Adaptação transcultural: tradução e validação de conteúdo para o idioma português do modelo da Tripartite Influence Scale de insatisfação corporal

Cross-cultural adaptation: translation and Portuguese language content validation of the Tripartite Influence Scale for body dissatisfaction

ARTIGO ARTICLE

Adaptação transcultural: tradução e validação de conteúdo para o idioma português do modelo da Tripartite Influence Scale de insatisfação corporal

Cross-cultural adaptation: translation and Portuguese language content validation of the Tripartite Influence Scale for body dissatisfaction

Maria Aparecida Conti^I; Fernanda Scagliusi^II; Gisele Kawamura de Oliveira Queiroz^I; Norman Hearst^III; Táki Athanássios Cordás^I

^IFaculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil

^IIDepartamento de Ciências da Saúde, Universidade Federal de São Paulo, Santos, Brasil

^IIISchool of Medicine, University of California, San Francisco, U.S.A

^{Correspondência}

RESUMO

O objetivo do estudo foi traduzir e adaptar o instrumento Tripartite Influence Scale para o idioma português e avaliar sua validade de conteúdo e consistência interna. Envolveu seis etapas: (1) tradução; (2) re-tradução; (3) revisão técnica e avaliação semântica; (4) validação de conteúdo por profissionais da área - juízes; (5) avaliação do instrumento por uma amostra da população alvo, por meio da avaliação do grau de compreensão e (6) análise da consistência interna pelo coeficiente alfa de Cronbach. As 43 questões foram traduzidas e adaptadas para o idioma português. A versão final constou de 39 itens apresentando validação de conteúdo para os três construtos (mídia, família e amigos), clareza e fácil compreensão e boa concordância - valores do coeficiente de Cronbach superiores 0,80. O instrumento encontra-se traduzido e adaptado para o idioma português demonstrando bons resultados no processo de validação de conteúdo, compreensão verbal e consistência interna. São necessárias análises de validade externa, equivalência de mensuração e reprodutibilidade.

Imagem Corporal; Transtornos Alimentares; Adolescente

ABSTRACT

The aim of this study was to translate and adapt the Tripartite Influence Scale to the Portuguese language and evaluate its content validity and internal consistency. Six steps included: (1) translation; (2) back-translation; (3) technique revision and semantic evaluation; (4) conduct validation by professional experts (judges); (5) assessment of comprehensibility by the target population, using a verbal rating scale; and (6) evaluation of the internal consistency using Cronbach's alpha coefficient. The 43 questions were translated and adapted to the Portuguese language. The final version consisted of 39 items, with content validity for three constructs (media, family, and friends), clarity and easy understanding, and good internal agreement (Cronbach's alpha coefficients > 0.80). The instrument was successfully translated and adapted to Portuguese and showed good content validity, verbal comprehensibility, and internal consistency. Further analysis of external validity, equivalence of measurement, and reproducibility are necessary.

Body Image; Eating Disorders; Adolescent

Introdução

Os transtornos alimentares configuram-se como síndromes crônicas de difícil diagnóstico e tratamento ¹. Esforços são direcionados para o entendimento dos fatores que desempenham um papel no desenvolvimento e na manutenção destes transtornos, bem como em relação aos distúrbios da imagem corporal ², aspecto este relevante na psicopatologia destes quadros.

Fatores relacionados a aspectos biológicos, sociais e interpessoais são pesquisados como potenciais fatores de risco ³. Aspectos como baixa auto-estima, relação afetiva pobre com a família, pressão familiar, dietas, insatisfação corporal ⁴, abuso sexual, interesse pelo peso e corpo ⁵ são citados igualmente como potenciais fatores de risco, além do retorno verbal negativo, como por exemplo frases que depreciam e desvalorizam o indivíduo, bullying e a internalização do modelo ideal proposto pela mídia ⁶.

As pesquisas relacionadas aos fatores de risco têm se desenvolvido na última década, no entanto, carecem de modelos teóricos para orientar a seleção das medidas mais adequadas e auxiliar no teste de hipóteses ⁷.

Um modelo existente refere-se ao The Tripartite Influence Model of Body Dissatisfaction and Eating Disturbance, que incorpora algumas variáveis que afetam o desenvolvimento de distúrbios de imagem corporal e de transtornos alimentares, mais especificamente para comportamento restritivos, no caso da anorexia nervosa e comportamentos bulímicos ⁸. É composto por três fontes primárias de influências - amigos, família e mídia -, partindo-se do princípio que a manifestação do seu efeito para a imagem corporal e para os transtornos alimentares se dá por meio de dois mecanismos primários: comparação da aparência das jovens entre si e a internalização do modelo ideal de magreza ⁹.

