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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.29 no.4 Rio de Janeiro Apr. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2013000400003 

REVISÃO

 

Determinantes nutricionais precoces da massa livre de gordura no início da vida adulta: revisão sistemática da literatura

 

Early nutritional determinants of fat-free mass in early adulthood: a systematic review

 

Determinantes nutricionales tempranos de la masa libre de grasa en el comienzo de la edad adulta: una revisión sistemática de la literatura

 

 

Silvana Paiva OrlandiI; Bruna Celestino SchneiderI; Maria Cristina GonzalezII; David A. González-ChicaIII; Maria Cecilia Formoso AssunçãoI

IPrograma de Pós-graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil
IIPrograma de Pós-graduação em Saúde e Comportamento, Universidade Católica de Pelotas, Pelotas, Brasil
IIIPrograma de Pós-graduação em Nutrição, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


ABSTRACT

Early childhood nutritional factors can play a crucial role in the development of body composition in later phases of life. A systematic literature review was conducted to identify studies on the association between early nutritional determinants and fat-free mass in adulthood. The PubMed and Virtual Health Library electronic databases were used. Nine articles were included after a peer review of the 576 references initially found, published from 2003 to 2009, with healthy subjects and longitudinal analysis. Birth weight and birth length and variations across childhood were strong predictors of fat-free mass at later ages. The studies showed that higher birth weight and greater weight gain in early childhood were associated with greater fat-free mass in adulthood. However, the available data are limited and inconclusive in relation to eating in early childhood as a predictor of fat-free mass at later ages.

Body Composition; Longitudinal Studies; Young Adult


RESUMO

Aspectos nutricionais relativos aos primeiros anos de vida podem desempenhar um papel fundamental sobre o desenvolvimento da composição corporal em outras fases da vida. Foi realizada uma revisão sistemática da literatura, identificando estudos que avaliaram a associação entre determinantes nutricionais precoces e a massa livre de gordura no início da vida adulta. Foram utilizadas as bases de dados eletrônicas PubMed e Biblioteca Virtual em Saúde. Nove estudos foram incluídos, após revisão por pares das 576 referências encontradas, publicados entre os anos de 2003 e 2009, conduzidos com indivíduos saudáveis e com análise longitudinal. As variáveis peso e altura ao nascer, assim como suas variações ao longo da infância, são fortes preditores da massa livre de gordura em idades posteriores. Os estudos mostram que quanto maior o peso ao nascer e o ganho de peso nos primeiros anos de vida, maior será a massa livre de gordura na vida adulta. Porém, os dados disponíveis são poucos e inconclusivos com relação à alimentação nos primeiros anos de vida como preditor da massa livre de gordura em idades posteriores.

Composição Corporal; Estudos Longitudinais; Adulto Jovem


RESUMEN

Aspectos nutricionales en relación con los primeros años de vida pueden desempeñar un papel fundamental sobre el desarrollo de la composición corporal en otras fases de la vida. Se realizó una revisión sistemática de la literatura, identificando estudios que evaluaron la asociación entre determinantes nutricionales precoces y la masa libre de grasa en el inicio de la vida adulta. Se utilizaron las bases de datos electrónicas PubMed y Biblioteca Virtual en Salud. Se incluyeron nueve estudios, tras la revisión por pares de las 576 referencias encontradas, publicados entre los años 2003 a 2009, llevados a cabo con individuos saludables y con un análisis longitudinal. Las variables peso y altura al nacer, así como sus variaciones a lo largo de la infancia, son fuertes predictores de la masa libre de grasa en edades posteriores. Los estudios muestran que cuanto mayor es el peso al nacer y se gana peso durante los primeros años de vida, mayor será la masa libre de grasa en la vida adulta. Sin embargo, los datos disponibles son pocos e inconclusos en relación con la alimentación en los primeros años de vida como predictor de la masa libre de grasa en edades posteriores.

Composición Corporal; Estudios Longitudinales; Adulto Joven


 

 

Introdução

De acordo com a teoria da origem precoce das doenças 1, a distribuição dos componentes da composição corporal pode sofrer influências que vêm desde o período pré-natal. Isso ocorre durante todo o ciclo de vida, influenciada pela maturação, crescimento e envelhecimento, bem como por outros fatores, tais como doenças, e até mesmo por características comportamentais.

