Efeitos da exposição a agrotóxicos sobre o sistema auditivo periférico e central: uma revisão sistemática

Peripheral and central auditory effects of pesticide exposure: a systematic review

Efectos de la exposición a los pesticidas en el sistema auditivo periférico y central: una revisión sistemática

REVISÃO REVIEW

Efeitos da exposição a agrotóxicos sobre o sistema auditivo periférico e central: uma revisão sistemática

Peripheral and central auditory effects of pesticide exposure: a systematic review

Efectos de la exposición a los pesticidas en el sistema auditivo periférico y central: una revisión sistemática

Maria Isabel Kós^I,II; Ana Cristina Hoshino^I; Carmen Ildes Fróes Asmus^I; Raphael Mendonça^I; Armando Meyer^I

^IInstituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

^IICurso de Fonoaudiologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, as intoxicações agudas por agrotóxicos são da ordem de 3 milhões anuais, com 2,1 milhões de casos só nos países em desenvolvimento. Na última década, no Brasil, o uso de agrotóxicos assumiu proporções assustadoras. Entre 20012008 a venda desses produtos saltou, quando o país alcançou a posição de maior consumidor mundial de venenos. O objetivo deste estudo foi avaliar por meio de uma revisão sistemática se a exposição ao agrotóxico causa alterações auditivas no sistema auditivo periférico/central, atentando assim para a importância da avaliação auditiva em populações expostas de forma crônica ou aguda. Trata-se de uma revisão sistemática dos estudos publicados sobre os efeitos da exposição ao agrotóxico no sistema auditivo. Analisaram-se os trabalhos contemplados na íntegra e também sua qualidade metodológica. A pesquisa identificou 143 estudos sobre o tema, sendo que 16 se enquadraram nos critérios de inclusão. Todos os artigos analisados evidenciaram que a exposição ao agrotóxico é ototóxica e induz ao dano às vias auditivas.

Praguicidas; Perda Auditiva; Perda Auditiva Central; Saúde Ambiental; Revisão

ABSTRACT

The World Health Organization reports a total of 3 million annual cases of acute pesticide poisoning (2.1 million cases in the developing countries alone). Pesticide use has reached alarming proportions in Brazil in the last decade. Pesticide sales skyrocketed from 2001 to 2008, making Brazil the world's leading consumer of poisons. This study aimed to assess whether pesticide exposure causes peripheral or central auditory disorders and thus focused on the importance of hearing tests in populations with acute or chronic exposure. This was a systematic review of studies on the effects of pesticide exposure on the auditory system. The context and methodological quality of the full texts were analyzed. The review identified 143 studies on the theme, 16 of which met the inclusion criteria. All articles showed that pesticide exposure is ototoxic and leads to hearing loss.

Pesticides; Hearing Loss; Central Hearing Loss; Environmental Health; Review

RESUMEN

El objetivo de este artículo es presentar un estudio sobre el uso de la historia oral de vida como estrategia de aproximación entre cuidador y anciano, con el fin de contribuir a la humanización en la relación entre el profesional de la salud y el paciente. Se trata de una investigación cualitativa y descriptiva. Hemos reunido a siete ancianos, varones y mujeres, con más de 65 años que, a partir de entrevistas abiertas y semi-estructuradas, hicieron posible la producción de relatos de vida que, una vez finalizados, fueron devueltos a los colaboradores en forma de cuadernos personalizados para que ellos dispusieran de ellos como quisieran. Como resultado ha sido posible percibir que tal metodología contribuye a la generación de un vínculo entre enfermero y anciano, presentándose no solamente como elemento humanizador, sino también terapéutico.

Praguicidas; Pérdida Auditiva; Pérdida Auditiva Central; Salud Ambiental; Revisión

Introdução

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), as intoxicações agudas por agrotóxicos são da ordem de 3 milhões anuais, com 2,1 milhões de casos só nos países em desenvolvimento. O número de mortes atinge 20 mil em todo o mundo e 14 mil nos países do terceiro mundo. Mas, acreditam os especialistas, as estatísticas reais devem ser ainda maiores, pois há falta de documentação a respeito das intoxicações subagudas, causadas por exposição moderada ou leve a produtos de alta toxicidade e de aparecimento lento com sintomatologia subjetiva; e das intoxicações crônicas que requerem meses ou anos de exposição e tardiamente revelam danos à saúde.

