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Cadernos de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0102-311Xversão On-line ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.32 no.6 Rio de Janeiro  2016

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311XCO010616 

Relacionado com: 10.1590/0102-311X00087415

DEBATE

O controle de leishmaniose visceral no Brasil: transformar é preciso

Gustavo Adolfo Sierra Romero1  * 

1Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília, Brasília, Brasil.


A pesquisa realizada por von Zuben & Donalísio constata os principais problemas enfrentados na execução da atual política brasileira de controle de leishmaniose visceral (LV), tendo como marco a percepção de gestores do programa de controle em uma amostra de municípios de grande porte. Trata-se de uma contribuição relevante em dois sentidos: o primeiro, relacionado com a descrição das grandes dificuldades enfrentadas na execução das ações do programa, e o segundo, relacionado com a possível interpretação de que estas dificuldades constituiriam parte da cadeia de causalidade que tem como efeito a falta de efetividade do programa de controle para conter a dispersão e diminuir a incidência da infecção/doença. Os resultados demonstrados não são surpreendentes, pois refletem a impossibilidade de cumprir com as ações preconizadas em um cenário caracterizado por recursos insuficientes e pela enorme complexidade das ações de controle per se1. Apesar das limitações do trabalho em relação a não inclusão de municípios de médio e pequeno portes, que poderiam apresentar outras peculiaridades, a carga da doença observada no Brasil na última década está concentrada em cidades com populações maiores de 200 mil habitantes, e por este motivo os resultados podem ser esclarecedores para uma boa parte do território brasileiro.

A virtude da contribuição de von Zuben & Donalísio, portanto, é a de tentar completar um ciclo de produção de conhecimento, alimentando o sistema com a informação sobre os problemas apresentados na execução de intervenções que têm, pelo menos parcialmente, alguma fundamentação em evidências científicas 2.

Além de conhecer melhor os motivos e circunstâncias que explicam ou justificam a execução ou não das ações preconizadas para o controle da LV no Brasil, é impossível, no entanto, prosseguir no aprimoramento dessas ações sem formular os aspectos-chave que confrontam a política atual com a precariedade dos resultados observados até o momento em termos dos indicadores de resultados, quais sejam: redução da incidência e redução da letalidade da doença humana. Eis então que o problema essencial neste debate é o de revisar criticamente a política atual de controle à luz das evidências sobre as quais se fundamentam as ações de controle, e mais ainda à luz das evidências sobre os êxitos ou fracassos na sua implementação.

Os participantes da pesquisa apontaram claramente os principais gargalos em termos operacionais, e os autores contextualizaram essas barreiras tendo como referência a controvérsia sobre a efetividade de cada uma das ações de controle, principalmente a eutanásia de cães soropositivos, o controle vetorial, o manejo ambiental e a educação em saúde. Nessa problematização, chama a atenção o desafio que o diagnóstico da infecção canina representa, não pela falta de acurácia, pois na última década algum progresso foi alcançado neste campo 3, mas pela difícil operacionalização do diagnóstico nas milhares de amostras geradas pelos inquéritos censitários.

Nesse sentido, o ponto de partida para qualquer reflexão transformadora deve romper com o paradigma/crença de que o controle baseado em múltiplas ações está fadado ao sucesso desde que seja adequadamente implementado. Das modelagens matemáticas aprendeu-se que as intervenções de controle vetorial seriam comparativamente mais efetivas em relação à eliminação canina 4 e a realidade demonstrou que, além de operacionalmente complexas, o fator limitante do curto efeito residual dos inseticidas piretroides constitui parte essencial para tornar esta intervenção pouco sustentável. Portanto, sem abrir claramente o debate sobre o uso de inseticidas com efeito residual prolongado, não haverá avanços reais nesse campo 5. O uso de coleiras impregnadas foi apontado como uma saída, mas os desafios operacionais de substituição semestral das coleiras, novamente necessárias pelo curto poder residual dos inseticidas piretroides, tornam-se intransponíveis em situações que exigem cobertura elevada de grande número de cães. Considerando as imperfeições na cobertura da eutanásia canina, a abordagem desenhada por Costa et al. 6 indica categoricamente que caso a intervenção sobre a população canina inclua a eutanásia de cães soropositivos o esforço exigiria soluções peculiares, dependendo da força da transmissão na região sob intervenção. Em relação ao possível efeito do manejo ambiental e da educação em saúde para melhorar o impacto das ações de controle em seu conjunto, faltam certamente evidências da sua efetividade, no entanto, as externalidades positivas destas duas intervenções são incontestáveis para o bem-estar das populações expostas ao risco de adquirir LV.

