Introducción

Los problemas en relación a la cobertura de los seguros privados de salud ha sido un tema recurrente en la investigación académica. La mayor parte de los trabajos fue realizado por investigadores norteamericanos ^1,2,3. En América Latina el interés por la problemática ha sido creciente, principalmente, a partir de los procesos de reforma de los sistemas de salud en los años 90 ^4,5,6,7,8.

El presente trabajo busca ampliar el conocimiento sobre la problemática de las limitaciones y negaciones de cobertura, enfocándose en la situación argentina durante el periodo 2000-2008. Para tal fin, nos propusimos generar evidencia empírica que dé cuenta de los problemas denunciados por los usuarios de las empresas de medicina prepaga en nuestro país ⁹.

La población cubierta por seguros privados, de acuerdo al censo de 2010 de Argentina, se estima en 6.222.543 de personas (15% de la población), de las cuales el 67% serían afiliados indirectos, es decir, que acceden a la cobertura de una empresa de medicina prepaga a través de una obra social ¹⁰. Debemos advertir que la información sobre las empresas de medicina prepaga es limitada y de baja calidad, ya que la misma es provista principalmente por las cámaras del sector y no existen registros oficiales ¹¹. Diferentes estudios estiman la magnitud de las empresas de medicina prepaga en un rango de variación que va de 200 a 300 ^12,13,14. Una característica a destacar es la concentración en pocas empresas, siendo que cinco tienen entre el 50% y el 60% del total de los afiliados ^12,13,14 –OSDE, Swiss Medical, Galeno, OMINT y Medicus ¹⁴. La primera de ellas tiene el 25% de la participación del sector con alrededor de 1,5 millones de afiliados en 2008 ¹¹.

Teniendo como referencia teórica la literatura disponible sobre el tema, el trabajo se estructuró en las siguientes preguntas: “¿Cuáles son los hechos denunciados por los usuarios de las empresas de medicina prepaga ante la Subsecretaría de Defensa del Consumidor de la Nación durante el periodo 2000-2008 en Argentina?” y, “¿cuáles son los argumentos de los representantes de la Subsecretaría de Defensa del Consumidor de la Nación, de las empresas de medicina prepaga y de los afiliados en el mismo periodo?”

La institucionalización de los derechos de los usuarios y consumidores en Argentina se alcanza entre 1993 –año en que se sanciona la Ley n^o 24.240 ¹⁵ de Defensa del Consumidor– y 1994 año en que se incorporaron esos derechos a través de la nueva Constitución Nacional (Artículo 42). La Secretaría de Comercio Interior ¹⁶ es la autoridad nacional de aplicación de la Ley n^o 24.240 y la Subsecretaría de Defensa del Consumidor –creada en el año 1998 como parte de la Secretaría– interviene y asesora a la misma en lo relativo a la ley mencionada.

Las empresas de medicina prepaga se encuentran reguladas por la Ley de Defensa del Consumidor, en tanto que comercializan un servicio que, en este caso, es el de la cobertura de salud a través del pago de una cuota mensual. Belmartino ¹⁷ (p. 24-5) define dichas empresas como “organizaciones de seguro privado que cubren a la población de mayor ingreso. En algunos casos surgen de mecanismos de integración hacia atrás de grandes hospitales privados u organizaciones gremiales médicas”. A su vez la reforma llevada a cabo durante los años 90 permitió el acceso de las empresas al sistema de obras sociales, a partir de la desregulación del aporte de los afiliados, permitiendo captar importantes subsidios públicos en la medida que el convenio con una obra social les posibilitó tener acceso a los recursos del Fondo Solidario de Distribución ¹⁸. A su vez, las mismas se convirtieron en un sector de gran interés para el capital financiero nacional e internacional ^17,18,19,20. Dentro de sus estrategias de captación de clientes desarrollaron una “gama de planes con posibilidad de adaptarse a la capacidad adquisitiva o a la voluntad de cada cliente. Las diferencias en el monto suponen obviamente diferencias de acceso a servicios” ⁴ (p. 20).

