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Cadernos de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0102-311Xversão On-line ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública v.24 n.2 Rio de Janeiro fev. 2008

https://doi.org/10.1590/S0102-311X2008000200017 

ARTIGO ARTICLE

 

Avaliação de desempenho do Self-Reporting Questionnaire como instrumento de rastreamento psiquiátrico: um estudo comparativo com o Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR

 

Performance of the Self-Reporting Questionnaire as a psychiatric screening questionnaire: a comparativestudy with Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR

 

 

Daniel Maffasioli GonçalvesI; Airton Tetelbon SteinII, III; Flavio KapczinskiI, IV

IHospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, Brasil
IIFundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, Porto Alegre, Brasil
IIIUniversidade Luterana do Brasil, Canoas, Brasil
IVFaculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

O SRQ (Self-Reporting Questionnaire) é um instrumento de rastreamento psiquiátrico originalmente composto por 30 itens. A versão brasileira do SRQ-20 (versão com as 20 questões para rastreamento de transtornos mentais não-psicóticos) foi validada no início da década de 1980. O objetivo deste estudo foi validar a versão brasileira do SRQ-20 e dos cinco itens de rastreamento de transtorno por uso de álcool oriundos do SRQ-30, comparando com entrevista psiquiátrica usando SCID-IV-TR (Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR) como padrão-ouro. O estudo foi conduzido em Santa Cruz do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil, com 485 indivíduos (54,8% mulheres, idade média 40,04). Os 5 itens de rastreamento de transtornos por uso de álcool mostraram sensibilidade baixa (66%). O SRQ-20 apresentou como ponto de corte ideal 7/8, com sensibilidade de 86,33% e especificidade de 89,31%. O poder discriminante para diagnóstico psiquiátrico do SRQ-20 foi 0,91. O coeficiente Cronbach alfa foi 0,86.

Programas de Rastreamento; Estudos de Validação; Questionários; Saúde Mental


ABSTRACT

The SRQ (Self-Reporting Questionnaire) is a psychiatric screening tool that originally included 30 questions. The Brazilian version of SRQ-20 (a version that includes the 20 items for non-psychotic mental disorders) was validated in the early 1980s. The objective of the present study was to validate the Brazilian version of SRQ-20 and the 5 items for alcohol-related disorders as compared to the SCID-IV-TR (Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR) as the gold standard. The study was conducted in Santa Cruz do Sul, a small town in southern Brazil, with 485 subjects (54.8% females, mean age 40.04 years). The 5 items for alcohol-related disorders showed low sensitivity (66%). The optimum cutoff value for SRQ-20 was 7/8, with 86.33% sensitivity and 89.31% specificity. The discriminant power of SRQ-20 for psychiatric screening was 0.9, and Cronbach's alpha was 0.86.

Mass Screening; Validation Studies; Questionnaires; Mental Health


 

 

Introdução

O estudos têm sistematicamente demonstrado que saúde mental é crucial para o bem-estar geral dos indivíduos, sociedades e países. Os transtornos mentais representam algo em torno de 13% da sobrecarga de doenças no mundo. Apesar dessas constatações, a lacuna entre oferta e demanda de assistência em saúde mental é robusta, com estimativas de até 70% para transtornos de humor e 90% para transtornos por uso de álcool em países desenvolvidos. Os dados para países em desenvolvimento são escassos 1.

Um dos principais fatores para essa lacuna é o subdiagnóstico de transtornos mentais. De 25% a 50% dos pacientes que procuram assistência médica em centros de atendimento primário têm pelo menos um transtorno psiquiátrico ou neurológico. Destes, a não detecção dos casos pode ser de 55% para diagnóstico de depressão e até 77% para transtorno de ansiedade generalizada 1.

Entre as estratégias para modificação desse contexto está a utilização de instrumentos de rastreamento psiquiátrico, que preferencialmente devem ser de fácil aplicação e baixo custo. Essas características são de grande relevância para seu emprego em larga escala na prática clínica e nos estudos de epidemiologia psiquiátrica 2.

Na década de 1970, a OMS (Organização Mundial da Saúde) conduziu o Estudo Colaborativo em Estratégias para Atendimento em Saúde Mental, que visava a validar métodos de baixo custo para rastreamento psiquiátrico. Essa necessidade surgiu em decorrência dos altos custos em estudos de prevalência de base populacional, que por este motivo eram realizados na sua grande maioria em países desenvolvidos, o que parece ser ainda uma realidade 3. Testou-se então em oito países o SRQ (Self-Reporting Questionnaire), instrumento de rastreamento proposto por Harding et al. 4.