Na última década, no Brasil, o uso de agrotóxicos assumiu proporções assustadoras. Entre 2001 e 2008, a venda desses produtos saltou de pouco mais de US$ 2 bilhões para mais de US$ 7 bilhões, quando o país alcançou a posição de maior consumidor mundial de venenos ¹. Levantamentos realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE; http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/indicadores/industria/pimpfagro_nova/default.shtm, acessado em Out/2012) 2 e pelo Sindicato Nacional da Indústria de Produtos para Defesa Agrícola (SINDAG), em 2009, mostraram um crescimento de 4,59% da área cultivada no período entre 2004 e 2008. Enquanto que no mesmo período as quantidades vendidas de agrotóxicos subiram aproximadamente 44,6% ².

No Brasil, em 2009 foram registrados 188 óbitos relacionados ao uso de agrotóxicos, o que gerou uma letalidade de 3,26% para o país como um todo, segundo o Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX; http://www.fiocruz.br/sinitox, acessado em Out/2012), sendo que a maior letalidade foi gerada pelos agrotóxicos de uso agrícola. Ainda conforme o SINITOX, dos 5.612 casos de intoxicação ocupacional registrados naquele ano, 1.163 (20,7%) foram causados por agrotóxicos.

De acordo com os dados divulgados pelo IBGE em 2010, nos nove anos anteriores houve um aumento médio de 11% ao ano na venda de agrotóxico. A maior utilização dessas substâncias é na agricultura, mas elas também são utilizadas na saúde pública, na eliminação e no controle de vetores transmissores de doenças endêmicas, e ainda no tratamento de madeira para construção, no armazenamento de grãos e sementes, na produção de flores, para combate de piolhos e outros parasitas, na pecuária etc. Além da exposição ocupacional, a contaminação ambiental coloca em risco de intoxicação outros grupos populacionais, como as famílias dos agricultores e, em menor grau, a população em geral, que tem a possibilidade de intoxicar-se principalmente na ingestão de alimentos contaminados ³.

Os efeitos nocivos do uso de agrotóxicos para a saúde humana têm sido objeto de diversos estudos elaborados por profissionais da saúde, os quais têm detectado a presença dessas substâncias em amostras de sangue humano, no leite materno e em resíduos presentes em alimentos consumidos pela população em geral, apontando para a possibilidade de ocorrência de anomalias congênitas ⁴, de câncer ⁵, de doenças mentais ⁶, de disfunções na reprodutividade humana ⁷ relacionadas ao uso de agrotóxicos ⁸.

Além disso, estudos com substância química têm associado alterações auditivas com o uso de drogas ototóxicas, como na exposição a solventes orgânicos ⁹ e agrotóxicos ¹⁰. Até então, todos os trabalhos sobre os danos auditivos relacionados à saúde de trabalhadores eram associados quase que exclusivamente aos riscos de exposição ao ruído ¹¹.

Muitas vezes a intoxicação ocupacional e ambiental por agrotóxicos é lenta e silenciosa, e as populações podem não sentir dificuldades auditivas que possam ser demonstradas em um audiograma, mas no seu cotidiano perdem a qualidade sonora de uma boa compreensão de fala, o que pode se refletir na dificuldade escolar e mesmo na comunicação com o meio social ¹².

Alguns estudos têm sido realizados tentando associar danos no sistema auditivo periférico e/ ou central à exposição ao agrotóxico, sendo que a grande maioria tem apresentando resultados positivos para essa associação. Apesar de ser um tema que ainda necessita ser muito explorado, nenhum trabalho de revisão sistemática foi realizado sobre o assunto.

O objetivo deste estudo foi avaliar por meio de uma revisão sistemática se a exposição ao agrotóxico causa alterações auditivas no sistema auditivo periférico e/ou central, atentando assim para a importância da avaliação auditiva em populações expostas de forma crônica ou aguda.

Métodos

Foi realizada uma revisão sistemática dos trabalhos publicados a respeito dos efeitos sobre o sistema auditivo periférico e/ou central relacionados à exposição ao agrotóxico, de janeiro de 1966 a junho de 2012, período coberto pelo conjunto de bases de dados disponíveis.

Os critérios de inclusão foram: artigos originais de pesquisa, resumos de congressos específicos e trabalhos de mestrado e doutorado publicados nos anos de 1966 a 2012, em portu-guês, inglês, francês e espanhol, que estudaram os efeitos agudos ou crônicos do agrotóxico nas vias auditivas periféricas e/ou centrais. Puderam ser incluídos todos os tipos de estudo: ensaio clínico, estudo de coorte e caso controle, em qualquer idioma. Não houve restrição com relação ao sexo e idade das populações estudadas, nem ao tempo de exposição. Foram excluídos artigos de revisão, metanálise, editoriais e relatos de casos e artigos que relacionavam alterações auditivas com presença de ruído, e não com a exposição ao agrotóxico.

