Avaliação da qualidade do cuidado hospitalar no Brasil: uma revisão sistemática

Quality assessment of hospital care in Brazil: a systematic review

Evaluación de la calidad de la atención hospitalaria en Brasil: una revisión sistemática

REVISÃO REVIEW

Avaliação da qualidade do cuidado hospitalar no Brasil: uma revisão sistemática

Quality assessment of hospital care in Brazil: a systematic review

Evaluación de la calidad de la atención hospitalaria en Brasil: una revisión sistemática

Juliana Pires Machado^I; Ana Cristina Marques Martins^I; Mônica Silva Martins^II

^IAgência Nacional de Saúde Suplementar, Rio de Janeiro, Brasil

^IIEscola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

A avaliação da qualidade de serviços hospitalares vem ganhando importância no mundo, sendo impulsionada pela demanda de financiadores, prestadores, profissionais e pacientes. O objetivo deste estudo é revisar a literatura sobre estudos de avaliação da qualidade hospitalar no Brasil e analisar as principais abordagens, metodologias e indicadores utilizados. Foi aplicada revisão sistemática de artigos científicos, dissertações e teses com análises empíricas sobre o tema, publicados entre 1990 e 2011. Foram identificados 2.169 documentos e incluídos 62 documentos na revisão, que representam 48 estudos distintos. Predominou o uso de fontes de dados secundárias com análise das dimensões efetividade, adequação, segurança e eficiência, destacando-se a aplicação da taxa de mortalidade, taxa de adequação, taxa de eventos adversos e tempo de permanência. Métodos que controlam diferenças de risco dos pacientes foram majoritariamente aplicados. Busca-se com esta revisão contribuir apontando elementos centrais para o desenvolvimento do tema no país e para a qualificação do cuidado prestado.

Avaliação da Qualidade dos Cuidados de Saúde; Serviços Hospitalares; Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde

ABSTRACT

Quality assessment of hospital services has drawn growing international attention, driven by demand from funders, providers, practitioners, and patients. The objective of this study was to review the literature on hospital quality assessment in Brazil and analyze the main approaches, methodologies, and indicators used in the studies. The research design was a systematic literature review of scientific articles and doctoral and Master's theses published from 1990 to 2011. The review identified 2,169 documents, and 62 were included in the review, representing 48 separate studies. Most studies used secondary data and analyzed effectiveness, adequacy, safety, and efficiency, emphasizing the application of mortality rate, adequacy rate, adverse events rate, and length of stay. Methods to control differences in patient risks were mostly applied. This review identified central elements for both the development of this theme and the improvement of hospital care in Brazil.

Health Care Quality Evaluation; Hospital Services; Health care Quality Indicators

RESUMEN

La evaluación de la calidad de los servicios hospitalarios está recibiendo cada vez más atención internacional, dirigida por la demanda de inversores (fundadores), proveedores, profesionales y pacientes. El objetivo de este estudio es revisar la literatura de los estudios de evaluación, realizados sobre la calidad de la atención hospitalaria en Brasil, y analizar los enfoques importantes, la metodología y los indicadores aplicados. El diseño de la investigación fue una revisión sistemática de artículos científicos, de tesis de Ph.D. y de M.Sc. con análisis empírico, publicados entre 1990 y 2011. Se identificaron 2.169 documentos de los cuales se incluyeron 62 en la revisión, que representan 48 estudios separados. Principalmente, se utilizaron fuentes secundarias de datos con el análisis de las dimensiones de efectividad, adecuación, seguridad y eficiencia, enfatizando en la aplicación de las tasas de mortalidad, de adecuación y de eventos adversos, y de la duración de la estadía. Fueron aplicados métodos para controlar la diferencia en el riesgo personal de pacientes. Esta revisión señala elementos centrales con el fin de contribuir para el desarrollo del tema en el país y la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria prestada.

Evaluación de la Calidad de Atención de Salud; Servicios Hospitalarios; Indicadores de Calidad de la Atención de Salud

Introdução

A avaliação da qualidade de serviços ganhou importância na área da saúde em todo o mundo, sendo impulsionada pela demanda de financiadores, prestadores, profissionais e do público. O desenvolvimento e a implementação de metodologias nessa área têm sido recorrentes e relacionam-se com os esforços para garantir transparência nos gastos, controlar os custos assistenciais crescentes, prestar cuidados adequados e equânimes e reduzir variações na prática clínica ^1,2,3. Dada a natureza e especificidade dos processos organizacionais envolvidos, o ambiente hospitalar se destaca, pois concentra os maiores custos e a maior complexidade no cuidado prestado aos pacientes ^4,5.

