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Introducción
El reciente estudio de la carga de la enfermedad muestra cómo de 1990 a 2010 las lesiones causadas por el tránsito (LCT) en el mundo se incrementaron un 46,3% para llegar a 1,3 millones de muertes por año. Esto implicó un incremento en la tasa de mortalidad de 6,2%, pasando de 18,4 a 19,5 por 100 mil habitantes. Este incremento fue mayor en peatones (62,3% en las muertes y 17,6% en la tasa), motociclistas (56,7% en muertes y 14,4% en la tasa) y ciclistas (51,7% muertes, 7,8% en la tasa de mortalidad). Así de ser la décima causa de muerte en 1990 pasó a ser la octava en 2010 1. Estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) proyectan que de seguir la tendencia actual, se constituirá como la quinta causa de muerte en 2030 2.
Las LCT son un fenómeno complejo y de causas múltiples 3. La OMS ha puesto gran énfasis en cinco factores de riesgo sobre los cuales considera es imperativo trabajar, en aras de lograr la seguridad vial: consumo de alcohol y conducción, no uso de cinturón de seguridad y sistemas de retención infantil (SRI), no uso de casco en motociclistas y velocidad inadecuada 4. Hay, sin embargo, otros factores de riesgo que han recibido poca atención.
Pocas evidencias han sido publicadas en México que analicen desde una perspectiva integral el problema de las LCT. Conscientes de que un enfoque, basado en evidencias, para la prevención y atención de las lesiones puede y debe adoptarse 5, el objetivo del presente estudio fue utilizar las evidencias disponibles para hacer un diagnóstico de la situación actual de las LCT en el país y analizar la respuesta social a este problema. A partir de este diagnóstico, se establecen recomendaciones de política pública orientadas a reforzar la estrategia mexicana de seguridad vial. Consideramos que el análisis del caso mexicano podría servir de insumo para la reflexión y discusión de investigadores y tomadores de decisiones en otros contextos.
Metodología
Mediante una revisión narrativa, se analiza tanto información primaria como secundaria. La información primaria proviene de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANut-2012) que es representativa para el ámbito nacional y estatal y constituye la información a escala nacional más reciente en el tema. Detalles sobre su diseño han sido publicados previamente 6,7. Algunos resultados aquí presentados se publicaron en una ficha técnica como estrategia de difusión rápida 8. De igual manera, se analizó información secundaria proveniente de tres tipos de fuentes:
Sistemas de información oficiales disponibles para el ámbito nacional sobre: mortalidad, egresos hospitalarios, adicciones, urgencias y servicio médico-forense;
Documentos oficiales de las dependencias públicas encargadas de dar respuesta al problema de las LCT;
Artículos publicados en MEDLINE/PubMed, publicados de 1990 a enero de 2013, que reportan información sobre la epidemiología de las LCT en México, sus determinantes y consecuencias asociadas; intervenciones, programas, políticas y respuesta social organizada a este problema de salud pública. Esta revisión fue realizada por dos investigadores de forma independiente y luego se reunieron para integrar ambos abordajes. Se identificaron inicialmente 93 publicaciones, 37 (40%) fueron eliminadas por no coincidir con los objetivos de este estudio (temas distintos a las LCT, realizados en otro país, trabajos clínicos o biomédicos). De los 56 seleccionados, se eliminaron 9 artículos de revisión, comentarios, reporte de casos y editoriales –a partir de la revisión del resumen– y 15 tras leer el trabajo completo y observar que no aportaban información adicional. Cuando formaban parte del mismo estudio o abordaban el mismo tema se incluyó sólo el más reciente. Finalmente, se incluyeron 32 publicaciones de relevancia para este estudio.
El análisis se contextualizó a la luz de la evidencia internacional.
Resultados
Primero se presenta el análisis sobre la epidemiología de las LCT en México, a continuación se aborda la exposición a los principales factores de riesgo documentados; posteriormente, se analizan las consecuencias económicas y sociales documentadas; finalmente se presenta la respuesta social al problema de las LCT.
Epidemiología de las LCT en México
De 1999 a 2010 fallecieron casi 185 mil personas por LCT. De 1999 a 2009 la tasa de mortalidad presentó un incremento de 1,5% por año 9 hasta llegar a una tasa de 16,6 por 100 mil habitantes lo que implica que, en ese año, 17.851 personas perdieron la vida por esta causa. Para 2010 el número de muertos se redujo 7% para un total de 16.595 y una tasa de 15,3 por 100 mil habitantes (Dirección de Información en Salud, Secretaría de Salud. Sistema Nacional de Información en Salud. http://www.sinais.salud.gob.mx/estadis ticasportema.html, accedido el 17/May/2012). Sin embargo, estas altas cifras podrían estar subestimadas en alrededor de un 30%, si se considera el número de personas cuya causa de muerte no es bien registrada o es clasificada en códigos inespecíficos 9,10,11.