As alterações químicas que ocorrem no corpo durante o crescimento dependem da disponibilidade de nutrientes (substratos), de modo que a nutrição pode desempenhar um papel vital na composição corporal 2.

Nesse contexto, aspectos nutricionais relativos aos primeiros anos de vida podem desempenhar um papel fundamental sobre o desenvolvimento da composição corporal em outras fases da vida. Determinantes nutricionais precoces vêm sendo amplamente estudados como importantes preditores da gordura corporal em idades posteriores 3,4,5,6. No entanto, os efeitos desses determinantes, bem como o efeito da alimentação nos primeiros anos de vida sobre a massa corporal magra em etapas posteriores da vida têm sido pouco estudados.

Mais recentemente, o desenvolvimento e a manutenção da massa livre de gordura têm despertado o interesse da comunidade científica, não somente por se tratar de um parâmetro importante no processo de crescimento e desenvolvimento, mas por ser também um importante indicador clínico relacionado tanto à saúde quanto à doença 7. Na última década, estudos vêm mostrando que, independentemente do peso corporal, a massa livre de gordura esta associada à maior sobrevida de pacientes cardíacos, renais e oncológicos, entre outros 8,9,10,11.

Sabe-se que a massa livre de gordura sofre importante influência de aspectos contemporâneos relacionados ao estilo de vida, tais como hábitos alimentares e atividade física 12,13,14. Porém, outros aspectos mais precoces também têm se tornado alvo de investigação, mas a literatura científica disponível em relação a este tema ainda é escassa.

Dessa forma, o objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão sistemática da literatura, buscando identificar estudos que, usando um delineamento longitudinal, avaliaram a associação entre determinantes nutricionais nos primeiros anos de vida e a massa livre de gordura na adolescência e/ou no início da vida adulta.

 

Metodologia

Estratégia de busca

Foram procurados artigos indexados nas bases de dados eletrônicas da U.S. National Library of Medicine and the National Institutes of Health (PubMed) e da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando referências da Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Além disso, procedeu-se a uma avaliação das referências bibliográficas dos artigos selecionados, para identificar outros estudos potencialmente relevantes.

Os descritores foram obtidos junto ao DeCS e MeSH (Descritores em Ciências da Saúde e Medical Subject Headings, respectivamente). Os descritores utilizados foram: "(massa magra OR massa livre de gordura) AND (precoce OR infância) AND (adolescência OR adolescente OR adulto) AND (coorte OR longitudinal OR prospectivo)" ou em inglês, (fat-free mass OR lean mass) AND (early OR child OR childhood OR infant) AND (adolescence OR adolescent OR adult OR adulthood) AND (longitudinal OR cohort OR prospective), sendo a seleção dos estudos restrita a artigos em humanos.

Critérios de inclusão/exclusão dos artigos

Devido à possibilidade de erro de recordatório e viés de memória, ambos relacionados com o intervalo entre exposição e desfecho 15, somente os estudos longitudinais foram incluídos nesta revisão, conduzidos com indivíduos saudáveis, e que avaliaram a associação entre determinantes nutricionais precoces da massa livre de gordura na adolescência e/ou na idade adulta. Como determinantes nutricionais precoces foram considerados indicadores antropométricos e amamentação/alimentação, coletados no nascimento e/ou nos primeiros anos de vida.

Foram excluídos os estudos com enfoque em exposições materno-gestacionais, artigos restritos a populações específicas ou clínicas, como por exemplo, estudos com atletas ou indivíduos hospitalizados, e aqueles publicados em outro idioma que não português, inglês ou espanhol.

Seleção e avaliação da qualidade dos artigos

A seleção dos artigos foi realizada por dois avaliadores (S.P.O. e B.C.S.) valendo-se dos títulos recuperados nas bases de dados e, posteriormente, dos resumos. Esses, foram avaliados de forma independente, considerando os critérios de inclusão e exclusão. Um terceiro avaliador conduziu o julgamento dos artigos discordantes. O processo de seleção e a apresentação dos resultados seguiram os procedimentos especificados pelo QUORUM 16.