Há cerca de 25 anos, o monitoramento de desempenho clínico no cuidado hospitalar ganhou espaço nas agendas de diferentes atores mundialmente, tendo, como marco, a publicação das taxas de mortalidade hospitalar, em 1986, nos Estados Unidos, e, em 1988, na Inglaterra ^6,7, passando gradativamente a incorporar indicadores do processo de cuidado e, mais recentemente, indicadores sobre a segurança do paciente ^8,9.

Em outros países, inúmeras iniciativas de avaliações comparativas da qualidade de serviços hospitalares têm sido implementadas, com propostas metodológicas e uso de indicadores variados ^1,2,10,11. Para além da finalidade científica e acadêmica, o resultado de pesquisas e a publicação de listas ranqueando os hospitais compõem programas de melhoria da qualidade e, em alguns casos, são utilizados como subsídio para a adoção de medidas regulatórias, muitas vezes, atrelando-se a sistemas de pagamento vinculados à qualidade ^12,13,14.

Enquanto o debate sobre a qualidade dos serviços hospitalares estende-se desde o início do século XX em países como os Estados Unidos e a Inglaterra, no Brasil, datam dos anos 1990 as primeiras iniciativas voltadas para a qualidade do cuidado ^15,16. Destacam-se a criação da Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde, no âmbito do Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade, em 1994, para a formulação das diretrizes da estratégia de garantia de qualidade; a produção de consensos e diretrizes clínicas pelas sociedades profissionais a partir de 1996; a publicação do Manual de Normas para Hospitais em 1998 e a formação do Consórcio Brasileiro para Acreditação (CBA) em 1998 ^17,18.

No país, é recente a implantação de um sistema de acompanhamento da qualidade dos serviços de saúde que se proponha, formal e rotineiramente, a avaliar o desempenho dos estabelecimentos. Em 2005, o Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS) foi lançado como instrumento de avaliação vinculado ao repasse de verbas aos gestores locais ¹⁹. Em curso desde 2011, no âmbito do Governo Federal, há a proposta do programa de avaliação para a qualificação do Sistema Único de Saúde pelo Ministério da Saúde, com a publicação do índice de qualidade do SUS (ID-SUS) ^20,21. No que tange às agências reguladoras que atuam na área de saúde, temos a divulgação da pontuação por qualidade das operadoras de planos privados de saúde, desde 2004, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ²², que inclui, na avaliação das empresas, a dimensão assistência à saúde, além do programa de acreditação e as ações voltadas para a segurança do paciente e da qualidade em serviços de saúde desenvolvidas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) ^23,24.

No âmbito dos serviços, há ainda algumas iniciativas voltadas para a avaliação e melhoria da qualidade dos serviços de saúde, como a acreditação hospitalar, a certificação de estabelecimentos e as análises de satisfação do paciente ²⁵. Por parte da academia, a matriz conceitual para avaliação de desempenho do sistema de saúde brasileiro, construída no âmbito do Projeto de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde (PRO-ADESS; http://www.proadess.cict.fiocruz.br), apresenta um arcabouço teórico robusto para a investigação e o monitoramento do desempenho dos serviços e de fatores intervenientes ^26,27.

Neste trabalho, o objetivo compreendeu revisar sistematicamente a literatura em saúde pública sobre estudos empíricos de avaliação da qualidade do cuidado hospitalar realizados no Brasil, a fim de analisar as principais abordagens, metodologias e indicadores utilizados no país.

Metodologia

Na revisão sistemática, foram selecionados artigos científicos, dissertações e teses que examinaram a qualidade do cuidado prestado em hospitais brasileiros no período entre janeiro de 1990 e dezembro de 2011. Foram incluídos estudos empíricos cujo cenário era hospitalar e que, em suas análises, faziam referência à avaliação da qualidade de serviços ou ao desempenho hospitalar. Foram excluídos estudos teóricos sobre o campo da avaliação de serviços, estudos voltados aos métodos de avaliação da qualidade, análises de qualidade da atenção primária ou da gestão hospitalar, análises do desempenho do sistema de saúde, estudos sobre acesso, estudos relacionados à equidade, estudos que investigavam a conformidade na adesão a protocolos clínicos ou a adequação técnico-científica de procedimentos específicos, bem como estudos sobre avaliação de tecnologias, estudos descritivos da morbidade hospitalar ou de fatores de risco e estudos que não utilizavam dados de hospitais brasileiros. Não foram aplicados filtros para selecionar especificamente hospitais públicos ou privados, sendo incluídos todos aqueles que se adequavam às estratégias de busca, independentemente de sua natureza jurídica ou fonte de financiamento das internações que realiza (SUS, plano de saúde, particular).

