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Cadernos de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0102-311Xversão On-line ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.25 no.11 Rio de Janeiro nov. 2009

https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009001100025 

RESENHAS BOOK REVIEWS

 

 

Adriano Maia dos SantosI; Ligia GiovanellaII

IInstituto Multidisciplinar em Saúde, Universidade Federal da Bahia, Vitória da Conquista, Brasil. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. maiaufba@ufba.br
IIEscola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. giovanel@ensp.fiocruz.br

 

 

LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD: MÁS NECESSARIA QUE NUNCA. INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO. Organización Mundial de la Salud. Genebra: Organización Mundial de la Salud; 2008. 154 pp.
ISBN: 978-92-4-356373-2

O Relatório Mundial de Saúde, em 2008, marca os 30 anos da Declaração de Alma-Ata e os 60 anos da Organização Mundial da Saúde (OMS), trazendo elementos que condensam aspectos imprescindíveis para o debate em relação à Atenção Primária em Saúde, reacendendo seu protagonismo nas reformas dos sistemas de saúde ao redor do mundo.

O informe está disponível em diferentes idiomas na página de Internet da OMS (http://www.who.int/whr/2008/en/) ou em versão impressa. Traz uma vasta e contundente defesa da Atenção Primária em Saúde, apresentando evidências internacionais e contrastes entre países que apostaram em experiências de organização de serviços a partir desta Atenção como coordenador do sistema de saúde. Afirma, inclusive, que tal defesa nasce da escuta que a própria OMS captou entre os diferentes gestores, trabalhadores da saúde e da arena política dos países-membros, que clamavam por reformas na maneira de engendrar a Atenção Primária em Saúde. A obra contrasta as diferentes dimensões das primeiras tentativas de implementação da Atenção Primária em Saúde com as abordagens atuais: pacotes básicos/acesso universal e proteção social; programas materno-infantil/atenção a toda família; focalizada nas doenças infecciosas e agudas/resposta integrada às expectativas das pessoas; melhorias sanitárias/promoção da saúde; tecnologias simplificadas/tecnologias adequadas aos diferentes casos; participação social restrita/participação social institucionalizada; ajuda e assistência bilateral/solidariedade global e aprendizagem conjunta; Atenção Primária em Saúde como antítese ao hospital/integralidade; Atenção Primária em Saúde é barata e requer modesto investimento/Atenção Primária em Saúde não é barata e requer investimentos consideráveis.

Em um texto instigante e de fácil leitura, descortina-se uma série de elementos persistentes nos sistemas de saúde que ameaçam a estabilidade social: inversão dos cuidados, cuidados que empobrecem, cuidados fragmentados e fragmentadores, cuidados pouco seguros e cuidados mal direcionados. Assim, o documento, diplomaticamente, reconhece o caráter prescritivo/marginal da Atenção Primária em Saúde, adotado por muitos países-membros, apontando a necessidade de superar a idéia de pacotes do passado.

Com base em lições históricas e substanciadas por uma vasta literatura mundial, a OMS coteja experiências apreendidas nesses 30 anos com as tentativas iniciais de implementação da Atenção Primária em Saúde, sinalizando quatro grandes reformas a serem enfrentadas por cada contexto para reorientar os sistemas de saúde, de acordo com as singularidades nacionais e intra-regionais, atravessadas pelas experiências transnacionais: reformas da cobertura universal; reformas de prestação de serviços; reformas de políticas públicas e reformas na liderança.

O relatório é composto por seis capítulos que se entrelaçam com o propósito de destacar evidências exitosas da Atenção Primária em Saúde entre os países-membros, reforçando o apoio a políticas que, de alguma forma, valorizam a estratégia para reorientar os sistemas de saúde. Talvez seja esse a maior fragilidade do documento, uma vez que ao tentar contemplar um grande número de descrições acaba não se aprofundando, argumentativamente, em nenhuma.

O primeiro capítulo aborda os desafios dos sistemas de saúde em um mundo em transformação (globalizado, urbanizado e envelhecido); ao debruçar sobre as mudanças ocorridas desde Alma-Ata explicita o acirramento das desigualdades entre países. O mundo globalizado intensificou problemas locais (violência urbana, empobrecimento), generalizou estilos de vida, intensificando as vulnerabilidades e adicionando nosologias às existentes (multimorbidades). Reconhece que as mudanças estão aceleradas e que os governos não têm sido ágeis para anteciparem-se a elas. O relatório apresenta as três tendências que comprometem a resposta dos sistemas de saúde: centralização em cuidados especializados (hospitalocentrismo); fragmentação; e comercialização dos cuidados. Cita o Brasil, entre os países de renda média, e a política de saúde universal, centrada na Saúde da Família, como um dos casos que impactaram, positivamente, nos indicadores e na satisfação dos usuários.

