Construção, adaptação e validação de escalas de silhuetas para autoavaliação do estado nutricional: uma revisão sistemática da literatura

Development, adaptation and validation of silhouette scales for self-assessment of nutritional status: a systematic review

REVISÃO REVIEW

Construção, adaptação e validação de escalas de silhuetas para autoavaliação do estado nutricional: uma revisão sistemática da literatura

Development, adaptation and validation of silhouette scales for self-assessment of nutritional status: a systematic review

Cristiane Moraes; Luiz Antonio dos Anjos; Sandra Mara Silva de Azevedo Marinho

Departamento de Nutrição Social, Universidade Federal Fluminense, Niterói, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

A autoavaliação da imagem corporal é uma construção multidimensional por meio da qual os indivíduos descrevem as representações internas da estrutura corporal e da aparência física, em relação a si próprio e aos outros. As Escalas de Silhuetas são testes que viabilizam a autoavaliação, especialmente em pesquisas de campo, devido ao baixo custo e facilidade na administração do método. O objetivo deste trabalho foi resgatar as Escalas de Silhuetas construídas ou adaptadas desde 1983 e realizar uma revisão sistemática sobre a validação destas frente a medidas objetivas do estado nutricional. Foram identificados 33 estudos com grande variação na correlação com o estado nutricional de adultos, tanto para as Escalas de Silhuetas adaptadas (coeficientes de correlação de 0,66 a 0,87) quanto para as construídas (0,59 a 0,94). Já em crianças e adolescentes, as correlações entre as Escalas de Silhuetas e o estado nutricional não resultaram em valores satisfatórios em vários dos estudos. Muitos trabalhos utilizaram estatística inapropriada. Os dados da presente revisão indicam que deve-se ter cuidado no uso de Escalas de Silhuetas para estimar o estado nutricional com ou sem a medição antropométrica.

Imagem Corporal; Auto-Avaliação; Estado Nutricional

ABSTRACT

Self-assessment of body image is a multidimensional construction by which individuals describe the internal representations of their body structure and physical appearance in relation to themselves and others. Silhouette scales have been used to for self-assessment of nutritional status, due to their low cost and ease of administration, especially in field surveys. This study aimed to identify the various silhouette scales that have been developed or adapted since 1983 and to conduct a systematic review of the validation of such scales against objective measures of nutritional status. A total of 33 publications were found and showed moderate to good correlation between nutritional status and both adapted (0.66 to 0.87) and developed silhouette scales (0.59 to 0.94) in adults, but much lower correlation in children and adolescents. Most of the studies used inappropriate statistical analysis. The data indicated that silhouette scales should be used with caution to predict nutritional status with or without anthropometric measures.

Body Image; Self-Assessment; Nutritional Status

Introdução

A autoavaliação da imagem corporal é uma construção multidimensional por meio da qual os indivíduos descrevem as representações internas da estrutura corporal e da aparência física, em relação a si próprio e aos outros ¹. Vários fatores podem influenciar o processo de autoavaliação, dentre eles o gênero, a idade, os meios de comunicação, além da relação do corpo com os processos cognitivos como crença, valores e atitudes inseridos em uma cultura ². A autoavaliação é, em geral, estimada usando-se Escalas de Silhuetas compostas por figuras especialmente construídas para tal fim ³.

Nas últimas décadas, o padrão corporal construído e imputado pela mídia para a sociedade estabelece prioritariamente a magreza, juventude e perfeição física. Além disso, magreza institui uma marca central e característica desse padrão, fazendo com que a maioria dos indivíduos almeje um corpo em consonância ao que está socialmente imposto pela mídia ^4,5. Em contrapartida, dados compilados pela Organização Mundial da Saúde ⁶ indicam que atualmente o sobrepeso e a obesidade são considerados como doenças epidêmicas em todo o mundo incluindo o Brasil ⁷. Os dados nacionais mais recentes indicam que o sobrepeso (IMC > 25kg/m²) aumentou de 18,5% em 1974/1975 para 50,1% em 2008/2009. Nesse mesmo período, a obesidade (IMC > 30kg/m²) cresceu de 2,8% para 12,4% ⁸.