Para o levantamento da literatura, foram consultadas as bases bibliográficas eletrônicas MEDLINE (interface PubMed), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (Scientific Electronic Library Online) e o banco de teses da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes). Algumas bases de dados de universidades brasileiras foram consultadas; no entanto, não foram utilizados estudos obtidos nessas buscas, uma vez que, em sua maioria, tais bases remetem o pesquisador à própria busca da Capes ou da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), as quais já haviam sido consultadas neste estudo.

Para composição da estratégia de busca, com base nos descritores genéricos dos termos da área da avaliação e nos descritores referentes às dimensões da qualidade de interesse, conforme o PRO-ADESS (dando destaque às dimensões efetividade, eficiência, respeito ao direito, aceitabilidade, continuidade, segurança), selecionaram-se termos do MeSH (Medical Subject Heading Terms), que foram aplicados na busca do MEDLINE. Esses mesmos termos serviram de ponto de partida para a definição das estratégias de busca usadas nas demais bases. Para a base de teses Capes, a estratégia precisou ser seccionada e aplicada em partes, devido à indisponibilidade de mecanismo avançado de busca. As palavras-chave foram pesquisadas em português e inglês, não tendo sido utilizados limites para a língua de apresentação dos estudos.

Para tratar as duplicidades de artigos recuperados nas diferentes bases, os documentos originalmente encontrados em cada uma delas foram ordenados pelo título e pelo primeiro autor, sendo excluídos aqueles que apareciam mais de uma vez. Manteve-se, como informação da fonte de pesquisa, aquela em que o artigo aparecia pela primeira vez, na seguinte ordem: PubMed, LILACS, SciELO, Capes.

A seleção dos estudos foi realizada de forma independente por dois pesquisadores com experiência em revisões, a partir da análise dos títulos, resumos e textos completos das publicações. As divergências foram resolvidas por consenso e, na sua impossibilidade, por um terceiro pesquisador com experiência no tema. Também foram consultadas as referências bibliográficas dos documentos selecionados para identificar e incluir outros estudos não capturados na busca eletrônica. Quando os textos completos selecionados não puderam ser obtidos em páginas da internet, foi realizado contato com o autor para solicitar a disponibilização do estudo.

Dos estudos incluídos, foram coletadas e registradas, em um banco de dados para esta pesquisa, informações sobre: objetivo, população, cenário de estudo, desenho do estudo, indicadores utilizados, método aplicado, ajustes realizados, fatores associados à qualidade (relacionados ao paciente e ao hospital), abordagem da qualidade (estrutura, processo, resultado), dimensão da qualidade avaliada (incluindo aceitabilidade, respeito ao direito das pessoas, continuidade, segurança, efetividade, eficiência) e principais resultados.

Foram consideradas ajustadas as taxas que levaram em conta, pelo menos, a idade dos pacientes ou, no caso de populações restritas em relação a essa variável, pelo menos, um outro fator. Para classificação da técnica estatística empregada nos casos em que mais de uma delas foi utilizada, considerou-se aquela mais complexa; no caso de estudos que realizaram análises estatísticas e também análises qualitativas, optou-se por sua classificação em ambos os grupos.

Para classificação dos indicadores segundo abordagem da qualidade (estrutura, processo, resultado), os autores consideraram os critérios definidos por Donabedian ²⁸. Para classificação da dimensão da qualidade avaliada nos estudos, foram consideradas aquelas definidas pelo PRO-ADESS ^26,27.

Não foram aplicados instrumentos para avaliação da qualidade metodológica dos estudos como critério de inclusão na análise, uma vez que, nesta revisão, não se pretendia sintetizar os resultados encontrados, mas sim analisar o desenvolvimento de estudos de avaliação no Brasil, inclusive apontando aspectos referentes à metodologia utilizada. Nesse sentido, não foram aplicadas medidas de sumarização dos resultados.

