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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311XOn-line version ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.31 no.8 Rio de Janeiro Aug. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00125014 

ARTIGO

Atividades avançadas de vida diária e incidência de declínio cognitivo em idosos: Estudo SABE

Actividades avanzadas de la vida diaria y la incidencia de deterioro cognitivo en los ancianos: Estudio SABE

Eliane Golfieri Dias1 

Fabíola Bof de Andrade2 

Yeda Aparecida de Oliveira Duarte3 

Jair Lício Ferreira Santos4 

Maria Lúcia Lebrão1 

1Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.

2Centro de Pesquisas René Rachou, Fundação Oswaldo Cruz, Belo Horizonte, Brasil.

3Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.

4Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Brasil.

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi avaliar o impacto das atividades avançadas de vida diária (AAVD) na incidência de declínio cognitivo. A amostra foi composta por idosos participantes do estudo longitudinal Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (SABE). O declínio cognitivo foi avaliado por meio do Mini - Exame do Estado Mental abreviado. As AAVD compreenderam 12 atividades sociais, produtivas, físicas e de lazer que envolvem funções cognitivas superiores. Foram considerados grupos de covariáveis do estudo: fatores sociodemográficos, saúde geral, estilo de vida e funcionalidade. A associação entre a incidência de declínio cognitivo e as variáveis independentes foi avaliada usando-se o modelo de regressão de Poisson múltiplo. A incidência de declínio foi de 7,9%. A média de desempenho de AAVD em 2006 foi significativamente maior entre os idosos que não desenvolveram o declínio. Após análise multivariada os resultados mostraram que quanto maior o número de AAVD realizadas menor a chance de declínio cognitivo no período estudado.

Palavras-Chave: Atividades Cotidianas; Idoso; Demência; Saúde do Idoso; Terapia Ocupacional

RESUMEN

El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de las actividades avanzadas de vida diaria (AAVD) en la incidencia del deterioro cognitivo. La muestra estuvo compuesta por ancianos participantes en el estudio longitudinal Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE). El deterioro cognitivo se evaluó mediante el Mini- Examen del Estado Mental abreviado. Las AAVD comprendieron 12 actividades sociales, productivas, físicas y de ocio que involucran funciones cognitivas superiores. Se consideraron grupos de covariables del estudio: factores sociodemográficos, salud general, estilo de vida y funcionalidad. La asociación entre la incidencia de deterioro cognitivo y las variables independientes fue evaluada mediante la plantilla de regresión de Poisson múltiple. La incidencia de deterioro fue de un 7,9%. La media de desempeño de AAVD en 2006 fue significativamente mayor entre los ancianos que no desarrollaron el deterioro. Después de un análisis multivariado los resultados mostraron que cuanto mayor es el número de AAVD, más pequeña es la incidencia del deterioro cognitivo en el periodo estudiado.

Palabras-clave: Actividades Cotidianas; Anciano; Demencia; Salud del Anciano; Terapia Ocupacional

Introdução

Dentre as síndromes incapacitantes, a demência destaca-se como uma das principais causas de comprometimento funcional e da qualidade de vida do idoso 1. Segundo o mais recente relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de 35 milhões de pessoas no mundo apresentavam algum grau de demência, sendo que este número poderá triplicar até 2050 atingindo mais de 115 milhões de pessoas 1. Cerca de 60% dos casos de demência ocorrem em países de baixo e médio nível de desenvolvimento, representando um grande desafio do ponto de vista do planejamento dos serviços de atenção à saúde em virtude do impacto econômico e social dessas doenças sobre os governos e familiares 1. Sintomas depressivos decorrentes da sobrecarga de tarefas e do desgaste emocional são comuns aos cuidadores e familiares, com efeitos negativos sobre a saúde física e psicológica e sobre a qualidade e expectativa de vida 1. Dessa forma, a identificação de fatores de prevenção e tratamento dessas doenças tem despertado cada vez mais o interesse dos pesquisadores.

De acordo com as evidências, a exigência mais acentuada das capacidades funcionais ao longo da vida exerce um efeito protetor na higidez do idoso, postergando eventuais alterações funcionais decorrentes de um quadro de deterioração cognitiva 2. A análise da literatura mostra que idosos que mantêm um desempenho cognitivo normal são mais jovens 3, possuem níveis mais elevados de escolaridade e renda 1,4, apresentam maiores níveis de participação em comunidade5 e realizam atividades que envolvem estimulação física, mental e social 6. Além disso, observa-se que alterações na capacidade funcional podem preceder quadros de comprometimento cognitivo 7,8.

