reduzido tanto o risco de ocorrência como o risco de recorrência para os defeitos do tubo neural em cerca de 50 a 70%. Devido à gravidade dos defeitos do tubo neural e sua morbimortalidade, tornam-se muito importantes o aconselhamento genético, a suplementação dietética com ácido fólico e o diagnóstico pré-natal das malformações do tubo neural 1,6.

O ácido fólico tem um papel fundamental no processo da multiplicação celular, sendo, portanto, imprescindível durante a gravidez. O folato interfere com o aumento dos eritócitos, o alargamento do útero e o crescimento da placenta e do feto 11. O ácido fólico é requisito para o crescimento normal, na fase reprodutiva (gestação e lactação) e na formação de anticorpos. Atua como coenzima no metabolismo de aminoácidos (glicina) e síntese de purinas e pirimidinas, síntese de ácido nucléico DNA e RNA e é vital para a divisão celular e síntese protéica. Conseqüentemente sua deficiência pode ocasionar alterações na síntese de DNA e alterações cromossômicas 12.

As gestantes são propensas a desenvolver deficiência de folato provavelmente devido ao aumento da demanda desse nutriente para o crescimento fetal e tecidos maternos. Outros fatores que contribuem para deficiência de folato são a dieta inadequada, hemodiluição fisiológica gestacional e influências hormonais 12.

O tubo neural se converte em medula espinhal e cérebro entre os dias 18 a 26 da gestação, período no qual muitas mulheres desconhecem ainda seu estado gravídico. É importante que a mulher em idade fértil tenha acesso a uma quantidade adequada de ácido fólico pelo menos um mês antes de engravidar. Contudo, como a gravidez nem sempre é planejada, justificam-se medidas de mais largo alcance, como a fortificação de alimentos com este micronutriente 4.

Até o momento desconhece-se o mecanismo pelo qual o ácido fólico previne os defeitos do tubo neural. Alguns estudos sugerem que este micronutriente corrige uma deficiência nutricional já instalada, enquanto que outros indicam que a função seria de compensar as deficiências que alguns indivíduos têm em processar o ácido fólico. Em um estudo recente, foi identificado que uma em cada sete pessoas pode portar uma mutação genética que provoca uma deficiência de ácido fólico, mesmo quando a alimentação contém a quantidade recomendada de ácido fólico natural. Estas pessoas têm dificuldades para processar a forma da vitamina que se encontra naturalmente nos alimentos, comprometendo assim a absorção e diminuindo os níveis de ácido fólico no sangue. Desta forma as mulheres que possuem esta mutação genética podem correr um risco maior de gerar um feto com defeito de tubo neural 4.

 

Requerimentos, fontes alimentares e consumo de ácido fólico no Brasil

As recomendações nutricionais de 1989 (RDA) 13 indicavam um consumo de 0,18mg/dia para mulheres adultas e de 0,4mg/dia para gestantes. Em 1992 o Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) 14 recomendou para as mulheres que planejassem engravidar e com história familiar negativa de defeitos do tubo neural a ingestão de 0,4mg/dia, mas para aquelas com alto risco (história prévia de filhos com defeitos do tubo neural) a recomendação era dez vezes maior: 4mg/dia 14. Em 2000, o Institute of Medicine, dos Estados Unidos, elevou as recomendações nutricionais e estabeleceu 0,4mg/dia para mulheres e 0,6mg/dia para gestantes 15. No Brasil a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) 16 publicou regulamento técnico sobre a ingestão diária recomendada de proteína, vitaminas e minerais em 2005 que, no caso do ácido fólico, é equivalente ao proposto pelo Institute of Medicine em 2000. Considera-se difícil alcançar os requerimentos de folato com uma dieta normal equilibrada (sem alimentos fortificados), pois esta fornece cerca de 0,25mg/dia considerando o valor energético total de 2.200Kcal diárias 12.

