Análise de tendências das taxas de mortalidade infantil e de seus fatores de risco na cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, no período de 1996 a 2008

Analysis of infant mortality trends and risk factors in Porto Alegre, Rio Grande do Sul State, Brazil, 1996-2008

ARTIGO ARTICLE

Análise de tendências das taxas de mortalidade infantil e de seus fatores de risco na cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, no período de 1996 a 2008

Analysis of infant mortality trends and risk factors in Porto Alegre, Rio Grande do Sul State, Brazil, 1996-2008

Alessandra Rivero Hernandez^{I, II}; Clécio Homrich da Silva^{I, II, III}; Marilyn Agranonik^{I, II}; Fernanda Maciel de Quadros^II; Marcelo Zubaran Goldani^{I, II, III}

^IPrograma de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil

^IINúcleo de Estudos de Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil

^IIIFaculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Objetiva-se determinar as tendências de mortalidade infantil e de seus fatores de risco em Porto Alegre. Este é um estudo baseado nas informações do registro de nascidos vivos e de óbitos infantis no período de 1996-2008. Foi analisada a tendência temporal das taxas de mortalidade infantil (TMI) e de seus componentes, de acordo com a escolaridade materna, o número de consultas de pré-natal, idade materna, número de filhos vivos e mortos, sexo do recém-nascido, o tipo de parto, a idade gestacional, o peso de nascimento e o tipo de hospital. Foi utilizada a regressão sequencial de Poisson para estimar a influência da condição socioeconômica e os demais fatores de risco. A TMI decaiu entre os nascidos de mães com escolaridade inferior a 11 anos. Entre os nascidos de mães com 12 ou mais anos de escolaridade, não houve alterações significativas. A condição socioeconômica materna foi o fator que mais se associou à redução da mortalidade infantil. Contudo, a tendência de redução não atingiu todo o potencial devido ao aumento do baixo peso ao nascer.

Mortalidade Infantil; Coeficiente de Mortalidade; Iniqüidade Social; Recém-Nascido de Baixo Peso

ABSTRACT

The aim of this article was to determine trends in infant mortality and related risk factors in Porto Alegre, Rio Grande do Sul State, Brazil. The study was based on data from a live birth and infant death registry for the years 1996 to 2008. Times trends were analyzed for overall and partial infant mortality rates according to maternal schooling, number of prenatal visits, maternal age, number of live and dead children, sex of the newborn, type of delivery, birth weight, and type of hospital. Poisson regression was used to estimate the influence of socioeconomic status and other risk factors. The infant mortality rate dropped among mothers with less than 11 years of schooling. There were no significant changes among newborns of mothers with 12 or more years of schooling. Maternal socioeconomic status was the factor most closely associated with the reduction in infant mortality. Still, the downward trend failed to achieve its full potential, due to the increase in low birth weight.

Infant Mortality; Mortality Rate; Social Inequity; Low Birth Weight Infant

Introdução

No Brasil, nota-se uma diminuição significativa das taxas de mortalidade infantil nas últimas décadas ¹. Entretanto, a manutenção de um alto grau de desigualdade social tem sido relacionada com a permanência de taxas de mortalidade infantil ainda elevadas, principalmente nos grupos sociais menos privilegiados ^2,3,4,5. Além disso, o baixo peso ao nascer, considerado o fator individual mais importante associado à morbimortalidade infantil ⁶, tem aumentado paradoxalmente em algumas regiões do país ^7,8, fato que tem sido, muitas vezes, associado ao aumento de nascimentos por cesárea ^9,10,11.