Foi sugerido que a imagem corporal influencia as reações ligadas às mudanças na massa corporal e também nas atitudes ligadas ao seu controle. Desse modo, uma percepção errônea da imagem corporal poderia levar a comportamentos inadequados, gerando alterações nutricionais ¹. Devido ao grande impacto da obesidade em diversas doenças crônicas é necessário avaliar a percepção subjetiva do estado nutricional. Nesse contexto, uma das alternativas é reportar a imagem corporal que represente a percepção corporal em diferentes etapas da vida. Diversos métodos têm sido usados para medir os vários componentes da imagem corporal, incluindo questionários, entrevistas, desenhos e técnicas de distorção da imagem. Nos últimos anos, o uso de silhuetas ou figuras para medição de tamanho, forma e massa corporais e satisfação com a aparência tem aumentado ⁹. Assim, a aplicação de Escalas de Silhuetas vem sendo utilizada como técnica para avaliar o estado nutricional e também a percepção da autoimagem. Essa técnica tem sido realizada no Brasil e em outros países na tentativa de mostrar a eficácia e segurança do uso de Escalas de Silhuetas, especialmente no que tange a estudos clínicos e epidemiológicos.

O método de utilização das Escalas de Silhuetas consiste na apresentação de uma determinada série de figuras que, geralmente, varia da figura mais magra até a mais gorda, onde o avaliado deve escolher a figura que representa seu corpo atual, ideal ou desejado. Bell et al. ¹⁰ observaram que as Escalas de Silhuetas eram úteis tanto em pessoas portadoras de distúrbios alimentares (anorexia e bulimia) quanto em pessoas obesas. Em geral, a aplicação das Escalas de Silhuetas tem sido associada a medidas objetivas que avaliam o estado nutricional. Nesse aspecto, o índice de massa corporal (IMC) é a medida mais prática e de fácil reprodução para determinar o estado nutricional em adultos ^6,11.

Dados de diversos estudos têm demonstrado que há uma tendência, principalmente entre as mulheres, na escolha de uma figura mais magra do que o seu tamanho real ^{12,13,14,15,16}. Existe, portanto, uma clara necessidade em expandir o entendimento acerca da obesidade e sua relação com a autoavaliação, no sentido de lidar com a epidemia da obesidade de modo mais eficaz. Por conseguinte, torna-se imprescindível que a autoavaliação seja incorporada às medições antropométricas em estudos de intervenção ou como método simples, confiável e com baixo custo em situações de inviabilidade operacional de medições antropométricas. Ademais, as Escalas de Silhuetas podem fornecer informações sobre como o indivíduo realmente autoavalia seu estado nutricional, fato que contribui para uma melhor conduta profissional e terapêutica.

Nesse sentido, as Escalas de Silhuetas descritas por Stunkard et al. ¹⁷ para adultos estão entre as mais utilizadas, tendo sido documentado que o IMC medido tinha boa correlação com as figuras de adultos ^18,19. Desde então, uma série de Escalas de Silhuetas foi desenvolvida e os estudos que envolvem tais ferramentas se dividem em duas categorias: a primeira são estudos que desenvolvem novas Escalas de Silhuetas e a segunda compreende estudos que adaptam ou validam Escalas de Silhuetas já construídas. Dessa forma, o presente artigo teve como objetivo resgatar as Escalas de Silhuetas construídas ou adaptadas desde 1983, e realizar uma revisão sistemática sobre a validade destas frente a medidas objetivas do estado nutricional ou de medidas antropométricas. Adicionalmente, descrevem-se as características dessas Escalas desenvolvidas nos vários países e para os mais variados segmentos populacionais.