Resultados

Foram capturados, na busca eletrônica, 2.169 documentos. Desse total, 1.844 foram excluídos pela análise do título, 244 após leitura e análise do resumo e 22 após leitura e análise do texto completo. A partir das referências bibliográficas dos 59 documentos selecionados, identificaram-se mais 23 outros documentos para leitura do resumo e aplicação dos critérios de inclusão. Após a leitura de seus textos completos, 20 desses documentos foram excluídos, e 3 foram incluídos, somando o total de 62 documentos incluídos neste estudo (Tabelas 1 e 2; Figura 1).

Na sua maioria, os documentos excluídos tratavam de estudos clínicos, avaliação de técnicas ou comparação de tratamentos, avaliação de tecnologias ou estudos descritivos da morbidade hospitalar. Além desses, somam-se, como importantes motivos de exclusão, entre os documentos avaliados com base na leitura do texto completo, estudos sobre métodos de avaliação de qualidade ou estudos sobre gestão em saúde.

O documento mais antigo selecionado foi publicado no ano de 1991. No período de 1991 a 2003, foram publicados 1 ou 2 documentos por ano, somando 9 documentos no período. Em 2004, foram 5 documentos publicados sobre o assunto; a partir de então, observou-se maior número de publicações por ano, totalizando 48 documentos publicados entre 2004 e 2011.

Destacaram-se, entre os documentos selecionados: 11 artigos de Cadernos de Saúde Pública, 9 dissertações de mestrado, 8 artigos da Revista de Saúde Pública, 5 dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 3 da Revista Latino-Americana de Enfermagem e 3 teses de doutorado. Outras 21 revistas tiveram artigos selecionados para esta revisão; as revistas nacionais foram o mais frequente meio de divulgação das análises, apesar de também serem observadas publicações em 10 periódicos internacionais.

Entre os 62 documentos selecionados, observaram-se 14 documentos publicados em multiplicidade, ou seja, reportando aspectos dos mesmos estudos em mais de um artigo ou em uma tese e um ou mais artigos. Em 8 estudos, observaram-se 2 documentos publicados; e, em 3 estudos, 3 documentos publicados. Com isso, as análises apresentadas nesta revisão sobre avaliações de qualidade realizadas no Brasil referem-se a um total de 62 publicações e 48 estudos diferentes (Figura 1; Tabela 2). Destaca-se que, entre as 9 teses e dissertações selecionadas, apenas 3 possuíam publicação em forma de artigo referente ao mesmo estudo.

Os desenhos dos 48 estudos analisados são majoritariamente observacionais, de corte transversal (42), tendo sido observados 3 estudos qualitativos, 2 estudos do tipo caso-controle e 1 estudo de coorte para o qual foram publicados 2 documentos, um deles reportando resultados da coorte, e o outro apresentando dados oriundos de caso-controle aninhado.

A principal fonte de informação utilizada foi o Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), aplicada em 18 estudos. Sistemas de informação locais foram descritos como fontes de informações em 14 estudos, e os prontuários de pacientes, em 12. Já a coleta de dados primários, por entrevista, questionário ou observação direta, foi reportada em 15 estudos. Utilizaram combinações entre tais fontes 12 estudos.

A maioria dos estudos (n = 22) utilizou apenas 1 indicador. Em 18 estudos, foram utilizados 2 ou 3 indicadores, e, em 5, foram aplicados de 4 a 6 indicadores. Observaram-se 3 estudos que não calcularam indicadores e se dedicaram a análises qualitativas.

Quanto à abordagem da qualidade observada nos estudos, 21 estudos analisaram aspectos relacionados ao processo e resultado, 12 estudos trataram de estrutura, processo e resultado, 7 estudos apenas de processo, 6 estudos de resultado e 2 estudos de estrutura e processo. Em relação às dimensões de avaliação exploradas, 32 estudos abordaram indicadores de efetividade, 16 de adequação, 12 de segurança, 12 de eficiência, 10 de respeito aos direitos das pessoas, 6 de acesso, 4 de continuidade e 1 de aceitabilidade (Tabela 3).

