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Cadernos de Saúde Pública

versão On-line ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública v.23 n.6 Rio de Janeiro jun. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007000600002 

REVISÃO REVIEW

 

Desigualdad socioeconómica y salud mental: revisión de la literatura latinoamericana

 

Socioeconomic inequality and mental health: a Latin American literature review

 

 

Luis Ortiz-HernándezI; Sergio López-MorenoI; Guilherme BorgesI, II

IDepartamento en Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco, México DF, México
IIInstituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Secretaría de Salud, México DF, México

Correspondencia

 

 


RESUMEN

El objetivo fue analizar la producción científica realizada en América Latina que indaga el impacto de la condición socioeconómica sobre los trastornos mentales y el uso o dependencia a sustancias. Se revisaron bases de datos internacionales y regionales. En la mayoría de los estudios se ha observado que en adultos y adolescentes pertenecer a estratos socioeconómicos bajos se asocia con mayor riesgo de trastornos mentales. El consumo de alcohol es mayor entre las personas con mejores condiciones socioeconómicas; en el caso del abuso y la dependencia al alcohol se observa una tendencia opuesta, aunque la evidencia para los últimos es menos contundente. En adolescentes el tabaquismo es más frecuente entre los que provienen de hogares con mejores condiciones socioeconómicas; sin embargo, entre los adultos la mayor probabilidad se encuentra entre los de peor situación económica. En adultos el consumo de drogas ilegales es más frecuente entre las personas de nivel socioeconómico inferior. Las drogas médicas tienden a ser más consumidas por adultos y adolescentes con mejor situación socioeconómica. El uso de solventes es más frecuente entre adolescentes de estratos bajos.

Trastornos Relacionados con Sustancias; Estrés Psicológico; Trastornos Mentales; Factores Socioeconómicos


ABSTRACT

This study provides a review of the scientific output in Latin America concerning the impact of socioeconomic status (SES) on mental disorders and drug use or addiction. International and regional databases were analyzed. According to the majority of the studies, adults and adolescents with low SES showed increased risk of mental disorders, and alcohol consumption was higher among individuals with high SES, while low SES was associated with alcohol abuse and addiction, although the evidence was less conclusive. Smoking was more frequent among young people with high SES, but in adults it was more common with low SES. Illicit drug use was more frequent among adults (but not adolescents) with low SES. Prescription drugs tended to be consumed by adults and adolescents with higher SES. Use of solvents was more frequent among low SES adolescents. The studies' observed trends and methodological aspects are also discussed.

Substance-Related Disorders; Psychological Stress; Mental Disorders; Socioeconomic Factors


 

 

Introducción

Diversas fuentes muestran que en América Latina los problemas relacionados con la salud mental deben ser motivo de atención por su frecuencia y la discapacidad a la que se asocian. A finales de la década de los ochenta 1 en América Latina entre 4,4% y 24,4% de los varones presentaban alcoholismo y la prevalencia de fármaco-dependencia oscilaba entre 1,1% y 7,7%; mientras que el porcentaje de años de vida potencial perdidos por muertes violentas (homicidio y suicidio) variaron entre 5,9% y 21,4%. En 1990 en América Latina y el Caribe el 15,9% de los años de vida perdidos ajustados por discapacidad se debieron a trastornos neuropsiquiátricos 2; dicha proporción fue menor a la de otras dos regiones (economías de mercado establecidas y países europeos que eran socialistas), pero mayor a la de otras cinco áreas del mundo (China, el resto de Asía, Medio Oriente, India y África subsahariana). Para el año 2000 3, los trastornos depresivos unipolares contribuyeron con el 8% de los DALYs en América, ocupando la primera posición, lo cual contrasta con otras regiones donde esos trastornos ocuparon los segundos lugares (Pacífico occidental), tercero, (Europa), cuarto (Sureste asiático), quinto (Este del Mediterráneo) o no aparecieron en las primeras diez causas (África). Entre 1995 y 2002 la tasa suicidios se incrementó en Argentina (de 6,6 a 8,2 casos por 100,000 habitantes), Costa Rica (de 5,4 a 6,7), México (de 3,4 a 4,1), Nicaragua (de 9,1 a 13,2) y Panamá (de 5,6 a 6,3) 4.

Considerando los indicadores clásicos de salud poblacional, es posible verificar que en América la desigualdad social en salud existe tanto entre países como en el interior de los mismos. Al considerar como unidad de análisis los países de la región, la tasa de mortalidad infantil se relaciona positivamente con el producto interno bruto per cápita y el porcentaje de la población con acceso a agua potable 5. Respecto a las disparidades en el interior de las sociedades, al comparar las tasas de mortalidad infantil de las regiones subnacionales (estados, departamentos o provincias) de 19 países de América se observó que las razones de mortalidad iban de 1,67 (en Chile) a 6,22 (en Colombia); en 16 países las razones de mortalidad infantil entre las regiones fueron mayores a 2 6.

América Latina es la región con mayor polarización socioeconómica, es decir, donde la riqueza está más concentrada en una menor proporción de la población. En la década de los noventa la media de los coeficientes de Gini de los países latinoamericanos fue de 0,555, superando la de Europa oriental (0,465), África (0,521), Estados Unidos de Norteamérica, Europa occidental y Oceanía (0,394); el único continente que presentó mayor desigualdad fue Asia (0,615) 7. Además, la inequidad socioeconómica se incrementó en los últimos años, lo que ha sido paralelo al aumento de la población en situación de pobreza. Entre 1990 y 1999, en ocho de catorce países latinoamericanos aumentó el porcentaje del ingreso captado por el 10% de las familias de mayor ingreso, mientras que sólo en dos países esa proporción disminuyó y en los cuatro restantes se mantuvo sin cambios 8. Entre 1980 y 1990 en América Latina la proporción de pobres pasó de 34,7% a 41%, para luego descender a 35,3% en 1999; en el caso de las zonas urbanas las cifras fueron 25,3%, 35% y 29,8%, respectivamente 8.

