Questões éticas no manejo de pacientes com doença pelo vírus Ebola

No dia 10 de outubro de 2014, o Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz (INI/Fiocruz) recebeu o primeiro caso suspeito de doença pelo vírus Ebola identificado no Brasil. Vinte e quatro horas após a internação, o primeiro resultado de pesquisa do vírus Ebola pela reação em cadeia da polimerase (PCR) foi negativo. Seguindo a recomendação do protocolo vigente ¹ nova amostra foi coletada 48h depois, e em 13 de outubro, com o segundo PCR para Ebola negativo, o caso foi descartado e as medidas de biossegurança foram suspensas. A experiência de manter internado em isolamento um caso suspeito de Ebola permitiu algumas conclusões sobre o preparo da unidade e os procedimentos durante a internação. Por outro lado, evidenciou também dúvidas que envolvem não apenas questões técnicas e científicas, mas a própria forma como a sociedade entende que devam ser encarados os desafios lançados por uma doença com as características do Ebola. Algumas dessas dúvidas são abordadas aqui.

Direitos individuais versus risco coletivo

O isolamento do paciente com doença pelo vírus Ebola é fundamental para conter a transmissão durante o período sintomático ². Junto com o monitoramento de contactantes, formam a base da estratégia de enfrentamento e controle do Ebola. Têm sido extensivamente discutidos a estrutura física e os Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) adequados para que o isolamento seja efetivo e seguro, mas todas as recomendações pressupõem a colaboração do paciente ³. Caso o paciente não queira permanecer no isolamento, como proceder? O isolamento compulsório precisa ser discutido na dimensão conceitual/legal e também na operacional ⁴, dentro de uma estratégia de comunicação. Caso se decida pelo isolamento compulsório é preciso definir quais os mecanismos de contenção poderão ser utilizados e qual o anteparo legal para a sua utilização. É importante lembrar que a forma de transmissão do vírus torna arriscada qualquer medida que envolva contato físico, e que a maioria dos hospitais não possui estrutura física ou pessoal habilitado para restringir a movimentação desses pacientes de forma coercitiva. Caso o paciente se recuse a permanecer internado a equipe deverá chamar a polícia? Os policiais deverão vestir os EPIs para conter o paciente? O paciente será colocado sob vigilância no próprio hospital de referência?

A quarentena de contactantes obedece a mesma lógica do isolamento compulsório. Qual o anteparo jurídico para restringir, por exemplo, as viagens dos contactantes em quarentena? Nesse caso é a vigilância epidemiológica, responsável pelo monitoramento dos contactantes, que deverá ser instruída sobre como proceder. Existe a meu ver uma situação ainda mais complexa, pelas consequências que poderão advir – a quarentena de profissionais de saúde. A recomendação do Ministério da Saúde do Brasil é prudente ao fazer uma distinção entre profissionais com exposição conhecida a secreções do paciente ou que o atenderam sem os EPIs recomendados, e os profissionais que realizaram o atendimento com todas as medidas de biossegurança e os EPIs adequados, sem exposição direta conhecida ⁵. Esses profissionais são classificados como de alto e baixo risco, respectivamente. Todos deverão ter a temperatura e outros sinais e sintomas associados a doenças pelo vírus Ebola monitorados por 21 dias, mas apenas os de alto risco sofrerão restrição de deslocamento não podendo, por exemplo, utilizar transportes públicos. No entanto, alguns estados nos Estados Unidos já adotaram a quarentena compulsória para pessoas que cheguem ao país vindos de áreas de transmissão, inclusive profissionais de saúde sem história de exposição desprotegida a paciente com doença pelo vírus Ebola ⁶. Além do elevado risco de infecção ao qual estará submetido, o profissional ainda terá a sua liberdade de ir e vir cerceada, mesmo que tenha realizado o atendimento de forma correta e sem quebras de barreira de biossegurança. Isso pode ser um grande desencorajador, prejudicando não apenas o envio de profissionais para a área da epidemia como também a assistência a eventuais casos importados no país.

Contenção da doença versus cuidados intensivos

Considerando a alta taxa de ataque secundário e a elevada taxa de letalidade da doença pelo vírus Ebola, do ponto de vista da saúde pública evitar a transmissão passa a ter maior impacto do que o próprio desfecho do caso índice. Por conta disso, até o início da epidemia na África Ocidental, o contato da equipe de saúde com os pacientes era restringido ao mínimo, o que impedia até mesmo um tratamento de suporte básico ⁷. Mesmo a literatura que mais recentemente sugere que deve haver maior ênfase no cuidado ao paciente, recomenda a utilização de hidratação e medicamentos parenterais, identificação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos e suporte nutricional, ainda muito distante do que hoje se considera suporte avançado a pacientes graves ^8,9.

