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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.26 no.4 Rio de Janeiro Apr. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2010000400014 

ARTIGO ARTICLE

 

Adaptação transcultural e consistência interna do Early Trauma Inventory (ETI)

 

Early Trauma Inventory (ETI): cross-cultural adaptation and internal consistency

 

 

Marcelo Feijó de MelloI; Aline Ferri SchoedlI; Mariana Cadrobbi PupoI; Altay Alves Lino de SouzaII; Sergio B. AndreoliI; Rodrigo A. BressanI; Jair J. MariI

IUniversidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil
IIInstituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

As experiências traumáticas precoces são um fator de risco preditivo de problemas psicopatológicos futuros. O Early Trauma Inventory (ETI) é um instrumento que avalia em indivíduos adultos experiências traumáticas ocorridas antes dos 18 anos de idade. Tal instrumento foi traduzido, transculturalmente adaptado e sua consistência interna foi avaliada. Vítimas de violência que preencheram os critérios de inclusão e exclusão foram submetidas a uma entrevista diagnóstica (SCID-I) e ao ETI. Foram incluídos 91 pacientes com o transtorno do estresse pós-traumático (TEPT). O alfa de Cronbach nos diferentes domínios variou de 0,595-0,793, e o escore total foi de 0,878. A maior parte dos itens nos vários domínios, com exceção do abuso emocional, apresentou índices de correlação interitem entre 0,51-0,99. A versão adaptada foi útil tanto na clínica quanto na pesquisa. Apresentou boa consistência interna e na correlação interitem. O ETI é um instrumento válido, com boa consistência para se avaliar a presença de história de traumas precoces em indivíduos adultos.

Estresse Psicológico; Violência Doméstica; Psicometria; Saúde Mental; Estudos de Validação


ABSTRACT

Early life stress is a strong predictor of future psychopathology during adulthood. The Early Trauma Inventory (ETI) was developed to detect the presence and impact of traumatic experiences that occurred up to 18 years of age. The ETI was translated and cross-culturally adapted and had its consistency evaluated. Victims of violence that met the inclusion and exclusion criteria were submitted to SCID-I and ETI. Ninety-one patients with post-traumatic stress disorder (PTSD) were included. Cronbach's alpha in the different domains varied from 0.595 to 0.793, and the total score was 0.878. Except for emotional abuse, most of the various domains displayed inter-item correlation rates of 0.51 to 0.99. The adapted version was useful for clinical and research purposes and showed good internal consistency and inter-item correlation. The ETI is a valid instrument with good consistency for evaluating history of childhood and adolescent trauma in adults.

Psychological Stress; Domestic Violence; Psychometrics; Mental Health; Validation Studies


 

 

Introdução

Os estudos sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de doenças mentais têm sido foco de atenção das pesquisas na área de saúde mental. Dentre esses, as experiências traumáticas ocorridas precocemente na vida dos indivíduos. Os traumas precoces estão associados a vários quadros psiquiátricos que ocorrem na vida adulta 1,2,3,4,5,6,7,8.

Os estudos de correlação entre traumas na infância e psicopatologia na vida adulta abrangem uma ampla gama de desfechos, desde dificuldades no funcionamento psicológico a alterações biológicas (disfunções no eixo hipotálamo-pituitário-adrenal, estudos de imagem estrutural e funcional, entre outros). Dessa forma, a avaliação confiável da presença de história de abuso na infância em adultos por meio de instrumentos válidos é fundamental.

As pesquisas na área de avaliação retrospectiva apresentam dificuldades específicas 9. Alguns autores compararam a eficácia da utilização de um instrumento com itens e perguntas múltiplas, especificamente desenhado para avaliar trauma (Trauma Symptom Checklist - TSC), com a avaliação realizada mediante perguntas diretas sobre os traumas ocorridos na infância e instrumentos psicométricos mais inespecífcos como: Middlesex Hospital Questionnaire, Center for Epidemiological Studies for Depression Scale (CES-D) e Coopersmith Self-Esteem Questionnaire. Esses autores encontraram a superioridade da TSC, comparativamente ao questionamento direto à suposta vítima. Tal superioridade foi interpretada pelos autores como uma dificuldade das vítimas em serem assertivas ao se depararem com uma questão tão delicada, levando muitas vezes à omissão ou distorção na evocação de fatos emocionalmente muito carregados. O contexto do questionário e a forma de introdução das perguntas de maneira paulatina e com um aumento crescente na carga emocional, antes de chegar ao questionamento central, favoreceriam a avaliação de experiências de abuso sexual 10. Alguns autores acreditam existir, dentro das pesquisas retrospectivas sobre traumas na infância, conhecimentos suficientes para afirmar a superioridade da entrevista em relação ao questionário de autopreenchimento 11.

