DEBATE DEBATE
O prazo de validade do SUS
Ligia Bahia
Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. ligiabahia@terra.com.br
O artigo de Paim analisa a gênese do projeto do SUS e a trajetória de sua implementação, elucidando como, quando e quem tornou possível o avanço de incluir o direito à saúde e SUS na Constituição Federal de 1988 e assinala as mudanças de rumo e prumo que os desidrataram. Trata-se de um trabalho acadêmico valoroso e corajoso. A crítica, no sentido estrito do termo, é o melhor antídoto contra as tendências de transformar o SUS em peça de museu.
Vinte e cinco depois e muitas mudanças no país, a pergunta não explicitada sobre o prazo de validade daquele projeto de SUS referido por Paim está no ar. Se o Brasil não é o mesmo, será que o SUS não perdeu o prazo de validade? Em 1988, o Muro de Berlim existia, o papel da China na divisão internacional do trabalho era menos proeminente, não havia previsão da atual crise econômica e os muitos dos brasileiros que formularam o capitulo dos direitos sociais da Constituição eram desenvolvimentistas. Naquele contexto, de saída do regime militar, o texto constitucional foi elaborado antes de se organizarem e disseminarem as instituições e práticas que pretendia produzir. A desagregação do bloco de sustentação da ditadura militar e um processo constituinte marcado por uma intensa e influente participação da sociedade civil organizada e disputas de hegemonia permitiram que o projeto da Reforma Sanitária subsidiasse o conteúdo do capítulo da ordem social na Constituição de 1988.
Logo após a Constituição, o panorama político foi delineado pelos sucessivos fracassos das tentativas de conter a inflação e acirrada competição pelos fundos públicos. A década 1980 não foi a do ajuste estrutural, embora as recomendações de ajuste fiscal do Banco Mundial e suas adequações à política de saúde já estivessem consolidadas em 1987 1. O adiamento do ajuste evitou que o contraste entre a adoção de uma política claramente recessiva e as demandas por participação e direitos de cidadania questionasse o próprio processo de redemocratização 2.
Foi no governo FHC que o bloco hegemônico PSDB-PFL iniciou a superação do modelo denominado desenvolvimentista mediante uma política de controle da inflação e recessão. E os opositores das reformas neoliberais passaram a defender com afinco a preservação do conteúdo da Constituição. Tais controvérsias em torno da importância e legitimidade da Constituição, bem como a não realização da então propalada revisão da Constituinte em 1993 conferiram-lhe um status de referência compartilhada pelas forças políticas da situação e da oposição.
Analogamente, o SUS, tido pelos adeptos das reformas orientadas pelo mercado como um fóssil pré-histórico, também se tornou o centro de gravitação do sistema de saúde brasileiro. Contudo, sua construção institucional foi circunscrita por um ambiente institucional desfavorável às políticas sociais universalistas. O pacto estabelecido de preservação das desigualdades, inclusive na saúde, viabilizou-se por políticas fiscais, que restringiram dramaticamente os fundos públicos alocados democraticamente. Esses dispositivos tolheram duplamente o financiamento para o SUS. O primeiro instrumento de racionamento de recursos para as políticas sociais está vinculado ao fato de que a parcela do orçamento público relativa ao pagamento da conta de juros não é objeto do debate em nenhuma instância do Poder Legislativo ou dos órgãos de controle. Mesmo a submissão da renovação da DRU (desvinculação de receitas da União), ao Congresso Nacional, embora sempre cause algum frisson, jamais chegou a se constituir como ponto realmente polêmico no âmbito das cúpulas dos três poderes republicanos. Restou às áreas sociais concorrer entre si por nacos do fundo público, por meio da definição de percentuais, que por sua vez cristalizam a fragmentação da qual se tentou escapar com a inclusão na Constituição da Seguridade Social. O segundo mecanismo refere-se aos subsídios e deduções fiscais para a oferta e demanda por planos e serviços privados de saúde. A conjugação de ambos os dispositivos é perversa porque o subfinanciamento do SUS, aliado ao reforço de recursos para os serviços privados, mantém diferenciais de acesso e utilização de serviços financiados pelo fundo público.
Tal retrospecto esquemático pode auxiliar a compreensão de eventuais traços distintivos das reformas do período FHC e o momento atual. Entretanto, o estudo de Paim, em decorrência do referencial teórico e dos objetivos traçados, não demarca clivagens entre as coalizões governamentais nucleadas pelo PSDB e pelo PT, mas menciona a literatura que assinala as rupturas com o neoliberalismo, que teriam sido efetivadas desde o primeiro governo Lula (especialmente durante o segundo mandato, e o aprofundamento das medidas denominadas neodesenvolvimentistas no governo Dilma), e assinala também as críticas a essas interpretações. Essa polêmica, embora possa empolgar o debate em fóruns governamentais, de fato não tem uma tradução acadêmica imediata para os estudiosos do sistema de saúde brasileiro.