A avaliação do estado funcional é comumente realizada por meio do desempenho das atividades de vida diária. Essas podem ser didaticamente divididas em três grupos: (1) básicas – tarefas cotidianas diretamente relacionadas à sobrevivência; (2) instrumentais – tarefas envolvidas na manutenção da vida em comunidade; e (3) avançadas – atividades mais complexas, subdivididas nos domínios físico, lazer, social e produtivo, que exigem maiores níveis de funções cognitivas, físicas e sociais e são influenciadas por padrões motivacionais e culturais 9.

As atividades avançadas de vida diária (AAVDs) são baseadas em condutas intencionais envolvendo o funcionamento físico, mental e social que permitem ao indivíduo o desenvolvimento de múltiplos papéis sociais, a manutenção de uma boa saúde mental e qualidade de vida 10,11.

O declínio cognitivo estaria associado com um padrão específico de perdas funcionais, iniciadas com prejuízos na execução das atividades avançadas de vida diária, seguidas pelas perdas em atividades instrumentais de vida diária (AIVDs) em direção às atividades básicas de vida diária (ABVDs) 12,13. Dessa forma, alguns estudos sugerem que leves alterações no desempenho das AAVDs representariam os primeiros sinais de comprometimentos cognitivos leves 12,13,14. As AAVD, também chamadas de atividades complexas de vida diária, exigem a integridade de múltiplas funções físicas, psicológicas, sociais e cognitivas para sua realização e envolvem a realização de atividades dentro das dimensões de participação em atividades sociais, produtivas e de lazer, tais como: habilidades para manter o trabalho, viajar e planejar viagens, participação em grupos ou movimentos comunitários, dirigir, planejar eventos ou jogar 10,11,12,13.

Estudos longitudinais brasileiros 15,16 referem associação significativa do desempenho de atividades sociais, produtivas, físicas e de lazer e manutenção da capacidade funcional e do funcionamento cognitivo. Outros trabalhos 12,13 mostraram associação entre o declínio cognitivo e o desempenho das AAVDs, entretanto, a maioria das evidências provém de estudos transversais e, além disto, há um número reduzido de trabalhos sobre esse assunto, dificultando o estabelecimento de relações causais entre esses fatores. Dessa forma, este estudo foi realizado com o objetivo de investigar o impacto do desempenho de AAVDs na incidência de declínio cognitivo em uma amostra representativa de idosos não institucionalizados no Município de São Paulo, Brasil.

Métodos

Foi realizado um estudo longitudinal com base nos dados do Estudo SABE (Saúde, Bem-estar e Envelhecimento), coletados nos anos de 2006 e 2010.

População do estudo e amostra

O Estudo SABE teve início em 2000, sob a coordenação da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), e foi desenvolvido em sete centros urbanos da América Latina e Caribe: Buenos Aires (Argentina), Bridgetown (Barbados), Havana (Cuba), (Montevidéu) Uruguai, São Paulo (Brasil), Santiago (Chile) e cidade do México (México), com o objetivo de traçar o perfil das condições de vida e saúde das pessoas idosas residentes na região. No Brasil, a população do estudo foi composta por uma amostra probabilística de idosos residentes na área urbana do Município de São Paulo em 2000, cujo cálculo teve por base a contagem populacional de 1996 da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia Estatística (IBGE; http://www.ibge.gov.br). A amostra final, em 2000, foi de 2.143 pessoas idosas (coorte A) entrevistadas em domicílio usando-se um questionário padronizado (http://www.fsp.usp.br/sabe/quetionario.php, acessado em 08/Jan/2013). Em 2006, foi realizada a segunda onda do estudo e foram localizadas e reentrevistadas 1.115 pessoas idosas da primeira coorte, e uma nova coorte de 298 pessoas de 60-64 anos (coorte B) foi acrescida para manter a representatividade destes indivíduos na amostra. O presente trabalho considerou como população de estudo os 1.413 indivíduos entrevistados em 2006 (coorte A + B) que não apresentavam declínio cognitivo, resultando em uma amostra inicial de 1.152 idosos.

Aspectos éticos

Este trabalho, como parte do Estudo SABE, foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, e todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido no momento da entrevista.

Variáveis do estudo

• Variável dependente

A incidência de declínio cognitivo em 2010 (não/sim) foi avaliada por meio da versão abreviada no Mini-Exame do Estado Mental(MEEM)17. Esse é o instrumento de rastreio cognitivo utilizado no Estudo SABE desde a sua primeira onda. Essa versão foi validada em estudo da OMS com populações de baixa escolaridade sobre “demências associadas à idade”, com o objetivo de minimizar possíveis efeitos da escolaridade. O MEEM abreviado conta com 13 itens (com pontuação máxima de 19 pontos), sendo que o ponto de corte utilizado para triagem positiva de declínio cognitivo é de 12 ou menos pontos, com sensibilidade de 93,8 e especificidade de 93,9 17.