O SRQ é composto originalmente por 30 questões, sendo 20 sobre sintomas psicossomáticos para rastreamento de transtornos não-psicóticos, quatro para rastreamento de transtornos psicóticos, uma para rastreamento de convulsões do tipo tônico-clônica e cinco questões para rastreamento de transtorno por uso de álcool 3,5. As questões para rastrear psicose de certa forma ficaram em desuso, pois o rastreamento deste tipo de patologia por instrumentos auto-respondidos apresenta baixa sensibilidade, estando indicada a busca ativa de casos. O mesmo ocorre para a questão sobre convulsões.

O SRQ está recomendado pela OMS para estudos comunitários e em atenção básica à saúde, principalmente nos países em desenvolvimento, por preencher os critérios citados acima em termos de facilidade de uso e custo reduzido. O SRQ-20 (versão em que são utilizadas as 20 questões para rastreamento de transtornos não-psicóticos) vem sendo utilizado em vários países de culturas diferentes para rastreamento de transtornos não-psicóticos 6,7,8.

Por tratar-se de um instrumento para rastreamento, e não diagnóstico, a determinação do ponto de corte para detecção de casos, com respectivas sensibilidade e especificidade, precisa ser feita por meio da comparação com o padrão-ouro, isto é, entrevista psiquiátrica padronizada 2. No Brasil, o SRQ-20 foi comparado com entrevista psiquiátrica formal utilizando-se o instrumento semi-estruturado CIS (Clinical Interview Schedule) 9 em meados da década de 1980. Nesse estudo a sensibilidade e especificidade foram, respectivamente, 83% e 80% para detecção de casos de transtornos mentais do tipo neurótico utilizando como ponto de corte 7/8 para mulheres e 5/6 para homens 10,11. Em relação às questões para rastreamento de transtorno por uso de álcool, não localizamos na literatura estudo de validação.

Passados mais de vinte anos desde a validação do SRQ-20, os mesmos parâmetros têm sido utilizados, apesar dos avanços no diagnóstico psiquiátrico. Conforme Harding et al. 4, o ponto de corte do SRQ-20 pode apresentar variação considerável, de 5/6 a 10/11, dependendo do contexto cultural em que é aplicado, o que inclui contextos local e temporal. Dessa forma, um novo estudo de validação parece pertinente.

Este estudo tem por objetivo verificar o ponto de corte mais adequado para o uso do SRQ-20 como instrumento de rastreamento de transtornos não-psicóticos e das cinco questões do SRQ para rastreamento de transtornos por uso de álcool por meio da comparação com entrevistas estruturadas de diagnóstico psiquiátrico face a face baseado no DSM-IV-TR (Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders4th version reviewed) 12. A fim de facilitar a apresentação dos dados, utilizamos a abreviatura SRQ-A para designar as questões de rastreamento de transtorno por uso de álcool. Os objetivos secundários são avaliar as características psicométricas dos dois instrumentos.

 

Metodologia

Amostra

O estudo foi conduzido em uma comunidade de Santa Cruz do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil, onde residem 2.800 pessoas. A área é atendida pelo Programa Saúde da Família (PSF), sendo desta forma acompanhada por médico, profissionais de enfermagem e quatro agentes comunitários de saúde (ACS). Cada ACS é responsável por aproximadamente um quarto do total de moradores. Foram considerados critérios de inclusão: indivíduos maiores de 14 anos, moradores da área e que participaram das duas etapas do estudo (questionários auto-respondidos sobre dados demográficos, SRQ-20 e SRQ-A mais entrevista psiquiátrica). Utilizou-se como critério de exclusão apenas a presença de comprometimento mental que impossibilitasse a participação, basicamente retardo mental e demência de moderada a grave. No total, 485 indivíduos participaram de todas as etapas do estudo (questionários auto-respondidos e entrevista psiquiátrica).

Delineamento

Trata-se de um estudo transversal quantitativo realizado no período de 10 de fevereiro a 10 de maio de 2006. O estudo ocorreu em duas etapas simultâneas: aplicação do questionário sobre dados demográficos, SRQ-20 e SRQ-A pelos ACSs, e aplicação do SCID-IV-TR (Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR) 13 por psiquiatra. Nas visitas domiciliares realizadas pelos ACSs durante o período de estudo, todos os moradores acima de 14 anos da área eram convidados a participar. Quando um morador não estava presente, o convite para a pesquisa era feito por intermédio do familiar presente. O SRQ-20 e o SRQ-A foram respondidos individualmente pelos participantes. No caso de o entrevistado ser analfabeto, os instrumentos eram lidos por um terceiro, preferencialmente o ACS. Isso porque o SRQ objetiva incluir todo tipo de paciente, inclusive os analfabetos 7. O SCID-IV-TR foi aplicado por psiquiatra treinado no instrumento pelo Laboratório de Psiquiatria Molecular, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, e sem conhecimento dos resultados dos instrumentos de rastreamento. Todos os moradores da área acima de 14 anos que responderam ao SRQ-20 e SRQ-A e que procuravam a unidade de saúde do PSF por qualquer motivo eram convidados a participar.