Em geral, os estudos dedicados a avaliar a tendência de mortalidade infantil e seus fatores correlatos consideraram as diferenças sociais e o acesso desigual a diversos aparelhos sociais, tendo, como base, estudos de coorte com intervenções pontuais realizadas em momentos diferentes dentro de intervalos que representam determinados períodos de tempo ou bancos de dados com séries de curta duração, não permitindo determinar, com mais precisão, a tendência secular dessa taxa, bem como o impacto desses fatores ao longo do tempo ^2,3,4,5,12. Outra limitação presente em muitos estudos que utilizam bases de dados é analisar apenas as taxas de mortalidade infantil e associá-las a dados agregados, não havendo, dessa forma, informações individuais sobre as características maternas, a gestação, o parto e o recém-nascido ^{3,5,12,13,14,15,16,17}.

Portanto, o objetivo deste estudo é contribuir para a análise das tendências das taxas de mortalidade infantil, neonatal e pós-neonatal e de seus fatores de risco, investigando uma longa série temporal na cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.

Métodos

Foi realizado um estudo de séries temporais em Porto Alegre, cidade com 1.409.939 habitantes, localizada na Região Sul do Brasil (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo 2010. http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?, acessado em 15/Dez/2010). Foram coletadas, no Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), as informações sobre todos os nascidos vivos únicos de mães residentes no município nos anos de 1996 a 2008. O SINASC foi implantado no Brasil em 1993, com base na Declaração de Nascido Vivo (DNV), e possui informações relativas às características maternas, à gravidez, ao parto e ao recém-nascido ¹⁸. A partir do SINASC, foram utilizadas as seguintes variáveis: o número de nascidos vivos, a escolaridade materna (menos de 8 anos, de 8-11 anos, 12 ou mais anos), o número de consultas pré-natal (nenhuma consulta, 1-6 consultas, 7 ou mais consultas), a idade materna (< 17 anos; 18-20 anos; 21-30 anos; 31-35 anos; > 35 anos), o número de filhos vivos anteriores (nenhum; 1-2 filhos; 3-4 filhos; > 5 filhos), o número de filhos mortos anteriores (nenhum; >1 filhos), a idade gestacional (< 36 semanas; 37-41 semanas; > 42 semanas), o tipo de nascimento (parto vaginal; parto operatório), o tipo de hospital (público; privado; misto), o peso de nascimento (500g-999g; 1.000g-1.499g; 1.500g-2.499g; 2.500g-2.999g; 3.000g-3.999g; > 4.000g) e o sexo do recém-nascido (feminino; masculino). Propôs-se uma estratificação do nível de desigualdade social pela escolaridade materna.

Foi criada a variável índice ambiental por meio de análise fatorial das seguintes informações dos bairros de Porto Alegre obtidas no censo demográfico de 2000 ¹⁹: percentuais de domicílios sem banheiro nem sanitário, com abastecimento de água não adequado, com esgotamento sanitário não adequado e com lixo não coletado. Depois, essa variável foi incluída no banco de dados, e cada nascido vivo obteve o valor do índice correspondente ao bairro de residência da mãe, informação essa coletada do SINASC.

A ocorrência e o período de óbito foram coletados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). O SIM foi criado em 1975, com base nas informações oriundas da Declaração de Óbito (DO) ¹⁸. Foram excluídos das análises todos os recém-nascidos com peso ao nascer abaixo de 500g, pela possibilidade de sobrevivência extremamente baixa, contribuindo, de forma desproporcional, para as taxas de mortalidade infantil ^20,21, e os nascimentos múltiplos, por apresentarem um padrão diferenciado de mortalidade infantil e de seus fatores de risco, com maior frequência de prematuridade e de restrição de crescimento fetal ^{22,23,24,25,26}, totalizando 5.920 nascidos vivos excluídos.

Um estudo realizado em 1998 verificou que, no Rio Grande do Sul, 64,3% da população apresentou informações adequadas de nascimentos e de óbitos, satisfazendo todos os critérios analisados, enquanto apenas 1,4% da população apresentou um grau acentuado de precariedade dos dados de óbitos ²⁷. Em Porto Alegre, os dados do SINASC e do SIM apresentam uma excelente completude e um percentual baixo de ignorados ²⁸.