Um ponto crítico no controle da LV é revelado pela forma na qual van Zuben & Donalísio escolheram, propositalmente, os municípios-alvo da pesquisa: ter ou não "transmissão" humana. Esse ponto é de extrema relevância, pois demonstra a ausência de uma ferramenta adequada para monitorar a transmissão do parasito para a população humana. Independentemente da detecção ou não de casos sintomáticos da doença, certamente nos municípios sem casos sintomáticos em humanos existem indivíduos infectados; a menos que se proponha a hipótese pouco provável de que nessas regiões Lutzomyia longipalpis apresenta grau nulo de antropofilia. A intradermorreação de Montenegro, método útil, porém de operacionalização complexa no campo, não tem as características de um teste diagnóstico para a realização dos inquéritos necessários para monitorar a força da infecção assintomática, e os esforços recentes para desenvolver uma técnica diagnóstica ex vivo equivalente ainda dependem de uma adequada validação que requererá algum tempo. Se a cadeia causal que determina a ocorrência de um caso de infecção humana é complexa, a cadeia causal que determina a ocorrência de um caso de doença humana pode ser ainda maior. É nesse campo que existe uma enorme lacuna de conhecimento que possa explicar o adoecimento por LV. Portanto, quando o programa de controle coloca como um dos principais indicadores de resultado a redução da incidência da doença humana, há claramente um descompasso entre as evidências ou intuições que sustentam as ações do PCLV e o aferidor do impacto desejado com base na aplicação dessas ações.

Se a escassez de evidências sobre o adoecimento humano é um problema, a escassez de evidências sobre a causalidade do óbito na LV humana também é relevante. De novo, o indicador de resultados do programa tem a letalidade como foco e, apesar do desenvolvimento de escalas de prognóstico de fácil aplicação, ainda são escassas as evidências da sua efetividade para reduzir a letalidade que permanece elevada no país como um todo.

O estudo de von Zuben & Donalísio também é extremamente revelador da fragmentação da abordagem dentro do próprio setor saúde em relação à LV humana. Os gestores entrevistados não mencionaram aspectos relativos ao acesso e oportunidade do cuidado oferecido às pessoas com sintomatologia suspeita de LV. Veterinários e biólogos trabalham diuturnamente no controle da infecção canina e no controle vetorial e, em maior ou menor grau, envolvem-se em atividades de educação em saúde, no entanto, a distância entre estas ações e a abordagem diagnóstica oportuna e o tratamento adequado oferecido aos pacientes permanece muito grande. Não é de surpreender, portanto, que uma parcela de profissionais de saúde responsáveis pelo manejo dos casos suspeitos frequentemente não consegue nem detectar a síndrome clínica correspondente como sendo suspeita de LV. Nesse campo, os estudos são virtualmente ausentes, com a exceção de pesquisas com dados secundários que abordam o tempo entre o início dos sintomas e o início do tratamento específico como um indicador próximo. Esse aspecto é crucial para a construção de uma estratégia mais racional e integrada que permita ter um impacto maior sobre a letalidade.