Instrumentos

Questionário sobre dados demográficos

Trata-se de um questionário auto-respondido composto por 12 perguntas acerca de dados demográficos e de identificação.

Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20)

O SRQ-20 é a versão de 20 itens do SRQ-30 para rastreamento de transtornos mentais não-psicóticos. As respostas são do tipo sim/não. Cada resposta afirmativa pontua com o valor 1 para compor o escore final por meio do somatório destes valores. Os escores obtidos estão relacionados com a probabilidade de presença de transtorno não-psicótico, variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade).

Self-Reporting Questionnaire (SRQ-A)

O SRQ-A é composto por cinco questões para rastreamento de transtornos por uso de álcool. São elas: "Alguma vez sua família, seus amigos, seu médico ou seu sacerdote comentaram ou sugeriram que você estava bebendo demasiadamente?"; "Alguma vez você tentou deixar de beber mas não conseguiu?"; "O(a) sr(a). teve problemas no trabalho ou estudo por causa da bebida, tais como beber no trabalho ou no colégio, ou faltar a ambos?"; "O(a) sr(a). tem se envolvido em brigas ou já foi preso por estar embriagado?"; "Já lhe pareceu alguma vez que estava bebendo demasiadamente?". As respostas são do tipo sim/não. Cada resposta afirmativa pontua com o valor 1 para compor o escore final por meio do somatório destes valores.

Structured Clinical Interview for DSM-IV- TR (SCID-IV-TR)

O SCID-IV-TR 13 é um instrumento estruturado para entrevista psiquiátrica com fins de diagnóstico, sendo que deve ser aplicado por clínico treinado e familiarizado com o mesmo. É baseado nos critérios diagnósticos do DSM-IV-TR 12, e é amplamente utilizado em pesquisas na área de saúde mental. É dividido em módulos, sendo que cada um tem perguntas iniciais de rastreamento e direcionamento da entrevista para os prováveis diagnósticos. Os seis módulos são episódios de humor (A), episódios psicóticos (B), transtornos psicóticos (C), transtornos de humor (D), transtornos por abuso de substâncias (E) e transtornos de ansiedade, alimentares e somatoformes (F).

Preparação e suporte aos aplicadores

Os quatro ACSs foram treinados em dez encontros de três horas cada para senbilização e capacitação em saúde mental, sendo cinco encontros antes do início do estudo e cinco no decorrer do estudo. Além desses, um encontro semanal era realizado com o responsável pelo estudo a fim de esclarecer dúvidas e receber suporte técnico e emocional.

Análise estatística

Os dados foram compilados no programa SPSS versão 12.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos) com dupla digitação, posterior validante e limpeza do banco de dados. As análises foram realizadas no mesmo programa. As médias aritméticas e os desvios-padrão foram calculados para todos os dados contínuos da amostra. Porcentuais foram calculados para todas as variáveis categóricas e nominais.

Foram considerados casos positivos de transtornos não-psicóticos para fins de validação do SRQ-20 os indivíduos que preencheram critérios mínimos atuais (em atividade) para as sessões no SCID-IV-TR A (episódios de humor), D (diagnóstico de transtornos de humor) e F (diagnóstico de transtornos de ansiedade, alimentares e somatoformes), excluindo-se os transtornos alimentares. Para a validação do SRQ-A foram considerados casos positivos os indivíduos que preencheram critérios atuais na seção E do SCID-IV-TR, excluindo-se transtornos por outras substâncias que não álcool. Indivíduos com algum diagnóstico ao longo da vida, mas em remissão total na atualidade, foram considerados não-casos, pois o rastreamento com SRQ destina-se a avaliar transtornos atuais.