Las LCT constituyen la séptima posición entre las causas de mortalidad específica en México. De igual forma, representan la primera causa de muerte en el grupo de 5-15 años y la cuarta causa de muerte en población de 15-64 años de edad. En los hombres, las muertes en eventos de tránsito ocupan el quinto lugar (Dirección de Información en Salud, Secretaría de Salud. Sistema Nacional de Información en Salud. http://www.sinais.salud.gob.mx/estadisticasportema.html, accedido el 17/May/2012). Cerca del 65% de estas muertes ocurren entre los 20 y 59 años de edad. Sin embargo, el grupo de edad con la mayor tasa de mortalidad es el de las personas de 60 y más años (~40 por cada 100 mil personas de 60 y más) 9,11. Las LCT son el tipo de lesiones no intencionales que generan el mayor número de víctimas mortales 12 y son las de mayor gravedad 13,14.
Entre los usuarios de la vía pública que más fallecen por esta causa se encuentran los peatones que representan entre 45-48% del total, y los ocupantes de vehículo automotor con un 37-48%. Es de resaltar que la tasa de mortalidad de motociclistas se incrementó un 332,2% entre 1999 y 2009 9,11. En este mismo periodo el número de motocicletas en México aumentó un 312% para llegar a una tasa de 1.114 motocicletas por 100 mil habitantes (Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Estadística de Vehículos de Motor Registrados en Circulación. Anual, 1999-2009. http://www.inegi.org.mx/sistemas/olap/proyectos/bd/consulta.asp?p=14745&c=23717&s=est&cl=4, accedido el 15/Ene/2013). Es posible que en el futuro los motociclistas se conviertan en un grupo de mayor peso relativo en términos de morbi-mortalidad. De ahí que la OMS ha llamado la atención sobre las necesidades particulares de los usuarios de la vía pública más vulnerables: peatones, ciclistas, motociclistas; pues representan en el ámbito mundial 50% de todas las personas que fallecen por el tránsito en el mundo. En México, cerca de 60% de los fallecidos podrían pertenecer a estos usuarios vulnerables 9.
El problema de las LCT no sólo lo constituye el alto número de personas que fallecen por esta causa. Para 2006, prácticamente 1,03 millones de personas reportaron haber sufrido LCT 15. Esto implica, que alrededor de 65 personas se lesionaron durante 2006 por cada persona que fallece. Datos de la ENSANut-2012, muestran que el número de personas que reportaron haber sufrido LCT ascendió a 1,4 millones para 2012 7. El incremento fue más evidente en hombres quienes tuvieron una prevalencia de un 1,6%, mayor a la reportada en 2006 y 2000 de un 1,3% y un 1,2%, respectivamente. Los hombres entre 20-34 años presentaron la mayor prevalencia.
Hasta antes de la ENSANut-2012 poco se sabía sobre la prevalencia de LCT no-fatales, según tipo de usuario. Del total de LCT, un 47% fueron usuarios vulnerables: un 23% motociclistas, un 13% peatones y 12% ciclistas. Es importante mencionar que los atropellamientos fueron el tipo de LCT más prevalente en adultos mayores (37%) y en menores de 9 años (38%).
A partir de la ENSANut-2012 se estimó que 320.496 personas fueron hospitalizadas por LCT durante el año previo a la encuesta, 7,2% del total de hospitalizaciones –cifra mayor a los 71-77 mil egresos estimados previamente 16. En promedio, cada lesionado dura entre 5 y 6 días hospitalizado 17, pierde 26 días 18 y 43% de los lesionados tarda en promedio un año para reincorporarse a su actividad laboral 15. Además, 382.113 personas utilizaron los servicios ambulatorios durante los 15 días previos a la encuesta, presumiblemente por LCT, constituyendo el 4,1% del total de usuarios 7.
Exposición a los principales factores de riesgo
A continuación se presenta la evidencia documentada para el contexto nacional sobre algunos de los principales factores de riesgo (la Figura 1 hace un recuento de la evidencia internacional).