As melhores fontes de folato são as vísceras, o feijão e os vegetais de folhas verdes como o espinafre, aspargo e brócolis. Outros exemplos de alimentos fontes de ácido fólico são: abacate, abóbora, batata, carne de vaca, carne de porco, cenoura, couve, fígado, laranja, leite, maçã, milho, ovo, queijo 17,18,19. A folacina não é estável ao calor e por isso o processamento de alimentos a temperaturas elevadas resulta em perdas consideráveis de ácido fólico; a cocção dos alimentos reduz 50% do seu teor 17,18.

Existem alguns inquéritos sobre o consumo de folato durante a gravidez em mulheres brasileiras; curiosamente a grande maioria foi realizada no Rio de Janeiro, Brasil. Estudo sobre ingestão dietética realizado em 1993 com 201 gestantes, em um hospital municipal do Rio de Janeiro, observou 63,6% de prevalência de consumo dietético inadequado de folato (< 0,6mg/dia) 15 sendo as gestantes de baixa escolaridade e as que não usam suplementos contendo folato as que apresentaram o maior risco 20. Outra pesquisa realizada em 1996 no Rio de Janeiro com 74 gestantes e nutrizes observou uma prevalência de 80% de mulheres com ingestão de ácido fólico abaixo do recomendado 21. O estudo sobre o consumo alimentar de 99 gestantes adolescentes em serviço de assistência pré-natal da Maternidade Escola Assis Chateaubriand, de Fortaleza, em 1997-1998, também verificou que as dietas estavam inadequadas, com menos de 70% de adequação em relação ao ácido fólico 22 usando como parâmetro a referência do Institute of Medicine.

O consumo de folato foi investigado em um hospital público do Rio de Janeiro no ano 2000, numa amostra composta por 328 parturientes, nas quais a prevalência de deficiência de folato na dieta (ingestão abaixo de 0,6mg/dia) 15 foi de 51,3%; somente 22,4% fizeram uso de suplemento medicamentoso contendo ácido fólico e quando esse suplemento foi adicionado ao folato da dieta, a prevalência caiu para 43,8% 19. Finalmente o maior estudo foi conduzido em 2004 e envolveu 1.180 gestantes adolescentes no Município do Rio de Janeiro 23; verificou-se que o consumo de folato durante a gravidez esteve abaixo da recomendação em pelo menos 75% das adolescentes adotando-se a referência do Institute of Medicine.

 

Programas de intervenção com ácido fólico

Em 1998, a Food and Drug Administration (FDA), nos Estados Unidos, determinou que cereais manufaturados (farinha, arroz, pães, macarrão entre outros) fossem enriquecidos com ácido fólico na concentração de 0,14mg/100g de produto. A fortificação deveria ser feita com a forma sintética do folato, que é mais biodisponível que o folato encontrado naturalmente nos alimentos 24.

No Canadá, muitas mulheres não recebiam suplementos de ácido fólico antes da concepção, por isso, em 1998, a maioria dos cereais foi fortificada com ácido fólico, promovendo um adicional de 0,1-0,2mg por dia de folato para a população do Canadá 25. O programa de fortificação no Canadá estabeleceu 0,15mg/100g de farinha e este nível de fortificação com folato foi estimado para reduzir a incidência de defeitos do tubo neural em 22% 26.

Na Costa Rica, a farinha de trigo foi fortificada com ácido fólico e outros micronutrientes a partir de 1998 e a farinha de milho depois de 1999 27. No Chile, a farinha de trigo era fortificada com ferro e vitaminas do complexo B pela legislação desde 1950 e em janeiro de 2000, o Ministério da Saúde chileno estabeleceu a adição de 0,22mg de ácido fólico por 100g neste produto 28. O resultado esperado por essa política é que as mulheres em idade reprodutiva consumam a quantidade recomendada de ácido fólico de 0,4mg/dia.

A exemplo do que ocorreu em diversos países, no Brasil o Ministério da Saúde deliberou e a ANVISA abriu consulta pública para discutir a fortificação de farinhas com micronutrientes. Durante este processo a Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD) sugeriu a fortificação com ácido fólico. Seguiu-se regulamentação da adição de ferro e ácido fólico às farinhas de trigo e milho no Brasil pela RDC n. 344 da ANVISA 29 que determinou, a partir de junho de 2004, que cada 100g destas farinhas contenham 0,15mg de ácido fólico. Este teor é comparável ao americano e canadense (0,14mg e 0,15mg respectivamente), porém inferior ao chileno (0,22). Certas organizações americanas têm recomendado que a fortificação seja de 0,35mg/100g de produto 30,31.