As verificações de possíveis associações entre os resultados do SRQ-20 e do SRQ-A com variáveis demográficas foram feitas usando-se o teste t de Student (quando variáveis dicotômicas), teste ANOVA (quando variáveis qualitativas politônicas) e correlação r de Pearson (quando variáveis contínuas), enquanto que entre os resultados do SCID-IV-TR com variáveis demográficas foram feitas utilizando-se o teste qui-quadrado (quando variáveis qualitativas) e o teste t de Student (quando variáveis contínuas).

Os pontos de corte dos instrumentos foram estabelecidos por meio da análise da curva obtida pelo Receiver Operating Characteristic (ROC), no qual compara-se o teste de rastreamento com os resultados do padrão-ouro. A curva ROC é obtida pelo plotting da sensibilidade (eixo y) contra falsos-positivos (complemento da especificidade) no eixo x, ambos independentes da prevalência, para todos os possíveis pontos de corte do instrumento de rastreamento, obtendo-se uma linha contínua. Dessa forma, obtém-se o ponto de corte que melhor discrimina casos de não-casos através da verificação do valor sobre a curva correspondente à sensibilidade e especificidade que mais se distanciam de forma perpendicular da linha diagonal entre os vetores x e y. Além disso, a área sob a curva fornece um indicativo do poder de discriminação do instrumento de rastreamento, ou seja, de diferenciar casos de não-casos. Essa área varia de 0,5 para poder nulo de discriminação até 1, poder máximo.

Em relação à análise das propriedades psicométricas do SRQ-20 e SRQ-A, a confiabilidade interna foi calculada pelo coeficiente Cronbach alfa. As associações entre os itens foram verificadas pela correlação r de Pearson, e a análise fatorial foi feita pelo método de análise por componente principal com extração de fatores com eigenvalues maior que 1. Consideramos valor p < 0,05.

Aspectos éticos

Este tipo de estudo apresenta risco mínimo de acordo com as normas de pesquisa em saúde do Conselho Nacional de Saúde. O protocolo do estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e à análise da Secretaria Municipal de Saúde do Município de Santa Cruz do Sul. Todos os participantes preencheram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

 

Resultados

Caracterização demográfica da amostra

Quatrocentos e oitenta e cinco indivíduos participaram do estudo, sendo 54,8% (266) do sexo feminino. A idade média foi de 40,04 (DP = 15,89). Em relação à escolaridade, a média de anos de estudo foi de 6,14 (0-20) com desvio-padrão de 3,98. Cinqüenta e nove (12,13%) indivíduos eram analfabetos e 297 (61,9%) eram alfabetizados porém não tinham completado o primeiro grau. Quatrocentos e quarenta e sete indivíduos (95,1%) tinham renda familiar menor que três salários mínimos (Novecentos Reais na época). Esses dados atestam que trata-se de uma amostra de baixo nível sócio-econômico. As demais características da amostra estão descritas na Tabela 1.

 

 

Avaliação de desempenho do SRQ-20

O escore médio para o SRQ-20 em toda a amostra foi de 5,9 (DP = 4,64). Não houve diferenças significativas quando dividimos a amostra por sexo (t = -1,522; df = 483; p = 0,13), sendo que para o sexo masculino a média foi de 5,55 (DP = 4,68), e para o feminino foi de 6,19 (DP = 4,59). Em relação à influência de outras variáveis demográficas nos resultados do SRQ-20, houve correlação positiva com idade (r = 0,28; p < 0,001) e negativa com anos de escolaridade (r = -0,15; p < 0,001). As variáveis demográficas etnia, ocupação, situação conjugal e renda familiar, assim como sexo, não apresentaram associação.

Do total da amostra, 139 (28,7%) indivíduos apresentaram algum diagnóstico de transtorno mental não-psicótico, conforme entrevista com SCID-IV-TR, sendo 70 (50,4%) do sexo masculino e 69 (49,6%) do feminino. Cento e oito (22,3%) indivíduos apresentaram diagnóstico para transtorno depressivo atual. Destes, 41 (8,5%) correspondem a diagnóstico de distimia, 64 (13,2%) de transtorno depressivo episódio único ou recorrente e 3 (0,62%) de transtorno depressivo bipolar, uma vez que tinham história de algum episódio misto, maníaco ou hipomaníaco no passado. Sessenta (12,37%) indivíduos preencheram critérios para algum transtorno de ansiedade e 8 (1,64%) para algum transtorno de somatização.

Houve associação positiva entre a presença de diagnóstico para transtorno não-psicótico feito usando-se o SCID-IV-TR e idade (t = 7,373; df = 483; p < 0,001), e negativa com anos de escolaridade (t = -3,275; df = 448; p = 0,001), mesmo padrão observado para o SRQ-20.