Alcohol
En cuanto a la prevalencia de uso de alcohol y conducción, alrededor de un 20% de los conductores a quienes se les realizó una alcoholimetría dieron positivo, 3% estuvieron por arriba de los límites permitidos 19. También el alcohol está presente en los eventos de tránsito: 10% de los conductores responsables de choques registrados en vías urbanas y suburbanas de 1999 a 2010 fue reportado con aliento alcohólico (Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Accidentes de Tránsito Terrestre en Zonas Urbanas y Suburbanas (ATUS). Anual, 1999-2012. http://www.inegi.org.mx/sistemas/olap/proyectos/bd/consulta.asp?p=14744&c=23705&s=est&cl=4, accedido el 15/Nov./2013). Esta proporción disminuyó de 13,7% en 1999 a 7,8% durante 2010. Alrededor de un 1,6% de los eventos de tránsito reportados en carreteras federales fueron causados por estado de ebriedad del conductor 20.
El Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones reporta que un 9% de los lesionados que utilizaron servicios de urgencias y un 20% de las personas que fallecieron en México por esta causa, de 1994 a 2010, habían consumido alcohol (Dirección General de Epidemiología. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones (SISVEA), 1994-2011. http:///www.epide miologia.salud.org.gob.mx/dgae/infoepid/inf_sisvea.html, accedido el 11/Feb./2014). Un estudio realizado en Nuevo León encontró que un 49% de los conductores y un 32% del total de fallecidos en el tránsito tenían alcohol en sangre 21. Resultados similares fueron obtenidos en otro estudio realizado en la carretera México-Cuernavaca 22, en donde además se documentó que el alcohol también está asociado a una mayor severidad 23. También en peatones se ha observado que un alto porcentaje refiere haber ingerido bebidas alcohólicas antes de ser atropellado 24.
En la ENSANut-2006, de 264.823 adolescentes (10-19 años de edad) que presentaron LCT, entre 1-7% reportaron estar bajo el influjo del alcohol en el momento del siniestro vial 25. En la ENSANut-2012, un 5,9% de los adolescentes (IC95%: 3,2-10,5%) y un 9,2% (IC95%: 5,3-15,7%) de los adultos con LCT reportaron estar bajo el influjo del alcohol. Al analizar esto por tipo de usuario vial, el uso de alcohol fue más frecuente en ocupantes de vehículos automotores (10,16%; IC95%: 5,29-18,62%), seguido de ciclistas (7,62%; IC95%: 2,26-22,78%), motociclistas (6,46%; IC95%: 3,02-13,28%) y peatones (2,67%; IC95%: 0,58-11,51%).
No uso de cinturón y SRI
A pesar de ser una estrategia costo efectiva, en México existe poca información que documente el uso de estos dispositivos de retención. Sólo un 25% de los conductores que colisionaron durante 2010 en zonas urbanas y suburbanas utilizaban el cinturón de seguridad en el momento del siniestro. El uso de cinturón de seguridad se ha estimado en un 45% en varios municipios del país 19,26 y el porcentaje es aún menor (31%) entre lesionados usuarios de los servicios de salud 26. El uso de SRI se ha estimado en alrededor de un 6,8% en menores de 10 años y de entre 7,9 a 17,4% en menores de 5 años 26 y se ha visto que su uso tiende a ser menor en estratos socioeconómicos bajos 27.
La ENSANut-2012 muestra que un 44,9% (IC95%: 36,6-53,5%) de las personas de 10 y más años reportó utilizar cinturón de seguridad en el momento de la colisión. Por otro lado, un 12,3% (IC95%: 3,6-34,7%) de los lesionados menores de 10 años utilizaban SRI.
No uso de casco
El uso de casco reportado en el país oscila entre 68 y 99% 19 y se ha observado que los conductores lo utilizan más que los pasajeros 28. Sin embargo, un estudio realizado en Cuernavaca muestra que un 65% de los cascos utilizados no están certificados 29. A partir de la ENSANut-2012 podemos observar que el uso de casco en motociclistas lesionados en México fue de un 55,3% (IC95%: 43,3-66,7%). El uso de casco por ciclistas es menor: un 9,8% (IC95%: 3,4-25,2%) de lesionados reportaron su uso en el momento del evento.
Velocidad excesiva o inadecuada
Pocas evidencias existen en México, en relación a la exposición a este importante factor de riesgo. Un estudio realizado en una autopista del país documentó que entre un 14,7 y 20,1% de los vehículos que colisionaron sobrepasaba el límite de velocidad 22. Reportes oficiales atribuyen un 44,3% de las colisiones en carreteras federales a la velocidad excesiva 20; sin embargo, esta cifra podría no estar sustentada en evidencias.