Estudos longitudinais referem associação entre escores iniciais do MEEM com melhor função cognitiva 14,18 e velocidade de declínio em idosos com demência 19,20, reforçando-se a importância do MEEM como teste de rastreio para a detecção de alterações das funções cognitivas. O MEEM apresenta boa acurácia para a identificação de pessoas com Alzheimer leve de controles normais, mas não é indicado para diferenciar os diversos subtipos de comprometimento cognitivo leve, o que reitera a utilização de outras formas de rastreio e de avaliação neuropsicológica 21.

Dessa forma, foram incluídos os idosos das coortes A e B em 2006 que apresentavam pontuação inicial acima de 12 pontos no MEEM abreviado 17. Foram considerados casos incidentes de declínio cognitivo em 2010 os idosos que passaram a apresentar pontuação abaixo do ponto de corte no seguimento do estudo.

• Covariável de interesse

A realização de AAVDs foi avaliada em 2006 por meio de 12 questões envolvendo funções cognitivas superiores e participação social. Devido à alta subjetividade envolvida na realização dessas atividades e a inexistência de um instrumento único para a sua avaliação, as AAVDs incluídas no Estudo SABE foram selecionadas com base na literatura 9,10. Assim, propôs-se a consideração de domínios de atividades, visando-se à maior comparabilidade das informações. As atividades que foram consideradas neste estudo são representativas dos domínios social, produtivo e físico/lazer 9,10. Considerou-se as seguintes atividades em 2006: (1) contato com outras pessoas por meio de cartas, telefone oue-mail; (2) visita a amigos e familiares em suas casas; (3) cuidado ou assistência a outras pessoas (incluindo cuidado pessoal, transporte, compras para familiares ou amigos); (4) trabalho voluntário fora de casa; (5) viagem para fora da cidade pernoitando pelo menos uma noite; (6) participação em algum programa de exercícios regulares (e.g.esportes, exercícios físicos, caminhadas e grupos de práticas corporais); (7) convida pessoas para virem à sua casa para refeições ou lazer; (8) sai com outras pessoas para lugares públicos como restaurante ou cinema; (9) realização de alguma atividade manual, artesanato ou atividade artística; (10) participação em atividades sociais organizadas (clubes, grupos comunitários ou religiosos, centros de convivência de idosos, bingo); (11) faz uso de computador, incluindo a Internet; (12) dirige veículos a motor. Todas as questões foram respondidas por meio de uma escala com cinco opções de resposta (sempre, frequentemente, ocasionalmente, raramente e nunca). As respostas sempre, frequentemente e ocasionalmente foram consideradas como realização da atividade. O escore obtido pela somatória do desempenho das atividades (sempre/frequentemente) variou de 0 a 12 e foi considerado como variável de interesse.

• Covariáveis

a) Condições sociodemográficas

Sexo (homem/mulher), faixa etária (60-74/75 e mais), escolaridade (0-3 anos, 4-7, 8 e mais anos), estado marital (com ou sem companheiro), mora sozinho (não/sim), renda suficiente para as despesas básicas (não/sim).

b) Condições de saúde e estilo de vida

A variável autopercepção de saúde foi avaliada por meio da pergunta: “Como o(a) Sr(a). classifica sua saúde: muito boa, boa, regular, ruim ou muito ruim?”. As respostas muito boa, boa e regular foram recategorizadas como “boa” e as respostas ruim e muito ruim recategorizadas como “ruim”.

A variável número de doenças referidas foi construída por intermédio da questão: “Alguma vez um médico ou enfermeira disse que o(a) Sr(a). tinha....” abrangendo as doenças hipertensão, diabetes, doença crônica pulmonar, doença cardíaca, doença cerebrovascular, doença articular, osteoporose. A variável final foi obtida pela somatória das respostas positivas sobre as doenças. As respostas foram recategorizadas em nenhuma doença, uma doença e duas ou mais doenças.

Para avaliar a presença de sintomas depressivos foi utilizada aEscala de Depressão Geriátrica Abreviada (GDS) 22. Essa escala contém 15 itens, sendo um dos instrumentos mais utilizados para a detecção de sintomas depressivos graves e leves no idoso. Considerou-se a presença de sintomas depressivos uma pontuação ≥ 6 pontos na GDS.

O consumo de tabaco foi avaliado pela pergunta: “O(a) Senhor(a) tem ou teve o hábito de fumar?”. As respostas foram categorizadas em nunca fumou, fuma atualmente e já fumou, mas não fuma mais.