Objetivamente, "todos os governos prestaram alguma contribuição ao SUS" e simultaneamente "[fabricaram] 'crises' da Previdência Social". Ou seja, essencialmente a política social passou a ser conduzida por meio de políticas verticalizadas e emergenciais e programas de transferência condicionada de renda e, a partir dos governos do PT, mediante ainda o reforço ou a institucionalização de políticas identitárias, como por exemplo, a promoção da Secretaria dos Direitos das Mulheres ao estatuto de ministério e o estímulo às cotas raciais nos cursos de ensino superior e a criação da Secretaria de Promoção da Igualdade Racial. Esse padrão de submissão da política social à lógica economicista manteve-se praticamente intacto ao longo dos governos eleitos democraticamente. Os conceitos de "transformismo na saúde" e a "hegemonia às avessas", convocados por Paim, decifram os "aparentes paradoxos" de governos que "defendem" o SUS, mas implementam políticas cumulativas de privatização. O economicismo 3 não perdeu o prazo de validade, a doutrina cujo principal cânone é a eficiência alocativa do mercado para tudo e todos tem sido a fonte de inspiração para a implementação de políticas públicas de privatização da saúde (exigentes de forte intervenção estatal).
A novidade são as profundas mudanças que ocorreram, a partir do inicio dos anos 2000, em função da incorporação de milhões de trabalhadores à base da pirâmide ocupacional urbana, especialmente nos serviços. A mobilidade social desse imenso contingente populacional, recém inscrito em extratos superiores de renda, consumo e formalização no mercado de trabalho, atualiza o debate sobre o sistema de proteção social. A expressiva parcela de postos de trabalho informais era um elemento estrutural que diferenciava o Brasil dos países com sistemas universais. Esse fenômeno revitaliza o debate sobre o sistema de proteção social. Os mesmos especialistas que desde o governo FHC exercem forte influência e levam adiante as políticas focalizadas, nesse momento ocupam cargos no Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) e postulam que o fato de termos nos tornado um "país de classe média" induz à privatização da saúde 4. A relação causal seria intuitiva, a melhoria da renda individual e familiar induz a opção por alternativas assistenciais personalizadas, customizadas, de qualidade superior, portanto privadas.
No restante do mundo, a ascensão das massas trabalhadoras a melhores condições de vida originou tanto sistemas públicos de saúde robustos quanto a portentosa indústria de seguros saúde nos Estados Unidos. Portanto, as previsões sobre a inclinação natural do sistema brasileiro de saúde pelo mercado, não se baseia nem nas coisas da lógica nem na lógica das coisas e sim numa extravagante mistura de dois ingredientes: a tentativa de comprovar a existência de uma "nova classe média" mediante a exibição do aumento das coberturas de planos de saúde como indicador de mudança de status de classe social com as intenções de agentes do mercado de expandir seus negócios. Logo, o Brasil não está predestinado à privatização da saúde. Os manifestantes que foram às ruas recentemente reafirmaram suas "preferências" pelo SUS.
Em 1988, Francisco de Oliveira escreveu um artigo seminal intitulado O Surgimento do Anti-Valor 5, no qual procura distinguir a marca do Estado de Bem-Estar Social no capitalismo. Seu principal argumento é o sistema de proteção social constitui um segundo momento do desenvolvimento do capitalismo. A diferença não recai sobre o uso de subsídios e auxílios públicos, na medida em que a vasta gama de suportes financeiros estatais para diversos setores e atividades é uma marca do próprio capitalismo 6. A formação do sistema capitalista seria impensável sem a utilização de recursos públicos. Para este autor, o Welfare State representa uma "revolução copernicana", nas relações estabelecidas entre trabalho e capital porque o fundo público passa a desempenhar uma função ex-ante das condições de reprodução de cada capital particular e das condições de vida, em lugar de seu caráter expost típico do capitalismo concorrencial.
Os argumentos dos neoliberais e de retóricos antineoliberais se fundamentam nas teses sobre os malefícios da redistribuição dos resultados da produção social mediante extração de recursos para o fundo público sobre os investimentos privados. Porém é essa voracidade que, deixada entregue a si mesma, desnatura a democracia e o sentido de igualdade nela inscrito desde os tempos modernos. Ao nos convidar para remar contra as iniquidades em saúde e desencadear novas ações políticas, Paim nos leva a (re)conhecer os imensos esforços teóricos que embalaram o projeto do SUS constitucional. Reinventá-lo é tarefa para muitos e requer estudar profundamente a demarcação da utilização e distribuição da riqueza pública para "desencadear novas ações políticas".
- 1. World Bank. Financing health services in developing countries: an agenda for reform. Washington DC: World Bank; 1987.
- 2. Nobre M. Indeterminação e estabilidade: os 20 anos da Constituição Federal e as tarefas da pesquisa em direito. Novos Estudos 2008; (82):97-106.
- 3. Polanyi K, organizador. A subsistência do homem e ensaios correlatos. Rio de Janeiro: Contraponto; 2012.
- 4. Secretaria de Assuntos Estratégicos. Presidência da República. Vozes da classe média: é ouvindo a população que se constroem políticas adequadas. http://www.sae.gov.br/site/?p=13433
- 5. Oliveira F. O surgimento do anti-valor: capital, força e trabalho e fundo público. Novos Estudos 1988; (22):8-28.
- 6. Barr N. Economics of the welfare state. London: Oxford University Press; 2012.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
14 Jun 2013 -
Data do Fascículo
Out 2013