• Ponto de corte, sensibilidade e especificidade do SRQ-20

O ponto de corte foi analisado para toda a amostra e para os indivíduos dos sexos masculino e feminino em separado, visto que a validação anterior demonstrou pontos de corte diferentes para cada sexo 10,11. Nos três casos, encontramos ponto de corte 7/8. Ou seja, não houve influência significativa do gênero na análise da curva ROC. Este ponto corresponde para toda amostra uma sensibilidade de 86,33% e especificidade de 89,31% (Tabela 2), sendo o valor preditivo positivo 76,43% e o valor preditivo negativo 94,21%.

 

 

As áreas sob a curva ROC para ambos os sexos, para o sexo masculino e para o feminino são, respectivamente, 0,91 (0,88-0,94), 0,91 (0,86-0,96) e 0,93 (0,9-0,96).

A Tabela 2 apresenta a sensibilidade e especificidade por sexo e para toda amostra em diversos pontos de corte, possibilitando que o usuário da escala possa optar por um ponto de corte diferente do proposto de acordo com os seus objetivos (necessidade de maior sensibilidade ou especificidade).

• Avaliação de desempenho de cada item do SRQ-20

Analisamos o desempenho de cada uma das vinte questões que compõem o SRQ-20 em termos de sensibilidade e especificidade para detecção de casos positivos de transtorno não-psicótico. Como pode ser visto na Tabela 3, a menor sensibilidade (31,85%) foi vista na questão 16 (Acha que é uma pessoa que não vale nada?), e a maior (89,81%) na questão 6 (O(a) Sr(a). se sente nervoso(a), tenso(a) ou preocupado(a)?).

• Propriedades psicométricas do SRQ-20

O coeficiente Cronbach alfa calculado para esta amostra foi de 0,86. Como esperado teoricamente, a grande maioria dos itens apresentou correlação calculada pelo método de correlação r de Pearson significativa entre si (p < 0,001). Como exceções, o item 11 ("Acha difícil apreciar (gostar de) suas atividades diárias?") não apresentou associação com os itens 1 ("Sr.(a) tem dores de cabeça com freqüência?") e 2 ("Tem falta de apetite?"), e o item 14 ("O(a) Sr(a). não é capaz de ter um papel útil na vida?") não apresentou associação com 1 ("Sr(a). tem dores de cabeça com freqüência?") e 3 ("O(a) Sr(a). dorme mal?")

Em relação à análise fatorial, o método de Análise por Componente Principal resultou em uma solução de quatro fatores, respondendo por uma variância cumulativa de 46,52%. O primeiro fator extraído responde por 27,97% de variância (mais da metade) e todos os itens do SRQ-20 carregaram positivamente neste fator, com os seguintes valores de carregamento para as questões em ordem crescente: 0,42; 0,51; 0,53; 0,5; 0,55; 0,54; 0,58; 0,43; 0,53; 0,47; 0,39; 0,47; 0,51; 0,35; 0,63; 0,51; 0,59; 0,72; 0,53 e 0,67. Como pode ser verificado, os valores variaram de 0,35 (item 14) a 0,72 (item 18). Interessante notar que os dois itens com menores valores foram o 11 (0,38) e o 14 (0,35), justamente os itens que foram exceção na análise de correlação inter-item.

Avaliação de desempenho do SRQ-A

O escore médio do SRQ-A para toda a amostra foi de 0,44 (DP = 1,21). Quatrocentos e doze (84,9%) entrevistados não pontuaram em nenhuma questão. O sexo masculino apresentou média significativamente maior que o feminino (m = 0,8; DP = 1,56 vs. m = 0,15; DP = 0,7), com significância no teste t de Student (t = 5,713; df = 290,483; p < 0,001). As médias de SRQ-A distribuídas conforme a variável demográfica ocupação também mostraram diferenças significativas (ANOVA = 46,835; df = 11; p < 0,001), sendo que esta significância ocorreu para maiores escores de SRQ-A em desempregados quando comparados com estudantes, empregados com carteira assinada, safristas e donas-de-casa.

Em relação a diagnóstico de transtorno por uso de álcool e outras substâncias, 66 (13,6%) do total da amostra apresentaram diagnóstico positivo ao longo da vida, sendo 15 (3,1%) para transtorno por uso de álcool e drogas e 51 (10,5%) para transtorno por uso de álcool somente. Todos os indivíduos com diagnóstico de transtorno por uso de drogas tinham também diagnóstico para transtorno por uso de álcool. Vinte indivíduos (4,12%) apresentaram diagnóstico passado de transtorno por uso de álcool, e 2 (0,41%) de transtorno por uso de álcool e drogas. Trinta e um (6,39%) preencheram critérios para diagnóstico de transtorno por uso de álcool atual, e 13 (2,68%) apresentaram diagnóstico de transtorno por uso de álcool e drogas atual, totalizando 44 (9,07%) indivíduos considerados como casos positivos para validação do SRQ-A.