Para avaliação dos artigos selecionados utilizou-se a escala proposta por Downs & Black, construída para avaliação da qualidade de estudos de intervenção 17. Algumas adaptações foram realizadas nessa escala para que pudesse ser utilizada na avaliação de estudos longitudinais. Das 27 questões propostas, sete foram excluídas por não se aplicarem a estudos longitudinais e 20 foram utilizadas no presente trabalho (Tabela 1).

As questões 4 e 27, específicas para estudos de intervenção, foram adaptadas. Na questão 4, em que a pergunta original era: "As intervenções de interesse estão claramente descritas?", a palavra "intervenções" foi substituída por "exposições". Na questão 27, originalmente era questionado: "O estudo tem poder suficiente para detectar um efeito clinicamente importante quando o valor de p para uma diferença que é devida ao acaso é inferior a 5%?". Na adaptação dessa questão, foi analisado se o estudo apresentava os parâmetros para cálculo de amostra e se tinha poder para detectar o efeito esperado. Ainda para a questão 27, optou-se pela pontuação 0 (Não) e 1 (Sim) ao invés da pontuação sugerida (0 a 5).

As demais questões foram pontuadas de 0 (Não) a 1 (Sim), com exceção da questão 5, pontuada de 0 a 2. Considerando as modificações realizadas, a pontuação máxima a ser atingida pelos artigos avaliados foi de 21 pontos.

 

Resultados

Foram identificados 576 títulos na base de dados PubMed. Nenhum artigo foi encontrado pela base de dados LILACS. A Figura 1 apresenta o fluxograma de seleção dos artigos incluídos nesta revisão. Após a revisão independente dos pares para escolha dos artigos a serem analisados (com base no título e no resumo), foram computadas 32 discordâncias (kappa = 0,65). Depois de consultar um terceiro revisor, foram incluídos 40 artigos no trabalho, dos quais somente nove preencheram todos os objetivos da revisão proposta.

Os artigos inseridos nesta revisão foram publicados entre os anos de 2003 e 2009, com amostras que variaram de 110 a 2.250 indivíduos. Três artigos são provenientes de coortes de base populacional 18,19,20. A mediana da pontuação obtida na avaliação por Downs & Black foi de 15 pontos (mínimo de 7 e máximo de 18 pontos).

As características detalhadas dos estudos estão descritas na Tabela 2. Na maioria dos estudos, o desfecho foi avaliado como massa livre de gordura em kg; em outros foi abordado também como índice de massa livre de gordura em kg/m², para os quais a massa livre de gordura (kg) é dividida pela altura (m) ao quadrado, e ainda em um dos estudos como lean residual em kg/m³. Não houve padronização na forma como os resultados foram apresentados nos artigos selecionados: embora todos tenham realizado regressão linear, nem todos apresentaram os coeficientes obtidos na regressão 18,19,21. Cheng et al. 22 optaram por apresentar os coeficientes de determinação. Dessa forma, os coeficientes β apresentados no quadro de revisão foram obtidos em nota de rodapé e não apresentam intervalo de confiança ou valor de p.

Com relação aos ajustes na regressão linear múltipla, os autores não distinguiram fatores de confusão de fatores mediadores, e mesmo variáveis mais contemporâneas foram tratadas como fatores de confusão.

A seguir, serão descritos os principais achados desta revisão.

Determinantes relacionados ao estado nutricional vs. massa livre de gordura

Sete dos nove artigos incluídos neste trabalho apresentam associação positiva entre variáveis antropométricas precoces e indicadores da massa livre de gordura em idades posteriores 18,19,20,22,23,24,25. Os determinantes mais frequentes entre os estudos arrolados foram peso ao nascer 5,19,20,22,24,25, comprimento 18,23,25 e ganho de peso na infância 19,20,23,24, assim como indicadores obtidos com base nestas variáveis.

Em todos os artigos, o desfecho (massa livre de gordura, índice de massa livre de gordura e lean residual) foi avaliado de forma contínua. As análises desses estudos levaram em consideração uma série de variáveis precoces, que foram utilizadas para o controle de potenciais fatores de confusão, sendo as mais frequentes: variáveis maternas (altura, paridade, condições socioeconômicas e nível educacional) e gestacionais (idade gestacional, peso pré-gravídico, fumo na gestação), entre outras. Somente um trabalho estratificou os resultados por sexo 25 e três estudos continham amostras de apenas um dos sexos 18,20,22.