Uso de celular
Estudios recientes estiman que, durante 2011-2012, un 10,78% y un 0,64% de un total de 7.940 automovilistas 30 y 4.244 motociclistas 31, respectivamente, que fueron observados aleatoriamente en tres ciudades del país, utilizaban el teléfono móvil al conducir.
Diseño y adecuación de la estructura vial e invasión de espacios
Las políticas públicas, derivadas del crecimiento de las grandes ciudades en nuestro país, han promovido el traslado de personas en vehículos privados 32. Así, se ha observado cómo el diseño de la estructura vial se ha convertido en un espacio de mayor peligro para los peatones, que son los usuarios más numerosos y vulnerables 24. De entre los peatones, la inadecuación de la estructura vial pone en mayor riesgo a los menores de 1-14 años 33, a los adultos mayores y a las personas con algún tipo de discapacidad. La estructura vial es igualmente insegura para el creciente número de ciclistas y motociclistas que circulan en el país.
En nuestro país se ha documentado la invasión de espacios peatonales por vehículos de motor. Los automovilistas, y el transporte público, se detienen en lugares no permitidos y no respetan las señales de tránsito. Los vendedores ambulantes se apropian de las banquetas para ejercer su actividad, desplazando y poniendo en más riesgo a los peatones que se ven forzados a deambular por las calles 34. Los vendedores ambulantes están también en riesgo por su autoexposición a la invasión de espacios, que cuando fueron diseñados no se consideró la presencia de esa actividad comercial 24.
También los peatones invaden los espacios destinados para otros usuarios cuando cruzan, de forma insegura, una vía o cuando abordan o descienden del transporte público en sitios inadecuados 24. Poco más de un 50% de los peatones no utilizan los puentes peatonales 35. Entre las razones de no uso está la imposibilidad de algunos actores de utilizarlos (adultos mayores y personas con discapacidad). Además, los adultos mayores, presentan limitaciones visuales y motoras que les impide desplazarse con seguridad 24. Las personas con discapacidad tienen un riesgo mayor de sufrir LCT como peatones, ciclistas o usuarios de sillas de ruedas, lo que se ha llamado el doble riesgo de las personas que viven con discapacidad 36.
Un sistema que privilegia el uso de la vía pública para el transporte privado, no favorece que los diferentes usuarios reconozcan este espacio común. Esto, aunado a un bajo nivel de compromiso cívico y escasez de recursos sociales, disminuye la posibilidad de lograr la participación social en el control de los espacios y de las LCT 37.
Consecuencias económicas y sociales de las LCT
Las LCT imponen una fuerte carga económica para la sociedad 25. Un alto número de personas utilizan servicios de salud ambulatorios o son hospitalizados por esta causa. Esto, junto con la pérdida de productividad, asociada al tiempo que tardan los lesionados para reincorporarse a su actividad laboral, genera altos costos directos e indirectos. Así, el costo económico de las LCT para el Sistema de Salud fue de US$ 7,598 millones durante 2007, lo que representa el 1% del PIB nacional de ese mismo año 38. Paralelamente, el costo económico total de los eventos de tránsito ocurridos sólo en carreteras federales durante 2009 se estimó oficialmente en US$ 2,440 millones, lo que incluye el costo asociado a daños a la propiedad 20.
En el interior de los hogares las repercusiones son graves: un 8% de los lesionados atendidos en urgencias, y 80% de los hospitalizados, incurre en gastos catastróficos por su atención médica 39. Esto repercute directamente en la economía familiar, pues con frecuencia se deja de percibir el más importante –y comúnmente el único– ingreso del hogar, traduciéndose en problemas de abandono escolar y perpetuación de los círculos de pobreza 40. Las consecuencias económicas de estos eventos sumergen a algunos hogares a un estrés constante, pues las deudas comúnmente se prolongan al mediano y largo plazo. En algunos casos, generan dependencia económica de los hogares, afectando su sostenibilidad 41. De ahí que no todo el costo asociado a este problema puede traducirse fácilmente a un valor monetario. Se sabe que las muertes causadas por el tránsito constituyen la segunda causa de orfandad en México 42 y que estas experiencias suelen cambiar el estado de salud de las personas, afectando las relaciones intrafamiliares y en casos extremosos destruyendo núcleos familiares previamente consolidados 41.