Métodos

Inicialmente, realizou-se uma busca sistemática, sequencial, no MEDLINE, SciELO, LILACS, ISI Web of Knowledge e SCOPUS compreendendo o período de 1983 a julho de 2010. Como os artigos encontrados no SciELO e LILACS constavam na busca do MEDLINE, apresentam-se os resultados obtidos nas equações usadas no MEDLINE: (1) "body image" [MeSH Terms] OR ("body" [All Fields] AND "image" [All Fields]) OR "body image" [All Fields]) AND "validity" [All Fields]; e (2) "Figural" [All Fields] AND "stimuli" [All Fields] AND ("body image" [MeSH Terms] OR ("body" [All Fields] AND "image" [All Fields]) OR "body image" [All Fields]). No ISI Web of Knowledge e SCOPUS, as palavras-chave usadas foram: body image and validity e figural and stimuli and validity. Todos os autores participaram do processo de seleção de artigos. Após a busca nos indexadores, dois autores realizaram, conjuntamente, a revisão dos resumos dos artigos selecionados para que fosse confirmado se todos os artigos selecionados eram realmente estudos de construção, adaptação ou validação de Escalas de Silhuetas. O terceiro autor fez uma última revisão, juntamente com os outros dois autores, acerca dos artigos selecionados. A lista final de artigos foi decidida em comum acordo.

Não foram impostos limites para o idioma da publicação, idade ou gênero. O ano de 1983 foi escolhido como ponto inicial para coincidir com o ano de publicação das Escalas de Silhuetas de Stunkard et al. ¹⁷, pois, de acordo com a literatura, estas são as mais utilizadas em estudos da área biomédica ^9,20,21. As Escalas de Silhuetas de Stunkard et al. ¹⁷ são compostas por nove figuras femininas e masculinas, desenhadas por um artista profissional, e variam da mais magra (1) à mais gorda (9). As Escalas de Silhuetas foram construídas à época com o intuito de se conhecer o estado nutricional de pais de gêmeos que faziam parte de um estudo populacional. Os pais tinham idade avançada e, segundo os pesquisadores, poderiam reportar o peso e a estatura de forma equivocada, motivo pelo qual se decidiu usar as Escalas de Silhuetas. Os autores relataram boa validade dessas Escalas na estimativa do estado nutricional, fato posteriormente confirmado por Sörensen et al. ¹⁸.

Todos os artigos identificados foram obtidos e seus conteúdos revisados. Para ser incluído na presente análise, o artigo teria de trazer o relato de estudo que tenha construído, adaptado ou validado Escalas de Silhuetas contendo figuras humanas para avaliação do estado nutricional. Uma busca por dissertações foi realizada no portal de acesso a teses e dissertações da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e de universidades públicas, e a versão impressa do trabalho foi obtida. Foram excluídos os estudos que construíram Escalas de Silhuetas com outras finalidades que não aquelas descritas anteriormente, e os que construíram Escalas de Silhuetas que propunham a autoavaliação de uma parte específica do corpo.

Como se objetivava resgatar as Escalas de Silhuetas produzidas desde 1983, não houve, a priori, preocupação com a qualidade metodológica dos trabalhos selecionados. Na descrição e comparação das Escalas de Silhuetas encontradas, foram observados os seguintes itens: (1) métodos para construção das Escalas, (2) métodos estatísticos empregados na validação das Escalas, e (3) as medidas antropométricas, e suas formas de obtenção, usadas na validação das Escalas.

Para facilitar a apreciação dos resultados da presente revisão, os mesmos foram apresentados separadamente no que diz respeito às Escalas de Silhuetas terem sido construídas (Tabela 1) ou adaptadas (Tabela 2).