Respecto a la normativa que regula a este sector en Argentina, en 1996, a partir de la Resolución n^o 247/96 del Ministerio de Salud y Acción Social, entra en vigencia el Programa Médico Obligatorio (PMO). Dicho programa fue en un primer momento el régimen de asistencia obligatoria sólo para las obras sociales comprendidas en las Ley n^o 23.660. En el año 1997 se extendió a las empresas de medicina prepaga a través de la Ley n^o 24.754. Allí se establece una serie de prestaciones que son de cumplimiento obligatorio para las empresas. También se define que no se podrán establecer períodos de carencia ni coseguros o copagos, fuera de lo expresamente indicado en dicho programa. En el año 2011 se aprobó la Ley n^o 26.282 ²¹ que regula la actividad de las empresas de medicina prepaga, con la cual se busca “limitar los efectos de ciertas prácticas empresariales que habían dificultado a los afiliados el acceso a prestaciones de salud, como también el control desde el Estado de estas entidades” ²² (p. 3).

Las tensiones entre la legislación y la efectiva garantía de acceso a los servicios de salud ofrecidos por las empresas de medicina privada se evidencian también en estudios realizados en otros países de la región como Brasil ^6,8,23,24,25, Chile ^26,27,28 y Colombia ^29,30. En el caso de Brasil, los estudios muestran las limitaciones de las empresas para ofrecer los servicios de salud contratados por los usuarios, así como las limitaciones regulatorias para garantizar el cumplimiento de los contratos ^8,23,24,25. Se destacan los problemas vinculados a la negación o restricción de la cobertura de salud, aumentos abusivos de cuotas y rescisión unilateral de contratos ^8,24,25. El Poder Judicial es el principal espacio de reivindicación de los afiliados a los planes y seguros de salud ²⁴, evidenciando las debilidades de las instancias regulatorias ⁸.

En Chile ^26,27,28 y Colombia ^29,30 también se observan conductas irregulares por parte de las empresas privadas de salud, así como problemas regulatorios a través de un creciente proceso de judicialización. En Colombia ²⁹ el crecimiento de la judicialización, tanto en el sistema público, como privado, se debió principalmente a la negativa de cobertura por parte de las empresas. A partir de la gravedad de la situación, la Corte decidió realizar el dictado de la tutela T-760/2008 ²⁹. En la misma se enfatiza sobre la necesidad de abordar el problema desde un enfoque estructural, ya que los mecanismos regulatorios del Estado no han conseguido garantizar el derecho a la salud y las compañías de seguros siguen sin asimilar los principios reiteradamente establecidos por la Corte ²⁹.

Adquieren particular relevancia los resultados de los estudios citados, debido a que en Argentina existen pocos estudios empíricos en el campo académico ³¹ que nos permitan dialogar con los resultados obtenidos en nuestro estudio.

Metodología

Para dar cuenta de los problemas existentes entre los usuarios y las empresas de medicina prepaga se utilizó la información provista por la Subsecretaría de Defensa del Consumidor de la Nación a través de cuatro de sus unidades organizativas: la Dirección de Defensa del Consumidor, la Dirección de Actuaciones por Infracción, el Sistema Nacional de Arbitraje de Consumo, y el Centro de Atención y Orientación a Consumidores (Tabla 1).

La información es de acceso público ³² y fue solicitada a la autoridad del organismo, ya que no se encuentra disponible en el sitio web de la Subsecretaría. El proceso de autorización y de obtención de los documentos analizados se vio facilitado por la vinculación laboral a la organización de uno de los autores del estudio.