Los rasgos socioeconómicos de América Latina y los indicios de que en la región los trastornos mentales cada vez cobrarán mayor relevancia hacen ver que es relevante estudiar el vínculo entre posición socioeconómica y salud mental. Para estudiar la relación de las condiciones socioeconómicas con los daños a la salud es necesario remitirse al concepto de desigualdad social en salud.

 

La desigualdad social en salud

"La práctica de la medicina siempre ha estado relacionada con las condiciones sociales y económicas de grupos específicos de personas, pero estas relaciones sólo rara vez fueron objeto de discusión teórica. Sólo hasta la época moderna aparece una clara conciencia de los estrechos lazos que existen entre las condiciones sociales y los problemas médicos" 9 (p. 77). Esta observación, hecha por un historiador de la medicina hace alrededor de treinta años, es verdadera sólo hasta cierto punto. En realidad, el interés por estudiar la relación entre las desigualdades sociales y la salud es muy antiguo, y en Europa se remonta más allá del siglo XVIII. El trabajo fundacional de Ramazzini 10 acerca de las relaciones entre el trabajo y la enfermedad, escrito en 1700, constituye un formidable esfuerzo por esclarecer las relaciones entre el lugar ocupado por las personas en la gama de actividades laborales y el desarrollo de patologías específicas. A lo largo de ese siglo se llevaron a cabo otros estudios que relacionaban la pobreza con la mortalidad, la esperanza de vida y las enfermedades que afectaban a la población desfavorecida, lo que culminó con la publicación, en 1790, del tratado La Miseria del Pueblo, Madre de Enfermedades del médico alemán Johann Peter Frank 11.

En 1840, Louis René Villermé publicó un trabajo en Francia comparando la salud de los trabajadores del algodón con la de los propietarios de las fábricas, dando inicio a una larga serie de trabajos similares 12. A lo largo del siglo XIX estos estudios fueron realizados por médicos de gran renombre, como es el caso de Rudolf Virchow. Este médico, considerado el padre de la patología, fue el primero en apuntar la necesidad de contar con información certera para identificar de manera científica estas relaciones. En 1848 decía que "las estadísticas médicas serán nuestro patrón de medida: pesaremos cada vida y veremos hacia donde se inclina más la muerte, hacia los trabajadores o hacia los privilegiados" 9 (p. 87). Sin embargo, esta primera generación de estudios sobre la desigualdad social y la enfermedad prácticamente se detuvo al triunfar la teoría infecciosa de la enfermedad, a finales del siglo XIX.

Las investigaciones en el siglo XX retomaron en la década de los cuarenta, como consecuencia del auge del Estado de Bienestar, la escasa efectividad del sistema sanitario para responder a los retos que planteaban los nuevos problemas de salud y el fracaso de las teorías disponibles para explicar la permanencia de las desigualdades sanitarias. Una de las primeras acciones emprendidas fue una extensa investigación que culminó en 1942 con la publicación del Plan Beveridge, que reconoce por primera vez el derecho a la salud y la obligación del Estado de protegerlo 13. Más tarde, al acentuarse la crisis económica mundial iniciada en 1973, los estudios sobre el desarrollo económico y las condiciones de salud crecieron exponencialmente. En 1974 se publicó en Canadá el Informe Lalonde, que contenía un interesante marco conceptual sobre los factores sociales que determinan la salud, entre los que destaca la desigualdad socioeconómica; en 1977, la Trigésima Asamblea Mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso que la reducción del abismo en materia de salud entre las diferentes clases sociales debería ser uno de los objetivos fundamentales de los gobiernos para el año 2000; en 1982 se publicó en Inglaterra el ahora famoso Reporte Black 14 que, entre otras cosas, confirmaba que los estratos socioeconómicos más bajos tenían una mortalidad dos y media veces más alta que los estratos superiores 13. Este reporte, que fue oficial en Gran Bretaña, inició un debate sobre la naturaleza, dimensiones y orígenes de las desigualdades en salud, al reconocer el papel de la estructura socioeconómica en la determinación de la distribución de la salud y el bienestar de la población 13. El resurgimiento del interés por las desigualdades en salud también se debe a que, a pesar del claro mejoramiento de ciertos indicadores de salud poblacional, las disparidades entre grupos en las condiciones de salud se han ampliado de manera paralela al incremento de las diferencias sociales 15.

A partir de la publicación del Reporte Black, el desarrollo teórico y empírico de la medición de las desigualdades en salud comenzó una marcha que no se ha detenido. En general, se han usado medidas comparativas surgidas de la epidemiología (diferencias en mortalidad, morbilidad o esperanza de vida), la sociología (diferencias en educación, salario, ocupación o clase social) y la economía (nivel de pobreza, índice de Gini o curva de Lorenz), así como sus posibles combinaciones. Desde el campo de la medicina social se ha propuesto hacer operativa la categoría de clase social, evitando considerar la condición socioeconómica únicamente como un factor más dentro del espectro de elementos que participan en la determinación de la salud 16,17,18,19. En la actualidad, sin embargo, la categoría más utilizada para evaluar estas desigualdades es la de equidad. Esta categoría se sustenta tanto en teorías económicas como en consideraciones de ética y política social, especialmente las desarrolladas a partir de los aportes de John Rawls 20. Algunos de los principales teóricos en este campo han sido Amartya Sen 21, Peter Townsend 14, Margaret Whitehead 22, Michael Marmot 23 y Norman Daniels 24.

Recientemente la OMS, durante su Asamblea Mundial de 2004, decidió formar una comisión encargada de investigar los determinantes sociales de salud (CSDS-OMS) a fin de realizar estudios y recomendaciones encaminadas a disminuir las inequidades sanitarias en el mundo. La comisión finalmente fue creada en 2005 y tendrá tres años de existencia. Entre sus objetivos destacan la sistematización de evidencias y de experiencias útiles para formular políticas enfocadas en los determinantes sociales de la salud; el fomento del debate social sobre las acciones que deben emprenderse para enfrentar estos determinantes y la definición de compromisos de medio y largo plazo con vistas a incorporar el tema de las desigualdades en salud en la agenda central de los países y de la propia OMS.