Alguns especialistas no Brasil têm questionado que talvez apenas a fortificação de farinhas não seja suficiente, considerando a diversidade dos hábitos alimentares regionais 8,32. Os dados da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF 2002-2003) 33 permitem avaliar em parte esta questão; para os produtos farináceos encontrados com freqüência apreciável na POF (fubá, creme e flocos de milho, farinha de trigo, massas, panificados e biscoitos) a disponibilidade média diária domiciliar foi de 106,1g. Isto permitiria um aporte adicional de ácido fólico de 0,16mg/dia, levando em conta o nível da fortificação regulamentada. Há de se alertar, contudo, para variações regionais expressivas: no Sul a aquisição domiciliar média de farinhas e derivados foi de 144g/dia contribuindo, em tese, com 0,217mg de ácido fólico. Em contraste no Norte e Centro-Oeste a aquisição beirou as 70g/dia e o aporte de folato não passaria de 0,1mg. Porém, considerando que 24% da despesa com alimentos corresponderam a refeições fora do domicílio, o consumo real de farinhas e seus derivados é certamente maior 33.

Atualmente cerca de quarenta países tornaram obrigatória a fortificação da farinha de trigo com ácido fólico, entre eles a maioria dos países nas Américas e alguns na África e Ásia. Até o momento nenhum dos países da Europa ou da Oceania adotaram tal medida 34.

Um estudo de coorte retrospectiva internacional em 13 países europeus concluiu que as recomendações da década de 90, no sentido de as mulheres aumentarem o consumo de ácido fólico quando planejam engravidar, não foram efetivas e que, na região como um todo, as prevalências de defeitos do tubo neural se mantiveram estáveis. Neste contexto os autores sugerem que a fortificação das farinhas com ácido fólico representa uma oportunidade de oferecer ácido fólico à população ultrapassando as barreiras sociais e econômicas. Onde as condições de processamento de alimentos são favoráveis, a fortificação pode ser uma medida de efetividade rápida e baixo custo 35.

Desde 1996 a fortificação voluntária de alimentos com folato foi autorizada na Austrália e Nova Zelândia com o propósito de prevenir os defeitos do tubo neural. Foi relatada uma diminuição na incidência de defeitos do tubo neural na população não aborígine, mas nenhuma mudança na população aborígine 36. Baseado nessa e em outras considerações, em maio de 2004, o Conselho Ministerial de Regulação de Alimentos da Austrália e Nova Zelândia concordou que a lei de fortificação de alimentos com ácido fólico deve ser prioridade 37.

No Reino Unido, o Committee on Medical Aspects of Food and Nutrition Policy havia recomendado no ano 2000 que todas as farinhas fossem fortificadas com ácido fólico na concentração de 0,24mg/100g de produto 38. Porém esta medida não foi implementada e, em abril de 2006, a Food Standards Agency, do Reino Unido, recomendou a fortificação obrigatória dos pães com ácido fólico.

 

Efeitos da suplementação e fortificação com ácido fólico na redução dos defeitos do tubo neural

No início da década de 90 estudos de intervenção com ácido fólico demonstraram efeitos significativos na prevalência dos defeitos do tubo neural. Recentemente a colaboração Cochrane realizou uma revisão sistemática sobre a suplementação com ácido fólico no período da peri-concepção e a prevenção dos defeitos de tubo neural 39. Foram analisados quatro estudos de intervenção controlados, envolvendo 6.425 mulheres. Os autores concluíram que o uso do ácido fólico foi eficaz e mostrou um forte efeito protetor, reduzindo de modo significante a incidência de defeitos do tubo neutral (risco relativo = 0,28; IC95%: 0,13-0,58). Os autores recomendam que informações sobre ácido fólico deveriam estar disponíveis para a população nos sistemas de saúde e de educação e que as mães de um filho com este problema deveriam receber suplementação com ácido fólico de modo contínuo 39.