A maioria dos estudos que avaliou a associação entre peso ao nascer e indicadores da massa livre de gordura na vida adulta apresentou uma associação significativamente positiva, inclusive em indivíduos prematuros, com coeficientes de regressão entre 0,3kg/m² e 2,2kg 19,20,24,25. A exceção foi o estudo conduzido por Cheng et
al. 22, que não encontrou associação entre peso ao nascer e massa livre de gordura na vida adulta. Ao comparar indivíduos nascidos prematuros e a termo, Leunissen et al. 5 evidenciaram que aqueles nascidos pequenos para idade gestacional com posterior período de catch-up apresentaram menor massa livre de gordura quando comparados com aqueles com adequada idade gestacional (p = 0,018).

Estudo da coorte de nascidos vivos no ano de 1993 em Pelotas (Rio Grande do Sul), conduzido com uma subamostra do sexo masculino quatro anos após o nascimento, avaliou o efeito do peso na infância sobre o índice de massa livre de gordura. Como resultado, foi evidenciado que os indicadores peso/altura e peso/idade aferidos aos 2 e 4 anos associaram-se positivamente com o índice de massa livre de gordura em indivíduos do sexo masculino aos 18 anos de idade. Desses dois indicadores, as diferenças entre as categorias extremas de cada variável foram maiores para a variável peso/altura do que com a variável peso/idade, tanto aos 2 anos (3,7 e 3,3kg, respectivamente) quanto aos 4 (5,7 e 4,6kg, respectivamente) 18.

Da mesma forma, o ganho de peso em idades que vão da infância à adolescência também apresenta uma associação positiva com a massa livre de gordura na vida adulta 20,23,24. De acordo com Sachdev et al. 19, o ganho de peso na infância e na adolescência é um preditor mais fortemente associado à massa livre de gordura do que à adiposidade em idades posteriores. Esse fenômeno é mais proeminente em homens, em indivíduos nascidos a termo e adequados para idade gestacional.

A altura ao nascer, aos 15 dias de vida e aos 2 e 4 anos esteve associada positivamente com os indicadores de massa livre de gordura 18,23,25. Em uma amostra de indivíduos com alta prevalência de déficit de altura para a idade ou stunting (escore-Z altura/idade < -2,0), Corvalan et al. 23 observaram que ganho de altura do nascimento até os 3 anos de vida apresenta uma associação positiva com a massa livre de gordura na idade adulta. Li et al. 25 observaram também o efeito da variação da altura sobre a massa livre de gordura em indivíduos nascidos com altura adequada ou com déficit de altura. Os indivíduos que do nascimento até os 2 anos de vida apresentaram déficit de altura para a idade eram mais baixos, mais leves e possuíam menor massa livre de gordura aos 20-27 anos quando comparados àqueles que apresentaram altura adequada ao nascer e nos primeiros 2 anos de vida 25.

Determinantes relacionados à alimentação vs. massa livre de gordura

O efeito da amamentação sobre indicadores da massa livre de gordura em idades posteriores (4 e 17-20 anos) foi avaliado por Cheng et al. 22 e Robinson et al. 21. Nenhum dos trabalhos encontrou associação entre a duração da amamentação e a massa livre de gordura em idades posteriores. Porém, ao considerar como desfecho o índice de massa livre de gordura, Robinson et al. 21 encontraram que quanto maior o tempo de amamentação, maior o índice de massa livre de gordura aos 4 anos de idade (p = 0,041).

Com relação à alimentação no primeiro ano de vida como um possível fator preditor da massa livre de gordura em idades posteriores, Robinson et al. 21 não verificaram associação entre a idade de introdução de alimentos sólidos e massa livre de gordura ou índice de massa livre de gordura aos 4 anos de idade. Porém, considerando o grau de qualidade da dieta oferecida no primeiro ano de vida, foi encontrada uma associação positiva entre o "escore de orientação alimentar" e a massa livre de gordura aos 4 anos. Segundo essa variável, crianças com alto escore apresentaram dieta caracterizada por alto consumo de frutas, vegetais e alimentos preparados em casa.