En su sentido moderno, las inequidades en el campo de la salud han sido definidas como "disparidades de salud en un país y entre diferentes países que se consideran improcedentes, injustas, evitables e innecesarias (no irremediables) y que afectan sistemáticamente a poblaciones que han sido hechas vulnerables por las estructuras sociales subyacentes y por las instituciones políticas, económicas y legales" 25 (p. 847). La desigualdad social puede ser resultado de ventajas o desventajas a las que se enfrentan grupos sociales definidos a partir de la condición socioeconómica, el género, la raza-etnia, la religión o la orientación sexual.

En revisiones 26,27 sobre investigaciones empíricas realizadas en América Latina se documentaron 304 informes producidos en la región sobre disparidades socioeconómicas en salud, y se concluyó que: (a) contienen poca información empírica capaz de orientar intervenciones; (b) existen todavía múltiples problemas de diseño, análisis y calidad de la información utilizada, (c) se refieren casi siempre a datos secundarios, y (d) casi nunca se refieren a situaciones locales. Aparentemente, la preocupación de los investigadores ha estado centrada en la comparación de indicadores a escala internacional y siguen usándose indicadores socioeconómicos de origen muy diverso.

 

Situación de la investigación sobre condiciones socioeconómicas y salud mental

En los países de altos ingresos ha existido una amplia producción científica sobre la relación entre posición socioeconómica y salud mental, lo cual se refleja en la existencia de varias revisiones 28,29,30,31,32,33,34. Dohrenwend & Dohrenwend 29 han identificado tres etapas de los estudios realizados dentro del campo de la epidemiología psiquiátrica de los países de altos ingresos. En la primera generación (entre la segunda mitad del siglo XIX y antes del inicio de la segunda guerra mundial) se utilizaron informantes claves (e.g. médicos) y registros institucionales para identificar los casos de enfermedad psiquiátrica en las comunidades. En la segunda generación (posterior a la segunda guerra mundial) se identificaban los casos mediante entrevistas directas con los residentes de las comunidades realizadas por clínicos o entrevistadores entrenados; en este caso los diagnósticos eran derivados del juicio de los clínicos o mediante escalas de tamizaje. En diversos estudios de estas dos primeras generaciones se reportó de forma consistente una relación negativa entre status socioeconómico y trastornos mentales, incluyendo esquizofrenia, depresión mayor, personalidad antisocial, trastornos por abuso de sustancias y distrés psicológico 29,30.

La tercera generación de estudios de epidemiología psiquiátrica se inició con la publicación del DSM-III en 1980, y se considera que este conjunto de criterios detallados y explícitos permitió mayor precisión en los diagnósticos psiquiátricos. Aunado a ello se desarrollaron métodos para mejorar la validez y confiabilidad de los diagnósticos (e.g. procedimientos en los que primero se aplican escalas de tamizaje y posteriormente se confirman los diagnósticos con entrevistas psiquiátricas estandarizadas) 29. En varios estudios de esta generación también se observó la relación negativa entre status socioeconómico y trastornos mentales 30.

Respecto a la producción científica en América Latina, Almeida-Filho 35 planteó que existían dos hipótesis que podrían explicar la distribución de los trastornos mentales: (a) la hipótesis sociocultural, según la cual los trastornos eran debidos al estrés generado por los rápidos cambios culturales asociados con la migración del campo a las ciudades (aculturación), ésta última generada por el proceso de modernización y (b) la hipótesis de la exclusión económica, en la que los trastornos son resultado del desempleo, el cual es una expresión de la exclusión de los procesos productivos modernos, siendo la exclusión (i.e. la existencia de un ejército industrial de reserva) una característica estructural del sistema económico capitalista periférico. Para abordar esta confrontación entre las dos hipótesis, el autor identificó tres aproximaciones: (i) Los estudios "pre-epidemiológicos" que abarcan reportes de casos clínicos de personas referidas a servicios de psiquiatría o estudios con pequeñas muestras (n < 270) de sujetos residentes de áreas marginadas en los que se reportó que diferentes indicadores de migración y de situación socioeconómica (e.g. ingreso y desempleo) se relacionaron con mayor distrés psicológico; (ii) Las encuestas comunitarias (realizadas entre 1950 y 1970) que se caracterizan por la aplicación de escalas psicométricas sin validación en muestras representativas de pequeñas áreas geográficas o comunidades en las que se continuó estudiando la relación de la migración con el distrés psicológico; (iii) Los estudios epidemiológicos (realizados desde 1970) en los que se utilizó muestreo probabilístico y se identificaban los casos mediante instrumentos de tamizaje y posteriormente se confirmaban los diagnósticos mediante entrevistas psiquiátricas. En varias investigaciones se reiteraron los hallazgos sobre el mayor riesgo de distrés psicológico en emigrantes, aunque también se evidenció que dicha asociación desaparecía o se atenuaba cuando se consideraban aspectos socioeconómicos.

Recientemente, Patel et al. 36 compararon investigaciones realizadas en cuatro países en desarrollo (incluyendo las ciudades de Santiago, en Chile, Olinda y Pelotas, en Brasil) sobre la relación del sexo y la pobreza con los trastornos mentales comunes (término que hace referencia a síntomas somáticos, de ansiedad y depresión). Patel & Kleiman 37 publicaron una revisión de estudios realizados en países de ingreso bajo y medio sobre la relación entre pobreza (medida a través de indicadores de clase social o status socioeconómico) y trastornos mentales comunes. Los autores identificaron once estudios de seis países, de los cuales tres son de Brasil y uno de Chile, y los siete restantes de África y Asia.

El objetivo de este trabajo es presentar una actualización de la revisión de la literatura sobre la relación entre la condición socioeconómica y trastornos mentales para incluir los estudios publicados después de la revisión de Almeida-Filho 35 y aquellos que no fueron considerados en revisiones previas 37 por estar escritos en español o portugués. Hay que añadir que las revisiones anteriores no han considerado el uso, abuso y dependencia a alcohol y otras sustancias.