No estudo original os autores aplicaram um modelo de estrutura de co-variância examinando nove variáveis latentes: influências familiares, influência da mídia, influências dos colegas, processo de comparação social, perfeccionismo, funcionamento psicológico global, insatisfação corporal, comportamentos alimentares restritivos e comportamentos bulímicos. Comprovaram a presença dos dois mecanismos (comparação da aparência e a internalização do modelo de magreza) como mediadores para as três fontes primárias de influência na insatisfação corporal e transtornos alimentares ⁹.

Keery et al. ⁷ avaliaram este modelo teórico e propuseram uma escala que abrangesse as três fontes de influência formativa (amigos, família e mídia) que afetam a imagem corporal e o desenvolvimento de transtornos alimentares nas adolescentes e jovens. Comprovaram a adequação do modelo e do instrumento propostos como ferramentas profícuas para o entendimento do processo que podem predispor jovens mulheres a desenvolver distúrbios de imagem corporal e transtornos alimentares.

Esta escala - Tripatite Influence Scale - é composta de 43 itens de autopreenchimento, com as respostas na forma likert de pontos tratando as questões por meio do interesse, freqüência, pressão, preocupação e ênfase dada pelo sujeito. O escore é calculado pela soma das respostas e quanto menor a pontuação maior o comprometimento. Este instrumento ainda não possui sua versão em português e não foram desenvolvidos estudos para verificar as evidências de validade para a realidade brasileira. A sua vantagem é concentrar informações relativas a diversas fontes de influência em um único instrumento, ser auto-aplicável, o que facilita sua aplicação em grandes populações, além de oferecer dados referentes aos temas estudados. Este trabalho objetiva descrever seu processo de adaptação transcultural, que integra a tradução, retro-tradução, validação de conteúdo e avaliação de sua consistência interna.

Métodos

O processo de adaptação transcultural baseou-se nos procedimentos sugeridos por Pasquali ¹⁰ e Herdman et al. ¹¹ e aplicados por Moraes et al. ¹² e Conti et al. ¹³.

Procedimentos

Foram cumpridas seis etapas, a saber: primeira - tradução do instrumento original em inglês para a língua portuguesa; segunda - retro-tradução do instrumento em português para a língua inglesa; terceira - revisão técnica e avaliação da equivalência semântica; quarta - validação do conteúdo; quinta - avaliação do instrumento pelos especialistas e população-alvo; sexta - avaliação da consistência interna do instrumento.

A primeira etapa consistiu na tradução do instrumento original do idioma inglês para o português, feita independentemente por dois pesquisadores experientes e fluentes em inglês. Para a segunda etapa, as versões (tradução 1 e 2) foram novamente traduzidas para o inglês, por um professor nativo de língua inglesa. A etapa seguinte referiu-se à revisão técnica e avaliação da equivalência semântica das versões, desenvolvida por dois profissionais (um psicólogo e um nutricionista) especialistas na área de adaptação de escalas. Duas questões foram priorizadas na avaliação da equivalência semântica: o significado referencial (denotativo) do instrumento, na avaliação da versão traduzida (português) em relação à versão final (inglês) e o significado geral (conotativo), na comparação do instrumento original em relação à versão final (inglês), com o intuito de se garantir a transferência dos significados das palavras entre os dois idiomas ¹⁴. Foram realizados ajustes e uma versão corrigida do instrumento foi elaborada.

Na quarta etapa, para avaliar a validade de conteúdo, a versão corrigida do instrumento foi apresentada a dez profissionais especialistas da área de transtornos alimentares. Foi solicitado que lessem a versão traduzida do instrumento atentamente e identificassem a qual fator cada item pertencia (amigos, familiares e mídia). Foi utilizada como critério de adequação uma taxa de acerto de pelo menos 80% para cada questão ¹⁰.

Para avaliação da clareza e do grau de compreensão de cada questão e do instrumento em sua íntegra foi solicitado, seqüencialmente, aos mesmos profissionais, que respondessem uma escala verbal-numérica adaptada ^13,15. Foram orientados para responder a seguinte questão: "Você entendeu o que foi perguntado?". As respostas eram do tipo escala likert: 0 (não entendi nada); 1 (entendi só um pouco); 2 (entendi mais ou menos); 3 (entendi quase tudo, mas tive algumas dúvidas); 4 (entendi quase tudo); 5 (entendi perfeitamente e não tenho dúvidas). Conforme Conti et al. ¹³ foi estabelecido que as respostas 0, 1, 2 e 3 seriam consideradas como indicadores de uma compreensão insuficiente. Foi solicitado ainda, caso o especialista não compreendesse a questão ou a linguagem não parecesse adequada, que sugerisse alterações, justificando os motivos. Uma nova versão do instrumento foi formulada a partir destes dados.