A evocação de lembranças das experiências traumáticas infantis em indivíduos adultos é muito influenciada pelas emoções a elas associadas. Na clínica, percebemos que alguns pacientes têm dificuldade em lembrar-se dos fatos, ou, muitas vezes, as recordações são distorcidas, sendo detectados no exame psicopatológico vários sintomas: falsas memórias, amnésias e bloqueios mnêmicos. Ainda, na clínica desses pacientes, podemos notar uma dificuldade em fazer um nexo causal entre o trauma sexual e dificuldades no relacionamento sexual e afetivo atuais, muitas vezes compreendidos como uma dissociação afetivo-cognitva 6. Todas essas características do funcionamento mental das vítimas de abuso sexual na infância, bem como das psicopatologias decorrentes na vida adulta, devem ser levadas em conta na construção de instrumentos de detecção do abuso infantil.

Um estudo ideal, impossível por óbvias razões éticas para estudar os efeitos do abuso na infância, seria do tipo longitudinal e prospectivo, acompanhando grupos de crianças com e sem abuso sexual até a vida adulta 9. Além disso, outras dificuldades e limitações poderiam existir com esse tipo de avaliação: efeito potencial de diversas medidas e avaliações ao longo do tempo nos sintomas, modificações nas memórias adquiridas precocemente e reconstruídas com o decorrer do tempo, além do efeito de possíveis tratamentos 9.

Muitos instrumentos têm sido criados para avaliar a presença de abuso na infância em indivíduos adultos. No entanto, nem todos apresentam os resultados de suas propriedades psicométricas 9. Com base no conhecimento da freqüência de problemas psicopatológicos ligados à memória dos fatos traumáticos na infância e adolescência, optou-se por estudar uma entrevista diagnóstica semi-estruturada ao invés de um instrumento de auto-aplicação, para a detecção e estudo, em adultos, de traumas ocorridos na infância e adolescência 9,12.

Posteriormente ao início desta pesquisa, foram publicados estudos de validação ou de adaptação cultural de dois instrumentos auto-aplicáveis para o português: o Childhood Trauma Questionnaire 13 e o Trauma History Questionnaire (THQ) 14,15. O primeiro pretende investigar história de abuso e negligência na infância e adolescência em adultos. O THQ busca examinar experiências com potencial traumático como crimes, desastres em geral, abuso físico e sexual, num formato de perguntas com resposta dicotômica: sim ou não. Para cada evento são acessadas informações sobre a freqüência com que o evento ocorreu, assim como a idade do sujeito.

Como não havia no Brasil, à época do início do estudo, um instrumento validado na forma de entrevista que avaliasse a presença de traumas precoces em indivíduos adultos, escolhemos traduzir e adaptar o Early Trauma Inventory (ETI) às condições sociais e culturais do Brasil. A necessidade era de um instrumento por meio do qual se pudesse estudar, com certo detalhamento, a presença de traumas ocorridos durante a infância e adolescência de indivíduos adultos. Neste estudo quer-se estudar não somente a presença, mas também discriminar por tipos de trauma - físico, sexual, emocional; em que época o trauma ocorreu; por quanto tempo; quantas vezes ele aconteceu (se foi episódio único ou repetido); quem foi perpetrador da violência; e o impacto das violências na época e na atualidade, do ponto de vista da vítima. A escolha foi feita após análise dos instrumentos existentes, descritos na literatura, usados com essa finalidade.

Entre os instrumentos existentes encontramos a Child Trauma Interview (CTI), também uma entrevista breve semi-estruturada, que foca seis áreas de traumas interpessoais na infância: separações e perdas; negligência física; abuso emocional; abuso físico; testemunhar violência; e abuso sexual. O instrumento possibilita a obtenção de informações detalhadas sobre o evento, assim como avaliar a sua gravidade e freqüência por intermédio de escores. Existe um manual para sua aplicação assim como existem estudos de validação da mesma 16. É um instrumento bastante interessante e próximo do modelo procurado. A diferença maior entre este e o ETI é que o último tem uma parte inicial da entrevista aberta que permite o estabelecimento de um relacionamento entre entrevistador e entrevistado. Isso pode diminuir a ansiedade com relação às questões a serem abordadas e avalia-se que pode facilitar o processo de coleta dos dados de abuso.