 

Material y métodos

La revisión se restringió a los trabajos publicados a partir de 1982. La búsqueda biblio-hemerográfica sobre investigaciones que hayan analizado la relación entre estratificación socioeconómica y trastornos mentales en población latinoamericana se realizó consultando las siguientes bases de datos: MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/), Scientific Electronic Library Online (SciELO; http://www.scielo.org), base de datos referencial producida por el Centro de Documentación e Información en Psiquiatría y Salud Mental (CDISPM) del Instituto Nacional de Psiquiatría, enlaces a revistas electrónicas con acceso gratuito en Internet a través del CDISPM, Periódica y Clase de la Dirección General de Bibliotecas de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Índice de Revistas Médicas Latinoamericanas (IMBIOMED) y las compilaciones incluidas en las EBSCO HOST Research Databases (Academic Search Premier, Fuente Académica, Medic Latina, Medline, Psychology and Behavioral Sciences y Sociological Collection).

En la segunda etapa del estudio, los trabajos identificados fueron organizados de la siguiente forma: los que abordan la relación de la estratificación con indicadores de distrés psicológico o trastornos mentales en adultos (Tabla 1); los que describen las características de pacientes hospitalizados por conducta suicida, los que se enfocan en uso y abuso de sustancias en adultos (Tabla 2); aquellos que analizan la asociación con indicadores de salud mental en adolescentes y jóvenes (Tabla 3); y los que evalúan el uso y consumo de sustancias en adolescentes y jóvenes (Tabla 4). Para elaborar las tablas se resumieron las características y los principales resultados de los estudios, esta información puede ser solicitada a los autores.

 

Resultados

En la mayoría de los estudios (Tabla 1) se ha observado que en los adultos de países de América Latina el pertenecer a estratos socioeconómicos bajos se asocia con mayor riesgo de: intento de suicidio 38,39, sintomatología depresiva evaluada mediante escalas psicométricas 40,41,42,43,44, trastornos mentales comunes (básicamente depresión y ansiedad) evaluados a través de cuestionarios validados contra entrevistas psiquiátricas estandarizadas 45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59 y con trastornos mentales evaluados mediante entrevistas diagnósticas (e.g. CIDI) que permiten diferenciar cuadros clínicos específicos como trastornos del estado de ánimo, fobias 60,61,62,63,64,65,66,67, ansiedad 68,69, disfunción sexual y déficit cognitivo 70. En un estudio ecológico 71 existió asociación positiva entre la tasa de mortalidad por suicidio y el porcentaje de población pobre. Sin embargo, en algunos estudios la relación tuvo forma de "U" (escolaridad y trastorno de pánico 70) o de "U" invertida (trastornos mentales y un índice de nivel socioeconómico 72). En un estudio chileno 68,69 se encontraron tanto asociaciones positivas como negativas según la medida de morbilidad utilizada (prevalencia en la vida, en los últimos seis meses o en el último mes). En otras investigaciones no existió asociación (escolaridad y ocupación con el intento de suicidio 73,74, intento de suicidio e ingreso 75, suicidio consumado y un indicador socioeconómico de área geográfica 76).

En estudios en adultos en los que se ha utilizado un solo indicador socioeconómico se ha reportado que la escolaridad se relaciona negativamente con trastornos en general 68,69,70 o con sintomatología depresiva 42 – aunque las diferencias no fueron significativas –, pese a que en otros estudios no se ha observado asociación con trastornos mentales 46. En una investigación se reportó que el desempleo aumentó el riesgo de sintomatología depresiva 67. En otros estudios no existió relación entre los trastornos mentales y un índice compuesto por escolaridad, actividad laboral y vivienda 72, mientras que otra investigación en la que se utilizó un indicador compuesto de estrato socioeconómico sí se observó relación con sintomatología psiquiátrica 45. El ingreso no se relacionó con el intento de suicidio 75, pero sí con sintomatología depresiva 41. Un indicador de condiciones de vida basado en áreas geográficas no se asoció con el suicido consumado 76. Considerando las investigaciones en las que se ha evaluado más de un indicador, en una experiencia se observó que la escolaridad, pero no el ingreso, se relacionó con trastornos mentales 62,63. La depresión se relacionó con la escolaridad, pero no con un índice que incorporaba la clase ocupacional 57. En otro estudio, en modelos de regresión logística múltiple se observó que la escolaridad, la disminución reciente del ingreso y la calidad de la vivienda se relacionaron con los trastornos mentales comunes, mientras que la relación desapareció con el ingreso, el hacinamiento y la propiedad de la vivienda 53,54,55. En una investigación, el desempleo, la baja escolaridad y la residencia en un sub-distrito con condiciones socioeconómicas deficientes fueron factores de riesgo para trastornos mentales comunes; sin embargo, no se observó dicha asociación con el ingreso 50. En otro estudio, la depresión se relacionó con la situación laboral, pero no con la escolaridad y el ingreso familiar, aunque los tres indicadores se asociaron con la fobia social 65,66. Los trastornos del estado de ánimo se han asociado con la baja escolaridad, pero no con los ingresos 64. En una experiencia, el bajo ingreso – pero no la escolaridad – se relacionó con trastornos mentales comunes 59. Al analizar la relación de trastornos mentales con escolaridad, ingreso, tipo de ocupación, analfabetismo, condiciones de vivienda y posesión de bienes, sólo se observó relación con los dos primeros 51,52. En otros estudios tanto la baja escolaridad como el desempleo se relacionaron con mayor prevalencia de intento de suicidio 40 y síntomas depresivos 44. El desempleo y bajos niveles de ingreso y escolaridad se relacionaron con mayor riesgo de trastornos psiquiátricos menores 49. El desempleo, pero no la escolaridad, se relacionó con el intento de suicidio 38; o bien ni la escolaridad, ni el desempleo se relacionaron con la ideación de suicidio 73,74. También se ha reportado que los síntomas depresivos se relacionan con baja escolaridad y la desocupación, pero no el ingreso 43. Los grupos de menor ingreso, que habitaban en sectores marginados y con menos escolaridad tuvieron mayor riesgo de síntomas psiquiátricos, sin embargo, las diferencias de acuerdo a la última variable no fueron estadísticamente significativas 58. La situación laboral y el ingreso se relacionaron con la idea suicidio, pero no la escolaridad 39.