O consumo de álcool baseou-se na versão geriátrica doMichigan Alcoholism Screening Test (MAST) 23. Nesse teste de rastreio, considera-se que os idosos com escores ≤ 1 ponto não apresentam risco de consumo excessivo de álcool, e os idosos com escores ≥ 2 pontos apresentam risco. Os que responderam ingerir álcool pelo menos uma vez por semana foram subdivididos segundo o escore proposto pelo teste MAST, resultando na categorização final da variável: não consome álcool, consome álcool socialmente, consumo abusivo de álcool.

O desempenho funcional foi obtido por meio da referência de dificuldades referidas na realização de uma ou mais ABVDs 24 e AIVDs 25.

O comprometimento da mobilidade foi avaliado pelo Short Performance Score (SPS) 26, que se baseia nos testes: caminhada de 3 metros em ritmo usual; levantar e sentar da cadeira o mais rapidamente possível com os braços cruzados à frente no peito; equilíbrio em bipedestação nas posições: pés unidos, um pé à frente do outro e um pé ligeiramente à frente do outro (“semi- tandem”). Foram atribuídas pontuações de 0 (não consegue fazer) a 4 pontos (melhor desempenho) em cada um. A pontuação final foi obtida com a somatória das pontuações dos três testes, variando de 0-12 pontos. O desempenho da mobilidade foi classificado como moderado/bom de 7-12 pontos e baixo/muito ruim 0-6 pontos, indicando comprometimento da mobilidade.

Análise estatística

A análise estatística compreendeu o cálculo das medidas de frequência, análise bivariada seguida de análise múltipla por meio de regressão de Poisson. A análise bivariada foi feita usando-se o teste do quiquadrado com correção de Rao Scott para amostras complexas. Foram calculadas a incidência cumulada e a densidade de incidência. Para o cálculo da densidade de incidência, o numerador foi o número de casos de declínio no período e o denominador o número de pessoas- tempo avaliadas no período. Os períodos de observação foram computados da seguinte forma: (1) entre os que morreram foi o tempo transcorrido entre a data da entrevista em 2006 e a data da morte; (2) entre as pessoas que desenvolveram declínio foi igual à metade do tempo entre a data da entrevista em 2006 e 2010; (3) entre os idosos que não desenvolveram o desfecho foi o período entre a data da entrevista em 2006 e 2010.

As variáveis que apresentaram nível de significância menor que 0,20 na análise bivariada foram acrescentadas em ordem crescente no modelo de Poisson, de acordo com os seguintes blocos: sociodemográficos, estado de saúde/estilo de vida e funcionalidade. Permaneceram no modelo final multivariado de Poisson as variáveis que apresentaram resultados de p < 0,05 ou que ajustaram a razão de incidência em pelo menos 10%. A análise multivariada foi controlada pelos efeitos das variáveis sociodemográficas, condições de saúde, estilo de vida e funcionalidade. Os resultados do modelo foram apresentados segundo razões de incidência e os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Construíram-se curvas de probabilidade para o declínio cognitivo com base nos resultados obtidos no modelo de regressão logística.

A análise foi feita com o programa Stata 11.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos) utilizando-se o comando survey, que permite considerar a estrutura complexa da amostra, inclusive com a atribuição de pesos amostrais.

Resultados

A amostra final foi composta por 819 idosos, representando 676.722 idosos do Município de São Paulo. A incidência de declínio cognitivo foi de 7,9% em um período médio de 4 anos de acompanhamento. A densidade de incidência foi de 16/mil pessoas/ano (IC95%: 12,7-20,5). Entre os homens, a incidência foi de 15,3/mil pessoas/ano (IC95%: 10,1-24,1) e, entre as mulheres, de 16,5/mil pessoas/ano (IC95%: 12,5-22,2).

A Tabela 1 apresenta a comparação entre a população incluída (1.152 casos de pessoas sem declínio cognitivo) e as perdas de seguimento deste estudo (por óbitos, institucionalizações, mudanças de endereço, recusas, dados incompletos para as covariáveis consideradas neste estudo). Dentre os excluídos, pôde-se observar maior prevalência de pessoas com piores condições de saúde e funcionalidade. Houve maior porcentual de homens (49%) excluídos em comparação à porcentagem de homens da amostra do estudo (36,9%); maior prevalência de doenças incapacitantes, tais como doença cerebrovascular (9%),doença pulmonar obstrutiva crônica (DPCO; 15,7%) e câncer (7,4%). Registrou-se maior prevalência de fumantes (17,9%), menor média de AAVDs realizadas (3,5 atividades). O comprometimento da mobilidade também mostrou diferença estatisticamente significativa entre as populações incluída e excluída do estudo, de forma que a população excluída mostrou maior prevalência (18,4%) de comprometimento da mobilidade.

Tabela 1 Distribuição das covariáveis segundo amostra final e população excluída do estudo. Estudo SABE, Município de São Paulo, Brasil, 2006. 