Outra entrevista retrospectiva encontrada foi a Child Experience of Care and Abuse (CECA), que avalia experiências traumáticas antes dos 17 anos de idade. Ela apresenta bons índices de confiabilidade e validade 17,18. Contudo, a entrevista demora em média uma hora e meia para ser aplicada, e há a necessidade de realizar treinamento de três dias em Londres com as criadoras da escala para poder aplicá-la em pesquisas.

A Trauma Assessment Interview (TAI) também foi pesquisada 19. Trata-se de uma entrevista semi-estruturada com cem itens, desenhada para avaliar traumas tanto intra como extrafamiliares interpessoais na infância. Doze áreas são estudadas, sendo dez consideradas como trauma grosseiro: abuso físico; sexual; testemunhar violência; negligência emocional; separações significativas; perdas; caos doméstico; abuso sexual; abuso verbal; e discordância parental. Outras duas variáveis são consideradas positivas que incluem a presença de cuidadores confidentes e demonstração de afeto mútuo entre os pais. Para fins de pontuação em escores, a infância foi dividida em três períodos: precoce (0-6 anos), período médio (7-12 anos) e tardio (13-18 anos). Existe um manual para sua aplicação e escore. O instrumento apresenta confiabilidade variável de aceitável a excelente 20. Estudos realizados com esse instrumento demonstraram robusta associação entre tipos de trauma e doenças do eixo II e fenômenos de auto-agressão 19,21. O formato de perguntas com respostas dicotômicas (sim/não) influenciou na exclusão da entrevista para nossa pesquisa, por não captar detalhes sobre os abusos, diferentemente do ETI.

Nessa busca na literatura encontramos a Retrospective Assessment of Traumatic Experience 22, que avalia, por meio de uma entrevista administrada pelo clínico, a presença de abusos sexuais e físicos e negligência. Alguns itens têm a gravidade pontuada em escalas de 0 a 4, a mesma também avalia quem foi o perpetrador e a duração do abuso. É, entretanto, uma escala pouco usada e não apresenta um estudo de validação. Pela pesquisa de entrevistas semi-estruturadas usadas para avaliar retrospectivamente experiências traumáticas precoces e mensurar o impacto delas no indivíduo adulto, optamos pela tradução e realização de parte do processo de adaptação transcultural do ETI 23 para o Português, por ser o instrumento mais próximo daquilo que desejávamos para o estudo das experiências traumáticas como fator de risco em vítimas de violência.

O ETI difere dos demais instrumentos citados na literatura de várias maneiras. Ao contrário do CECA, Retrospective Assessment of Traumatic Experience e Traumatic Antecedents Interview, o ETI avalia o impacto no indivíduo, assim como a idade de início. Alguns desses instrumentos não avaliam a freqüência e a duração do trauma.

Consideramos o ETI o instrumento mais adequado para nossos estudos pelos seguintes motivos: seu formato pode facilitar o acesso a questões tão delicadas, por ser iniciado como uma entrevista semi estruturada que favorece o estabelecimento de um clima de confiança para a realização da entrevista, foi o mais completo em termos de dados obtidos: idade de início do abuso, idade de término, freqüência do abuso por faixa etária, agente perpetrador, efeito do abuso na época em que ocorreu e atual. Nenhum dos outros instrumentos fornecia essa qualidade de dados que encontramos no ETI.

O objetivo deste estudo foi realizar a tradução e parte da adaptação transcultural do ETI.

 

Métodos

Local de pesquisa e participantes

O estudo foi conduzido no Programa de Atendimento e Pesquisa em Violência (PROVE), do Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal de São Paulo, composto por uma equipe multidisciplinar de psiquiatras, psicólogos, assistente social e enfermeira. Foi aprovado, bem como seu termo de consentimento, pelo Comitê de Ética dessa mesma Universidade.

O PROVE atende ambulatorialmente vítimas de violência e um número significativo dos pacientes preenche o critério A do diagnóstico de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), segundo o DSM-IV (4ª edição do Manual de Estatística e Diagnóstico, Associação Americana de Psiquiatria): ter sido vítima ou ter presenciado um evento estressor que colocou em risco sua integridade física e/ou psicológica e ter tido uma reação de desespero ou horror diante do mesmo.