En los estudios en los que se han analizado las características de pacientes hospitalizados por intento de suicidio, en algunos se ha observado que existe predominio de población de baja escolaridad 77,78,79,80,81, desempleados 78,82, personas en ocupaciones de bajo status 77,83 o estudiantes y amas de casa 79,83,84,85,86, aunque en otros reportes se ha observado predominio de sujetos con alta escolaridad 82.

Respecto al uso y abuso de sustancias (Tabla 2), aunque en México la probabilidad de que en los hogares se compre tabaco se incrementa con el ingreso 87,88, en cuatro estudios con adultos se reportó que el nivel socioeconómico se relaciona negativamente con el tabaquismo 89,90,91,92,93. En la población adulta de América Latina el consumo de alcohol se incrementa conforme aumenta el estrato socioeconómico 92,94,95,96. En el caso de la dependencia al alcohol (alcoholismo) o los problemas derivados de su consumo se ha observado mayor riesgo en las personas de menor nivel socioeconómico 64,90,91,95,97,98,99,100,101. Aunque en otros estudios se observa el mismo patrón, las diferencias desaparecen al ajustar por otras variables 94 y en otras experiencias la relación tuvo forma de "U" 70 o es positiva 68,69,72,94. En grupos de auto-ayuda o centros de atención de alcoholismo se ha observado predominio de personas de baja escolaridad 102,103,104. Sólo se identificó un estudio en el que se haya evaluado la tasa de recuperación de alcoholismo y dependencia a otras drogas, en el cual no se encontraron diferencias por nivel socioeconómico 105.

Con relación a las drogas ilegales, en un estudio en Chile 92 no se observó un patrón claro de consumo de cocaína y marihuana en función del nivel socioeconómico. Sin embargo, datos de México 106 sugieren que en los últimos años el aumento en el consumo de cocaína se ha dado sobretodo en los estratos bajos; en la población de Argentina el uso frecuente de marihuana, cocaína y estimulantes fue más prevalente en los estratos bajos 100, de igual modo, en México el uso de drogas ilegales (marihuana, cocaína, inhalables, alucinógenos y heroína) fue más común entre las personas con menor escolaridad 107. Con relación a las drogas médicas, entre los grupos con mejor condición socioeconómica es más frecuente el uso de anorexigénicos 49 y sedantes 100, mientras que el uso de ansiolíticos no varía en función de la condición socioeconómica 92.

En estudiantes de enseñanza media la ideación suicida se relacionó negativamente con la escolaridad del jefe de familia 108 (Tabla 3). En otro grupo de adolescentes, el efecto del estrés psicosocial sobre síntomas depresivos fue más evidente entre aquellos de estratos bajos 109. En adolescentes de Chile el nivel socioeconómico se correlacionó negativamente con la ansiedad, pero positivamente con la autoestima 110 y en estudiantes universitarios de Colombia existió relación inversa entre estrato socioeconómico y depresión 111. Los trastornos de la conducta son más frecuentes en niños y adolescentes de estratos bajos 112,113.

En adolescentes (Tabla 4) el consumo de alcohol se asocia positivamente con el nivel socioeconómico 110,114,115,116,117,118,119,120,121,122,123,124,125,126 , al tiempo que la embriaguez tiene una distribución contraria 115. Aunque en un estudio se observó que la distribución del consumo de alcohol 127 en función del nivel socioeconómico tenía una forma de "U", es decir, su consumo es más frecuente en los extremos de la jerarquía social.

Aunque en la mayoría de los estudios se ha reportado que el consumo de tabaco es más frecuente en los adolescentes de estratos altos 116,119, 120,121,122,126,128, en otros se reportó la tendencia contraria 129; además, en un caso 127, el nivel socioeconómico no se relacionó con el consumo de tabaco.

En el caso de las drogas ilegales, en un estudio en México el consumo de marihuana fue más frecuente en el estrato medio-alto 128; en Brasil el consumo de drogas psicoactivas ilegales (medicamentos, marihuana, cocaína, alucinógenos y opiáceos) también fue más frecuente en las clases superiores 127; en estudiantes de Morelos, México, la prevalencia del consumo de drogas (marihuana, cocaína, heroína, pegamentos inhalantes y solventes) fue más elevada en el nivel alto 126; en estudiantes de escuelas de Brasil se observó la misma tendencia con el consumo de marihuana 122 y de uso pesado de drogas 124,125. Respecto a colegios públicos de Costa Rica, en los privados fue más frecuente el uso de tranquilizantes, aunque lo contrario se observó con el uso de drogas ilícitas 120. Por el contrario, en Colombia en el estrato bajo fue más frecuente el consumo de marihuana y cocaína 116; al igual que en un estudio en Guadalajara, México, donde el consumo de drogas (marihuana, heroína, cocaína, morfina, crack, hachís y anfetaminas) fue más frecuente en el estrato inferior 121; en un estudio en Brasil las clases bajas tuvieron mayor riesgo de consumo de cocaína, aunque las diferencias fueron marginales 123.

El consumo de anfetaminas 128 y tranquilizantes 119,128 ha sido más frecuente en adolescentes de estratos altos. En estudios en los que se ha indagado el consumo de drogas en general (alcohol, tabaco y sustancias ilegales), se ha observado que éste es más elevado en los estratos altos 124,125,130. En tres estudios 119,128,131 se reportó que el uso de inhalantes es más frecuente en sujetos de estratos bajos. En una investigación se encontró que el consumo de marihuana, anfetaminas y sedantes 119 de acuerdo al nivel socioeconómico tenía una forma de "U". También se ha encontrado que el nivel socioeconómico no se relacionó con el consumo de drogas (sin incluir alcohol y tabaco) 119,132 o con el uso de marihuana 110. En otra investigación no se observó una relación lineal entre posición socioeconómica y uso de alcohol y marihuana 128.