Es preciso destacar que el universo analizado no corresponde a la totalidad de las denuncias realizadas por los usuarios de las empresas de medicina prepaga en el país. No fueron consideradas aquellas realizadas ante la Superintendencia de Servicios de Salud (con la sanción de la Ley n^o 26.282 de 2011, la misma puede recibir las denuncias de todos los afiliados a las empresas de medicina prepaga, siendo que en el periodo estudiado solo podía recibir las de los afiliados indirectos). Tampoco fueron analizadas las denuncias presentadas ante las oficinas provinciales y municipales, como ante las asociaciones de consumidores, ya que el país no cuenta con un sistema de información que concentre el total de las mismas. Por las limitaciones de información mencionadas elegimos la autoridad de mayor jerarquía administrativa a nivel nacional para la aplicación de la normativa bajo estudio. Hecho que debe ser tenido en cuenta en el momento de hacer la lectura de los resultados y que explica el bajo número de denuncias percibidas.

Resultados

En relación a los datos cuantitativos, los motivos más denunciados ante la Dirección de Defensa del Consumidor durante el periodo bajo estudio fueron la “falta o incompleta cobertura de prestación” con un 56% y el “aumento de cuota” con un 20% (Tabla 2). Dentro de la categoría “falta o incompleta cobertura de prestación”, la mayoría de las denuncias se refirieron a medicamentos (26,9%), tratamientos (24,7%) y operaciones (20,4%) (Tabla 3). En el caso del Sistema Nacional de Arbitraje de Consumo los principales reclamos fueron el “incumplimiento de contrato” (35 %) y la “falta o incompleta cobertura de prestación” con un 27% (Tabla 4).

Entre los motivos más consultados a la línea gratuita de la Subsecretaría de Defensa del Consumidor, durante el periodo 2006-2008, encontramos consultas sobre “información general” (37%), con un 18% consultas referidas al “aumento de cuotas”; y con un 12% a “la falta o incompleta cobertura de prácticas incluidas en el PMO” (Tabla 5). Si bien no formaron parte de nuestro subuniverso las consultas telefónicas realizadas en el periodo 2001-2006 –no obtuvimos los registros de las mismas–, identificamos a partir de la publicación de la revista institucional ³³ que entre los años 2001 a 2006 las empresas de medicina prepaga se ubicaron entre el primer y cuarto rubro más consultado dentro del universo total de las consultas atendidas.

Otra dimensión analizada fue el posicionamiento de las empresas de medicina prepaga –registrado tanto en los laudos como en las disposiciones–, respecto a los problemas denunciados por los afiliados. Entre los mismos se destacaron argumentos con énfasis en la falta de responsabilidad de los afiliados tales como: “la responsabilización del afiliado por estar mal informado” o “haber ocultado una enfermedad preexistente” (15 casos); “el no reconocimiento de prácticas establecidas en el PMO” (nueve casos); “la existencia de la denuncia en sede judicial” (cuatro menciones); “ya haber cumplido con la irregularidad denunciada” (tres menciones); y “la alusión a la figura mutual o asociación sin fines de lucro” (tres menciones) que las exime de la aplicación de la normativa por la que fueran denunciadas.

En relación a los argumentos de los representantes del Estado ante los hechos denunciados se utilizaron argumentos que enfatizaron “la asimetría de la relación contractual”; “la asimetría de la información”; “la responsabilidad de la empresa en función de la entidad del bien que tutela”; y “la limitada autonomía del afilado en el momento de contratar”. Respecto a “la asimetría de la relación contractual”, identificamos en ocho disposiciones, un extracto que remarca el poder desigual de negociación, vinculado a la disparidad del conocimiento existente entre la empresa y el potencial afiliado y la alteración de lo que se considera la autonomía de la voluntad para contratar, definida en el Código Civil. Asimismo, para destacar la responsabilidad del bien tutelado por la empresa denunciada también se utilizó teoría jurídica en 17 disposiciones.

Otro eje en el cual se fundamentó la sanción a las empresas denunciadas fue en la responsabilidad de las mismas respecto a las características del bien tutelado. Para destacar este aspecto se utilizó jurisprudencia. Uno de los fallos que aparece citado en 17 disposiciones por la Dirección de Actuaciones por Infracción es el fallo Echeverri/Omint S.A. ³⁴ que se originó a partir de la presentación de un recurso extraordinario por parte de un afiliado a una empresa de medicina prepaga, Omint S.A., que ante la pérdida del empleo solicitó el mantenimiento de la cobertura médica, haciéndose cargo personalmente del costo del servicio. El afiliado era portador de VIH/SIDA y por ese motivo la empresa se rehusó a aceptar la solicitud.