O número de procedimentos e medidas que analisam a autoavaliação tem aumentado ao longo do tempo, e as Escalas de Silhuetas não são as únicas ferramentas utilizadas. Existem, por exemplo, escalas de 0 a 100 que são aplicadas em indivíduos para saber como os mesmos se sentem em relação às partes do corpo depois de se olharem no espelho por 30 segundos ²². Há também questionários como o Body Parts Satisfaction Scale ²³ que avaliam a satisfação da imagem corporal. Nesta revisão, todavia, incluem-se, apenas, Escalas de Silhuetas construídas ou adaptadas.

Resultados

Do total de estudos que resultaram da busca nos indexadores e de uma dissertação encontrada, 33 contemplaram os critérios de inclusão (Figura 1) sendo que destes, 14 eram publicações que apresentavam construções de Escalas de Silhuetas e os demais foram aqueles que adaptaram ou validaram Escalas de Silhuetas desenvolvidas.

Características e estudos de validação das Escalas de Silhuetas construídas

A Tabela 1 apresenta as características dos estudos que construíram Escalas de Silhuetas a partir de 1983, as validações realizadas pelos próprios autores e por outros autores. A maior parte, ou seja, 12 das Escalas de Silhuetas, foi desenvolvida para adultos, e somente três para crianças e adolescentes ^20,24,25. Nota-se ainda que os estudos não seguem a mesma metodologia para a construção das Escalas de Silhuetas e, além disto, o número de figuras que compõem essas Escalas varia de acordo com os autores. Em cinco dos trabalhos realizados foram utilizadas Escalas de Silhuetas contendo nove figuras, no restante, houve variação de três a cem figuras em sua composição. Alguns estudos indicaram o método utilizado para a construção das figuras que compunham suas Escalas de Silhuetas, porém nem todos trouxeram os detalhes necessários para a reprodução exata. Há aqueles que seguem um protocolo mais complexo e utilizam fotografias dos indivíduos avaliados e programas de computador para a construção das Escalas de Silhuetas ^{19,20,21,25,26,27,28}. Harris et al. ²¹ apenas relataram ter usado o software Photoshop (Adobe Systems, Estados Unidos) para padronização das imagens, mas não descreveram todo o processo de construção e cada ferramenta do programa utilizado. Já Coutinho ¹⁹ usou software para edição de imagens baseando-se na contagem de pixels para medida e construção de cada silhueta, e Gardner et al. ²⁹ empregaram programa digital para desenhos, ambos os trabalhos descreveram detalhadamente o processo de construção de suas figuras. Outros autores não descrevem como se deu o desenvolvimento de suas Escalas de Silhuetas ^10,24,30. Por fim, houve aqueles que as construíram as Escalas de Silhuetas com base em desenhos feitos à mão ^17,31,32.

As Escalas de Silhuetas desenvolvidas na década de 80 do século passado não foram correlacionadas com medidas objetivas de antropometria ^10,17,30. As mais recentes apresentam resultados das correlações entre as Escalas de Silhuetas e medidas antropométricas. As correlações foram, em geral, melhores em adultos (0,59 a 0,94) do que em crianças (0,29 a 0,64). Alguns dos estudos que utilizaram métodos paramétricos nas correlações para avaliar o grau de associação entre as Escalas de Silhuetas e variáveis antropométricas, não fizeram menção da aplicação do teste de hipóteses e não apresentaram intervalo de confiança. Em vários casos não foram relatados os métodos pelos quais os resultados foram obtidos, e apenas os valores de "r" foram relatados ficando, desta forma, difícil de se saber o modelo estatístico empregado (paramétrico ou não paramétrico). De fato, muitas correlações foram feitas por meio de métodos estatísticos paramétricos e apenas duas construções usaram os métodos estatísticos não paramétricos, sendo que em um dos estudos foi utilizado o índice kappa ponderado ¹⁹ e, em outro, usou-se o coeficiente de correlação de Spearman para verificar a correlação entre as figuras e o IMC dos avaliados ³¹.

