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Cadernos de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.29 no.1 Rio de Janeiro jan. 2013

https://doi.org/10.1590/S0102-311X2013000100023 

RESENHAS BOOK REVIEWS

 

Regionalização e relações federativas na política de saúde no Brasil

 

 

Tatiana Wargas de Faria Baptista

Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. twargas@ensp.fiocruz.br

 

 

REGIONALIZAÇÃO E RELAÇÕES FEDERATIVAS NA POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL. Viana ALD, Lima LD, organizadoras. Rio de Janeiro: Contra Capa; 2011. 216 p.

ISBN: 978-85-7740-095-9

Quem se aventurar a ler o livro Regionalização e Relações Federativas na Política de Saúde no Brasil vai encontrar não só os resultados de uma pesquisa abrangente e séria sobre os rumos da regionalização da saúde no Brasil, como também um conjunto de reflexões críticas sobre o processo de descentralização em curso nas últimas décadas, reunindo elementos para a análise da proteção social brasileira numa perspectiva histórica e político-institucional.

Partindo da questão-chave de como estabelecer um processo de regionalização da saúde no Brasil que garanta a cidadania social respeitando a diversidade territorial e superando as desigualdades, criando, simultaneamente, um espaço mais democrático de decisão da política com responsabilização pública e autonomia local, os autores delineiam os objetivos centrais da pesquisa.

A proposta de estudo configura-se numa análise concreta de processos de implementação da regionalização em saúde nos estados, tomando como ponto de partida dois eixos de análise. O primeiro aborda os condicionantes dos processos de regionalização, que configuram os modelos de regionalização dos estados. Nesse eixo são identificados diferentes estágios de implementação da regionalização, com base na análise da institucionalidade da política social no contexto nacional, da análise do contexto histórico, político-institucional e conjuntural dos estados, da direcionalidade e implementação das políticas regionais pelos estados, e também por indicadores loco-regionais que expressam características mais gerais da rede de serviços de saúde, do financiamento em saúde e das relações público-privadas.

O segundo eixo trata das dinâmicas de funcionamento das Comissões Intergestores Bipartite (CIB) nas inter-relações existentes entre estas instâncias e os processos de regionalização nos estados. Nesse eixo reúnem-se informações específicas sobre o processo de regionalização e o funcionamento das instâncias colegiadas, e traz para debate as experiências concretas da regionalização, reconhecendo a participação dos atores, os objetivos da política, a definição das regras institucionais e os contextos políticos, econômicos, institucionais e sociais que se inserem.

Com esta proposta busca-se aprofundar o entendimento do contexto e dos condicionantes que se apresentam em cada território e que permeiam as inovações nos sistemas de saúde estaduais, trazendo ganhos, desafios e também impasses para o desenvolvimento da regionalização.

O livro expressa os eixos apresentados na pesquisa em três partes. Na primeira, apresenta o contexto nacional de desenvolvimento da descentralização da saúde no Brasil. O capítulo 1 discute as diferentes institucionalidades da política social no período de 1995 a 2010, com a identificação de três institucionalidades desta política: uma de corte liberal (1995 a 2002), caracterizada pelo avanço da descentralização num contexto de predomínio das forças de mercado e reforma do Estado, trazendo contradições e desafios para a consolidação das políticas sociais; uma fase de transição (2003 a 2006), quando há uma continuidade na orientação econômica e a implantação de políticas sociais mais redistributivas; uma fase de institucionalidade neodesenvolvimentista (2007 a 2010), com projetos de investimento e desenvolvimento tecnológico, mas com resultados ainda ambíguos para a regionalização da saúde.

O segundo capítulo discute os ciclos de descentralização e regionalização na política nacional de saúde, apresentando a tensão existente no desenvolvimento destas diretrizes, tensão que se expressa no descompasso do planejamento regional com os processos de descentralização e no início tardio de propostas de regionalização nas normativas do SUS. O capítulo recupera a trajetória da CIB e os novos arranjos institucionais, com uma discussão das especificidades e desafios para a regionalização.