Los tratados internacionales también sustentaron las decisiones de la Dirección de Actuaciones por Infracción en 14 de los casos denunciados por los afiliados de empresas de medicina prepaga. Por último, encontramos que se utilizó doctrina jurídica para fundamentar la responsabilidad de la empresa de medicina prepaga en relación a su obligación de cumplir con aquellas prestaciones negadas a los afiliados referidas a enfermedades preexistentes. En la misma se destaca la obligatoriedad, por parte de la empresa de medicina prepaga, de hacer todos los estudios necesarios antes de celebrar el contrato (17 casos).

Los resultados presentados muestran una recurrencia y persistencia durante el periodo estudiado, en cuanto a los problemas denunciados por los usuarios, expresando una tenue o frágil regulación por parte del Estado en este sector.

Discusión

A continuación vamos a discutir nuestros resultados con estudios empíricos que abordan el tema en nuestro país ³¹ y en otros países de la región ^{8,24,25,26,27,28,29,30}.

En Argentina, en lo referente a la cobertura de servicios de salud limitada o negada por las empresas de medicina prepaga, identificamos resultados similares a los nuestros en el estudio de Abramovich & Pautassi ³¹. Los mismos encuentran el acceso a medicamentos y a tratamientos entre los principales motivos de los fallos de los Tribunales y la Corte Suprema de Justicia de Argentina, referidos a empresas de medicina prepaga y obras sociales ³¹. A su vez, en los fallos estudiados por Abramovich & Pautassi ³¹ se observa que los fundamentos, tanto de la Corte Suprema, como de los tribunales, colocan el derecho a la salud sobre el derecho de propiedad, citando en ambos casos jurisprudencia, como los pactos e instrumentos internacionales de derechos humanos. Un último aspecto a comparar se refiere a que en ambos estudios la rescisión unilateral del contrato también fue uno de los problemas denunciados por los afiliados a las empresas de medicina prepaga.

En Brasil ^8,24,25, Chile ^26,27,28 y Colombia ^29,30 se realizaron estudios que identificaron resultados similares a los nuestros, respecto al tipo de problemas denunciados por los usuarios de las empresas de medicina prepaga, los argumentos dados por las mismas y por el Estado.

En relación al tipo de problemas, un estudio sobre las acciones con pedido de tutela anticipada en los Tribunales de Justicia de Río de Janeiro y de San Pablo ²⁴, identificó las restricciones de cobertura, aumentos abusivos, y las recisiones unilaterales de contrato entre las principales causas que explican el aumento de reclamos ante la Justicia por parte de los afiliados a planes y seguros privados de salud ²⁴. Del mismo modo, en nuestro estudio las categorías “falta o incompleta cobertura de prestación”, “incumplimiento de contrato” y “el aumento de cuota” están entre los principales motivos denunciados, tanto ante la Dirección de Defensa del Consumidor, como ante el Sistema de Arbitraje de Consumo (tablas 2 y 4). La categoría “baja injustificada”, al igual que en el estudio citado -en el cual dicha categoría se define como rescisión unilateral del contrato–, aparece entre los motivos denunciados por los usuarios en nuestro estudio, si bien no se encuentra entre los principales.

En relación a los argumentos dados por las empresas y las respuestas del Estado, un estudio realizado por Scheffer ⁸ en San Pablo identificó resultados similares a los nuestros. Respecto a los argumentos de las empresas de medicina prepaga, observó que la defensa de las mismas se centró en la responsabilización al usuario. Así como nosotros identificamos entre los principales argumentos de las empresas “la responsabilización al afiliado por estar mal informado o por haber ocultado enfermedad preexistente” y “la prestación denunciada no establecida en el PMO”; el estudio de Scheffer ⁸ identificó entre los principales argumentos de negativa de cobertura de servicios ^“la existencia de cláusula excluyente en el contrato” y “el tratarse de una enfermedad preexistente” ⁸. Por otra parte, resulta relevante advertir que en los fundamentos dados por las diferentes estructuras del Estado, sea en la esfera judicial en el caso de Brasil, como en el ejecutivo en nuestro estudio, se centraron en las condiciones contractuales altamente asimétricas que favorecen a la empresa y colocan al usuario en una situación desfavorable, en circunstancias de alta vulnerabilidad para este último.