Características e estudos de validação das Escalas de Silhuetas adaptadas

Em relação aos trabalhos que adaptaram (Tabela 2), percebe-se que na sua maioria as validações são obtidas com medidas estatísticas paramétricas, particularmente por meio de coeficientes de correlação de Pearson entre os números das figuras das Escalas de Silhuetas e as medidas objetivas que podem ser o peso ou o IMC ^{33,34,35,36,37}. As Escalas de Silhuetas adaptadas de Stunkard et al. ¹⁷ foram utilizadas em três estudos, sendo, portanto, o mais popular instrumento adaptado para ser usado em adultos. Há inclusive adaptações para uso em crianças, um deles em meninas e outro em meninos e meninas ³⁸. Num dos estudos, Li et al. ³⁹ adaptaram as Escalas de Silhuetas descritas por Collins ³⁸, que já havia adaptado as Escalas de Silhuetas de Stunkard et al. ¹⁷. As correlações encontradas nas adaptações ou validações de crianças, adolescentes ou pré-adolescentes apresentaram grande variação (0,22 a 0,76), já para os adultos, de forma geral, melhores resultados foram obtidos (0,66 a 0,87).

Discussão

Diante da notória popularidade do uso das Escalas de Silhuetas na autoavaliação para estimar o estado nutricional, é necessário que as mesmas sejam construídas de forma apropriada e seguindo metodologia adequada e devidamente documentada. Torna-se então importante a validação das Escalas de Silhuetas para que sua aplicação possa ser estendida a estudos populacionais ou mesmo à prática clínica. Conforme demonstrado nesta revisão, a maioria das Escalas de Silhuetas tem sido construída ou adaptada, sendo constantemente correlacionadas com uma medida de autoavaliação objetiva. Todavia, alguns erros metodológicos podem limitar as validações. Segundo Gardner et al. ⁴⁰, são muitos os problemas observados no que diz respeito à construção das Escalas de Silhuetas e ao tratamento estatístico que pesquisadores têm empregado. Em relação à análise dos dados, os autores indicam que as Escalas de Silhuetas devem ser analisadas por meio de medidas não paramétricas, ao contrário do que acontece na maioria dos estudos. Outro aspecto levantado diz respeito ao número de figuras que compõem as Escalas de Silhuetas, mas o número ideal de figuras nessas Escalas ainda é um ponto controverso. De acordo com Ambrosi-RandiĆ et al. ⁴¹, um número maior de figuras em Escalas de Silhuetas pode confundir o avaliado quanto à escolha. Em uma revisão sobre o número de figuras que devem compor as Escalas de Silhuetas tais autores concluíram que esse número não deveria ser maior do que nove. Por outro lado, Gardner et al. ⁴⁰ sugerem que o número de figuras deva ser maior do que o que se tem constatado nas Escalas de Silhuetas, como por exemplo, 7 ou 9, justificando que um menor número de figuras pode limitar a escolha dos participantes.

As figuras originais de Stunkard et al. ¹⁷ quando associadas a medidas objetivas geram correlações satisfatórias para estimar o estado nutricional de adultos ³⁸. Como as Escalas de Silhuetas descritas por Stunkard et al. ¹⁷ não foram baseadas em dados antropométricos medidos, Bulik et al. ⁴² propuseram estabelecer dados normativos para as figuras usando uma amostra grande de adultos (28.094). Todavia, a amostra do estudo era composta de gêmeos caucasianos, o que impõe muita limitação aos achados.

Embora várias tentativas de adaptações das Escalas de Silhuetas de Stunkard et al. ¹⁷ serem pelo reconhecimento de diferenças corporais entre as diversas etnias, o produto final parece não alterar substancialmente as Escalas de Silhuetas originais. Nagasaka et al. ⁴³ adaptaram as Escalas de Silhuetas de Stunkard et al. ¹⁷ à forma corporal da população japonesa reduzindo o tamanho das figuras, e viram que a variação entre o IMC determinado pelas figuras e o IMC medido foi menor que 0,5kg/m². Através de modelos estatísticos utilizados para predizer o IMC por meio das figuras, os autores argumentaram que as novas escalas se mostraram confiáveis tanto em homens quanto em mulheres, pois as figuras conseguiram explicar 54% da variação do IMC em homens e 62,5% em mulheres. Os autores, no entanto, parecem não ter alterado substancialmente as Escalas de Silhuetas.