Según la ENSANut-2012 de los ~10 millones de personas que viven con discapacidad en México, 12,3% (11,1-13,6%) fue causada por una lesión de tránsito. Asimismo, un 16,4% (2,8-20,9%) de los lesionados en el tránsito reportó consecuencias permanentes en su estado de salud, lo que se traduce en un total de 226.591 nuevas personas al año con algún grado de discapacidad. El porcentaje de lesionados menores de 10 años que fueron reportados con consecuencias permanentes se incrementó de un 3,5% (1,4-8,2%) en la Encuesta Nacional de Salud de 2000 (ENSA-2000) 18 a un 16,8% (12,8-20,9%) en la ENSANut-2012.
Esto proporciona argumentos sólidos para que los tomadores de decisiones gestionen la asignación de mayores recursos destinados a la implementación de estrategias de prevención o limitación del daño. Actualmente, el alto costo económico de este problema contrasta con la baja inversión que el Estado Mexicano emplea para su prevención. En 2008, el gobierno asignó 96 millones de pesos para financiar la estrategia mexicana para la seguridad vial 32. Esto representa el 0,12% del costo económico de las LCT para 2007. Además de asignar mayores recursos financieros, se debe privilegiar la implementación de estrategias costo-efectivas y la generación de información útil para retroalimentar la toma de decisiones.
La respuesta social a las LCT en México
Diversas estrategias han sido implementadas en el país para responder a este problema de salud pública (Figuras 2 y 3). A continuación planteamos algunas de ellas.
Informar, capacitar, educar
Dado que la mayor parte de los abordajes para el estudio de las LCT se ha centrado en los individuos y sus características, se han logrado identificar distintos factores que los ponen en mayor riesgo de chocar, lesionarse y morir. Gran parte de ellos ha concluido que es el error humano la causa de la mayoría de ellos 43. De ahí que un número importante de intervenciones y programas de salud se focalicen en grupos considerados de mayor riesgo 44,45. La mayor parte buscan el cambio de conductas de riesgo, brindando información a la población sobre los efectos negativos de dichas conductas o sobre los beneficios de utilizar los dispositivos de seguridad existentes. Este tipo de intervenciones asume que las personas con información se conducirán racionalmente.
El problema es que aquellos en riesgo no perciben en su conducta un problema, por lo que resulta ingenuo intentar cambiar su forma de actuar, pues la gente actúa por recompensas personales inmediatas 46. Gran parte de los estilos de vida son dictados por normas sociales, de ahí que es difícil lograr que la gente se comporte diferente de sus pares 47. La conducta humana no está solamente gobernada por el conocimiento y las habilidades individuales, sino por el ambiente en el cual la conducta toma lugar 48,49. La utilización de la información y la publicidad por sí solas son generalmente insuficientes en la reducción de eventos de tránsito 3, observando, incluso, que este tipo de intervenciones suelen generar inequidad en términos de los beneficios potenciales que ofrecen 50. Las campañas televisivas que promueven conductas saludables en automovilistas cada periodo vacacional siguen siendo parte fundamental de la estrategia nacional, sin que quede claro cuál es el impacto qué tienen en prevenir LCT o cambiar conductas de riesgo 3.
Tampoco existe evidencia concluyente de que los programas educativos focalizados sean efectivos 51. Esta estrategia podría ser el primer paso para el establecimiento de un vínculo con los incentivos y la coerción de los actores viales 15. Una de las cosas que la salud pública ha aprendido es que la educación para la salud, a nivel individual, es una pérdida de tiempo cuando es de una sola ocasión. Para tener resultados se requiere una inversión considerable de tiempo de consejería con refuerzos constantes, lo que además de ser costoso 47, suele tener poco alcance en la población general. De ahí que los cambios, cuando se presentan, suelen verse en los recambios generacionales 52.
Fabricación de autos más seguros
En un escenario ideal, el “error humano” no tendría que traducirse en lesiones y muerte. Los cinturones de seguridad, los SRI, las bolsas de aire, el dispositivo de absorción de energía en colisiones de vehículos de motor, los muros de contención ergonómicos, las rampas de frenado, los amortiguadores de impacto, los pretiles, han sido creados con el fin de ofrecer protección pasiva a los distintos usuarios de la vía pública. Otras tecnologías de seguridad activa como sistemas de frenado antibloqueo, sistemas de control de la estabilidad, sistema de dirección y suspensión de los vehículos automotores, la iluminación, la tecnología de los neumáticos e incluso los recordatorios para el uso de cinturón de seguridad contribuyen a evitar o reducir la magnitud de los choques.