O estudo faz parte de um projeto de pesquisa mais amplo que tem como objetivo avaliar os fatores de risco - dentre eles a presença de experiências traumáticas na infância - para o desenvolvimento do (TEPT), com critérios de inclusão e exclusão específicos.

Todos os indivíduos que procuraram o PROVE e concordaram em participar do estudo, após assinarem o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, foram submetidos por um psiquiatra treinado à SCID-I (Semi-structured Clinical Interview Diagnostics axis I para o DSM-IV) 24, para avaliação dos diagnósticos psiquiátricos, principalmente TEPT e transtorno de humor depressivo. A presença do critério A com um evento estressor ocorrido há no máximo dez anos foi um critério de inclusão. Os indivíduos incluídos sofreram um evento traumático durante a vida adulta há pelo menos dez anos, entre eles ser assaltado à mão armada, ser vítima de seqüestro, seqüestro-relâmpago, ter perdido ente próximo vítima de homicídio. Portanto, as experiências traumáticas ocorridas na infância não são as que geraram a avaliação atual. Na realidade, elas estão sendo pesquisadas como fatores de risco para o desenvolvimento de psicopatologia em vítimas de violência na vida adulta.

Foram excluídos do estudo os pacientes que preencheram critério para transtorno de personalidade "borderline", transtorno bipolar, transtorno distímico, transtorno de pânico, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno obsessivo compulsivo, transtorno depressivo com sintomas psicóticos e abuso ou dependência de drogas nos últimos seis meses. A exclusão se deu, pois o estudo de caso-controle do qual faz parte o estudo de adaptação do ETI pretende avaliar fatores de risco para o desenvolvimento do TEPT em vítimas de violência, sendo a presença de traumas precoces um deles.

Instrumento

● Instrumento original

O ETI 23 é uma entrevista semi-estruturada, aplicada pelo clínico, com 52 itens, divididos em quatro domínios: abuso físico, sexual, emocional e experiências traumáticas gerais. Para cada item do ETI são avaliadas: a freqüência, estágio do desenvolvimento em que ocorreu o abuso, duração, agente perpetrador e impacto no indivíduo na época do abuso. Também é avaliado que tipo de impacto o abuso tem atualmente na vida do sujeito, em uma escala que varia de -3 a +3.

Os tipos de abusos avaliados são definidos da seguinte maneira: (a) físico: contato físico, constrangimento, coação, confinamento com a intenção de machucar ou prejudicar 25; (b) emocional: comunicações verbais com a intenção de humilhar e degradar a vítima; (c) sexual: contato sexual contra a vontade do sujeito realizado com o objetivo de gratificação do perpetrador, ou de humilhar e degradar a vítima; (d) experiências traumáticas gerais: abrange uma série de eventos traumáticos e estressantes, incluindo desde desastres naturais até a morte de um dos pais.

O ETI deve ser utilizado por clínicos com experiência em atendimento a vítimas de violência ou por pessoas supervisionadas por um especialista experiente na área. O ETI permite que seja calculado um escore geral, multiplicando-se a freqüência com que cada item aparece pelos anos de duração do mesmo. Os escores de cada domínio são somados a fim de se obter um escore total de gravidade de trauma. Cada domínio do ETI é introduzido com uma questão aberta pela qual se pergunta ao sujeito a respeito de suas experiências com o domínio específico. Em seguida, são feitas questões estruturadas sobre traumas gerais (24 itens), abuso físico (9 itens) abuso emocional (8 itens) e abuso sexual (11 itens).

O ETI foi construído e validado por Bremner et al. 23. Suas propriedades psicométricas foram avaliadas em uma amostra de 137 sujeitos, dos quais 53 com TEPT, 29 com depressão, três com esquizofrenia, dois com transtorno do pânico e cinqüenta indivíduos saudáveis. Sua versão original apresentou coeficiente de correlação teste re-teste de 0,91 (df = 9; p < 0,001), índice de correlação intraclasse entre avaliadores de 0,99 (F = 157,44; df = 10,11; p < 0,0001) e 0,95 de consistência interna

O ETI foi traduzido para o alemão 26, chinês 27 e polonês 28.