También observamos argumentos semejantes, en cuanto a los fundamentos de las empresas de medicina prepaga, sobre las negativas de las prestaciones en un estudio ²⁵ que analizó las denuncias de los beneficiarios de planes y seguros de salud ante la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS) en Río de Janeiro. El mismo destaca entre los motivos argumentados por las operadoras para justificar la negativa a dar cobertura asistencial, la ausencia de una red prestadora, y el ser un procedimiento que no se encontraba en el mínimo de prestaciones obligatorias a ser otorgadas (ROL) ²⁵. En nuestro caso, el argumento referido a “el no reconocimiento de prácticas establecidas en el PMO” fue el segundo argumento más utilizado por las empresas de medicina prepaga, siendo que la “ausencia de una red prestadora” no apareció entre los principales.

Si bien nosotros no podemos realizar una asociación entre las principales enfermedades que explican los mayores índices de enfermedad y de mortalidad, respecto a las enfermedades por las cuales las empresas de medicina prepaga negaron su cobertura a los usuarios, el estudio de Scheffer ⁸ (p. 138) consigue realizar esa asociación y afirma que las principales negativas de cobertura de salud denunciadas “se relaciona con los problemas de salud y enfermedad responsables por los mayores índices de enfermedad y muerte de la población”. Asimismo, el perfil de coberturas negadas se relacionó con aquellas situaciones clínicas en las cuales la demora en la asistencia o el diagnóstico resultaba determinante ⁸.

Por otra parte, también nuestros resultados pueden ser comparados con estudios realizados en otros países de la región, como son los casos de Chile ^26,27,28 y Colombia ^29,30. En 2013 un informe de la Superintendencia de Salud de Chile ²⁶ mostró el alto nivel de reclamos de los usuarios de los seguros privados de salud administrados por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES). Entre los principales motivos de reclamo se encontraron “el alza de precio base”, “la atención de urgencia” y “la negativa de cobertura por preexistencia” ²⁶. Dichos problemas también son los principales temas judicializados en el país durante los últimos años ^27,28. Nuevamente, encontramos similitudes con los resultados que obtuvimos, al observar entre los motivos que aparecen en nuestros subuniversos –denuncias, reclamos y consultas– “la falta o incompleta cobertura de la prestación” y “el aumento de cuota”.

En cuanto al sector privado de la salud en Colombia, se observa un proceso creciente de litigios entre los usuarios de planes y seguros de salud y las empresas privadas de salud ^29,30. Así como en nuestro estudio las principales prestaciones negadas o limitadas fueron las referidas a medicamentos, tratamientos y operaciones (tabla 3), se observa que la mayoría de las tutelas judiciales en el estudio de Colombia fueron iniciadas por negativas a las prestaciones de tratamientos que en su mayoría se encontraban incluidos en el POS (paquete obligatorio de prestaciones de salud del régimen contributivo), de las cuales en gran medida eran referidas al suministro de medicamentos y a la realización de cirugías ³⁰.

Podemos afirmar que nuestros resultados son coincidentes con la bibliografía revisada ^{8,24,25,26,27,28,29,30,31}. Se observa un perfil de reclamos similar, destacándose los aumentos de cuotas, las negativas de cobertura de prestaciones y los cambios unilaterales de las condiciones del contrato. También se destaca las recurrencias por parte de las empresas de planes y seguros privados de salud al incumplimiento de la normativa existente, así como las debilidades de la regulación estatal que se expresan en el creciente proceso de judicialización, mencionado en diferentes estudios ^{8,24,25,26,27,29,30,31,35,36}.