 

Discusión

En la mayoría de los estudios de Latinoamérica con adultos se ha observado que la posición socioeconómica se relaciona negativamente con indicadores de trastornos mentales y, aunque existen menos estudios, se ha observado la misma tendencia en el caso de adolescentes y jóvenes; lo anterior coincide con los resultados de investigaciones realizadas en países de altos ingresos 29,30,31,32,34,133,134. Las investigaciones con adultos de América Latina en las que no se observó asociación el evento estudiado fue el intento de suicidio o el suicidio consumado 73,74,75,76; en otras investigaciones sobre el mismo evento las relaciones han sido negativas 38,39.

El hallazgo general de la relación negativa entre estratificación y salud mental en adultos puede ser explorado en detalle al considerar las discrepancias que se observan en función del indicador de posición socioeconómica que se utilice. Por ejemplo, con datos de la National Comorbility Survey (NCS) se observó que mientras la escolaridad se relacionaba negativamente con la prevalencia en el último mes de ataques de pánico, trastorno de pánico y pánico con agarofobia, en el caso del ingreso dichas asociaciones no se observaron; por otro lado, los trastornos de la personalidad antisocial se relacionaron tanto con la escolaridad como con el ingreso 31. En una revisión 32 sobre encuestas desarrolladas en países industrializados se identificó que el indicador de la posición social que se asociaba en menos estudios fue la clase social ocupacional, mientras que los indicadores que más se relacionaron fueron la escolaridad, el desempleo y el ingreso. En el caso de América Latina, la escolaridad se ha asociado con síntomas de depresión 43,57, intento de suicido 40,44 y trastornos mentales del estado de ánimo y ansiedad 62,63,64 y trastornos en general 49,50,51,52,53,54,55,68,69,70; otros tres estudios, aunque observaron la misma tendencia, no encontraron diferencias significativas 42,58,59; en dos estudios más dicho indicador no se relacionó con síntomas de depresión 46,65,66, y en otras experiencias tampoco se vinculó la escolaridad con ideación e intento de suicido 38,39,73,74. El desempleo por su parte, se ha relacionado con mayor riesgo de síntomas depresivos 43,44,67, trastornos mentales comunes 49,50 e intento de suicidio 38,40, aunque en dos estudios dicha variable no aumentó el riesgo de ideación suicida 73,74.

En la mayoría de los estudios la escolaridad se relaciona con sintomatología indicativa de trastornos mentales, lo cual puede atribuirse a que dicho indicador refleja adecuadamente la estratificación socioeconómica al definir las posibilidades de inserción ocupacional e ingreso, y a diferencia de estas dos últimas variables tiene la ventaja de que las personas la pueden reportar con mayor precisión 135. En el caso de la conducta suicida, sólo en uno de cuatro estudios se observó asociación con la escolaridad; mientras que el intento de suicidio, pero no la ideación de suicidio, se relaciona con mayor consistencia con el desempleo. Esto puede deberse a que dicho evento se presenta ante en situaciones críticas o agudas 55, mientras que la escolaridad es una variable que mide un atributo permanente o estable.

Algunos estudios reportan que el ingreso no se relaciona con indicadores de salud mental 43, 50,53,54,55,62,63,64,65,66, aunque en otros sí se observa tal asociación 39,41,49,51,52,58,68,69. Es probable que la falta de asociación con el ingreso se deba a que ésta es una variable difícil de evaluar debido a las exigencias de cálculo y de memoria que implica para los entrevistados, así como a los sesgos en su reporte por ser un tema sensible.

Existen menos estudios en los que se hayan evaluado índices socioeconómicos basados en áreas geográficas y en características de la vivienda; los primeros se han relacionado con trastornos mentales comunes 50 o con síntomas psiquiátricos 58; sin embargo, no se han asociado con el suicidio consumado 76. Las características de la vivienda se relacionaron con trastornos comunes 53,54,55, aunque en otras investigaciones no se observó tal asociación 51,52.

Respecto a la medición de la salud mental o trastornos mentales, aunque es común que en las investigaciones se hayan utilizado escalas de distrés psicológico 40,41,42,43,44,45,49,50,53,57,58,73,74, cada vez es más frecuente que se recurra a instrumentos de tamizaje para después confirmar diagnósticos mediante entrevista psiquiátrica 46,47,51,59 o a entrevistas psiquiátricas estandarizas que utilizan clasificaciones aceptadas internacionalmente (e.g. DSM o CIE) 60,62,64,65,67,68,69,70,72. El uso de los dos últimos procedimientos, además de aumentar la posibilidad de comparación entre estudios, reduce sesgos producidos por el uso de escalas psicométricas, ya que los individuos de los estratos socioeconómicos bajos tienden a sub-reportar sintomatología psiquiátrica 136,137,138 y los auto-reportes pueden ser afectados por estados de afectividad negativa 139.

Las investigaciones en las que se caracteriza a personas que intentaron suicidarse o se suicidaron tienen las limitaciones de la epidemiología descriptiva 139. Estos estudios son afectados por sesgos de selección, ya que reflejan los rasgos de las personas que tienen acceso a los servicios, lo que depende del tipo de población que atienden los hospitales. Así, si los pacientes derivan de hospitales privados los suicidas son tipificados de estratos altos; mientras que si se describe a las personas que acuden a hospitales públicos, éstas serán principalmente de baja condición socioeconómica.

La mayor parte de la evidencia producida en América Latina indica que tanto en adolescentes 110,114,115,116,117,118,119,120,121,122,123,124,125,126 como en adultos 92,94,95,96 el consumo de alcohol es mayor entre las personas con mejores condiciones; mientras que con el abuso y dependencia al alcohol la tendencia es contraria (adultos 95,97,98,90,91,99,100,101,102,103,104; adolescentes 115). La evidencia para las últimas condiciones es menos contundente, pues existen estudios en los que no se ha observado tal relación 68,69,70,72,94,96. En Estados Unidos de Norteamérica también la escolaridad y el ingreso se relacionaron negativamente con el abuso y dependencia al alcohol 133. El costo del alcohol, las normas socioculturales y el nivel de estrés pueden ser factores que modifiquen la relación del nivel socioeconómico con el consumo, el abuso y la dependencia al alcohol. Es posible que el consumo de alcohol sea más frecuente entre los estratos altos, debido a que es una norma sociocultural dentro de esos grupos, además de que cuentan con los recursos para adquirirlo; mientras que el abuso y la dependencia al alcohol son más frecuentes entre los estratos bajos, debido a que se enfrentan con mayor frecuencia a diferentes estresores 99. Sólo se identificó un estudio sobre la recuperación de dependencia al alcohol y otras drogas 105 en el que no se observaron diferencias socioeconómicas; sin embargo, puede existir sesgo de selección pues las personas de estratos altos tienden a acudir con más frecuencia a los servicios de salud.