Outro estudo relacionado à qualidade da dieta encontrou associação positiva entre "índice dietético" no início da adolescência e massa livre de gordura no início da vida adulta, ou seja, quanto melhor a qualidade da dieta maior a massa livre de gordura. O índice foi construído por análise de cluster de nutrientes e foi considerado adequado quando composto por determinados grupos de nutrientes, sendo eles: proteína, cálcio, potássio, fósforo e magnésio 22.

 

Discussão

O número de artigos encontrados na presente revisão foi pequeno, evidenciando a pouca quantidade de trabalhos que estudam os determinantes nutricionais precoces da massa livre de gordura na vida adulta. Isso talvez ocorra porque por muito tempo os estudos limitaram-se a avaliar a gordura corporal na vida adulta como desfecho 3,4,26,27,28,29. O interesse pelo crescimento e desenvolvimento da massa livre de gordura aumentou nos últimos anos, sendo este o primeiro artigo a revisar sistematicamente o efeito de determinantes nutricionais precoces sobre a massa livre de gordura na vida adulta.

Embora a literatura evidencie o efeito do peso e do comprimento ao nascer sobre a composição corporal em idades posteriores, a relação entre tamanho ao nascer e massa livre de gordura na vida adulta ainda é complexa. De acordo com os achados da presente revisão, as variações ponderais sofridas na infância parecem igualmente exercer um importante efeito sobre a massa livre de gordura, chegando a ser consideradas como um preditor mais importante do que o peso ao nascer 5. Dessa forma, não se pode olhar isoladamente para um fenômeno sem considerar o outro.

Os resultados ainda são controversos em relação ao efeito do ganho de peso na infância sobre a massa livre de gordura na vida adulta. Embora a maioria dos estudos aponte para uma associação positiva entre ganho de peso em idades precoces e massa livre de gordura em idades posteriores 20,23,24, esta associação precisa ser vista com cautela. De acordo com Sachdev et
al. 19, o efeito do incremento do índice de massa corporal sobre a massa livre de gordura depende da idade em que este incremento acontece. Incrementos ocorridos nos primeiros anos de vida favorecem uma maior massa livre de gordura na vida adulta. Porém, se ocorridos no período escolar ou na adolescência, acabam por favorecer o acúmulo de massa gorda na vida adulta. O mesmo ocorre com indivíduos nascidos pequenos para idade gestacional com posterior período de catch-up acelerado, para os quais o ganho de peso acelerado na infância pode favorecer o acúmulo de massa gorda na vida adulta e não de massa livre de gordura 5. Esses achados são consistentes com os resultados de uma coorte de nascimentos no sul do Brasil 30, que mostraram que o peso ao nascer e o ganho de peso nos dois primeiros anos de vida apresentam relação direta com a circunferência do quadril (proxy de massa muscular e óssea) aos 23-24 anos, enquanto que o ganho de peso após os quatro anos esteve diretamente associado com a circunferência da cintura e a razão cintura quadril (proxys de gordura visceral). O mesmo estudo mostrou efeitos mais fortes entre crianças nascidas com retardo de crescimento intrauterino e entre aquelas com stunting no segundo ano de vida.

Resultados similares foram encontrados em outros trabalhos que usaram delineamento diferente. Estudos transversais, um realizado na Espanha 31 e outro na Suécia 32, investigaram os efeitos do peso ao nascer e no primeiro ano de vida usando dados secundários, e encontraram uma relação direta com as estimativas de massa livre de gordura na adolescência (β entre 0,2 e 0,9 para cada incremento de um desvio padrão nas variáveis de exposição). Isso sugere que o uso de dados secundários pode ser de utilidade para testar esse tipo de associações, por fornecer dados precisos e com reduzida probabilidade de viés de memória, mas que precisaria de registros confiáveis disponíveis 15, o que pode resultar num problema para estudos desenvolvidos em países de renda média ou baixa. Não foi localizado nenhum estudo transversal na literatura científica que tenha usado questionários na adolescência ou na vida adulta para coletar dados sobre as exposições precoces, o que impede verificar a possibilidade de erro de recordatório ou de viés de memória usando esta metodologia.