Houve associação positiva entre a presença de diagnóstico de transtorno por uso de álcool atual feito pelo SCID-IV-TR e sexo masculino (c2 = 45,117; df = 1; p < 0,001). A variável ocupação também apresentou associação (c2 = 27,791; df = 11; p = 0,003). O mesmo padrão foi observado em relação ao SRQ-A.

• Ponto de corte, sensibilidade e especificidade do SRQ-A

O ponto de corte ótimo para o SRQ-A foi 1/2, com sensibilidade de 68,2% e especificidade de 94,1% neste ponto, e valores preditivos positivo e negativo de 53,57% e 96,74%. Quando analisamos a curva ROC dividindo a amostra por sexo, o ponto de corte mantém-se em 1/2 para ambos os grupos, com sensibilidade de 69% e especificidade de 91% para o sexo masculino, e sensibilidade de 50% e especificidade de 96,2% para o feminino.

As áreas sob a curva ROC foram 0,82 (0,73-0,90), 0,81 (0,72-0,90) e 0,73 (0,28-1,18), para ambos os sexos, sexo masculino e sexo feminino, respectivamente.

• Avaliação de desempenho de cada item do SRQ-A

Analisamos o desempenho de cada um dos cinco itens do SRQ-A em termos de sensibilidade e especificidade para detecção de casos positivos para transtorno por uso de álcool. Os resultados de sensibilidade e especificidade para os itens 1 a 5 são, respectivamente, 54,5% e 92,97%, 61,4% e 95,2%, 50% e 97,7%, 52,3% e 98% e 63,6% e 95%.

• Propriedades psicométricas do SRQ-A

O coeficiente de confiabilidade interna alfa de Cronbach foi 0,90. O coeficiente de correlação r de Pearson entre os itens do SRQ-A foram significativos para os 5 itens (p < 0,001), sendo que variou de 0,56 a 0,73, ou seja, com correlação de moderada a forte.

A análise fatorial pelo método de Análise de Componente Principal apresentou apenas um fator com eigenvalues maior que 1. Esse fator é responsável por 72,99% de variação da escala. Os valores de carregamento para os itens 1 a 5 foram, respectivamente, 0,81, 0,85, 0,85, 0,85 e 0,89.

Falsos-positivos e falsos-negativos

Sobre diagnósticos equivocados oriundos de instrumentos de rastreamento, Mari & Williams 14 chamam a atenção que estes devem ser considerados como objeto de estudo, pois os falsos-positivos e falsos-negativos nem sempre derivam de problemas do instrumento.

Em relação ao SRQ-20, consideramos escore total igual ou menor que 7 como definidor de caso negativo e igual ou maior que 8, como positivo. Encontramos 37 casos de falsos-positivos e 19 de falsos-negativos. Dos casos de falso-positivo, 72,97% (27) eram mulheres e 27,02% (10) tinham diagnóstico e transtorno por uso de álcool e/ou drogas. Dos 19 casos de falso-negativo, 36,84% (7) eram mulheres e 36,84% (7) tinham diagnóstico positivo de transtorno por uso de álcool e/ou drogas.

Em relação ao SRQ-A, consideramos como caso positivo os que resultaram em escore igual ou menor que 1, e positivo, maior ou igual a 2. Houve 26 falsos-positivos e 14 falsos-negativos. Seis (23,08%) dos casos de falso-positivo tinham diagnóstico de transtorno por uso de álcool no passado e 10 (38,46%) eram mulheres.

 

Discussão

Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20)

Diferentemente da primeira validação no Brasil 10,11 onde o ponto de corte para homens era menor (5/6) que para mulheres (7/8), não encontramos esta diferença em nossa amostra. Em nosso estudo o ponto de corte mais adequado para o SRQ-20 é 7/8, independente do sexo. Nesse escore, a sensibilidade para presença de transtorno mental não-psicótico é de 86,33% e a especificidade de 89,31%, com valores preditivos positivo e negativo de 76,43% e 94,21%, respectivamente.

