SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.29 issue10Sobre os rumos das políticas sociais e de saúde no Brasil pós 1988Possibilities and challenges for physical and social environment research in Brazil: a systematic literature review on health behaviors author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.29 no.10 Rio de Janeiro Oct. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311XCO091013 

DEBATE DEBATE

 

O autor responde

 

The author replies

 

El autor responde

 

 

Jairnilson Silva Paim

 

 

Reforma Sanitária Brasileira: eppur si muove

"As ciências sociais e humanas operam inteiramente, e por definição, na zona explosiva onde todas as teorias têm implicações políticas diretas e onde o impacto da ideologia, da política e da situação em que os pensadores se encontram é preponderante" 1 (p. 415).

Essa reflexão de um pensador que aos 93 anos produziu um livro preocupado em "como mudar o mundo" 2 pode ser um antídoto contra ideologias justificadoras do status quo (mesmo em nome da democracia) e um convite para pensar as utopias como algo que não tem "topos" hoje, mas pode ter amanhã 3. Ajuda a refletir sobre o que aconteceu com o SUS e lembrar Sergio Arouca que entendia a Reforma Sanitária Brasileira como um "projeto civilizatório". Consequentemente, não é possível escapar das implicações políticas das teorias, muito menos das ideologias em confronto, dos projetos em disputa e das diversas análises para uma situação concreta.

Agradeço o honroso convite dos editores e a leitura atenta, crítica e respeitosa de oito pesquisadores em políticas públicas. Além de criticar, divergir e, eventualmente, concordar com o artigo, os debatedores produziram contribuições substanciais, apontando aspectos não cobertos, lacunas do conhecimento e novas perguntas de investigação. O destaque das teses e a recuperação histórica da "era Vargas" trouxeram mais elementos para compreender a revolução passiva que tem perseguido a sociedade brasileira. No caso da Reforma Sanitária Brasileira, a reforma geral pensada pelo movimento e explicitada enquanto projeto no Relatório Final da 8ªConferência Nacional de Saúde, reduziu-se a uma reforma parcial no seu processo, expressa na versão institucional e administrativa do SUS.

Amélia Cohn aponta como limitante desse processo a estratégia de "ocupação de espaços públicos". Acompanho a sua argumentação quanto às consequências sobre as bases sociopolíticas e às limitações da "transição pactuada". Em outro estudo 4, ressaltei que a via sociocomunitária foi a mais negligenciada, quando comparada com as estratégias legislativo-parlamentar e técnico-institucional. Se o protagonismo dos gestores ajudou a sustentar o processo numa conjuntura adversa, teve como contrapartida a ênfase em aspectos institucionais e administrativos, subsumindo o caráter instituinte do projeto. As origens da Reforma Sanitária Brasileira estão na sociedade civil e não no Estado, governos ou partidos, mas a implementação teve de passar pelo Estado – Legislativo, Executivo e Judiciário. A distinção analítica entre projeto, movimento e processo da Reforma Sanitária Brasileira não é útil apenas para facilitar o encadeamento das evidências numa investigação. Serve, também, para identificar os componentes do projeto, os filtros por que passou e a sua direcionalidade. Mais que isso, ao constatar as idas e vindas do processo, pode potencializar a produção de conhecimento crítico, facilitando a ação do movimento para alterar a correlação de forças na perspectiva do projeto.

A Agenda Estratégica para a Saúde 5, as centenas de cidadãos formados pelo Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) nos últimos anos 6 e a movimentação de milhares de participantes dos congressos da ABRASCO e das Conferências de Saúde sugerem que a Reforma Sanitária Brasileira está viva. Mencionei a participação social como uma das conquistas da Reforma Sanitária Brasileira sem aprofundar, como comenta Sarah Escorel, porque referia outro estudo sobre o SUS. Apesar da sua relevância, as grandes decisões do Estado não passam pelos conselhos e conferências, nem mesmo pelo Parlamento, como adverte Ligia Bahia. Contudo, a articulação de diversas entidades da sociedade civil em torno da Emenda Popular Saúde+10, alcançando quase 2 milhões de assinaturas, e os movimentos do outono-inverno de 2013, reintroduzindo a saúde na agenda política, são sinais de que a Reforma Sanitária Brasileira não é coisa do passado. O emblemático encontro dos moradores da Rocinha com os do Vidigal em direção ao Leblon 7, denunciando que não queriam o teleférico proposto pelo PAC, mas saneamento, saúde e participação, ratifica o conceito ampliado de saúde e as políticas intersetoriais, concebidas pela Reforma Sanitária Brasileira. Não obstante a derrota dos projetos examinados, o minimalismo do Governo Dilma Rousseff na saúde e as respostas diversionistas do Estado ao povo nas ruas, a Reforma Sanitária Brasileira está aí. E, contudo, se move, como teria murmurado Galileu.