Covariáveis Amostra final (%) População excluída (%) População total (%) Valor de p
Sexo * < 0,001
Feminino 63,1 49,8 59,6
Masculino 36,9 50,2 40,4
Escolaridade (anos) 0,37
0-3 39,8 35,0 38,5
4-7 39,9 41,5 40,3
8 e mais 20,4 23,4 21,1
Mora sozinho 0,41
Não 87,1 84,9 86,5
Sim 12,9 15,1 13,5
Estado marital 0,79
Sem companheiro 41,2 40,2 40,9
Com companheiro 58,8 59,8 59,1
Percepção de suficiência de renda 0,62
Renda insuficiente 54,1 52,4 53,7
Renda suficiente 45,9 47,6 46,3
Idade (anos) * < 0,001
60-74 83,4 72,1 80,4
75 e mais 16,6 27,9 19,6
Doenças autorreferidas
Hipertensão 0,36
Não 36,3 39,7 37,2
Sim 63,7 60,3 62,8
Diabetes 0,36
Não 80,0 77,5 79,3
Sim 20,0 22,5 20,7
Doença cardíaca 0,20
Não 79,1 75,1 78,1
Sim 20,9 24,9 21,9
Doença cerebrovascular ** 0,03
Não 94,8 91,0 93,8
Sim 5,2 9,0 6,2
DPOC ** 0,01
Não 89,7 84,3 88,3
Sim 10,3 15,7 11,7
Doença articular 0,10
Não 65,0 72,2 66,9
Sim 35,0 27,8 33,1
Osteoporose 0,12
Não 76,4 81,2 77,7
Sim 23,6 18,8 22,3
Câncer ** 0,02
Não 96,5 92,6 95,5
Sim 3,5 7,4 4,5
Número de doenças autorreferidas 0,48
Nenhuma 15,9 17,5 16,3
1 29,5 25,3 28,4
2 e mais 54,7 57,2 55.3
Presença de sintomas depressivos 0,18
Não 86,8 83,3 85,9
Sim 13,2 16,7 14,1
Autopercepção de saúde 0,14
Excelente/Muito boa/Boa 48,6 42,2 46,9
Regular/Ruim 51,4 57,8 53,1
MEEM abreviado 0,72
Média 17,0 16,9 17,0
Consumo de tabaco *** 0,003
Nunca fumou 55,2 42,9 51,9
Já fumou 32,7 39,2 34,4
Fuma 12,1 17,9 13,7
Consumo de álcool 0,14
Não consome 67,5 68,9 67,9
Consumo moderado 26,8 21,9 25,5
Consumo abusivo 5,7 9,2 6,6
Dificuldade em 1 ou mais AVDs (ABVDs + AIVDs) 30,8 35,8 32,1 0,12
Número de AAVDs em 2006 (média) * 5,0 4,3 4,8 < 0,001
Desempenho de AAVDs * < 0,001
0-5 57,7 69,6 60,8
6 ou mais 42,3 30,4 39,2
Comprometimento da mobilidade *** 0,001
Não 89,0 81,6 87,1
Sim 11,0 18,4 12,9

AAVDs: atividades avançadas de vida diária; ABVDs: atividades básicas de vida diária; AIVDs: atividades instrumentais de vida diária; AVDs: atividades de vida diária; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.

* p < 0,001;

** p < 0,05;

*** p < 0,01.

A Tabela 2 descreve as características da população de estudo e a associação entre a incidência de declínio cognitivo e as variáveis independentes. Verificou-se que a maioria dos idosos era do sexo feminino e aproximadamente 40% tinham de 0-3 anos de escolaridade. No tocante às condições de saúde, a maioria apresentou 2 + doenças e autorrelato de saúde geral como ruim. A média de AAVD foi de 4,7 (IC95%: 4,5-4,9).

Tabela 2 Distribuição da amostra e análise bivariada da incidência de declínio segundo as covariáveis do estudo. Estudo SABE, Município de São Paulo, Brasil, 2006. 

Amostra total (%) Declínio em 2010 (%) Valor de p
Não Sim
Sexo
Mulher 63,1 92,0 8,0 0,952
Homem 36,9 92,2 7,8
Escolaridade (anos)
0-3 39,8 86,2 13,8 < 0,001
4-7 39,9 94,8 5,2
8 e mais 20,4 98,4 1,6
Estado marital
Sem companheiro 58,5 92,1 7,9 0,983
Com companheiro 41,5 92,1 7,9
Suficiência de renda
Não 54,1 92,1 7,9 0,983
Sim 45,9 92,1 7,9
Idade (anos)
60-74 83,4 95,0 5,0 < 0,001
75 e mais 16,6 77,5 22,5
Número de doenças
Nenhuma 15,9 90,9 9,1 0,065
1 29,5 95,6 4,4
2 e mais 57,3 90,5 9,5
Consumo de tabaco
Nunca fumou 55,2 92,3 7,7 0,188
Já fumou 32,7 90,4 9,6
Fuma 12,1 95,8 4,2
Consumo de álcool
Não 67,5 90,5 9,5 0,004
Não abusivo 26,8 97,4 2,6
Abusivo 5,7 85,7 14,3
Autopercepção de saúde
Excelente/Muito boa/Boa 48,6 94,0 6,0 0,037
Regular/Ruim 51,4 90,3 9,7
Presença de sintomas depressivos
Não 86,8 92,5 7,5 0,266
Sim 13,2 89,7 10,3
Dificuldade em AVDs
Não 69,2 95,7 4,3 < 0,001
Sim 30,8 83,9 16,1