Entre os indicadores aplicados, destaca-se a taxa de mortalidade hospitalar, medida da dimensão efetividade calculada em 29 estudos, sendo, em 18 deles, referente à mortalidade específica por causa selecionada e, em 11 deles, à mortalidade total. A razão entre óbitos observados e esperados foi calculada em 6 estudos, e os óbitos por causas evitáveis foram estimados em 3 estudos. Além de constituir o indicador mais frequentemente utilizado como medida de desempenho dos serviços, a taxa de mortalidade foi aplicada exclusivamente em 10 estudos. Já a taxa de readmissão, aplicada como medida da efetividade dos serviços hospitalares prestados, foi calculada em apenas 1 estudo, em que também aplicou-se a taxa de mortalidade. A efetividade do cuidado também foi explorada em dois estudos qualitativos que não calcularam qualquer taxa e em 1 estudo que abordou a efetividade como fator de avaliação para composição da taxa de satisfação (Tabela 4).

Dos 16 estudos que analisaram o desempenho a partir da dimensão adequação, 11 também mediram efetividade a partir do cálculo da taxa de mortalidade, e 2 aplicaram exclusivamente a taxa de adequação como medida de desfecho. Os principais temas explorados no que diz respeito à adequação relacionam-se aos cuidados a pacientes com AVC, pacientes cardíacos, pacientes em trabalho de parto ou pacientes elegíveis para protocolos específicos, à realização de parto cesáreo e ao cuidado de enfermagem. Além da taxa de adequação ao cuidado, medida em 14 estudos, 1 estudo abordou a dimensão adequação a partir de análise qualitativa sem cálculo de taxas, e 1 estudo abordou a adequação como fator de avaliação para composição da taxa de satisfação (Tabela 4).

Sobre os 12 estudos que abordaram a dimensão segurança, a taxa de eventos adversos e a medida dos erros de medicação foram indicadores aplicados respectivamente em 11 e em 4 estudos, tendo sido utilizadas exclusivamente como medidas de desfecho em 2 estudos cada uma (Tabela 4).

A eficiência, enquanto indicador sintético, foi aplicada em 3 estudos; os custos de internação, em 3 estudos; e a medida do tempo de permanência foi aplicada em 7 estudos entre os 12 que exploraram a dimensão eficiência. Um estudo explorou essa dimensão a partir de análise qualitativa, sem calcular taxa (Tabela 4).

Entre os 8 estudos que exploraram a dimensão respeito ao direito dos pacientes, incluem-se 3 estudos qualitativos que não calcularam taxas, e 5 estudos que aplicaram medidas sintéticas de satisfação (Tabela 4).

Dos 6 estudos que envolveram análise da dimensão acesso, 3 eram estudos qualitativos que não realizaram cálculo de indicadores, 2 mediram acesso a partir do tempo entre a indicação de procedimento ou de transferência entre setores/estabelecimentos e sua realização, e 1 incluiu aspectos do acesso como fatores de avaliação para composição da taxa de satisfação (Tabela 4).

As dimensões continuidade e aceitabilidade foram exploradas em estudos que aplicaram análises qualitativas e não calcularam taxas (Tabela 4).

Não houve estudos selecionados que utilizassem indicadores ou aplicassem análises qualitativas específicas sobre a dimensão equidade que, conforme o PRO-ADESS, perpassa todas as demais dimensões de avaliação. Apesar disso, em alguns estudos, a discussão dos resultados considerou aspectos relacionados a essa dimensão destacando sua importância para a análise das demais dimensões.

Também foram incluídos 14 estudos que, além das dimensões relacionadas ao desempenho dos serviços de saúde, analisaram ainda a dimensão recursos, relacionada à estrutura. Desses, 6 estudos utilizaram taxas de adequação da estrutura, 4 estudos incluíram aspectos da estrutura como fatores de avaliação para composição da taxa de satisfação, 2 estudos incluíram aspectos da estrutura como fatores de avaliação para composição da taxa sintética de eficiência, e 2 estudos exploraram essa dimensão a partir de análise qualitativa, sem calcular taxas. A dimensão financiamento, relacionada também à estrutura, não foi aplicada nos estudos selecionados (Tabela 4).

O método predominantemente aplicado para analisar a qualidade dos serviços hospitalares a partir das medidas descritas foi o cálculo de taxas brutas (16 estudos). Taxas estratificadas ou ajustadas com análises bivariadas foram utilizadas em 8 estudos. Já a regressão logística foi aplicada em 11estudos; a regressão linear, em 7 estudos; a análise envoltória de dados, em 3 estudos; a análise multinível, em outros 3 estudos, enquanto 1 estudo aplicou análise fatorial pelo método de componentes principais. Dos estudos que aplicaram regressões, a maioria também apresentou estatísticas descritivas em forma de taxas brutas ou estratificadas. Por fim, 4 estudos realizaram análises qualitativas, todos eles abrangendo aspectos relacionados à abordagem da estrutura, do processo e do resultado (Tabela 3).