Foi realizada uma busca para identificar estudos que atendessem aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Na fase de busca não houve restrição com relação ao idioma dos artigos. Para isso, foram pesquisados por três revisores independentes os bancos de dados MEDLINE, de janeiro de 1966 a junho de 2012; Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), de janeiro de 1982 a junho de 2012; Scientific Electronic Library Online (SciELO), de janeiro de 1997 a junho de 2012; Web of Science, Science Direct e Scopus. Foram ainda realizadas buscas manuais por referências citadas nos artigos solicitados, e eletrônicas em sítios da Internet relacionados ao tema como Excerpta Medica, versão on-line (Embase), Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e SINITOX, em sítios de associações e academias da área de audiologia como Academia Brasileira de Audiologia (ABA), The International Congress of Audiology (ICA), American Academy of Audiology (AAA), em busca de estudos apresentados em anais de congressos e em bancos de teses como o da Universidade de São Paulo (USP), Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/UFRJ). Os descritores utilizados, combinados entre si, foram: "audição" ou "hearing", "perda auditiva" ou "hearing loss", "alteração cognitiva" ou "cognitive effects", "audiometria" ou "audiometry" e "organofosforado" ou "organophosphates" ou "pesticida" ou "pesticides".

As referências dos trabalhos selecionados por meio da pesquisa nos bancos de dados foram examinadas em busca de artigos que atendessem aos critérios de seleção. Todos os estudos selecionados foram inicialmente analisados pelos três revisores segundo os seus resumos. Aqueles em que o estudo pesquisou associação do agrotóxico com alteração auditiva foram analisados na íntegra.

Os dados de cada trabalho foram coletados, independentemente, por dois revisores usandose formulários pré-delineados, que incluíram: variáveis correspondentes aos critérios de elegibilidade, variáveis referentes aos indivíduos envolvidos nos estudos (idade, sexo, ocupação), tipo de estudo (seccional, coorte, caso controle), variáveis de exposição (crônica ou aguda), número de indivíduos do estudo, presença de grupo controle, utilização de biomarcadores, tipo de avaliação realizada no estudo (questionários, audiometria, emissão otoacústica, imitanciometria, potencial evocado e/ou testes cognitivos) e conclusão compatível com os resultados.

Os trabalhos foram avaliados quanto à qualidade metodológica. Foi desenvolvida uma tabela, adaptada da avaliação de qualidade da Cochrane Collaboration ¹³, do resumo de risco de viés. Foram analisados oito itens nos artigos: especificação dos critérios de inclusão da população; presença de justificativa para o tamanho da amostra; presença de grupo controle; ausência de viés de seleção, aferição e perda; qualidade da avaliação realizada para pesquisar as vias auditivas; exposição somente a agrotóxico; presença de biomarcador; e a conclusão compatível com os resultados. Cada uma dessas questões foi respondida com "sim" ou "não".

Resultados

A pesquisa eletrônica identificou nas bases de dados 135 estudos publicados sobre o tema; foram identificados mais oito estudos por meio de pesquisas por referência bibliográfica de forma manual, sendo que um deles é uma tese, e não foi encontrado nenhum tema livre. As principais revistas em que os trabalhos foram encontrados são: Journal of Agricultural Safety and Health (14), American Journal of Industrial Medicine (13) e Journal of Agromedicine (7).

Inicialmente foram excluídos 42 estudos por estarem repetidos. Dos 101 restantes, 64 foram excluídos por serem revisões de literatura, estudos realizados em laboratório ou com cobais, ou por não estarem associados ao assunto pesquisado. Outros 4 resumos foram excluídos por estarem em outra língua (polonês, russo e alemão). Os 33 trabalhos restantes foram analisados com os textos completos, sendo que 17 foram excluídos por associarem as alterações auditivas somente com exposição ao ruído, sem abordarem o uso do agrotóxico, ou por estudarem somente alterações vestibulares (do labirinto) ^{14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30}. Somente 16 trabalhos satisfizeram os critérios de inclusão. Apesar de a pesquisa ter abrangido estudos a partir de 1966, só foram encontrados artigos relacionados ao assunto estudado a partir de 2000 (Figura 1).