AVDs: atividades de vida diária.

A análise bivariada demonstrou que duas variáveis sociodemográficas (escolaridade e idade), duas relacionadas à saúde e estilo de vida (consumo de álcool, autoavaliação de saúde) e duas relacionadas à funcionalidade (dificuldades nas atividades da vida diária – AVDs – e número de AAVD) em atividades de vida diária foram significativamente relacionadas ao desfecho. Idosos com declínio em 2010 apresentaram média de AAVD em 2006 significativamente menor (3,3; IC95%: 2,8-3,8; p < 0,001) do que os que não desenvolveram o declínio (5,1; IC95%: 4,8-5,4).

A Tabela 3 apresenta o modelo de regressão de Poisson final para as variáveis associadas à incidência de declínio cognitivo em 2010. Baseando-se nos resultados pode-se verificar que o aumento da escolaridade reduziu o risco de declínio em 62% e 89% para os idosos com 4-7 e 8 e mais anos de escolaridade, respectivamente. Ter 75 anos e mais aumentou em 3,29 vezes a incidência de declínio. Por sua vez, o risco de declínio foi 2,15 vezes entre os idosos com dificuldades em atividades de vida diária. Verificou-se que quanto maior o número de AAVDs realizadas menor a o risco de declínio cognitivo. Consumo abusivo de álcool implicou um aumento de 2,44 vezes o risco de declínio cognitivo.

Tabela 3 Modelo de Poisson final para os fatores associados à incidência de declínio cognitivo. Estudo SABE, Município de São Paulo, Brasil, 2006. 

Incidência de declínio em 2010
Bruto Ajustado
RI (IC95%) RI (IC95%)
Escolaridade (anos) [referência = 0-3 anos]
4-7 0,38 (0,22-0,65) * 0,50 (0,31-0,81) **
8 e mais 0,11 (0,04-0,31) * 0,20 (0,06-0,62) **
Sexo [referência = homem] 1,02 (0,56-1,84) 0,91 (0,46-1,83)
Idade (anos) [referência = 60-74 anos]
75 e mais 4,51 (2,74-7,42) * 3,29 (2,03-5,33) *
Consumo de álcool [referência = não]
Não abusivo 0,27 (0,12-0,60) ** 0,61 (0,29-1,29)
Abusivo 1,50 (0,63-3,61) 2,44 (1,04-5,72) ***
Consumo de tabaco [referência = nunca fumou]
Fuma 0,53 (0,21-1,32) 0,46 (0,17-1,24)
Já fumou 1,24 (0,75-2,03) 0,99 (0,77-1,76)
Número de doenças (referência = nenhuma)
1 0,48 (0,23-1,02) 0,58 (0,28-1,18)
2 e mais 1,04 (0,53-2,02) 0,86 (0,42-1,77)
Presença de sintomas depressivos referência = não]
Sim 1,37 (0,79-2.37) 0,80 (0,49-1,30)
Dificuldade em AVDs (referência = não)
Sim 3,76 (2,24-6,31) * 2,15 (1,26-3,65) **
Número de AAVDs 0,74 (0,67-0,81) * 0,85 (0,76-0,96) ***

AAVDs: atividades avançadas de vida diária; AVDs: atividades de vida diária; RI: razão de incidência.

* p < 0,001;

** p < 0,01,

*** p < 0,05.

A Figura 1 mostra as probabilidades de declínio ajustadas de acordo com o número de AAVDs e a escolaridade dos participantes. Idosos com menos escolaridade apresentam maior probabilidade de declínio quando comparados aos indivíduos com 8 mais anos de estudos. A realização de 8 e mais atividades torna insignificante as probabilidades de declínio entre os dois grupos.

Figura 1 Probabilidade de declínio cognitivo em 2010 segundo número de atividades avançadas de vida diára (AAVDs) desempenhadas e escolaridade (anos de estudo) em 2006. Estudo SABE, Município de São Paulo, Brasil, 2010. 