Equivalência transcultural do ETI

O estudo se baseou em um modelo para a adaptação transcultural de escalas de qualidade de vida relacionada à saúde, desenvolvido por Herdman et al. 29 e utilizado no Brasil por diversos autores: Reichenhein et al. 30, Reichenhein & Moraes 31, Alvez et. al. 32, Fizsman et. al. 33 e Sperandio et. al. 34.

De acordo com Herdman et al. 29, um instrumento deve ser submetido a seis subtipos de equivalência em seu processo de adaptação transcultural. São elas: conceitual, de itens, semântica, operacional, de mensuração e funcional.

Neste estudo, avaliamos parte dos cinco primeiros tipos do processo de equivalência transcultural do ETI. A equivalência funcional será avaliada em futuras aplicações e análise das propriedades psicométricas deste inventário e a equivalência de mensuração não será realizada de forma completa.

Procedimentos

Inicialmente, foi feito contato com os autores do ETI que autorizaram sua tradução e adaptação para o português. Na primeira etapa, o ETI foi traduzido do inglês para o português por um profissional de saúde mental, bilíngüe, e posteriormente analisado por profissionais brasileiros da saúde mental - um psicólogo e um psiquiatra -, ambos com experiência em atendimento a vítimas de violência que avaliaram os termos e os analisaram quanto à adequação à realidade brasileira.

Na segunda etapa, a versão inicial revisada foi retrotraduzida para o inglês por outro especialista bilíngüe, cuja língua nativa é o inglês, e comparada com o instrumento original.

Foram feitas correções na escala revisada, sendo ela novamente analisada por dois outros profissionais, ambos bilíngües e com experiência em atendimento a vítimas de violência.

Na terceira etapa, foi avaliada a equivalência semântica entre a versão original e a versão retrotraduzida do inventário, além da avaliação dos significados referencial e geral. O significado referencial diz respeito à correspondência literal entre cada palavra da versão original e sua retrotradução 30. O significado geral considera aspectos mais sutis do que a correspondência literal, incluindo especialmente os aspectos culturais da população alvo. Algumas alterações foram sugeridas, o que gerou a segunda versão do inventário.

Na quarta etapa, a segunda versão do inventário foi apresentada a oito profissionais de saúde mental que trabalham com vítimas de violência: quatro psicólogos, três psiquiatras e uma enfermeira. Foi solicitado que sugerissem modificações no tocante à sua compreensão e à linguagem utilizada. Algumas modificações foram sugeridas, o que gerou a versão síntese do inventário.

Na quinta etapa, o inventário foi aplicado conjuntamente por dois psicólogos, em cinco pacientes. As dificuldades geradas durante a aplicação relativas à compreensão da linguagem utilizada no instrumento foram discutidas, duas alterações foram realizadas, resultando na versão final do inventário.

Na sexta etapa do processo, duas psicólogas receberam treinamento de três semanas para a aplicação do inventário a fim de garantir a homogeneidade das aplicações.

O treinamento consistiu em discussões teóricas sobre abuso na infância e instrumentos de avaliação, observação da aplicação do ETI em quatro pacientes, e, por fim, aplicação de três entrevistas com supervisão do pesquisador principal, seguida de discussões com relação às dificuldades encontradas.

Análise das propriedades psicométricas

Na sétima etapa do processo de equivalência transcultural, o ETI foi aplicado em vítimas de violência para que suas propriedades psicométricas fossem analisadas, o que permite parte da avaliação da equivalência de mensuração deste instrumento.

Análise estatística

A consistência interna do ETI bem como de cada domínio específico foi calculada com base na avaliação dos dados do inventário de 91 sujeitos por meio do teste de fidedignidade de alfa de Cronbach.

 

Resultados

Após uma familiarização com os termos abordados pela escala, foi analisado o conteúdo do ETI para ser usado na população de vítimas de violência que procuram o serviço médico ambulatorial.

Alguns termos relacionados ao domínio abuso físico foram substituídos, com o intuito de incluir a intencionalidade das agressões sofridas, excluindo agressões fortuitas como uma briga entre irmãos da mesma idade, ampliando o sentido obtido da tradução literal da versão original. Por exemplo, o termo em inglês spank pode ser confundido com o termo "espancar" em português. No entanto, sua tradução indica: "levar uma palmada, apanhar", o que implica um nível de agressividade menor do que o termo "espancar". As alterações realizadas estão discriminadas na Tabela 1.