Dos 16 estudos que utilizaram taxas brutas como medida do desfecho, a maioria mediu eventos adversos, erros de medicação, adequação de cuidados e satisfação. No entanto, em quatro estudos, foi calculada a taxa bruta de mortalidade ^{29,30,31,32,33,34,35}, aplicada, em três deles, como medida para ranqueamento de estabelecimentos segundo seu grau de desempenho e, em um deles ³⁴, aplicada para a comparação entre períodos dos resultados obtidos em apenas um hospital. Importa destacar que, desses quatro estudos, a questão da necessidade de ajuste de risco da taxa de mortalidade foi discutida em 2 deles ^29,30,31, e, nos outros 2 estudos, há mais de um documento publicado ^32,33,34,35, sendo que, em um deles ^33,35, a taxa de mortalidade é apresentada de maneira estratificada.

O ranqueamento de hospitais segundo níveis de qualidade foi apresentado em 16 estudos, enquanto 1 estudo publicou ranqueamento entre setores de um mesmo estabelecimento de saúde. Destaca-se que, entre os estudos que realizaram ranqueamento de estabelecimentos ou serviços, 3 aplicaram, para isso, taxas brutas de mortalidade sem ajuste de risco (Tabela 3).

Como fatores relacionados ao paciente, os estudos exploraram as variáveis: sexo, idade, raça/cor, diagnóstico principal e secundário, índice de comorbidades, utilização de UTI, especialidade da internação (cirúrgica ou clínica), tipo de internação (eletiva ou urgência), uso de procedimentos selecionados, peso ao nascer, escala de risco, nível de severidade. Já em relação ao hospital, foram exploradas as variáveis: porte, volume médio de internações geral ou por causas específicas, natureza jurídica, esfera administrativa (municipal, estadual, federal ou privada), complexidade da assistência (baixa, média, alta), atividade de ensino, localização geográfica, perfil diagnóstico e demográfico dos pacientes, valores médios recebidos por internação, suficiência no financiamento, atendimento de emergência (sim ou não), características da estrutura física. Dessas variáveis, destacaram-se, por seu uso para estratificação de taxas, a idade, o sexo, o diagnóstico principal e uma medida de severidade ou escala de risco específica para o tema de estudo.

Discussão

Esta revisão indica que a publicação de estudos sobre a qualidade do cuidado hospitalar no Brasil ganhou volume principalmente a partir do ano de 2004, tendo destaque aqueles que exploraram a abordagem do processo e do resultado do cuidado. Também se observou, no Brasil, a preocupação com a abordagem dos recursos da estrutura, justificada pela deficiência na oferta de profissionais e ambientes adequados à prestação dos cuidados, o que raramente ocorre em estudos de países desenvolvidos.

Em comparação de projetos de avaliação de qualidade adotados por diversos países, Groene et al. ² reportaram, como medidas da estrutura, os indicadores de governança responsiva, que medem a capacidade de resposta dos hospitais em relação às necessidades da população atendida, incluindo o redirecionamento de financiamento e recursos conforme os resultados obtidos. No Brasil, como dimensão da matriz conceitual do PRO-ADESS mais próxima ao conceito aplicado internacionalmente, está a "condução da estrutura do sistema de saúde" ^26,27.

Apesar da falta de consenso mundial na delimitação das dimensões da qualidade e respectivas medidas, os temas mais frequentemente utilizados no mundo para a construção de indicadores de qualidade incluem a efetividade clínica, a segurança do paciente e a eficiência ^1,2 que, aplicados à categorização proposta pelo PRO-ADESS, são medidas por meio de indicadores relacionados às dimensões adequação, segurança, efetividade e eficiência ^26,27. Conforme os resultados obtidos nesta revisão, tais dimensões mostraram-se as mais exploradas também em estudos brasileiros, seguindo a tendência observada nos estudos e projetos internacionais na área de avaliação da qualidade hospitalar.