A Tabela 1 traz informações sobre os estudos incluídos nesta revisão. Dos 16 artigos que se enquadraram nos critérios de inclusão, dois foram realizados com crianças e adolescentes, avaliando a exposição ambiental. Um desses artigos avaliou indivíduos que tentaram se suicidar com doses elevadas de agrotóxico, estudando a exposição aguda; outro analisou pilotos agrícolas com exposição aos agrotóxicos, e 12 avaliaram agricultores com exposição crônica a pesticidas. Onze artigos foram publicados em inglês e cinco em língua portuguesa, sendo que seis estudos foram realizados nos Estados Unidos, três no Sri Lanka, um na Alemanha e seis no Brasil. A maior parte abordou o efeito crônico de agrotóxico em trabalhadores rurais e/ou familiares, sendo que quatro deles estudaram também o efeito da exposição ao ruído ocupacional, emitido principalmente pelo trator. Em conjunto, os estudos cobriram uma população de 20.763 indivíduos, variando de estudo com grupo de 32 indivíduos a estudo com grupo de 14.229. Entre esses estudos somente um realizou pesquisa de biomarcador utilizando pesquisa de metabólito para organofosforado na urina. O trabalho que avaliou a exposição aguda fez o diagnóstico por meio de avaliação clínica do quadro de sintomas e sinais, todos os outros avaliaram a exposição a agrotóxicos usando questionários.

A população estudada foi principalmente de agricultores expostos a agrotóxicos (12 estudos) e dois artigos foram voltados para pulverizadores de veneno para dengue. Foram realizadas pesquisas somente usando questionário para avaliar a alteração auditiva (dois), que foram os estudos seccionais. Três avaliaram o processamento auditivo central, nove a audição periférica por meio da audiometria tonal e vocal, e três as vias auditivas centrais utilizando o potencial evocado auditivo de média e longa latências.

Dentre os 16 trabalhos encontrados, 6 deles possuíam delineamento seccional; 8 eram estudos de coorte retrospectiva; e 2 foram descritivos. Com relação ao tipo de exposição, 3 foram estudos com exposição ambiental, 3 com exposição ocupacional e ambiental e 12 somente com exposição ocupacional. Sobre os sintomas, 8 avaliaram as vias auditivas utilizando a audiometria tonal; 3 avaliaram com potenciais evocados; 3 avaliaram disfunção cognitiva/processamento auditivo; e 2 utilizaram somente questionário para verificar a capacidade auditiva.

Consensualmente, todos os estudos, considerando suas medidas de ocorrência/associação, encontraram correlação entre a exposição avaliada e alteração nas vias auditivas (periférica e/ ou central).

Todos os artigos analisados evidenciaram que a exposição ao agrotóxico induz ao dano periférico e/ou central e/ou à alteração cognitiva; nos artigos que avaliaram também o ruído, foi observado que este é um fator que potencializa os efeitos tóxicos.

Com relação à avaliação da qualidade metodológica (Tabela 2) dos artigos, as especificações de inclusão da população em todos os estudos foram feitas de maneira criteriosa. Sete trabalhos usaram um tamanho de amostra reduzido, sem justificá-lo; somente nove tiveram a presença de grupo controle. Com relação à qualidade da avaliação realizada para pesquisar as vias auditivas, quatro estudos utilizaram somente questionários, diminuindo a acurácia da avaliação, e um estudo usou audiometria tonal em apenas um quarto da população inicial de 1.727 indivíduos. Somente um dos estudos realizou a pesquisa de biomarcador, que foi feita por meio do estudo dos metabólitos. Todos os estudos obtiveram conclusões compatíveis com os resultados encontrados. Para avaliar o grau dos artigos foi dada uma pontuação variando de 0 a 8 a cada um deles, em que cada requisito valia um ponto. Foi considerado artigo de alta qualidade os que obtiveram nota de 7 a 8 pontos, os de moderada qualidade tiveram nota de 4 a 6, e de baixa qualidade os que apresentaram nota de 1 a 3 pontos. A maioria dos artigos teve avaliação moderada por parte dos revisores, principalmente pelos seguintes motivos: ausência de grupo controle, avaliação exclusivamente realizada usando questionários e ausência de biomarcador.

Discussão

Apesar da busca exaustiva em bases de dados e do período coberto pela revisão (21 anos), foram encontrados apenas 16 trabalhos sobre o tema, dos quais apenas seis foram realizados no Brasil 10,31,32,33,34,35, evidenciando o incipiente desenvolvimento da audiologia relacionada às substâncias químicas. O uso de agrotóxicos, principalmente em países subdesenvolvidos, vem aumentando a cada dia, sendo importantíssima a realização de estudos sobre a exposição ocupacional e ambiental.