Durante a fase de pré-teste, os entrevistadores puderam avaliar a percepção dos entrevistados a respeito do que foi perguntado, além da pertinência de alguns termos no que concerne à compreensão do que foi dito. Três alterações foram realizadas nessa fase, substituindo alguns termos por uma linguagem mais coloquial, de fácil entendimento para os entrevistados.

Dentre as alterações no formato do instrumento, foi criada uma escala numérica impressa (com valores de -3 a +3, sendo o primeiro um efeito extremamente negativo; 0 é sem efeito; e +3 um efeito extremamente positivo) para ser usada como exemplo do efeito que determinada situação gerou na época em que ocorreu e no momento atual da aplicação da escala. A escolha pela inclusão desta escala foi baseada na percepção que os aplicadores tiveram da dificuldade que os pacientes encontravam em compreender o que lhes era perguntado sobre o efeito do abuso, quando acabavam por mencionar seus próprios sentimentos em relação ao abuso e não um número como lhes era pedido. A inclusão da escala facilitou que os pacientes pudessem dar valores para o impacto que a vivência teve em seu estado emocional.

O tempo médio de duração da aplicação do ETI foi de 45 minutos. Foram incluídos noventa e um (91) pacientes com diagnóstico de TEPT, sendo sessenta e um (61,7%) do sexo feminino e trinta (32,97%) do sexo masculino. A idade média do grupo foi de 39,23 anos (desvio-padrão - DP = 11,05) anos. As demais características sócio-demográficas dos sujeitos estão descritas na Tabela 2.

 

 

O alfa de Cronbach do escore total do ETI foi de 0,878, indicando boa associação entre os resultados do ETI total e seus domínios. Seguem os índices para cada um dos domínios: traumas gerais (0,765), abuso físico (0,711), abuso sexual (0,793) e abuso emocional (0,595).

 

Discussão

O presente estudo descreveu parte do processo de adaptação transcultural do ETI, tornando disponível para a população brasileira um instrumento no formato de uma entrevista semi-estruturada que avalie a presença de experiências traumáticas em adultos.

O processo descrito constou de sete etapas. Na fase de tradução e retrotradução, foi importante os revisores técnicos se familiarizarem com termos específicos da escala e com as definições de cada tipo de abuso utilizadas pelos autores da versão original do inventário. Um aspecto importante relativo ao abuso sexual é a forma como ele é abordado neste domínio específico. Em nenhuma das questões o termo abuso é utilizado de forma direta, isso facilita que os sujeitos consigam responder às questões sem se sentirem "discriminados" inibidos ou constrangidos com o termo.

Durante a avaliação semântica do instrumento, foi importante a interlocução com diversos profissionais com experiência na área de violência para que a adaptação pudesse ser bem desenvolvida em termos de significado geral.

O ETI tanto apresentou boa consistência interna em cada um de seus domínios quanto uma boa consistência interna geral, apesar de o índice encontrado ser menor que no estudo original (0,95). Todavia, conforme colocado por Herdman et al. 29, muitas vezes o instrumento original e o adaptado não encontram valores semelhantes quando comparadas suas propriedades psicométricas, bem como no peso relativo de cada item na escala. Isso não indica que a versão traduzida não pode ser considerada válida, mas sim que determinado item não tem o mesmo peso em ambas as culturas. Dois itens do inventário não foram respondidos de forma positiva por nenhum dos sujeitos: "ter sido prisioneiro de guerra ou refém" e "estar em combate". Porém, optou-se por manter esses itens no inventário, pelo fato de a amostra avaliada ter sido pequena e por ambos os itens terem encontrado bons itens de correlação com o teste como um todo.

Tais resultados sugerem uma boa equivalência de itens de mensuração do instrumento.

O estudo apresenta diversas limitações. Os sujeitos avaliados faziam parte de uma amostra ambulatorial e de conveniência, podendo interferir na gravidade dos sujeitos que participaram da pesquisa. Com relação ao número de pacientes avaliados, foi uma quantidade pequena, mas os resultados significativos, como o índice de Cronbach encontrado, reforçam o valor do instrumento. Além disso, a amostra limitou-se a sujeitos vítimas de violência, o que pode limitar sua utilização em outros contextos. Estudos da aplicação do ETI em indivíduos saudáveis que podem ser considerados controles e em pacientes com outros tipos de transtornos psiquiátricos já estão sendo conduzidos.