O artigo escrito antes da revolta popular que mobilizou mais de 2 milhões de pessoas em 438 municípios 8, defendia a revitalização da sociedade civil no sentido de desequilibrar o binômio da conservação-mudança e ressaltava a força da antítese que emergiria dos movimentos sociais. É claro que cada analista faz a leitura dos fatos e das ações dos atores numa perspectiva autorreferente. Da minha parte vejo nas manifestações a luta pelos direitos assegurados pela Constituição (educação, saúde e participação cidadã) e a extensão de outros (transporte gratuito, saneamento e ética na política e na gestão da coisa pública). São direitos e princípios que constavam nos projetos políticos analisados no texto. Não por coincidência os partidos que governam São Paulo, Rio de Janeiro e a República (e que renegaram tais projetos no governo) foram os mais atingidos pelos protestos 9. Assim, Ana Luiza d'Ávila Viana aponta as responsabilidades do momento, recuperando questões como bem comum e ética.

A aposta nas forças progressistas da sociedade civil não é para ressuscitar as propostas originais da Reforma Sanitária Brasileira. Já se sabe que a história pode se apresentar como tragédia, mas se repete como farsa 10. O estudo do Estado brasileiro realmente existente, não autoriza esperar que ele cumpra o seu dever em relação à saúde sem uma pressão persistente e expressiva da sociedade. Assim, vários debatedores reconheceram que os projetos políticos analisados não foram concretizados, acrescentando outras explicações para o desfecho, tais como a submissão da política social à lógica economicista e os processos de financeirização, mercadorização e desnormatização. Nessa perspectiva, Celia Almeida adverte que a consolidação de uma política democrática não pode ser feita apenas pelo Estado, e resgata a análise das classes sociais para explicar a ideologia e a práxis de novas classes trabalhadoras na estrutura social brasileira.

Cumpre esclarecer que o alívio à pobreza não é ideologia no sentido de falsa consciência para os que priorizam políticas de transferência condicionada de renda. Eles sabem o que fazem. É ideologia enquanto manipulação simbólica e mistificadora, implodindo políticas sociais universais e operando um realinhamento conservador, sob as asas do "lulismo". A questão central, portanto, não é a opção por políticas focalizadas ou universais, posto que um sistema de proteção social abrangente é capaz de integrá-las. A concepção da seguridade inscrita na Constituição já incluía a assistência social articulada à saúde e à previdência. As políticas universais seriam complementadas com intervenções focalizadas para o alcance da equidade, do mesmo modo que o acesso universal e igualitário ao SUS poderia ser balanceado com o recurso à epidemiologia no planejamento de saúde. Entretanto, não é isso que se verificou no Brasil nos últimos 25 anos.

Portanto, privilegiar o enfoque da gênese como ferramenta teórica não significa glorificar o passado, mas analisar objetivamente contradições e conflitos. Questionar o possível que se concretizou não é lamentar os "se" da História que, segundo José Carvalho de Noronha, não tolera tal condicional, mas lembrar que ela não tem fim. Diante de um fenômeno sócio-histórico como a Reforma Sanitária Brasileira e de uma totalidade concreta e complexa como o SUS, faz-se necessário acionar teorias potentes que ajudem a desvendar o que não se encontra nas aparências. Essa escolha teórica é uma aposta política, em vez de "saudade do futuro", como supõe Gilberto Hochman. A Reforma Sanitária Brasileira enquanto processo não terminou, nem tem prazo de validade. Além da "flor viva" que comove Cristiani Vieira Machado, a vitalidade do processo cria espaços para os sujeitos da antítese.

 

1. Hobsbawm EJ. A era dos impérios, 1875-1914. 13ªEd. São Paulo: Paz e Terra; 2011.         [ Links ]

2. Hobsbawm EJ. Cómo cambiar el mundo. Buenos Aires: Crítica; 2011.         [ Links ]

3. Manheim K. Ideology and utopia. An introduction to the sociology of knowledge. New York: Harcourt & Brace; 1995.         [ Links ]

4. Paim JS. Reforma Sanitária Brasileira: contribuição para a compreensão e crítica. Salvador: EDUFBA/ Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008.         [ Links ]

5. Agenda Estratégica para a Saúde no Brasil: 5 diretrizes de uma política de saúde, 5 estrelas para pobres ou ricos. s.l.: ABRASCO/Associação Paulista de Saúde Pública/Centro Brasileiro de Estudos de Saúde/Conselho Federal de Medicina/Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde/ Rede Unida/Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade; 2011.         [ Links ]

6. Amarante P, Costa AM. Diversidade cultural e saúde. Rio e Janeiro: Centro Brasileiro de Estudos de Saúde; 2012. (Projeto Formação em Cidadania para Saúde – Coleção Temas Fundamentais da Reforma Sanitária).         [ Links ]

7. Antunes C. Os estreantes da Rocinha. Piauí 2013; (83):12.         [ Links ]

8. Bava SC. Editorial. Para onde vai o governo? Le Monde Diplomatique 2013; (72):3.         [ Links ]

9. Conti MS. Rebelião. Relâmpago, fagulha e incêndio num fim de outono. Piauí 2013; (82):8-9.         [ Links ]

10. Marx K. O 18 Brumário de Luís Bonaparte. In: Marx K, Engels F. Textos. v. 3. São Paulo: Edições Sociais; 1977. p. 199-285.         [ Links ]

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License