Na Parte II, intitulada Os Condicionantes Estruturais, inicia-se a apresentação dos resultados da pesquisa, com elementos que atravessam e constrangem a regionalização, mas que não são aspectos estritos do setor saúde.

Nesse argumento, o capítulo 3 apresenta uma tipologia nacional dos colegiados de gestão regional (CGR) levando em consideração um conjunto de informações para análise dos CGR. Chama atenção a visualização de dois países claramente distintos em termos sociais e de saúde: um primeiro com uma situação socioeconômica menos desenvolvida e sistema de saúde menos complexo, onde habitam 24% da população distribuída em mais da metade do território; um segundo com situação socioeconômica mais desenvolvida e sistema de saúde mais complexo, com 54% da população. É também apresentado como dado o predomínio do prestador público na região menos desenvolvida e do prestador privado na região mais desenvolvida, o que traz reflexões sobre o modelo de desenvolvimento e de saúde adotado.

Ainda nessa parte, o quarto capítulo apresenta um histórico do financiamento do SUS, a evolução recente do gasto federal em saúde e os padrões de financiamento por UF. Conclui-se que ainda que tenha ocorrido um aumento do volume de recursos para saúde nos últimos anos, estes são ainda insuficientes para o desenvolvimento do SUS e geram restrições à regionalização.

Na Parte III, são discutidos os condicionantes históricos e político-institucionais que permeiam a descentralização e regionalização da saúde.

No capítulo 5, apresenta-se a metodologia empregada na pesquisa para análise dos processos de regionalização. São três os eixos trabalhados: o contexto, a direcionalidade e a implementação da regionalização. Os eixos possibilitam uma tipologia do processo de regionalização indicando processos avançados, intermediários ou incipientes nos estados, acompanhados de diferentes modelos de governança. No capítulo estão descritas as trajetórias próprias de cada região e estado, com análises que reúnem elementos de grande importância para o entendimento dos desafios da regionalização e descentralização em cada âmbito.

O último capítulo do livro atualiza a discussão da dinâmica e interação das CIB nos processos de regionalização, com a análise da institucionalidade da CIB, do conteúdo das negociações intergovernamentais, do processo político e padrões de relacionamento e da capacidade de atuação da CIB.

Assim, como se pode perceber, o livro reúne um conjunto importante de contribuições e análises sobre o processo de regionalização em saúde no Brasil. Mas, talvez, o principal aspecto a se ressaltar neste estudo não seja os resultados em si, mas a perspectiva teórico-metodológica que o orientou e que possibilitou o alcance desta discussão.

Ao trazer para debate a regionalização em saúde, os autores não se furtaram a reconhecer esta temática no contexto maior que se insere, qual seja: a história e o cenário político-institucional do Estado brasileiro, com a delimitação de regras e instituições que condicionam, constrangem e potencializam a atuação dos atores no debate setorial. O olhar teórico-metodológico, de forte inspiração na perspectiva institucionalista histórica, constituiu um argumento de pesquisa que trouxe uma contribuição inédita e valiosa para o campo da saúde e das políticas públicas, isto porque nem a descentralização nem a regionalização foram tratadas como princípios sagrados da reforma sanitária brasileira. Ao contrário, houve um esforço de reconhecimento da diversidade de projetos em disputa em torno da descentralização, trazendo para discussão uma análise da regionalização como um processo histórico, político e social, que esbarra em conflitos e interesses diversos, que precisam ser analisados e problematizados no contexto que se inserem. Há, nessa perspectiva, uma aposta clara que só será possível o enfrentamento dos desafios para o desenvolvimento de um sistema universal, integral e participativo, se for feito um esforço de análise crítica das estratégias e princípios enunciados pela reforma nos contextos concretos e nas experiências que se apresentam.

Por tudo isso, o livro torna-se referência obrigatória não apenas para aqueles que se dedicam ao estudo das políticas públicas e de saúde, mas também para gestores do SUS, profissionais de saúde e aqueles que têm interesse em participar dos espaços de discussão sobre saúde.

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