Uma vez reconhecido que os agrotóxicos são neurotóxicos e que sua atuação pode ser lenta e insidiosa ³⁶, encontramos apenas cinco estudos ^{31,37,38,39,40} que avaliaram o sistema auditivo central e a grande maioria foi de estudos seccionais e não de coorte. A exposição a longo prazo produz alterações clínicas que muitas vezes não são detectadas no exame neurológico nem pelos marcadores biológicos e que, silenciosamente, modificam a vida do indivíduo exposto. Os sintomas subclínicos, considerados como sinal precoce da intoxicação, ^41,42 podem ser avaliados por meio de exames neurofisiológicos e neuropsicológicos ⁴³, apresentando alterações tanto do sistema nervoso periférico como do central ^44,45.

Os trabalhos sobre os danos auditivos relacionados à saúde de trabalhadores eram associados quase que exclusivamente aos riscos de exposição ao ruído ¹¹, muitos estudos ^{10,32,33,34,46,47} que avaliaram o ruído foram utilizados na analise como um efeito confundidor e, sempre que presente, foi um fator que piorou os resultados, principalmente nas perdas auditivas periféricas. Outro fator usado como viés de confundimento foi a idade ^35,47, pois a presbiacusia pode interferir nos resultados.

Os sujeitos que foram incluídos nas pesquisas eram, em sua grande maioria, trabalhadores expostos de formas variadas à substância química, assim, não conseguimos chegar a um consenso sobre quais são as ocupações mais insalubres ou quais são as atividades que mais expõem os trabalhadores, mas é possível afirmar que a exposição aos agrotóxicos pode afetar as vias auditivas, principalmente as vias periféricas ^{10,30,32,46,48,49}, causando perda auditiva que prejudicará a comunicação.

É importante ficar atento porque não são só os agricultores estão expostos aos agrotóxicos, alguns estudos mostraram que outros profissionais como pilotos agrícolas ³³ e pulverizadores de veneno da dengue estão sujeitos à ação dos agrotóxicos ^10,31.

A falta de descrição exata dos tipos de agrotóxicos utilizados corrobora com a literatura no consenso de que os agricultores utilizam vários tipos de agrotóxicos ao mesmo tempo, de variados graus de periculosidade ⁵⁰. Essa dificuldade dos pesquisadores em delimitar a substância química é um fator que restringe a avaliação clínica, o diagnóstico e o tratamento, principalmente se os marcadores biológicos não são aferidos nas pesquisas. Apenas um artigo utilizou tal instrumento de avaliação.

Pela heterogeneidade dos trabalhos, que estudaram faixas etárias muito diferentes, realizaram avaliações diversas (questionários diferentes, audiometria tonal, potencial evocado de curta latência, potencial evocado de média latência, potencial evocado de longa latência e teste de processamento auditivo central) e fizeram análises variadas (risco relativo, odds ratio, prevalência de perda auditiva), não foi possível realizar uma metanálise.

É necessário que sejam feitos novos estudos para avaliar principalmente as alterações que os agrotóxicos podem causar no sistema auditivo central e tentar correlacionar com os diferentes tipos de substâncias químicas (herbicidas, fungicidas, inseticidas, praguicidas etc.).

Conclusão

A diversidade das pesquisas demonstra que o monitoramento e a avaliação dos riscos causados pela exposição são múltiplos, com uma heterogeneidade importante. A maior dificuldade da literatura se encontra exatamente neste ponto, pois se torna difícil a comparação. Os estudos demonstram que os agrotóxicos são ototóxicos, lesando diversas áreas do sistema auditivo periférico e central.

Na medida em que esta revisão mostra evidência de associação entre exposição a agrotóxicos e alteração auditiva periférica e central, agravada com a exposição ao ruído, é importante que se faça um bom diagnóstico audiológico para que sejam aplicadas medidas preventivas para minimizarem ou acabarem com as intoxicações agudas e crônicas. A avaliação audiológica deve fazer parte dos exames periódicos dos trabalhadores expostos aos agrotóxicos. É importante que novos estudos sejam realizados para conseguir compreender a ação desses produtos químicos nas vias auditivas.

Colaboradores

Todos os autores conceberam, estruturaram e revisaram o artigo.

Agradecimentos

Agradecemos ao Programa de Pós-graduação do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro pelo suporte para a formulação deste artigo.

Recebido em 18/Jan/2013

Versão final reapresentada em 31/Mar/2013

Aprovado em 16/Abr/2013

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Abr 2013
• Data do Fascículo
  Ago 2013