Con algunas excepciones 127,129, en los adolescentes el tabaquismo es más frecuente entre los que provienen de hogares con mejores condiciones socioeconómicas 116,119,120,121,122,126,128; sin embargo, entre los adultos la mayor probabilidad de tabaquismo la tienen los de peor situación económica 89,90,91,92,93. Esta discrepancia puede ser resultado de que los adolescentes de estratos altos al tener mayor capacidad adquisitiva comienzan a adquirir tabaco más tempranamente, pero al llegar a la vida adulta las personas de esos estratos buscan con mayor frecuencia abandonar ese hábito 33, al tiempo que cada vez más adultos de los estratos bajos iniciarán o continuarán consumiendo tabaco.

Al igual que en adultos de países de altos ingresos 33,133, en los de América Latina el consumo de drogas ilegales en general 107, cocaína 100,106 y marihuana 100 es más frecuente entre las personas de nivel socioeconómico inferior, aunque existen experiencias en las que no se ha observado ningún patrón 92. En el caso de las drogas médicas, en general tienden a ser más consumidas por personas con mejor situación socioeconómica 49,100, aunque existen estudios que no encontraron variación en función de variables sociales 92. En países industrializados el consumo de medicamentos psicotrópicos es más frecuente en los sujetos de mayor escolaridad, pero la dependencia se comporta en forma opuesta 140.

Aunque en varias muestras de adolescentes se ha observado que los de clases superiores el consumo de drogas ilegales es más frecuente 122,124,125,126,127,128, en otras investigaciones se reporta lo contrario 116,120,121,123 o no se ha encontrado asociación 110,128. Un problema metodológico de estas investigaciones es que se estudian grupos de sustancias 119,121,124,125,126,127,130,132, lo cual no permite analizar diferencias entre ellas, pues en adultos se han vistos patrones consistentes (i.e., las drogas médicas son más frecuentes en estratos altos y las ilegales son más frecuentes en niveles bajos). De igual modo, cuando se ha analizado el consumo de drogas específicas por adolescentes se ha observado que las mejoras en la condición socioeconómica se han relacionado con mayor uso de drogas médicas 119,120,128, pero menor de inhalantes 119,128,131.

En los estudios sobre consumo de drogas en adolescentes ha sido frecuente compararlos de acuerdo al tipo de financiamiento de las escuelas (público versus privado) 116,120 o a las características socioeconómicas de la zona donde se ubica la escuela donde estudian 114,115,128,129. Estos estudios pueden estar sesgados, ya que se excluyen a los individuos que no están matriculados en las instituciones educativas, los cuales por lo regular tienen peores condiciones socioeconómicas; además, usar al tipo de escuela como indicador socioeconómico tiene la desventaja de que no refleja adecuadamente la situación socioeconómica de los individuos (puede haber estudiantes de estrato alto en escuelas de zonas precarias y viceversa). Un sesgo más es que puede reflejar el ambiente escolar que, en sí mismo, puede ser un factor de riesgo para el consumo de drogas.

Conviene ahora comentar algunos aspectos metodológicos de los estudios revisados. En primer término, una proporción importante de los estudios revisados utilizaron muestras pequeñas por conveniencia o representativas de áreas geográficas reducidas, con lo cual se limita la posibilidad de extrapolar sus hallazgos a poblaciones más amplias; además, en los estudios en los que se entrevista a sujetos que acuden a instituciones de salud o educativas pueden existir sesgos de selección. Otra limitación de los estudios analizados es que son transversales, lo que impide establecer conclusiones en materia de causalidad. Desde la primera generación de estudios en epidemiología psiquiátrica surgió el debate respecto a si la relación inversa entre nivel socioeconómico y trastornos mentales (sin embargo, como se señalará más adelante, esta distribución no siempre ocurre) era explicada por la hipótesis de la causalidad social o por la de selección social 29,30,31,34. En la hipótesis de causalidad social se establece que la mayor prevalencia de trastornos mentales en los sujetos de estratos bajos se debe a que ellos se enfrentan a más eventos estresantes y cuentan con menos recursos para afrontarlos, mientras que la hipótesis de selección social establece que los trastornos mentales provocan que los sujetos que los padecen no se integren de forma exitosa al mercado laboral por lo que tienden a concentrarse en los estratos bajos. Los estudios realizados en América Latina no permiten esclarecer cuál de estas dos hipótesis es más factible de que ocurra, pues se basan en diseños transversales. Sin embargo, en estudios de cohorte realizados en países industrializados se ha mostrado que la selección social explica la relación negativa de la condición socioeconómica con esquizofrenia, trastornos de conducta y por déficit de atención; pero para la depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias es más posible que opere la causalidad social 141,142,143.

Respecto a la medición de la estratificación, en algunos casos no se describe adecuadamente la construcción de clasificaciones de estrato o nivel socioeconómico 60,61,104, lo que limita la posibilidad de comparación entre estudios. La escolaridad de los entrevistados (en el caso de los adultos o del jefe de familia en los adolescentes) ha sido el indicador más utilizado en los estudios en América Latina, lo que probablemente se deba a que es una variable fácil de indagar y permite comparar entre distintas poblaciones. Menos estudios 40,44,47,50,52,54,65,66 evalúan la situación ocupacional (empleado versus desempleado-subempleo), la cual es relevante dada la estructura social de los países latinoamericanos, caracterizada por la elevada proporción de desempleo y empleo informal. Además, en ocasiones dicha variable no refleja la estratificación socioeconómica ya que, por ejemplo, en un grupo se incluyen a los estudiantes y las amas de casa, a quienes sería más conveniente clasificar de acuerdo a la ocupación del jefe de familia.