Na etapa seguinte, a versão final foi apresentada a 108 jovens, de ambos os sexos, estudantes do Ensino Superior do curso de Administração. Os jovens foram selecionados de forma aleatória simples e concordaram em participar voluntariamente. Para metade do grupo (55 jovens) o instrumento foi aplicado na apresentação de uma escala verbal-numérica adaptada ¹³, exatamente da mesma forma como aplicada aos especialistas, seguindo os procedimentos metodológicos descritos anteriormente. Almejou-se avaliar o grau de compreensão de cada questão e do instrumento em sua íntegra. Ao término do preenchimento da escala foi solicitado a este jovem que registrasse suas sugestões, caso percebesse alguma dificuldade para a compreensão nos itens que compõem o instrumento.

Para a última etapa, a versão final do instrumento, Escala de Influência dos Três Fatores (Tabela 1), foi aplicada ao restante do grupo (53 jovens), na forma likert de pontos, de acordo com a seguinte instrução: "Responda este questionário seguindo a escala abaixo". As opções de respostas foram: 1 (sempre); 2 (quase sempre); 3 (freqüentemente); 4 (algumas vezes); 5 (nunca). Com esse material foi possível verificar o grau de consistência interna das questões que compõem a escala, por meio do coeficiente alfa de Cronbach.

Para as análises estatísticas utilizou-se o programa SPSS versão 15.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos). Desenvolveram-se análises descritiva (média, desvios-padrão - DP, valores mínimos e máximos, freqüências) e inferencial dos dados por meio do cálculo do coeficiente alfa de Cronbach.

O presente estudo está de acordo com as normas da Portaria nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (protocolo: 0586/08).

Resultados

Participaram do estudo dez profissionais especialistas da área de transtornos alimentares (três psicólogos, três nutricionistas, um educador físico, um enfermeiro e dois psiquiatras) e 108 estudantes, sendo 51 (18 anos e DP = 2,3 anos) e 57 participantes (19 anos e DP = 3,2 anos) do sexo masculino e feminino, respectivamente.

Tradução e adaptação cultural

Na tradução do instrumento houve necessidade de adaptação da palavra fitness e da expressão skip meals que na versão final ficaram como "boa forma" e "pular refeição", respectivamente. As questões 11 e 13 exigiram certa atenção. Na versão original (Tabela 2) expressam duas condições (o quanto você pesa; ser e tornar-se gorda). Como na tradução literal os conteúdos ficaram repetitivos, adaptou-se a frase em uma única condição (está ou pode se tornar gorda) para garantir maior clareza.

Optou-se pela substituição do pronome "meu" para "seu" nas questões de conteúdo familiar com o intuito de garantir uma maior compreensão das mesmas. Nas questões 21 e 22 utilizou-se o tempo verbal no presente "faz comentários ou te provoca sobre tua aparência", conforme descrito nas Tabelas 2 e 3.

Houve necessidade de se introduzir a expressão "o quanto eles pesam" na questão 26, substituindo "o peso deles" e os pronomes "ele, eles e ela" na frase "que eles sejam tão magros quanto possível" das questões 16, 19 e 30, respectivamente (Tabelas 2 e 3).

Quatro questões foram excluídas do instrumento original: 27, 30, 39 e 43 (Tabela 2). As duas primeiras questionam a freqüência de preocupação dos pais quanto ao consumo, no entanto, não fica claro se diz respeito à quantidade, ou seja, ao consumo energético ou à qualidade, ou seja, em relação ao tipo de alimento. Já as duas questões restantes abordam temas que se repetem (importância de peso e forma corporais), já explorados nas questões 17, 20 e 31 do instrumento final.

Outro ponto diz respeito à adaptação do instrumento para a população masculina. Em todas as questões foram incluídas a extensão "(a)" para garantir a compreensão de ambos os sexos.

As etapas de tradução, retro-tradução e versão final podem ser observadas nas Tabelas 2 e 3.

Validação de conteúdo

Houve unanimidade entre os especialistas para os três conteúdos que compõem o instrumento: mídia, família e amigos, com um grau de concordância de 100% (Tabela 4).

Compreensão verbal

Para os especialistas as questões demonstraram ser de fácil compreensão, registrando-se valor médio superior a 4,6 (valor máximo = 5,0) O mesmo pode ser observado na população alvo, com valores médios superior a 4,6 (valor máximo = 5,0) (Tabela 4).

Consistência interna

O instrumento demonstrou valores do coeficiente alfa de Cronbach satisfatórios, superiores a 0,80 conforme observado na Tabela 4. Para as questões que integram o conteúdo mídia (1 a 10), família (11 a 28) e amigos (29 a 39) os valores corresponderam a 0,80; 0,85 e 0,91, respectivamente.