Os bancos de dados foram fornecidos pela Secretaria Municipal de Saúde, no formato de bancos anuais. A partir de então, foram desenvolvidos dois bancos de dados com séries temporais, um para cada sistema de informação. As variáveis do estudo encontram-se categorizadas, e aquelas que, durante o período, sofreram alterações foram padronizadas posteriormente. O link entre os dois sistemas foi obtido automaticamente por intermédio do número do certificado de nascido vivo, presente nos dois sistemas de informação, em 96,6% dos óbitos. Quando não houve concordância entre o certificado de óbito e o respectivo de nascimento (3,4%), o link foi realizado, manualmente, pelo nome da mãe que, posteriormente, foi confirmado pelo peso e data de nascimento do recém-nascido. O percentual de perdas dos óbitos foi de 3,5%.

A taxa de mortalidade infantil foi calculada pelo número total de óbitos em menores de um ano dividido pelo número total de nascidos vivos por mil, considerando o ano de nascimento para o número de óbitos e de nascidos vivos. Assim, se a criança nasceu em 2008 e morreu em 2009, antes de completar um ano de vida, ela foi incluída na taxa de mortalidade para o ano de 2008. A mesma lógica foi mantida para estimar a mortalidade neonatal (até 27 dias) e a pós-neonatal (28-364 dias).

A regressão linear foi utilizada para analisar as tendências de nascidos vivos e das taxas de mortalidade, neonatal e pós-neonatal, gerais e de acordo com: a escolaridade materna, o número de consultas de pré-natal, a idade materna, o número de filhos vivos e mortos, o sexo do recém-nascido, o tipo de parto, a idade gestacional, o peso de nascimento e o tipo de hospital. O teste qui-quadrado de tendência foi utilizado para avaliar a possível tendência temporal das taxas.

Foi utilizada regressão sequencial de Poisson para estimar a influência da condição socioeconômica (escolaridade materna), das variáveis assistenciais (número de consultas de pré-natal, tipo de parto e tipo de hospital), das variáveis maternas (idade materna e número de filhos vivos e mortos) e das variáveis do recém-nascido (sexo do recém-nascido, idade gestacional e peso de nascimento) nas tendências das taxas de mortalidade infantil, neonatal e pós-neonatal durante o período. O ano foi incluído no modelo como uma variável contínua, e o efeito do período foi estimado como uma tendência (linear) anual. Os riscos relativos foram calculados com um intervalo de 95% de confiança. O nível de significância foi estabelecido em 5% para todas as análises. O processamento do banco de dados e as análises foram realizados no programa SPSS, versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos). O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de Porto Alegre.

Resultados

Durante o período analisado, conforme pode ser visto na Tabela 1, ocorreram 265.242 nascimentos. Houve uma redução de 23,5% no número de nascidos vivos. As taxas de mortalidade infantil, neonatal e pós-neonatal decresceram de forma significativa, respectivamente, de 15,8/1.000 nascidos vivos em 1996 para 9,1/1.000 nascidos vivos em 2008 (3,7% ao ano; valor de p < 0,001), de 8,7 para 5,9 (3,5% ao ano; valor de p < 0,001) e de 7,1 para 3,0 (4,1% ao ano; valor de p < 0,001). Em oito óbitos, não foi possível identificar o seu período de ocorrência.

Na Tabela 2, observa-se que, em relação aos nascidos vivos, há uma tendência de aumento da escolaridade materna, do número de consultas de pré-natal, da idade materna, da primiparidade, de parto cesáreo, da prematuridade, do baixo peso ao nascer, do muito baixo peso ao nascer e de nascimentos em hospital particular. Houve uma tendência de redução da multiparidade, da idade gestacional igual ou maior a 42 semanas e peso de nascimento igual ou maior a 4.000g. Quanto à mortalidade infantil, houve uma tendência de redução, considerando as seguintes categorias das variáveis em estudo: menos de 8 anos e de 8-11 anos de escolaridade materna, 7 ou mais consultas de pré-natal, até 35 anos de idade materna, até 4 filhos vivos, até 41 semanas de idade gestacional e peso de nascimento até 3.999g. Houve tendência de aumento da mortalidade infantil entre os nascidos de mulheres que não realizaram o atendimento de pré-natal.