A opção neste trabalho pela adoção da matriz conceitual de dimensões de avaliação desenvolvida pelo PRO-ADESS justifica-se, pois, apesar de basear-se em experiências internacionais como a canadense, a australiana e a inglesa, tal matriz apresenta, de maneira organizada, os principais elementos considerados essenciais para a melhor formulação de políticas no contexto da realidade brasileira ²⁷. No entanto, tendo em vista as correlações entre categorizações mundialmente aplicadas e a proposta do PRO-ADESS, as medidas aqui classificadas nas dimensões "efetividade" e "adequação" poderiam ser entendidas como medidas de efetividade clínica ^36,37.

A predominância de estudos de corte transversal com o cálculo de indicadores baseado no uso de dados secundários, como se observou nesta revisão, não é inesperada, tendo em vista que a disponibilidade desse tipo de dados tem viabilizado a construção de indicadores de qualidade em todo o mundo ². No entanto, segundo a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) dos Estados Unidos ³⁸, na construção de indicadores de qualidade, não basta que exista disponibilidade de dados, mas é imprescindível que haja evidência científica que suporte sua validade, precisão de medida (confiabilidade) e um mínimo de viés. Entre os desafios para o uso adequado de bases de dados secundárias, estão a garantia de sua cobertura (considerada o grau no qual o universo está registrado), sua completitude (grau de preenchimento dos campos), bem como sua consistência (grau em que variáveis relacionadas possuem valores coerentes) ³⁹.

Mas, para além dos desafios relacionados às fontes de dados utilizadas e ao crescente uso de indicadores de desempenho, são simultâneas preocupações de ordem metodológica, que trazem importantes consequências sobre as conclusões oriundas de estudos de avaliação da qualidade do cuidado. Destacam-se, entre essas preocupações: o caráter multidimensional e subjetivo do conceito de qualidade ⁴⁰; a complexidade do cuidado médico na atualidade, envolvendo inúmeros processos especializados e com intensa incorporação tecnológica ⁴¹; a confiabilidade dos indicadores de desempenho, ou seja, a correção nas aferições; a sua validade, ou o grau em que medem aquilo a que se pretendem medir com base no conhecimento científico a respeito, nesse caso, o impacto do cuidado no estado de saúde do paciente ^8,39; bem como o perfil de casos (case mix) atendidos, relacionado ao consumo de recursos e ao prognóstico do paciente, um importante fator de confundimento na análise dos indicadores ⁴².

Diversos estudos analisados nesta revisão aplicaram, a exemplo de estudos internacionais ^43,44, variáveis relacionadas ao paciente com a finalidade de ajustar risco; no entanto, muitos deles reportaram dificuldades com sua completitude e consistência. No que se refere ao hospital, assim como observado em estudos internacionais, o porte, o perfil diagnóstico dos pacientes e o volume de procedimentos vêm sendo frequentemente relacionados aos resultados de qualidade obtidos pelos hospitais e utilizados como variáveis de estratificação ⁴⁵.

A aplicação de medidas de mortalidade, adequação, eficiência e segurança na produção brasileira com vistas ao ranqueamento de hospitais aponta a necessidade de preocupação com a validade das medidas e com a utilização de métodos de ajuste para fatores de risco que podem interferir sobre o resultado do cuidado. Essas preocupações são especialmente importantes quando são comparados serviços, seja a título de transparência na informação, prestação de contas ou vinculação a mecanismos de pagamento, como vem se observando em todo o mundo, não apenas no setor hospitalar, mas também em ambientes ambulatoriais ⁸.

Apesar da predominância de estudos metodologicamente cuidadosos com esse cenário, a produção brasileira ainda apresenta algumas falhas metodológicas na construção e apresentação de indicadores, principalmente na taxa de mortalidade, uma vez que análises com alto nível de agregação não padronizadas indicam problemas de validade ^6,38. Em um ambiente competitivo que se baseie em medidas de desempenho publicadas com identificação dos hospitais, como vem sendo cada vez mais adotado no mundo ^13,46, tais falhas podem gerar impactos negativos injustos aos serviços.

É importante destacar que a aplicação dos resultados como insumo para mecanismos de pagamento de serviços hospitalares no Brasil não foi citada em quaisquer dos estudos analisados nesta revisão, ilustrando, por um lado, uma distância entre produção científica e tomada de decisão, mas, por outro lado, a blindagem da gestão financeira dos estabelecimentos em relação às fragilidades metodológicas observadas. No entanto, a natureza dos estudos selecionados para esta revisão exige a relativização dessa afirmação e não permite esgotar o tema do financiamento relacionado ao desempenho, uma vez que foram excluídos estudos direcionados à discussão da gestão hospitalar e da condução do sistema de saúde.