Contudo a efetividade deste tipo de estratégia como medida de saúde pública tem sido questionada. Tanto a coorte internacional retrospectiva 35 como um estudo sobre suplementação na Noruega 40 observaram que poucas mulheres utilizavam os suplementos com ácido fólico antes de verificar que estavam grávidas e, portanto, a suplementação iniciava tarde demais para a prevenção de defeitos de tubo neural. Assim, não se verificou uma diminuição desses defeitos congênitos, mesmo com a suplementação; os autores sugeriram que fosse adotada a estratégia de fortificação 40.

Mais recentemente diversos estudos sobre os efeitos da fortificação com ácido fólico foram publicados, demonstrando, também, reduções significativas na prevalência de defeitos do tubo neural. O efeito protetor foi comprovado nos diversos países e regiões estudados e variou de 16 a 78% (Tabela 1). Apesar de quarenta países adotarem a fortificação obrigatória 34 o impacto da estratégia foi avaliado em apenas cinco.

Alguns estudos têm indicado que, para além da prevenção de defeitos do tubo neural, o ácido fólico pode interferir no metabolismo da homocisteína contribuindo para a prevenção da doença cardiovascular 41,42,43,44 e ainda que o ácido fólico pode ter um efeito protetor em relação ao câncer 3,45. Nos Estados Unidos dados de monitoramento dos nascidos vivos sugerem que o ácido fólico pode prevenir outros defeitos congênitos como fissura do palato e labial e defeitos nos membros inferiores e posteriores 31.

Por outro lado, alguns estudos relatam que o aumento da ingestão de ácido fólico pode mascarar a deficiência de vitamina B12 em idosos 46,47 fato que, segundo alguns estudiosos, poderia facilmente ser resolvido com a fortificação dupla dos alimentos com vitamina B12 além de ácido fólico 48,49.

 

Considerações finais

A fortificação de alimentos com ácido fólico é uma intervenção inquestionável na prevenção primária dos defeitos do tubo neural e foi acertada a decisão de torná-la obrigatória no Brasil. Contudo especialistas sugerem algumas medidas a ser tomadas: (1) incluir os defeitos do tubo neural na lista de doenças de notificação compulsória, ou garantir o preenchimento completo do campo 34 da Declaração de Nascidos Vivos, com o objetivo de determinar sua prevalência nas diferentes regiões do país e compará-la com a prevalência após a fortificação; (2) promover campanhas educativas sobre a importância do ácido fólico na prevenção dos defeitos do tubo neural, recomendando que as mulheres em idade fértil consumam 0,4mg/dia; (3) garantir suplementação medicamentosa para mulheres com gestação anterior afetada por defeitos do tubo neural, tendo em vista que a necessidade é dez vezes maior, ou seja, 4mg/dia e; (4) realizar estudos epidemiológicos para aferir a eficácia da medida adotada 8,32.

À luz dos conhecimentos atuais, os defeitos de tubo neural devem ser encarados como uma "epidemia" passível de prevenção 50. Na comunidade científica internacional existe um claro movimento no sentido de que fortificação com ácido fólico seja implementada universalmente visando prevenir os defeitos do tubo neural 34,45,50. As crianças afetadas por defeitos do tubo neural, suas famílias e os profissionais envolvidos no seu atendimento 8 são os que sentem a real magnitude deste problema.

 

Colaboradores

L. M. P. Santos coordenou o projeto e em conjunto com M. Z. Pereira revisou a bibliografia, sendo ambas responsáveis pela autoria e revisão final deste texto.

 

Agradecimentos

Ao Ministério da Saúde e Fundação de Apoio à Pesquisa do Distrito Federal (processo n. 193.000.076/2005) pelo financiamento.

 

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Correspondência
L. M. P. Santos
Departamento de Nutrição
Faculdade de Ciências da Saúde
Universidade de Brasília
Campus Universitário Darcy Ribeiro
Brasília, DF 70910-900, Brasil
leopac@unb.br

Recebido em 18/Mai/2006
Aprovado em 04/Set/2006

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