Con relación a las estrategias de análisis, en varios reportes, en lugar de comparar tasas de prevalencia entre los grupos socioeconómicos, se comparan las características sociodemográficas de los casos de trastornos mentales con las de la población general 40,60 o de los usuarios de una droga específica con las de usuarios en general o la población en general 106,131. Inclusive existen estudios en los que no se presentan medidas de significancia estadística. Estas deficiencias analíticas no permiten hacer una evaluación suficientemente objetiva de la asociación entre estratificación socioeconómica y enfermedad mental.

Un aspecto poco explorado es el posible papel del sexo como modificador de efecto, si bien en varios análisis el sexo es considerado un confusor que se ajusta en modelos de regresión. Con excepción del trabajo de Almeida-Filho et al. 57,96, no se han realizado análisis estratificados de acuerdo al sexo, lo cual es de relevancia, ya que la depresión y la ansiedad son más prevalentes en las mujeres mientras que en los varones son más altas las tasas de trastornos por consumo de sustancias 144. Las diferencias entre hombres y mujeres en las prevalencias de los trastornos específicos pueden provocar que las diferencias socioeconómicas en depresión y ansiedad se observen en mujeres, pero no en hombres (o por lo menos las diferencias sean más amplias en las primeras que en los últimos) 57; y que por el contrario, la estratificación socioeconómica se relacione con el consumo y abuso de sustancias en hombres, pero no en mujeres 96. En un estudio en Chile 53,54,55, en los hombres, pero no en las mujeres, la ocupación mantuvo relación con los trastornos mentales, mientras que lo contrario ocurrió con el ingreso y la escolaridad de los padres. En la población total del Distrito Federal la escolaridad no se relacionó claramente con la depresión y la distimia 62, pero al hacer el análisis de hombres y mujeres por separado, en los primeros la escolaridad sólo se relacionó con la agorafobia, mientras que en las mujeres se asoció con agorafobia, agorafobia simple, fobia específica y fobia social 63; desafortunadamente en la primera publicación 62 no se realizó el análisis de cada sexo por separado.

Algunos autores de la epidemiología social plantean que para comprender los efectos de la inequidad social sobre la salud debe considerarse que los sujetos de estratos socioeconómicos bajos, debido a sus condiciones de vida, tienen mayor susceptibilidad para desarrollar diferentes patologías 145. Los estudios revisados no apoyan por completo esta premisa, pues si bien los adolescentes y adultos de estratos bajos presentan mayor riesgo de trastornos mentales o sintomatología relacionada con éstos y de dependencia al alcohol y ciertas drogas, también es cierto que las personas de estratos altos tienen más probabilidad de reportar consumo de alcohol y de drogas médicas.

Ya en nuestra época, los trabajos realizados en las últimas décadas indican que la relación entre las desigualdades socioeconómicas y las enfermedades mentales no ha desaparecido, pero existen posturas contradictorias respecto al papel de la pobreza, la ocupación, la educación y otras condiciones sociales sobre la salud mental. Algunas revisiones 32 fortalecen la idea de que las clases más desprotegidas se encuentran en peores condiciones que las más favorecidas, pero con matices con respecto a las propuestas que la medicina social realizaba hace treinta años 28.

Desde que dieron inicio los estudios sobre desigualdad social y salud se ha insistido en el reto que representa la interpretación de sus resultados. Esto se debe, en primer lugar, al hecho de que los indicadores únicamente adquieren significado en el contexto específico en el que son recogidos. En segundo término debe reconocerse que la conducta de los individuos no puede separarse del contexto en el que se desenvuelven, pero siempre existe un cierto grado de autonomía individual que resulta muy difícil de evaluar. Por último, es necesario advertir que aunque ambos elementos – las conductas individuales y los contextos de desigualdad – se encuentran determinados por la estructura social, cada caso posee vías específicas para expresarse. Lo anterior significa que es posible indagar los mecanismos causales específicos que vinculan ciertos trastornos mentales con la desigualdad socioeconómica, pero cada situación investigada requiere de mecanismos explicativos elaborados específicamente para ella.

Para poder avanzar en este sentido se requiere enfrentar un problema que esta revisión ha hecho evidente: aunque cada vez existe mayor claridad en las formas de clasificación de los trastornos mentales, este no es el caso para la una medición de la desigualdad. No sólo no existe un indicador acabado que de cuenta de la desigualdad socioeconómica, sino que ni siquiera existe consenso sobre el uso de los indicadores que hasta ahora se han utilizado. La razón, de acuerdo con Regidor 13, es sencilla: todavía se desconoce con exactitud qué se está midiendo. En efecto, la utilización idónea de un concepto implica su definición teórica inicial y, con base en ella, su operativización en componentes susceptibles de ser medidos y usados para realizar comparaciones. Es evidente que la región latinoamericana adolece de los mismos problemas teóricos y prácticos que se presentan en otras regiones del mundo: la medición de las desigualdades y la explicación precisa de su impacto en la salud mental aún requiere un intenso trabajo conceptual y empírico.

Debe señalarse, finalmente, que existen temas que han sido explorados insuficientemente, entre los que se encuentran: la relación entre posición socioeconómica y salud mental en adolescentes, las diferencias entre estratos en la recuperación o recaída de trastornos mentales y abuso y dependencia de sustancias, y la distribución de la comorbilidad en función de factores socioeconómicos específicos, como el género y las moldes culturales.

 

Colaboradores

Los autores participaron de cada una de las fases de preparación del manuscrito igualmente.

 

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Correspondencia
L. Ortiz-Hernández
Departamento de Atención a la Salud
Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco
Calzada del Hueso 1100, Col. Villa Quietud, Coyoacán
México, DF 04960
lortiz@correo.xoc.uam.mx

Recibido el 28/Jun/2006
Aprobado 18/Ene/2007

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