Habitualmente, a decisão pela realização ou não de procedimentos invasivos é baseada em uma análise de risco versus benefício para o paciente. No caso do Ebola, adiciona-se a essa análise o risco para os profissionais envolvidos no cuidado ao paciente. Realizar essa análise é um grande desafio por várias razões. Primeiro porque, como o registro clínico dos casos de Ebola é dificultado pelas medidas de biossegurança recomendadas, existe muito pouca evidência científica sobre a evolução clínica de formas graves, com apenas alguns relatos de casos com acesso ao suporte avançado de vida, todos sem impacto no prognóstico e portanto sem documentação de benefício destas medidas ¹⁰. Em segundo lugar, embora o risco para os profissionais de saúde na assistência aos pacientes seja bem documentado ¹¹, a quantificação de risco especificamente associado aos procedimentos invasivos não está bem estabelecida.

Recentemente, foi publicado o primeiro relato detalhado de um caso grave de doença pelo vírus Ebola com boa resposta ao suporte com cuidados intensivos ¹². Entretanto, a internação ocorreu em uma unidade com nível de biossegurança quatro, muito acima do que vem sendo recomendado para internação de pacientes em hospitais de referência, e mesmo assim, apesar de existir indicação de entubação orotraqueal foi feita a opção por ventilação não invasiva, procedimento de menor risco para os profissionais envolvidos ¹². A chave dessa questão parece estar na necessidade de aumentar o nível de proteção dos profissionais, para permitir um cuidado intensivo de forma segura. Ainda assim é preciso que a sociedade e os órgãos de ética médica definam até que ponto deve-se investir em pacientes graves dentro das condições de biossegurança disponíveis em cada unidade. Essa resposta tem de ser dada antes que exista um paciente grave com a doença pelo vírus Ebola e essa decisão recaia exclusivamente sobre a equipe médica responsável.

Experimental treatments

• ¹
  Ministério da Saúde. O plano de contingência para doença pelo vírus Ebola, 2014 http://portalsaude.saude.gov.br/index.php?option=com_content& view=article&id=14228&catid=429&Itemid=18 (accessed on 29/Oct/2014).
  » http://portalsaude.saude.gov.br/index.php?option=com_content& view=article&id=14228&catid=429&Itemid=18
• ²
  Cohen J. When Ebola protection fails. Science 2014; 346:17-8.
• ³
  Fischer II WA, Hynes NA, Perl TM. Protecting health care workers from Ebola: personal protective equipment is critical but is not enough. Ann Intern Med 2014; [Epub ahead of print].
• ⁴
  Phua K-L. Ethical dilemmas in protecting individual rights versus public protection in the case of infectious diseases. Infect Dis (Auckl) 2013; 6:1-5.
• ⁵
  Ministério da Saúde. Protocolo de identificação e monitoramento de contactantes de casos de doença pelo vírus Ebola (DVE). 2014 http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/outubro/10/proto colo-de-contactantes-09-10-2014.pdf (accessed on 26/Oct/2014).
  » http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/outubro/10/proto colo-de-contactantes-09-10-2014.pdf
• ⁶
  US Department of Health and Human Services. New York, New Jersey to quarantine all travelers with Ebola contacts http://healthfinder.gov/News/Article.aspx?id=693087 (accessed on 26/Oct/2014).
  » http://healthfinder.gov/News/Article.aspx?id=693087
• ⁷
  Roddy P, Colebunders R, Jeffs B, Palma PP, Herp MV, Borchert M. Filovirus hemorrhagic fever outbreak case management: a review of current and future treatment options. J Infect Dis 2011; 204 Suppl 3:S791-5.
• ⁸
  Fowler RA, Fletcher T, Fischer WA, Lamontagne F, Jacob S, Brett-Major D, et al. Caring for critically ill patients with Ebola virus disease. Perspectives from West Africa. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190:733-7.
• ⁹
  Bausch DG, Feldmann H, Geisbert TW, Bray M, Sprecher AG, Boumandouki P, et al. Outbreaks of filovirus hemorrhagic fever: time to refocus on the patient. J Infect Dis 2007; 196 Suppl 2:S136-41.
• ¹⁰
  Clark DV, Jahrling PB, Lawler JV. Clinical management of filovirus-infected patients. Viruses 2012; 4:1668-86.
• ¹¹
  Fisher-Hoch SP. Lessons from nosocomial viral haemorrhagic fever outbreaks. Br Med Bull 2005; 73-74:123-37.
• ¹²
  Kreuels B, Wichmann D, Emmerich P, Schmidt-Chanasit J, de Heer G, Kluge S, et al. A case of critical Ebola virus infection complicated by gram-neg ative septicemia. N Engl J Med 2014. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411677.
  » http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411677
• ¹³
  World Health Organization. Ethical considerations for use of unregistered interventions for Ebola virus disease. Report of an advisory panel to WHO. 2014 http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/ethical-considerations/en/ (accessed on 30/Oct/2014).
  » http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/ethical-considerations/en/

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov 2014

Histórico

• Recebido
  31 Out 2014
• Aceito
  31 Out 2014