Um dos motivos apontados naquela época para a diferença entre os sexos seria de que o ponto de corte menor para homens provavelmente deve-se ao comportamento destes em relação a problemas psicoemocionais e não a problemas inerentes ao instrumento. Ou seja, homens teriam mais dificuldades em expressar questões emocionais e pessoais de qualquer natureza, pois seriam socialmente entendidas como fraqueza 14. Os fatores que possam ter contribuído para esta mudança precisam ser melhor averiguados, porém supõe-se estarem relacionados à mudança de papéis sociais de homens e mulheres e suas repercussões nas últimas duas décadas 15.

No ponto de corte 7/8 obtivemos sensibilidade e especificidade um pouco acima das obtidas pela validação anterior no Brasil (86,33% vs. 83% e 89,31% vs. 80%) para presença de transtornos mentais não-psicóticos. Também foram valores superiores aos obtidos em outras validações disponíveis: sensibilidade entre 73% e 83% e especificidade entre 72% e 85% 4. As duas últimas validações, no Chile 16 e Vietnam 17, obtiveram, respectivamente, sensibilidade de 76% e 85%, e especificidade de 73% e 61% nos pontos de corte que estabeleceram como ótimos para suas amostras.

Em relação ao poder de discriminação de rastreamento psiquiátrico de transtornos não-psicóticos do SRQ-20, ou seja, da sua capacidade de discriminar casos de não-casos, foram obtidos resultados muito satisfatórios, com 0,91 (0,88-0,94) de área sob a curva ROC. Este valor está um pouco acima dos obtidos na validação brasileira anterior (0,90) e no limite superior do intervalo de variação das validações de outros países (0,85 a 0,95) 4.

Em relação às características psicométricas do instrumento, de uma forma geral apresentou-se muito favorável. O coeficiente alfa de Cronbach de 0,86 demonstra indiretamente boa compreensão das questões por parte dos entrevistados. Além disso, os fatores de carregamento foram significativos, com força de moderada a forte, assim como a correlação inter-itens de Pearson que demonstrou significância menor que 0,001 entre a grande maioria dos itens. As exceções, que não parecem comprometer os resultados, foram os itens 11 e 14 que não se correlacionaram, respectivamente, aos itens 1, 2 e 1, 3.

Os menos itens 11 e 14 apresentaram os menores valores de carregamento na análise fatorial. Se esses achados representam um problema de fato inerente aos itens ou apenas causalidade precisa ser melhor averiguado. De qualquer forma, em relação ao item 14 ("O(a) Sr(a). não é capaz de ter um papel útil na vida?"), sabe-se que questões com negativas podem causar confusão na sua interpretação e compreensão. Da mesma forma, a outra questão com negativa do SRQ-20, a 16 ("Acha que é uma pessoa que não vale nada?") apresentou a menor sensibilidade (31,85%) entre as 20. Esse fato foi relatado pelos aplicadores do SRQ deste estudo durante os encontros semanais com o responsável pelo estudo. Ou seja, uma nova redação das mesmas pode ser objeto de estudo futuro.

Por fim, quando comparamos o SRQ-20 com outro instrumento auto-respondido de rastreamento de transtornos não-psicóticos disponível, o PRIME-MD (Patient Health Questionnaire) 18, o primeiro mostrou melhor sensibilidade (86,33% vs. 75%) e especificidade muito semelhante (89,31% vs. 90%). Ou seja, o SRQ-20 parece ser mais efetivo no rastreamento de transtornos não-psicóticos.

Self-Reporting Questionnaire (SRQ-A)

O ponto de corte ótimo do SRQ-A derivado deste estudo para toda amostra, e para os dois subgrupos divididos por sexo, foi de 1/2. Nesse ponto, obtém-se sensibilidade de 68,2% e especificidade de 94,1% para toda a amostra. Na análise de cada item do SRQ-A, as sensibilidades não variaram muito (50% a 63,6%), ocorrendo o mesmo para as especificidades (92,97% a 98%).

O SRQ-A demonstrou propriedades psicométricas muito boas. Isso pode ser visto pelo coeficiente alfa de Cronbach de confiabilidade interna (0,90) e pela análise fatorial que resultou em um fator que responde por 72,99% de variabilidade da escala, assim como os altos valores de carregamento de cada item neste único fator. Além disso, a correlação inter-item foi significante (p < 0,001) para todos os itens.

Valores não satisfatórios de sensibilidade para instrumentos de rastreamento de transtorno por uso de álcool em amostras da comunidade é uma conclusão não rara em outros estudos. Em relação ao CAGE , por exemplo, a sensibilidade pode variar de 43% a 100%, e a especificidade de 68% a 96%. Esses parâmetros dependem bastante do tipo de amostra estudada, com uma tendência a apresentar melhor sensibilidade quando utilizados em indivíduos de centros de atendimento especializado, especialmente quando a especialidade é em saúde mental 19,20.