Discussão

Os resultados do presente trabalho mostram que o desempenho de AAVDs foi um fator protetor para o desenvolvimento de declínio cognitivo, independentemente de condições socioeconômicas, de saúde geral, estilo de vida e incapacidade funcional nas atividades de vida diária.

A diferença nas metodologias utilizadas entre os estudos torna difícil a comparação dos resultados quanto à mensuração dos efeitos das AAVDs. Diferentemente das ABVDs e AIVDs que são relativamente estáveis entre as populações, as AAVDs são culturalmente dependentes específicas de gênero dificultando a sua avaliação 9,10. Os trabalhos destacam a necessidade de diversidade de estímulos e de altos níveis de envolvimento em atividades 27,28. No presente estudo, a análise isolada de cada uma das AAVDs não se mostrou significativa no modelo multivariado. No entanto, ao se avaliar o escore resultante do número de AAVDs, percebeu-se que os efeitos foram potencializados.

Os resultados apresentados mostram que além de ser importante para a manutenção da capacidade cognitiva, o número de AAVDs realizadas foi preditor do declínio cognitivo. A diferença absoluta na probabilidade de declínio ajustada entre idosos que não realizavam AAVDs e aqueles que realizavam 12 atividades foi de 22% (dados não apresentados). Dessa forma, esses achados contribuem com as evidências de que essas atividades podem ser utilizadas como instrumento auxiliar na avaliação da função cognitiva de idosos 13. Há evidência de que pacientes com declínio cognitivo leve apresentam menores escores no MEEM e no desempenho de atividades complexas, especialmente com relação a tarefas que envolviam memória ou raciocínio complexo 14. Semelhante ao encontrado neste estudo, Sörman et al.29 verificaram que o risco de demência em 15 anos foi menor entre os idosos que apresentaram maior frequência de realização de atividades no baseline. No entanto, essa associação não foi mantida quando se analisou o efeito dessas atividades em curtos intervalos de tempo. A associação foi observada apenas entre obaseline e o primeiros seguimentos de 5 anos. Dessa forma, esses autores ressaltam que o efeito protetor dessas atividades quando iniciadas em idades mais avançadas pode ser pequeno. Por outro lado, os mesmos autores não descartam a possibilidade de causalidade reversa, uma vez que o baixo envolvimento em atividades poderia se dar por um declínio preexistente.

Não há um consenso sobre o mecanismo pelo qual as AAVDS atuam como protetoras do declínio cognitivo 30,31,32,33. A literatura científica sugere que os padrões de atividade e as redes neurais relacionadas que são estabelecidos no início da vida possam ser mais importantes para manter a saúde cognitiva na velhice, no sentido de minimizar os efeitos da diminuição da velocidade de processamento cognitivo no envelhecimento 30,34. A exposição a ambientes complexos com experiências cerebrais estimulantes ao longo da vida, relacionadas a variáveis sociodemográficas e de funcionalidade, tais como alta escolaridade, atividades laborais mais complexas e atividades de lazer, promoveriam crescimento neuronal e favoreceriam a neuroplasticidade. Esses fatores contribuem com a construção, formação e manutenção de melhores níveis de reserva cognitiva, proporcionando maior resistência aos danos cerebrais 35,36,37,38, e poderiam postergar o aparecimento de possíveis déficits cognitivos 39,40.

Além disso, as AAVDs envolvem atividades volitivas, influenciadas pelo contexto sociocultural e fatores motivacionais, com relações de prazer no desempenho das atividades, transpondo os significados de se ter uma vida comunitária independente10,11,12,29. Características relacionadas às AAVDs permitem visualizar os papéis sociais e os interesses dos indivíduos, além da integridade de importantes funções físicas e sociais que indicariam níveis funcionais mais complexos.

Estudos longitudinais referem a manutenção das atividades ao longo do tempo entre os idosos, de forma a serem preservadas as preferências individuais. A manutenção de atividades profissionais e não profissionais no envelhecimento mostrou-se associada ao melhor funcionamento cognitivo entre idosos europeus 41. Além disso, estudo de base populacional com idosos franceses encontrou que o adiamento da idade da aposentadoria também se mostrou associado a uma redução significativa do risco de Alzheimer 42.

A emergência de incapacidades funcionais parece ser o principal fator para a diminuição e/ou abandono de atividades 16,43,44. O comprometimento das AAVDs, constatado por meio de alterações na qualidade do desempenho ou de diminuição do número de atividades usualmente realizadas durante a vida, poderia estar relacionado ao início de declínio funcional físico ou cognitivo, a um quadro depressivo, às barreiras contextuais, à fragilidade da rede de apoio e/ou aos comprometimentos mais significativos de questões relacionadas às doenças e agravos crônicos não transmissíveis (DANT) 16,43,44.