Nesse sentido, nas avaliações que tenham, como propósito, o monitoramento e a melhoria contínua da qualidade do cuidado ou a vinculação a mecanismos de pagamento por desempenho, é imprescindível definir, a priori, os aspectos a serem mensurados e os mecanismos metodológicos que garantam a validade dos indicadores calculados. Somente dessa forma pode-se esperar que os resultados desses estudos exerçam influência sobre o aperfeiçoamento do processo de cuidado, com avanços de efetividade e eficiência.

Tendo em vista os objetivos desta revisão, a qualidade dos estudos não foi aspecto decisivo para sua inclusão, portanto não foi aplicado nenhum critério ou instrumento para avaliação da qualidade metodológica. Pelo contrário, a inclusão de estudos independentemente de sua qualidade metodológica permitiu análises sobre as falhas atualmente cometidas em estudos que se propõem avaliar desempenho de hospitais, contribuindo para a visualização do cenário nacional. Além disso, não se espera que os estudos incluídos apresentem viés de publicação, uma vez que foram encontrados resultados positivos e negativos, não se observando uma preferência pela publicação de um ou de outro.

Os principais limites da presente revisão estão relacionados à exclusão de documentos governamentais, relatórios de pesquisa, livros, textos para discussão, publicações não indexadas nas bases de dados bibliográficas consultadas ou indexadas por outro descritor que não os incluídos na equação de busca, além das teses e dissertações publicadas internacionalmente, portanto não alcançáveis pelas estratégias de busca adotadas.

A restrição de acesso à base Embase também pode limitar os achados deste estudo. Contudo, entende-se que os principais artigos científicos voltados para a realidade brasileira na área da avaliação em saúde encontram-se indexados nas bases bibliográficas consultadas. Além disso, esforços foram empreendidos para minimizar omissões, tal como a análise de dissertações de mestrado e teses de doutorado e a consulta às referências bibliográficas das publicações.

Outra limitação relaciona-se à possibilidade de erro nas classificações dos estudos realizadas pelos autores, uma vez que utilizaram, para essa tarefa, exclusivamente os textos disponíveis nos documentos publicados.

Conclusão

Esta revisão identificou um aumento recente na produção acadêmica nacional sobre a qualidade do cuidado hospitalar. Contudo, comparativamente ao volume de artigos disponíveis no cenário internacional, no Brasil, a produção é ainda restrita em volume e escopo das análises realizadas.

Ainda assim e mesmo considerando que apenas recentemente órgãos governamentais ou agências reguladoras têm assumido compromissos nessa área e divulgado o resultado de avaliações de desempenho, o panorama apresentado neste trabalho traz importantes elementos para o debate sobre a qualidade do serviço hospitalar no país. Evidenciam-se, sobretudo, quais lacunas, problemas e desafios são necessários superar para dar continuidade a esse tipo de avaliação no país, contribuindo com seus resultados para o redirecionamento de recursos e a definição de novas estratégias de gestão e de políticas inovadoras baseadas no conhecimento produzido.

Tal cenário não reduz a importância dos esforços realizados até aqui, mas aponta para a necessidade do desenvolvimento de estratégias que viabilizem o uso das informações obtidas por meio desse tipo de abordagem para aumentar o efeito positivo sobre a qualidade do cuidado e desse sobre o estado de saúde dos pacientes, com reflexos importantes sobre o desempenho e a efetividade dos serviços.

Colaboradores

Todos os autores participaram da concepção do estudo, aquisição, análise e interpretação dos dados, bem como da aprovação da versão a ser publicada. J. P. Machado realizou a redação do artigo e sua revisão final. A. C. M. Martins contribuiu para a redação do artigo e realizou sua revisão crítica. M. S. Martins contribuiu para a redação do artigo e realizou sua revisão crítica.

Agradecimentos

Agradecemos às professoras Rosângela Caetano e Claudia Travassos pela importante contribuição principalmente na definição das estratégias de busca e na apresentação dos resultados.

Recebido em 14/Out/2012

Versão final reapresentada em 06/Fev/2013

Aprovado em 04/Mar/2013

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Mar 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  14 Out 2012
• Aceito
  04 Mar 2013