Falsos-positivos e falsos-negativos

Entre os 37 casos de falsos-positivos no SRQ-20, dois terços (27) eram mulheres. Em relação ao SRQ-A, dos 26 falsos-positivos 10 (38,46%) eram mulheres, o que é uma contribuição relativamente alta se considerarmos que apenas 2 mulheres tiveram diagnóstico positivo de transtorno por uso de álcool pelo SCID-IV-TR. Do total de 11 mulheres que resultaram em rastreamento positivo no SRQ-A, apenas 2 tiveram o diagnóstico confirmado pelo SCID-IV-TR. A maior contribuição do sexo feminino para aumento de falsos-positivos no SRQ está de acordo com outros estudos 14.

Um pouco mais de um quarto (10) dos falsos-positivos no SRQ-20 era composto por indivíduos com diagnóstico de abuso/dependência de substâncias. Essa constatação poderia dever-se ao fato de que esses transtornos estão freqüentemente associados ao tipo de sintomas avaliados pelo SRQ-20, embora não se possa afirmar.

Quase um quarto dos casos de falso-positivo no SRQ-A tinha diagnóstico de transtorno por uso de álcool no passado, o que pode derivar do fato de as perguntas de alguma forma reportarem situações passadas, apesar de se destinarem a rastrear transtorno atual.

Por fim, dos 19 casos de falsos-negativos no SRQ-20, quase metade (9) era composto por pacientes com transtornos por uso de álcool e outras substâncias. Esse achado está de acordo com conclusões de Goldberg 21, quando sugeriu que os falsos-negativos obtidos em instrumentos de rastreamento são bastante influenciados por presença de transtornos por uso de substâncias, condições mais severas como esquizofrenia e por posturas defensivas do entrevistado (o que é comum em transtornos por uso de substâncias).

 

Conclusões

Um instrumento para rastreamento necessita de duas características fundamentais: bom desempenho em termos de discriminação dos casos positivos de negativos e efetividade para uso em larga escala. Ao final deste artigo, podemos concluir que o SRQ-20 contempla ambas. Trata-se de um instrumento de rápida e fácil aplicação, bem compreendido pelos pacientes (incluindo os de baixos níveis de instrução), muito barato, que não requer a presença de um entrevistador clínico e com alto poder de discriminação de casos.

Dessa forma, consideramos que o SRQ-20 esteja recomendado para ser utilizado na atividade clínica por qualquer dos profissionais que dele necessite, visto que não prescinde de um aplicador clínico e que seu treinamento pode ser feito de forma individual e autônoma, e apresenta custo muito reduzido Além disso, seu uso em ambientes de atendimento primário parece muito indicado, visto a alta concentração de pacientes com transtornos mentais nestes locais e a necessidade de diminuir os altos índices de subdiagnóstico.

Além disso, configura-se em uma valiosa ferramenta para estudos de prevalência psiquiátrica, tão necessários no Brasil e em outros países em desenvolvimento. Parece muito indicado para estudos de base populacional e em centros de atendimento primário, cujo objetivo seja a identificação de casos psiquiátricos não-psicóticos.

Em relação ao rastreamento de transtorno por uso de álcool, o uso do SRQ-A como instrumento de rastreamento, ao menos em populações como a amostra deste estudo, apresentou sensibilidade não muito satisfatória para um instrumento de rastreamento. Entretanto, trata-se de um instrumento de propriedades psicométricas muito boas e de excelente especificidade em nossa amostra. Dessa forma, seu uso em amostras como as deste estudo parece útil levando-se em consideração a baixa sensibilidade.

 

Colaboradores

D. M. Gonçalves contribuiu na elaboração e delineamento do projeto, pesquisa de campo, análise de dados e redação do artigo. A. T. Stein colaborou na supervisão da análise de dados e redação do artigo. F. Kapczinski participou na supervisão e orientação de todas as etapas.

 

Agradecimentos

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo financiamento.

 

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Correspondência:
D. M. Gonçalves
Laboratório de Psiquiatria Molecular
Hospital das Clínicas de Porto Alegre
Rua 28 de Outubro 662, Santa Cruz do Sul
RS 96815-710, Brasil
danielmgpoa@yahoo.com.br

Recebido em 16/Abr/2006
Versão final reapresentada em 17/Ago/2007
Aprovado em 30/Ago/2007

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