Se considerarmos os trabalhos que abordaram exposições relacionadas à alimentação, o número de estudos é ainda mais escasso. Esta revisão detectou somente dois trabalhos que avaliaram a associação entre práticas alimentares precoces e massa livre de gordura 21,22, sendo que em um deles a massa livre de gordura foi avaliada aos 4 anos de idade e não na vida adulta 21. O tempo de amamentação não apresentou efeito significativo sobre a massa livre de gordura aferida na infância 21 ou no início da vida adulta 22, assim como a idade de introdução de alimentos sólidos 21. Ao considerar a altura dos indivíduos, utilizando como desfecho o índice de massa livre de gordura, Robinson et al. 21 encontraram que os amamentados por maior tempo tinham uma tendência a apresentar um maior índice de massa livre de gordura aos 4 de idade.

Com relação ao consumo alimentar, os estudos demonstraram que a qualidade da dieta, seja no primeiro ano de vida ou na adolescência, tem um importante papel sobre a massa livre de gordura na infância e na vida adulta. Uma dieta rica em frutas e vegetais, no primeiro ano de vida 21, assim como uma dieta rica em leite, na adolescência 22, favorecem o acúmulo de massa livre de gordura.

Não houve entre os estudos selecionados uma homogeneidade na forma com que a massa livre de gordura foi aferida, o que pode ser considerado um fator limitante nesta revisão. Os métodos empregados nos artigos utilizados vão desde métodos de melhor predição, como a absorciometria por dupla emissão de raios-x e a pesagem hidrostática, até métodos menos sofisticados, como o uso de equações preditivas baseadas em métodos indiretos 33.

Por outro lado, ressalta-se que a revisão foi realizada de forma sistemática por dois pesquisadores independentes, utilizando uma ampla lista de palavras-chave e sem limitações quanto à data de publicação. Foram incluídos somente estudos longitudinais, pela necessidade de fortalecer a relação de causalidade das associações encontradas, reduzindo a chance de causalidade reversa proveniente de estudos transversais. Além disso, a avaliação metodológica de artigos incluídos na revisão sugere que eles são de qualidade metodológica suficiente.

Para concluir, os resultados da presente revisão mostram que as variáveis peso e altura ao nascer, assim como suas mudanças nos primeiros anos de vida, são fortes preditores da massa livre de gordura em idades posteriores. Os trabalhos mostram que quanto maior o peso ao nascer e o ganho de peso nos primeiros anos de vida (especialmente nos 24 primeiros meses) maior será a massa livre de gordura na vida adulta. Já o ganho excessivo de peso em etapas posteriores, mesmo relacionado com o aumento da massa livre de gordura, também ocasionaria maior acúmulo de gordura, especialmente entre crianças com retardo de crescimento ao nascer e nos primeiros anos de vida. Estudos que abordam determinantes antropométricos são mais frequentes do que aqueles que avaliam questões alimentares, como duração da amamentação, idade de introdução de alimentos complementares e qualidade da dieta nos primeiros anos de vida. Frente a esses resultados, e considerando o número reduzido de estudos, espera-se que mais trabalhos sejam realizados nesta área do conhecimento, pois essas informações são fundamentais não apenas para políticas de alimentação e nutrição em crianças, mas também para aquelas que procuram a redução de doenças crônicas na vida adulta.

 

Colaboradores

S. P. Orlandi participou da revisão sistemática e da avaliação da qualidade dos artigos selecionados e escreveu o texto. B. C. Schneider participou da revisão sistemática, da avaliação da qualidade dos artigos selecionados e da interpretação dos dados. M. C. Gonzalez e D. A. González-Chica revisaram criticamente o artigo. M. C. F. Assunção atuou na seleção dos artigos discordantes e na revisão crítica do artigo.

 

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Correspondência
S. P. Orlandi 
Programa de Pós-graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas.
Rua Marechal Deodoro 1160, 3o andar, Pelotas, RS 
96020-220, Brasil.

vanapaiva@yahoo.com.br

Recebido em 07/Ago/2012
Versão final reapresentada em 15/Nov/2012
Aprovado em 03/Dez/2012

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