La introducción de estos dispositivos de seguridad en México ha sido principalmente por iniciativa de la industria automotriz. De ahí que la disponibilidad de estos dispositivos incrementa los precios de mercado, lo que hace que el intervalo de tiempo entre que los vehículos disponen de esta tecnología y cuando terminan reemplazando a aquéllos que no la tienen sea bastante amplio.
Salvo en el caso de cinturones de seguridad, México poco había hecho para establecer requisitos mínimos de seguridad en automóviles. Es hasta la estrategia mexicana de seguridad vial que este tema es abordado. Por otro lado, el diseño de las motocicletas ha evolucionado sin tener en cuenta la seguridad de sus ocupantes, por lo que es imperativo regular estándares de seguridad óptimos que redunden en una mayor seguridad de estos usuarios vulnerables 53.
Construcción de vialidades más seguras
La identificación de factores de riesgo ambientales ha sido de gran utilidad para diferentes programas de prevención. El uso del análisis geoespacial ha identificado zonas específicas en donde se concentra una mayor proporción de eventos de tránsito, como es el caso de zonas dedicadas a actividades comerciales y servicios 54, o en las que diferentes usuarios de la vía pública, como los peatones 55, tienen mayor riesgo de lesionarse 56. Estas zonas son potencialmente modificables a través de intervenciones concretas 57,58. Las auditorías viales tienen como propósito verificar que el diseño de las vialidades sea consistente con los principios de seguridad vial o la necesidad de cambios en su diseño para prevenir la siniestralidad 4. La evidencia sugiere cómo, sin modificar las conductas de riesgo, la severidad de las lesiones puede disminuir significativamente al readecuar la estructura vial 52 incluso con estrategias de bajo costo 43.
En México, la respuesta al problema de los atropellamientos ha sido la construcción masiva de puentes peatonales 35. Es sabido que los puentes peatonales buscan favorecer la circulación de vehículos de motor y no ofrecer mayor seguridad a los peatones, de ahí que poco tomen en cuenta sus necesidades particulares. Así, los adultos mayores, las mujeres con niños y las personas con ciertos niveles de discapacidad, tienen dificultad para subir una escalera 34 o, en el mejor de los casos, las rampas construidas para tal efecto. Los peatones que sí podrían utilizar esos puentes no lo hacen, porque la misma estructura les permite cruzar las vialidades por abajo, lo que desincentiva esta conducta de seguridad vial. Se han documentado problemas relacionados con la inseguridad, lo que en conjunto motiva a los peatones a intercambiar el riesgo de utilizar un puente peatonal por el de cruzar a mitad de calle 35,59.
Promoción de transporte sostenible
Según la OMS, un sistema de tránsito seguro es aquél que “se adapta y contrarresta la vulnerabilidad y falibilidad humanas” 4. Para ello recomienda fomentar el uso de medios de transporte más seguros, sostenibles y accesibles 4. Esto incluye la promoción de medidas que estimulen el desplazamiento a pie o en bicicleta y el uso de transporte público masivo 32. El éxito reciente que ha tenido la promoción de la bicicleta, como medio de transporte en ciertas ciudades del país, debe ser acompañado de cambios a la estructura que ofrezcan protección a este usuario. La construcción de ciclovías en la Ciudad de México, Guadalajara y León, así como la inversión en transporte público masivo en autobuses es un paso importante en materia de seguridad vial y promoción de transporte sostenible.
El sistema de transporte público masivo representa una opción de transporte rápida y eficiente que además tiene beneficios ambientales y sociales. Se han documentado mejoras en cuanto a tiempo y costo de viaje y emisiones de gases de efecto invernadero y contaminantes del aire 60. De igual forma, se ha documentado una disminución en el número de LCT, a raíz de la puesta en marcha de sistemas de transporte público masivo en autobuses 61. Entre las ciudades Mexicanas que cuentan con estos sistemas se encuentran la Ciudad de México (Metrobús), la ciudad de León (Optibus) y la ciudad de Guadalajara (Macrobús).
Legislación y seguridad vial
La OMS ha llamado la atención sobre la importancia de legislar acerca de los principales factores de riesgo para controlar y limitar el problema de las LCT 62. México cuenta con legislación que prohíbe el consumo de alcohol al conducir, pero con excepción del estado de Jalisco, en la mayoría de las ciudades y entidades federativas del país, el nivel permitido de alcohol en sangre al conducir es de 0,08g/dL y es igual para adolescentes y adultos, en contra de las recomendaciones internacionales. Esto implica que no se basa en evidencia y suele ser más tolerante de lo ideal 32. En este sentido, la aplicación de la legislación, ha sido calificada como reprobatoria 63. De hecho, un estudio mostró que sólo un 36% de los conductores piensa que serán arrestados mientras manejan bajo la influencia del alcohol 23. Una de las limitaciones que impiden su correcta aplicación es que la propia legislación no habilita a las autoridades realizar detecciones aleatorias, componente fundamental para el éxito de estas estrategias 64, aunque existen algunas excepciones exitosas (Figura 4).