Na Tabela 3, nota-se que a redução da taxa de mortalidade infantil (TMI), para os nascidos de mães com menos de 8 anos de escolaridade, ocorreu em função da redução da taxa de mortalidade neonatal (2,5% ao ano; valor de p = 0,007) e, para os nascidos de mães com 8-11 anos de escolaridade, em função da redução da taxa de mortalidade pós-neonatal (3,3% ao ano; valor de p = 0,005). Entre os nascidos de mães com 12 anos ou mais anos de escolaridade, não houve alterações significativas das TMI, tanto no período neonatal (0,3% ao ano; valor de p = 0,989) como no pós-neonatal (1,2% ao ano; valor de p = 0,544).

Na Tabela 4, observa-se que a TMI diminuiu 3,84% (1/0,963) ao ano. Quando ajustado para escolaridade materna, o percentual anual de redução decai para 1,94%, indicando o efeito protetor dessa variável. O aumento da escolaridade materna foi o fator que apresentou o maior impacto para o declínio das taxas de mortalidade infantil, seguido das variáveis assistenciais e maternas. Por outro lado, quando ajustado para o grupo de variáveis do recém-nascido, o percentual anual de redução aumenta para 4,71%, sugerindo uma contribuição negativa dessas variáveis para a redução das taxas de mortalidade ao longo do período. As variáveis ambientais pouco influenciaram essa tendência. Esse panorama foi semelhante para as taxas de mortalidade neonatal e pós-neonatal, com exceção das variáveis maternas, que, no período neonatal, pouco influenciaram na sua tendência de redução.

Discussão

Os achados mostram que Porto Alegre encontra-se adiantada no fenômeno de transição demográfica e epidemiológica, com uma tendência de redução das TMI, neonatal e pós-neonatal e do número de nascidos vivos. Também são características desse processo a tendência de aumento da idade materna e a redução da multiparidade e dos nascimentos entre mulheres com baixa escolaridade.

Em relação à tendência da TMI entre as gestantes que não realizaram consultas de pré-natal, pode-se salientar que, ao mesmo tempo em que ocorre uma diminuição significativa do número de nascidos vivos nessa categoria, observa-se um aumento, inversamente proporcional, da taxa de mortalidade infantil. Esse fenômeno pode ser reflexo do processo de redução da pobreza em Porto Alegre, atingindo, em 2009, a menor taxa de pobreza entre as seis principais regiões metropolitanas do Brasil (regiões metropolitanas de São Paulo, Rio de Janeiro, Porto Alegre, Belo Horizonte, Salvador e Recife). Entretanto, concomitantemente à redução da pobreza, ocorreu um agravamento das condições materiais de vida entre os pobres. No período de 2005-2010, no conjunto das seis principais regiões metropolitanas do país, houve uma redução do desemprego (-31,4%) acompanhada de um aumento nos dois decis com menor rendimento, sendo que, entre os trabalhadores pobres, a taxa de desemprego aumentou 28,5% ^29,30.

A redução da TMI e seus componentes entre os nascidos de mães com menos de 8 anos e com 8-11 anos de escolaridade, enquanto as taxas se mantiveram constantes entre os nascidos de mulheres com 12 ou mais anos de escolaridade, levou à redução das desigualdades na mortalidade infantil. Esses resultados são corroborados pelos achados de um estudo anterior, conduzido entre 1995 e 1999 na mesma cidade, no qual se verificou uma redução das TMI e da desigualdade nos estratos extremos à custa da redução das taxas de mortalidade neonatal e pós-neonatal ¹². A desigualdade no nível de renda possui um efeito contextual sobre as taxas de mortalidade. Wilkinson & Pickett ³¹, ao comparem as tendências de mortalidade entre cidades dos Estados Unidos, observaram que as cidades com maior igualdade de renda apresentavam uma redução nas taxas de mortalidade infantil em todas as categorias de renda, embora, paradoxalmente, permanecessem as desigualdades de acordo com o nível de renda.