Consideraciones finales

A partir de lo expuesto, podemos decir que existen fuertes indicios que muestran la presencia y persistencia de problemas en la prestación de servicios de salud por parte de las empresas de medicina prepaga, que como se mostró, no es exclusivo de nuestro país.

Si bien el trabajo se centró en las empresas de medicina prepaga, para pensar la problemática abordada y las estrategias de superarla, es preciso superar las miradas fragmentadas de los sistemas de salud, así como pensar en políticas de regulación que involucren a todos los actores del sistema ^8,18,23,36.

Entre las cuestiones a investigar encontramos relevante poder desarrollar estudios que releven la opinión y la experiencia de los afiliados de las empresas de medicina prepaga para conocer la calidad de las prestaciones otorgadas por las mismas. También consideramos importante la realización de estudios sobre el grado de ejercicio de los derechos frente a la vulneración de los mismos ⁸. Tal como mencionamos al inicio del trabajo, la limitada información del sector ^{11,13,18,37,38}, hace que resulte fundamental contar con un sistema de información que centralice y sistematice la totalidad de las denuncias presentadas ante las diferentes agencias estatales del país, así como viabilizar el acceso público a dicha información para generar mayor transparencia. En esta línea, estudios sobre seguros privados coinciden en la importancia de contar con sistemas de información que permitan realizar un seguimiento y control adecuado, así como también para que el mismo pueda ser utilizado por los diversos gestores de salud en el proceso de toma de decisiones ^{8,38,39,40,41,42}.

Resulta relevante advertir las dificultades que se identifican en cuanto a las capacidades de regulación en el caso de Brasil ^8,23,40,42, con más de una década de vigencia de la ley que regula el sector. Bahia & Scheffer ²³ señalan entre las críticas a la agencia reguladora: su incapacidad para solucionar los problemas de los contratos antiguos, la dificultad para viabilizar el resarcimiento al Sistema Único de Salud (SUS), cuando los usuarios de planes de salud son atendidos en hospitales públicos, la no promoción de mecanismos de participación ciudadana, el mantener una política de ajuste de precios cuestionable, y por sancionar y recaudar poco a través de las multas aplicadas, entre las más destacadas ²³.

Respecto a las formas de regulación más adecuadas, en 2012, el Banco Mundial ⁴¹ publicó un documento sobre los seguros privados de salud en el que realiza una serie de recomendaciones. Entre los aspectos más relevantes se destaca el de contar con una legislación que defina con claridad las responsabilidades de la agencia de supervisión, así como la importancia de que los objetivos de la misma sean públicamente definidos para fomentar la transparencia y proveer las bases bajo las cuales el público, el gobierno, legisladores y otros actores interesados puedan evaluar su desempeño ⁴¹. Se sugiere también la independencia del supervisor, y la necesidad de definir con claridad los límites otorgados a la agencia de regulación y aquellas en las que debe intervenir el poder judicial ⁴¹.

Por último, entendemos la problemática en el marco de una discusión más amplia que se inscribe en los ejes de los estudios que abordan las limitaciones observadas para la efectivización de los derechos de los ciudadanos ^31,35,39 y, en particular, aquellos que dan cuenta de las debilidades de las capacidades de las instituciones de regulación, creadas en el marco de las reformas neoliberales ^{5,6,7,19,43,44}. En este sentido, los estudios del neoinstitucionalismo histórico también forman parte de este marco más amplio, destacando la centralidad de evaluar las políticas e instituciones, a partir del análisis de los actores vinculados al proceso de toma de decisiones, las trayectorias histórico-institucionales, las estrategias de los actores, como elementos claves para la comprensión de los procesos de institucionalización, cambios o mantenimiento de políticas ⁴⁵. El desafío que se nos presenta es poder crear en la sociedad, como en las diversas esferas del Estado, la capacidad de resistir y controlar de forma efectiva estos procesos privatizantes, defendiendo el derecho a una salud universal que se exprese y se consolide en una nueva institucionalidad.