México también cuenta con legislación que obliga el uso de cinturón de seguridad y SRI en todos los pasajeros, aunque su aplicación ha sido calificada como muy baja 32. El uso de casco en motociclistas es obligatorio 32; sin embargo, la aplicación de la legislación también es baja y no existe regulación sobre la importancia de que el casco utilizado sea certificado 65. Esto cuestiona la protección potencial que estos dispositivos pueden ofrecer. Dado que es muy probable que este actor vial incremente su peso relativo en el futuro, las estrategias nacionales deberían anticiparse a estos cambios.
Existe legislación que establece los límites de velocidad, tanto del ámbito federal, como local. Sin embargo, en el país, como en la región de las Américas, es un factor de riesgo al que poca atención se le presta 63. Su aplicación es reprobatoria y pocas intervenciones se han implementado sistemáticamente para prevenir la exposición a velocidades inadecuadas. Una de ellas es la instalación de radares para la foto-infracción en Guadalajara que ha mostrado buenos resultados (Celis A. Comunicación personal; 2011). A pesar de ello, el uso de esta tecnología ha sido poco diseminado en el país.
Discusión
El elevado número de lesiones y muertes causadas por el tránsito posiciona al país, según algunos reportes, por encima del promedio en las Américas, sólo por debajo de Venezuela 32. La coyuntura que ofrece el Decenio de Acción por la seguridad vial, representa una oportunidad inigualable de trabajar en aras de lograr controlar y abatir este importante problema de salud pública. La Estrategia Nacional de Seguridad Vial es un gran paso hacia la reducción de LCT. Sin embargo, esta estrategia debe ir acompañada de recursos financieros que permitan su realización. Para ello se requiere de un plan nacional, con estrategias claras y metas que puedan ser medibles en su evolución y establezca compromisos concretos para las distintas instituciones y para los tres niveles de gobierno.
Aunque México cuenta con legislación sobre los principales factores de riesgo, es evidente que no es integral. Una legislación, para ser integral, debe existir, ser adecuada y debe aplicarse estrictamente 63. La legislación mexicana es aún perfectible pues se aplica poco 32 y aún no alcanza a algunos usuarios menos visibles, como los ciclistas. Un reto para el país es implementar una estrategia contra la conducción bajo el efecto del alcohol y otras drogas que implique la reducción de los niveles permitidos de alcohol, al menos a 0,04g/dL para adultos 4 y tolerancia cero en menores de 21 años y conductores inexpertos 66. Esta legislación deberá proveer un marco jurídico adecuado para que las autoridades correspondientes puedan aplicar detecciones aleatorias de alcohol en el país, estrategia que ha mostrado ser altamente costo-efectiva 32. Esta estrategia deberá generar sinergias con políticas públicas que busquen reducir el consumo de alcohol, pues tienen externalidades positivas en seguridad vial 32,66. Esta estrategia debe incluir a ciclistas y motociclistas pues también ellos están expuestos según muestra la ENSANut-2012. Por otro lado, se deben actualizar las normas que regulan la fabricación, importación y comercialización de cascos con estándares de protección adecuados, procurando que sean financieramente accesibles 67. De igual forma, se debe unificar y mejorar el entrenamiento, la capacitación y el proceso para el otorgamiento de licencias para conducir. Esto podría incluir estrategias de licenciamiento gradual, especialmente en adolescentes 68.
Para que la estrategia en seguridad vial sea efectiva, es necesario contar con información de calidad y oportuna. Un aspecto clave es establecer un sistema de vigilancia epidemiológica de las LCT, que incluya la atención pre-hospitalaria, hospitalaria y rehabilitación, y hallazgos de servicio médico-forense, involucrando a todas las instituciones del país. Idealmente, esta información debería integrarse por individuo y debería poder ligarse a información obtenida por la policía de tránsito. Esto permitiría conocer, caso por caso, datos históricos y la evolución completa del evento de interés. Además, este sistema debería realizar un diagnóstico sobre discapacidad y secuelas de LCT (Figura 5).