Na população mais favorecida (com 12 ou mais anos de escolaridade), não houve alterações significativas nas taxas de mortalidade. Embora as taxas se encontrassem mais baixas do que nas demais categorias de escolaridade materna desde o início do período estudado, elas permanecem mais elevadas do que as taxas de mortalidade infantil de países desenvolvidos como a Islândia (2,9/1.000 nascidos vivos), o Japão (3,2/1.000), a Suécia (3,2/1.000) e a Noruega (3,3/1.000) ³². Para buscar compreender melhor esse fenômeno, compararam-se os nascidos vivos da categoria com doze ou mais anos de escolaridade com as demais categorias de escolaridade materna a partir das seguintes variáveis presentes no SINASC: idade materna, número de filhos vivos e mortos, sexo do recém-nascido, tipo de parto, idade gestacional, peso de nascimento e tipo de hospital. Assim, foi possível perceber que, nesse grupo, houve um percentual maior de partos operatórios (67,6%) quando comparado com os nascidos vivos das categorias com escolaridade materna entre 8 e 11 anos (40,5%) e com menos de 8 anos (25,7%). A categoria mais favorecida apresentou também um pior prognóstico, com percentual mais elevado de nascimentos pré-termos (63,3%) e percentual mais baixo de peso ao nascer entre 3.000 e 3.999g (18,2%), em comparação com as categorias de escolaridade materna entre 8 e 11 anos (56,5% e 24,2%, respectivamente) e com menos de 8 anos (48,5% e 25,4%, respectivamente). A realização indiscriminada de partos operatórios no grupo mais privilegiado, com consequente aumento de nascimentos pré-termo e de recém-nascidos com baixo peso ao nascer, pode ser responsável pela manutenção das taxas de mortalidade infantil ao longo do tempo.

Alguns estudos mostram que a redução da mortalidade infantil pode ser resultante de intervenções específicas das políticas públicas na área da saúde não acompanhadas de melhorias das condições socioeconômicas gerais da população ^17,33,34. Entretanto, no presente estudo, a condição socioeconômica materna foi o fator com maior efeito positivo sobre a redução da mortalidade infantil, seguida dos fatores assistenciais e dos fatores resultantes da transição demográfica, presentes nas características maternas. Durante o período, ocorreu uma grande melhora da escolaridade materna em Porto Alegre ¹², e isso impactou as taxas de mortalidade infantil. Esse fenômeno é uma consequência do aumento dos anos de escolaridade das mulheres na região metropolitana de Porto Alegre, onde o percentual de mulheres com 8 ou mais anos de escolaridade aumentou de 46,09% em 1996 para 60,98% em 2008, entre as mulheres com quinze ou mais anos de idade. Um considerável aumento na proporção de mulheres com 8 ou mais anos de escolaridade ocorreu também nas outras cinco principais regiões metropolitanas do país, sendo que a região metropolitana de Porto Alegre apresentou o segundo menor aumento (maior apenas que a do Rio de Janeiro), ficando, em 2008, com a segunda menor proporção de mulheres com mais de 8 anos de escolaridade, maior apenas que a de Recife (Departamento de Informática do SUS. http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php, acessado em 20/Fev/2011). No Brasil, o aumento de acesso à assistência pré-natal também impactou positivamente as taxas de mortalidade ³⁵. Contudo, o aumento das taxas de muito baixo peso em Porto Alegre, no período do estudo, impactou negativamente a tendência de mortalidade. O aumento das taxas de natalidade entre mulheres acima de 40 e o acesso a novas tecnologias de reprodução são fatores que participaram desse fenômeno ^8,36.