Discussão

Embora haja inúmeras estratégias para o processo da adaptação cultural, que vão desde a simples tradução por parte dos pesquisadores ao processo mais minucioso que abrange e enfatiza a necessidade de diferentes nuanças na adaptação cultural ¹², estudos recentes comprovam a importância em se valorizar as etapas de operacionalização na adaptação do instrumento ¹⁴. Desta forma garante-se a veracidade e a qualidade da informação coletada.

O presente estudo cumpre este fim, apresentando uma escala e descrevendo seu processo de adaptação transcultural.

A Escala de Influência dos Três Fatores - amigos, família e mídia - foi traduzida, adaptada e apresentou valores satisfatórios na validação, demonstrando clareza quanto aos conteúdos que a compõem. Revelou igualmente ser de fácil compreensão, tanto para os especialistas como para a população alvo e apresentou valores satisfatórios na análise de consistência interna.

No processo de tradução e adaptação foi necessária a adequação de duas palavras específicas - fitness e skip meals. De acordo com Jorge ¹⁶ o significado geral transcende a literalidade dos termos sendo necessário considerar os aspectos culturais da população alvo. Este cuidado foi tomado no presente estudo. Ainda foram necessárias adaptações com inserções de expressões, padronização de pronomes e tempos verbais, com o intuito de garantir a compreensão do conteúdo expresso na escala original. Sendo assim, zelou-se pela pertinência, adequação e aceitabilidade do estilo empregado em cada item analisado.

Na versão final do instrumento as questões que contemplam a mídia foram preservadas, de acordo com a versão original. No que se refere às questões relacionadas à família e aos amigos foram excluídas quatro questões por não expressaram claramente o conteúdo e por serem repetitivas.

No estudo original ⁷, os valores da consistência interna dos fatores (amigos, família e mídia) corresponderam a 0,89; 0,88 e 0,87, respectivamente. Tais valores são muito próximos aos registrados no presente estudo.

Na análise de conteúdo a escala pôde comprovar ser pertinente ao seu propósito, ou seja, avaliar a influência sócio-cultural, comprovou sua clareza e compreensão dos itens e demonstrou boa relação interna dos mesmos.

Cabe ainda salientar que os transtornos alimentares e os distúrbios da imagem corporal estão certamente entre os problemas mais comuns e debilitantes presentes entre os jovens ². Dos transtornos alimentares, estima-se que 4% das jovens norte-americanas desenvolvem bulimia nervosa, com os possíveis desdobramentos para as múltiplas comorbidades, o que inclui depressão, uso abusivo de substâncias psicoativas, entre outros ¹⁷. Para os meninos esta realidade não é diferente, no entanto, há especificidades no curso, no desfecho e no comprometimento psicossocial ¹⁸.

Os dados populacionais disponíveis ^19,20,21 atrelados à experiência clínica comprovam que esses transtornos têm prevalência significativa no Brasil ²². Para que se possa conhecer esta realidade, um dos primeiros passos é disponibilizar instrumentos válidos e reprodutíveis para futuras aplicações.

De acordo com Reichenheim & Moraes ¹⁴ é de extrema importância para os estudos epidemiológicos zelar pela qualidade da informação, visto ser este um elo entre o conteúdo teórico e o dado que expressa a realidade empírica. Sendo assim, o rigor dispensado no processo de aferição deve ocupar um lugar de destaque nesta prática. Este cuidado foi tomado na presente pesquisa.

A Escala de Influência dos Três Fatores encontra-se pronta para novos estudos que possam avaliar suas condições psicométricas. Sendo assim, são necessárias análises de validade externa, equivalência de mensuração e reprodutibilidade, como também, após a confirmação de suas propriedades psicométricas valeria a sua aplicação envolvendo populações específicas, tais como estudantes do Ensino Médio de escolas privadas e públicas.

Colaboradores

M. A. Conti participou da elaboração do projeto, redação e discussão do artigo. F. Scagliusi contribuiu na elaboração do projeto, revisão das análises e do artigo. G. K. O. Queiroz colaborou na discussão do projeto e do artigo. N. Hearst participou da tradução, revisão e discussão do artigo. T. A. Cordás colaborou na revisão e discussão do artigo.

Recebido em 29/Mai/2009

Versão final reapresentada em 18/Dez/2009

Aprovado em 04/Jan/2010

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Abr 2010
• Data do Fascículo
  Mar 2010

Histórico

• Aceito
  04 Jan 2010
• Revisado
  18 Dez 2009
• Recebido
  29 Maio 2009