O capítulo II faz uma defesa explícita e contundente dos sistemas universalizados, ressaltando tratar-se de um tema polêmico e que as sociedades que avançaram nesta questão são devedoras das lutas dos movimentos sociais e, raramente, de concessões de líderes políticos. É interessante observar que a OMS faz algumas recomendações para avançar nas reformas pela cobertura universal, destacando a necessidade de inclusão paulatina de toda a população (largura da cobertura), incremento progressivo dos tipos de serviços ofertados (profundidade da cobertura) e aumento do aporte financeiro (altura da cobertura), ressalvando que tais medidas dependem das especificidades locais. Além do mais, pontuam os sistemas baseados na solidariedade como a única possibilidade de viabilizar a eqüidade, principalmente em países com discrepâncias acentuadas (populações dispersas, nômades, rurais e com alta concentração de renda), pois "os mais privilegiados tendem a ter melhor acesso aos melhores serviços, públicos e privados, saindo beneficiados na competição por recursos escassos". Aposta que os governos dos diferentes países precisaram enfrentar o problema das iniqüidades, atentando para os grupos em vulnerabilidade ou excluídos, por meio da ampliação da proteção social (transferência de renda, segurança nutricional e assistência social), bem como, garantido a sua participação nos fóruns de deliberação.

Princípios que defendem a centralidade na Atenção Primária em Saúde são difundidos no capítulo III. Para tanto, elege-se eixos que caracterizam os cuidados centrados nas pessoas e que contribuem para uma Atenção Primária em Saúde mais efetiva, eficiente e eqüitativa: centrados nas necessidades de saúde; relação personalizada que perdura no tempo; integralidade, continuidade; responsabilidade pela saúde de todos na comunidade durante o ciclo de vida; responsabilidade pelo combate aos determinantes da doença; as pessoas como parceiras na gestão de sua própria doença e da saúde de sua comunidade. Prosseguindo, percebe-se uma discussão em torno da micropolítica do trabalho em saúde, assim, há uma clara defesa pela mudança nos processos de trabalhos em saúde, ampliando as responsabilidades, os poderes e a forma de cuidar. Traz, ainda, a necessidade de inversão na forma de conceber o modelo do sistema, abandonando a tradicional pirâmide e reorganizando-se por meio de redes, proposta, exaustivamente, debatida no Brasil.

A necessidade de políticas públicas amplas e articuladas para viabilizar a saúde das comunidades é a discussão central no capítulo IV. Temas tão diversos como políticas educacionais, de emprego e ambientais, produção industrial, segurança urbana, urbanização, destino de resíduos, etc. influenciam ou mesmo determinam a saúde de comunidades inteiras e não se restringem às fronteiras nacionais. Nessa perspectiva, a publicação reforça a necessidade de "focar a saúde em todas as políticas", devendo os estados nacionais conduzirem reformas sistêmicas que fortaleçam e priorizem a Atenção Primária em Saúde.

Nos últimos capítulos, dada a complexidade do setor saúde, o relatório defende as ações públicas, com políticas descentralizadas e partilhadas com a sociedade civil. Destaca as Conferências Nacionais de Saúde, no Brasil, e sua agenda orientada para valores de democracia, humanização e controle social na saúde, como exemplo bem-sucedido de participação social. Não obstante, o relatório retoma a questão das divergências/contradições de interesses no setor saúde, considerando que a Atenção Primária em Saúde, só é viável, mediante diálogo político estruturado e participado, que reconduza a formação profissional, a produção dos insumos e a oferta dos serviços para interesses coletivos, de forma solidária.

Trata-se de uma leitura fundamental para estudantes, professores e formuladores de política no Brasil, pois, apesar de um olhar panorâmico, coloca à disposição evidências mundiais que se somam aos esforços dos defensores do SUS, uma vez que o texto, de modo geral, fortalece os vários argumentos que estão presentes desde o início da Reforma Sanitária brasileira.

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