Dentre as limitações, inclui-se também a equivalência de mensuração do instrumento. Foram utilizadas poucas medidas psicométricas para avaliar essa equivalência. Futuros estudos estão sendo conduzidos pelos autores deste artigo para avaliar as propriedades psicométricas do ETI: da validade de constructo, validade concorrente e confiabilidade, por intermédio dos desenhos de teste reteste e entre avaliadores, alem de avaliações dimensionais e de consolidação da validade externa mediante estudos de porte.

O processo de adaptação transcultural não pôde ser completo. Além da equivalência funcional do instrumento não ter sido avaliada, a equivalência de mensuração foi abordada com poucos dados; logo, foi considerada incompleta a equivalência operacional por ter sido limitada pela inclusão da escala auto-aplicável para avaliação do efeito do abuso e, portanto, deve ser mais bem estudada em futuras aplicações do ETI (com e sem a escala) assim como a equivalência de itens que deve ser mais bem aprofundada em outros trabalhos. Não obstante, a amostra se limitou a vítimas de violência. Futuros estudos estão sendo conduzidos para a aplicação do ETI em controles e em pacientes com outros tipos de transtornos psiquiátricos.

Os pacientes tiveram boa compreensão do que o instrumento se propunha a investigar e não tiveram dificuldades em responder às perguntas feitas pelo entrevistador. As dificuldades encontradas na aplicação foram nos casos em que os sujeitos não se sentiram à vontade para falar do assunto que estava sendo tratado, ou no caso de se emocionarem ao entrar em detalhes de algumas experiências de sua infância. Em dois casos a aplicação do ETI teve que ser interrompida em razão de os entrevistados não conseguirem continuar falando sobre suas experiências infantis. Por isso é fundamental que o instrumento seja aplicado por profissionais de saúde com treinamento na área, num ambiente e situação que busquem deixar o paciente o mais confortável possível.

A veracidade das experiências acessadas no inventário, como por exemplo, fantasias de abuso ou de sedução, não foi levada em conta neste estudo. A posição adotada pelos pesquisadores não foi a de investigar a veracidade do conteúdo trazido pelos pacientes, mas sim de avaliar se tal evento teve um impacto traumático no sujeito.

Os estudos sobre a resiliência mostram que muitas pessoas passam por situações consideradas traumáticas e não desenvolvem um transtorno psiquiátrico 35. Assim, é interessante diferenciar a situação traumática do trauma em si. Na clínica, desejamos saber como o indivíduo vivenciou determinada situação. Dessa maneira, foi importante traduzir e adaptar transculturalmente um instrumento no qual o fator "trauma" e seu impacto é dado pelo sujeito e não pelo avaliador.

O ETI é um instrumento interessante por discriminar em seu formato diversos tipos de abuso, que muitas vezes não são diferenciados por outros autores 9, podendo limitar os resultados.

A tradução e a adaptação de um instrumento que meça a presença de eventos precoces durante a infância e a adolescência, assim como o impacto desses eventos no indivíduo adulto, mediante um escore, ajudam a melhorar a qualidade das pesquisas realizadas sobre o tema em nosso país.

A adaptação transcultural de um instrumento na forma de entrevista pode ser o primeiro passo nas pesquisas quantitativas, na área da violência precoce e doenças mentais em que esse instrumento era ausente. Uma vez chamada a atenção para a gravidade das conseqüências da violência na infância em adultos, torna-se possível fundamentar teoricamente e desenvolver estratégias de prevenção para as crianças e adolescentes vítimas de violência.

 

Colaboradores

A. F. Schoedl, M. C. Pupo e M. F. Mello contribuíram na elaboração do estudo, execução, análise, discussão e confecção do artigo. J. J. Mari participou na elaboração do estudo, discussão e confecção do artigo. A. A. L. Souza colaborou na análise estatística. R. A. Bressan e S. B. Andreoli participaram da laboração do estudo e do artigo.

 

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Correspondência:
M. F. Mello
Departamento de Psiquiatria
Instituto PROVE - Programa de Atendimento e Pesquisa em Violência
Universidade Federal de São Paulo
Rua Botucatu 431
São Paulo, SP 04023-061, Brasil
mf-mello@uol.com.br

Recebido em 17/Mar/2009
Versão final reapresentada em 15/Jan/2010
Aprovado em 02/Fev/2010

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