As atividades sociais, produtivas e de lazer (AAVDs) favorecem o pleno desenvolvimento das potencialidades do idoso, com trocas de experiências, de apoio e de afeto entre os membros da rede social. Há substituição de papéis e de pessoas, com vistas à construção de uma rede estável que favoreça o pertencimento, mas permita, ao mesmo tempo, a entrada e saída de novos atores, sendo, portanto, também flexível 45.

A teoria da reserva cognitiva parece ser a principal explicação para os efeitos da realização das atividades complexas durante a vida e menor chance de desenvolvimento de declínio cognitivo. Os padrões de atividade e redes neurais relacionadas que são estabelecidos no início da vida podem ser mais importantes para manter a saúde cognitiva na velhice 29. Há evidências de que alta escolaridade, participação em atividades laborais mais complexas e atividades de lazer que envolvam processos cognitivos estejam associados com a construção e manutenção da reserva cognitiva 2,30,35,36,46,47.

No tocante aos fatores sociodemográficos, corroborando os achados de outros estudos6,20,32,40,47,48,49, verificou-se que o aumento da escolaridade reduziu significativamente a chance de declínio.

Além disso, vale reforçar que as probabilidades de declínio estimadas de acordo com o número de AAVDs e estratificadas pela escolaridade demonstraram que, mesmo para os idosos com baixa escolaridade (0-3 anos), realizar 8 e mais AAVDs reduziu a probabilidade de declínio para valores próximos aos daqueles encontrados para indivíduos com 8 e mais anos de estudos (Figura 1). Essa informação é especialmente importante para a oferta de estratégias promotoras de saúde física e cognitiva à população idosa de países em desenvolvimento, a qual apresenta baixos níveis de escolaridade.

Com relação à idade, de acordo com o observado na literatura 6,46esse foi o fator mais fortemente relacionado ao desfecho em virtude do acúmulo de processos patológicos e exposição a outros fatores de risco que ocorrem ao longo da vida e com o envelhecimento 50. Dados da literatura afirmam que os idosos diminuem suas atividades avançadas de vida diária principalmente a partir dos 75 anos, momentos em que incapacidades funcionais emergem com maior magnitude, especialmente quanto à realização de atividades externas. Estudo transversal australiano constatou que idosos com 75 anos e mais passavam mais tempo sozinhos e estavam menos envolvidos em atividades de trabalho e uso de transportes. Pessoas mais velhas apresentaram maiores perdas funcionais e abandono de papéis ocupacionais 51.

Entre os pontos fortes deste estudo destacamos o caráter longitudinal do Estudo SABE, com a utilização de amostra complexa representativa da população de idosos do Município de São Paulo e a coleta sistemática dos diferentes fatores reconhecidamente associados ao declínio cognitivo, auxiliando na identificação do papel das AAVDs no desfecho independente dessas características. As limitações deste trabalho estão relacionadas à ausência de um padrão ouro para confirmar os resultados obtidos a partir da versão modificada do MEEM. Outra limitação é a não utilização de um questionário validado para avaliação das AAVDs e a falta de conhecimento sobre o período inicial do envolvimento nessas atividades ao longo da vida. Além disso, conforme reportado por outros estudos longitudinais 19, não se pode afastar algum efeito da causalidade reversa, uma vez que o número reduzido de AAVDs nobaseline poderia se dar em função de leve declínio preexistente não detectado em testes de rastreio cognitivo. Essas questões enfatizam a necessidade de validação de um instrumento para avaliação das AAVDs e a continuação dos acompanhamentos, objetivando a avaliação da estabilidade do efeito ao longo do tempo.

Ante o exposto, pode-se concluir que a prática de um maior número de Atividades Avançadas de Vida Diária pode ser um fator de proteção para a incidência de declínio cognitivo em idosos não institucionalizados. Os efeitos das AAVDs sobre a incidência de declínio cognitivo foram mantidos mesmo após o ajuste por covariáveis comumente relacionadas na literatura científica ao declínio cognitivo.

Agradecimentos

Agradecemos a toda a equipe de profissionais, entrevistadoras e idosos envolvidos no estudo Saúde, Bem-estar e Envelhecimento, cuja contribuição foi essencial para a realização desta pesquisa.

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Recebido: 18 de Agosto de 2014; Revisado: 04 de Fevereiro de 2015; Aceito: 16 de Março de 2015

Correspondência: E. G. Dias. Rua Martinho da Silva 107, apto 83B, São Paulo, SP 04124-080, Brasil. egolfieri@yahoo.com.br

Colaboradores

E. G. Dias, F. B. Andrade, J. L. F. Santos e M. L. Lebrão participaram da concepção e projeto, análise e interpretação dos dados, redação do artigo, aprovação final da versão a ser publicada.

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