Neste estudo, são utilizadas informações sobre a escolaridade materna como forma de caracterizar as desigualdades de condições socioeconômicas e de acesso à saúde e suas repercussões sobre a mortalidade infantil, neonatal e pós-neonatal. Os efeitos da escolaridade sobre a saúde podem ser explicados de muitas maneiras como, por exemplo, a percepção dos problemas de saúde, a adoção de estilos de vida saudáveis, a utilização dos serviços de saúde e pelo fato de ser um proxy das condições materiais de vida, de ambiente e de trabalho dos indivíduos e de seus grupos sociais ³⁷. É conhecido que a utilização dos serviços de saúde resulta de uma multiplicidade de fatores, entre eles, a situação socioeconômica ³⁸. A investigação dessas variáveis ocorreu pela sua confiabilidade e disponibilidade no SINASC ao longo do período analisado e pela sua capacidade de refletir essas desigualdades sociais. O elevado percentual de linkage denota a qualidade no preenchimento das variáveis nos sistemas de informação do Município de Porto Alegre. Contudo, uma elevada completude não significa, necessariamente, uma informação de qualidade, ou seja, que as variáveis tenham sido preenchidas corretamente.

O estudo apresenta, como limitação, o fato de a variável escolaridade materna ser capaz de explicar apenas parcialmente a desigualdade de condições socioeconômicas da população. Entretanto, a pobreza pode ser concebida não apenas como a falta ou a insuficiência de renda, mas como privação de capacidades básicas para alcançar certos níveis minimamente aceitáveis. A escolaridade é um dos vários elementos que aumentam a liberdade da pessoa para levar um tipo de vida ou outro ³⁹. Nesse sentido, o uso da escolaridade para caracterizar a condição socioeconômica torna-se mais adequado que o uso da renda. Além do mais, no Brasil, existe um gradiente positivo entre anos de estudo e renda familiar ³⁷. Outras limitações percebidas, por tratar-se de um estudo com dados secundários, são a ausência de informações sobre a renda e o fato de algumas variáveis apresentarem-se de forma categórica. As forças deste estudo são a completude do conjunto de dados de nascidos vivos e de óbito em Porto Alegre e a confiança na definição das variáveis.

Em conclusão, os resultados revelam uma tendência de redução da mortalidade infantil e de seus componentes neonatal e pós-neonatal. A redução da TMI e seus componentes entre os nascidos de mães com menos de 8 anos e com 8-11 anos de escolaridade, enquanto as taxas se mantiveram constantes entre os nascidos de mulheres com 12 ou mais anos de escolaridade, levou à redução das desigualdades na mortalidade infantil. A melhoria da condição socioeconômica materna foi o fator que mais se associou com a redução da mortalidade infantil, enquanto o aumento do baixo peso ao nascer e do muito baixo peso ao nascer desacelerou a tendência de redução da mortalidade infantil.

Colaboradores

A. R. Hernandez contribuiu na análise e interpretação dos resultados, na redação, revisão e aprovação da versão final do artigo. C. H. Silva e M. Z. Goldani contribuíram na concepção do projeto, na análise e interpretação dos resultados, revisão e aprovação da versão final do artigo. M. Agranonik e F. M. Quadros contribuíram na análise e interpretação dos resultados, revisão e aprovação da versão final do artigo.

Agradecimentos

Agradecimento especial para Juarez Cunha, Eugênio Lisboa e demais membros da Equipe de Informações em Saúde da Coordenação Geral de Vigilância em Saúde da Secretaria Municipal de Porto Alegre. Esta pesquisa foi financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Recebido em 09/Mar/2011

Versão final reapresentada em 01/Jul/2011

Aprovado em 19/Ago/2011

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2011
• Data do Fascículo
  Nov 2011

Histórico

• Revisado
  01 Jul 2011
• Recebido
  09 Mar 2011
• Aceito
  19 Ago 2011