Invertir en investigación es igualmente prioritario. Existen áreas que podrían verse beneficiadas con resultados de investigación específicos y evidencias para la toma de decisiones (Figura 6). La diversidad de resultados de investigación, que en ocasiones parecen contradictorios, resalta la importancia del contexto sobre este problema particular. La evidencia científica tiene poco sentido para la toma de decisiones, si no se adapta a las circunstancias del lugar donde se aplicará: la evidencia de lo que funciona debe ser combinada con la evidencia del contexto. El rol de la ciencia (sin considerar el contexto) es indicar lo que sabemos funciona en general; en el caso de la guía que considera al contexto es iluminar los dos: lo que funciona o no y cómo debe ser implementado en circunstancias específicas bajo consideración 69. Incorporar la perspectiva de la comunidad permite identificar la problemática local y priorizar estrategias de prevención sensibles al contexto y culturalmente aceptadas 70.
Abordajes que han mostrado ser efectivos en países de altos ingresos pueden no dar los mismos resultados favorables en países en desarrollo. Por ejemplo, una ley sobre el uso del cinturón de seguridad puede proteger a los conductores y pasajeros, pero dicha ley tendrá poco impacto en un país cuyo problema mayor sean los atropellamientos 71. En virtud de que las intervenciones en salud pública tienden a ser complejas, programáticas, y a depender del contexto, si una intervención no funciona debemos determinar si la intervención falló (falla inherente a la intervención) o si fue una falla en su implementación 72.
No todas las políticas de salud encaminadas a prevenir las LCT son benéficas para todos los usuarios, y algunas evidencias sugieren que los más vulnerables son los que se benefician menos. Dado que en México, la mayor parte de la evidencia generada se centra en ocupantes de vehículos automotores, no extraña que la mayoría de las intervenciones se haya centrado en este tipo de actor y poco en el respeto de los demás actores viales, lo que aumenta la desigualdad y vulnerabilidad de éstos 24. Aunque el tema de la equidad está presente en la estrategia nacional, poco énfasis se hace en los mecanismos que permitirán disminuir las brechas existentes. Por ejemplo, no es explícita la política de respeto al peatón y sus espacios.
Dado el alto número de peatones, ciclistas y motociclistas que se lesionan y mueren, la estrategia debería estar equilibrada de tal manera que atienda las necesidades de todos los usuarios. Como se ha enfatizado con anterioridad, de acuerdo al tipo de usuario, se pueden identificar problemáticas diferentes y, por tanto, distintas alternativas de solución. De ahí que se requiere un cambio de paradigma para dar igual protección a todos los usuarios, para que las calles y las autopistas no produzcan una carga injusta de lesiones y muerte en los grupos más vulnerables 73. En este sentido, se debe valorar la inclusión y evaluación, como parte de la estrategia de seguridad vial, de medidas que incrementen la visibilidad de los usuarios de la vía pública: obligatoriedad del uso de las luces diurnas para vehículos de motor; uso de ropa, accesorios y vehículos de colores brillantes que mejoren la visibilidad de los peatones, ciclistas y motociclistas 74. De igual forma, se debe promover el uso obligatorio de casco en ciclistas.
Podemos concluir que existen aún retos y oportunidades en el tema de prevención de las LCT. Al ser un problema complejo y multicausal que atañe a diferentes sectores y disciplinas, un aspecto importante de resaltar es que su manejo y prevención requieren de abordajes multisectoriales. Así, la prevención de las consecuencias de las LCT es el resultado de la definición de responsabilidades que atañen a cada sector en particular y del trabajo intersectorial coordinado con objetivos claramente definidos y comunes a todos 3. Un primer paso es reconocer en las LCT un problema urgente de salud pública que afecta de forma diferenciada a cada uno de los usuarios de la vía pública. En términos de políticas públicas se requiere incrementar el uso de sistemas de retención y cascos, y disminuir la exposición al alcohol y drogas al conducir. Para ello se debe dedicar especial atención a la actualización de la legislación y su estricta aplicación. También se debería fortalecer las capacidades de los gobiernos para garantizar e impulsar la movilidad de forma segura, equitativa, saludable y sostenible para todos los actores viales. Una movilidad segura implica considerar las necesidades de todos los actores de la vía pública, y en especial, de los más vulnerables. Para dar respuesta a los acuerdos establecidos en la Estrategia Nacional de Seguridad Vial 2011-2020 y reducir las lesiones, discapacidades y muertes causadas por el tránsito, se deberá continuar, ampliar y fortalecer la Iniciativa Mexicana de Seguridad Vial (IMESEVI).