No Brasil ⁴⁴, as Escalas de Silhuetas de Gardner et al. ²⁶ foram adaptadas por meio de computação gráfica com base em fotografias de modelos reais e foram associadas às faixas de IMC. O estudo resultou em efeitos estatisticamente significativos das classes de IMC para escolha da figura em ambos os gêneros.

Como as Escalas de Silhuetas de Stunkard et al. ¹⁷ são as mais utilizadas, algumas tentativas já foram feitas no sentido de validar as figuras ^24,45, porém os estudos nem sempre conduzem à validação de maneira apropriada. Em menção à escolha do tratamento estatístico e de amostra, o trabalho de Scagliusi et al. ⁴⁵ é um dos poucos que seguiram as recomendações de Gardner et al. ⁴⁰ e fizeram tratamento estatístico para medidas não paramétricas ao contrário do realizado na maioria dos estudos, que utilizam estatísticas paramétricas.

A população de crianças e adolescentes também tem sido alvo no que diz respeito ao desenvolvimento de Escalas de Silhuetas específicas. Para esse público, Escalas de Silhuetas têm sido adaptadas ^{25,33,34,35,39} ou construídas especialmente para tais grupos populacionais ^20,24,25. Contudo, a correlação das Escalas de Silhuetas com o IMC, de maneira geral, não alcança resultados satisfatórios para crianças, pré-adolescentes e adolescentes, tanto nas construções dessas Escalas (0,29 a 0,64) quanto nas adaptações (0,22 a 0,76), sendo que, os valores mais baixos correspondem a crianças, especialmente as menores de oito anos de idade. Tal fato pode decorrer da baixa idade que não permitiria a correta interpretação das instruções ou dificultaria a autoavaliação. Os achados dos estudos realizados com crianças e adolescentes apontam para cautela na interpretação de dados, mas mostram resultados alarmantes acerca da equivocada autoavaliação, que revelou preocupação com o peso corporal desta população específica. No estudo de Collins ³⁸, a maioria das meninas desejava ter um corpo mais magro. Outro trabalho ²⁵ revelou que as meninas tiveram uma melhor correlação entre a escolha da figura atual e o peso medido, mas, ainda assim, 48% delas e 36% dos meninos desejaram pesar menos.

A falta de detalhamento das características dos sujeitos avaliados, como o nível socioeconômico ou etnia, por exemplo, não permitiu ver as influências destes aspectos nos resultados do estudo e representa uma limitação importante na presente revisão.

Em suma, esta revisão evidenciou que apesar dos autores exporem relativa validade no uso de Escalas de Silhuetas construídas ou adaptadas, particularmente em adultos, os métodos e o tipo de estatística empregados em muitos casos parecem inapropriados. Apesar do consenso de que as Escalas de Silhuetas adequadamente desenvolvidas e validadas em uma determinada população possam ser um instrumento importante tanto na prática clínica quanto em estudos epidemiológicos, deve-se utilizar esta ferramenta com cuidado.

Colaboradores

C. Moraes participou da concepção, levantamento e interpretação dos dados e redação do manuscrito. L. A. Anjos atuou na concepção, coordenou e supervisionou todas as etapas do trabalho e orientou a parte metodológica. S. M. S. A. Marinho participou do levantamento e interpretação dos dados e redação do manuscrito.

Recebido em 22/Abr/2011

Versão final reapresentada em 10/Out/2011

Aprovado em 21/Nov/2011

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jan 2012
• Data do Fascículo
  Jan 2012

Histórico

• Recebido
  22 Abr 2011
• Aceito
  21 Nov 2011
• Revisado
  10 Out 2011