No Brasil, mesmo levando em consideração a hipótese de que há subnotificação relevante 7, a LV humana não deve ultrapassar os seis mil casos anuais. Supondo que para cada caso confirmado de LV devam ser avaliados mais 10 casos com a síndrome suspeita, a situação configura o cuidado de no máximo 60 mil pacientes, todos eles com uma sintomatologia que exigirá uma investigação mínima realizada em cenários que abrangem desde a atenção primária, tais como a realização de um teste de diagnóstico rápido, até a internação em unidades de referência terciária para a realização do tratamento. Os pacientes que feliz ou infelizmente não apresentam LV têm outras doenças, algumas autolimitadas, outras potencialmente fatais, que também exigem a detecção oportuna e intervenções terapêuticas adequadas. Portanto, a externalidade positiva do aprimoramento da oferta de cuidados aos pacientes com suspeita de LV também é relevante. A redução da letalidade depende de quão oportunamente o sistema de saúde seja capaz de detectar e acolher esses 60 mil casos suspeitos, portanto, a ênfase neste componente do programa de controle não pode se perder dentro do debate que envolve a falta de efetividade do controle vetorial, da eutanásia canina e do manejo ambiental.

Nesse sentido, mais do que questionar a procedência ou não das problematizações e conclusões apresentadas por von Zuben & Donalísio, cabe neste momento redobrar o esforço para o fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS), para que a organização e a qualificação do componente assistencial permitam acolher adequadamente os casos suspeitos nos municípios afetados.

O momento exige uma reflexão transformadora que permita abrir espaços para o debate responsável sobre a possibilidade de introdução racional e criteriosa de novas estratégias de controle atualmente em discussão, tais como: a vacinação canina, o tratamento canino, a eutanásia seletiva de cães sintomáticos e o uso de inseticidas com efeito residual prolongado, dentre outras. Essa discussão não poderá fugir do marco de referência constituído pela potencialidade de incremento do risco de infecção para a população humana, do risco de indução de resistência de Leishmania infantum aos medicamentos disponíveis, da toxicidade inerente aos inseticidas com efeito residual prolongado e do custo de oportunidade da implementação de uma ou mais destas estratégias em substituição ou complementação às já existentes.

O debate transformador pode e deve incluir todos os atores envolvidos no problema, com forte participação da sociedade civil organizada e ainda a não representada pelas organizações tradicionais que cuidam do assunto, para melhorar o panorama de aceitabilidade e exequibilidade de qualquer ação que venha a ser proposta. Nesse sentido, será prioritária a valorização harmoniosa da prática da saúde pública baseada em evidências científicas que leve em consideração a participação das comunidades afetadas em um processo construtivo de horizontalização de relações, que permita progredir na construção de um sistema de saúde cada vez mais participativo, plural e efetivo.

Pari passu, será necessário continuar o aprimoramento do registro das intervenções atualmente preconizadas para obter dados confiáveis sobre a efetividade das ações. Esse aspecto deve contribuir para a construção de uma cultura de monitoramento oportuno das ações, principalmente no momento em que se debate a possibilidade de mudanças de um programa de controle tão complexo como o da LV.

REFERÊNCIAS

1. Romero GA, Boelaert M. Control of visceral leishmaniasis in Latin America: a systematic review. PLoS Negl Trop Dis 2010; 4:e584. [ Links ]

2. Brownson RC, Royer BS, Ewing R, McBride TD. Researchers and policymakers. Travelers in parallel universes. Am J Prev Med 2006; 30:164-72. [ Links ]

3. Peixoto HM, de Oliveira MR, Romero GA. Serological diagnosis of canine visceral leishmaniasis in Brazil: systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health 2015; 20:334-52. [ Links ]

4. Dye C. The logic of visceral leishmaniasis control. Am J Trop Med Hyg 1996; 55:125-30. [ Links ]

5. van den Berg H. Global status of DDT and its alternatives for use in vector control to prevent disease. Environ Health Perspect 2009; 117:1656-63. [ Links ]

6. Costa DN, Codeço CT, Silva MA, Werneck GL. Culling dogs in scenarios of imperfect control: realistic impact on the prevalence of canine visceral leishmaniasis. PLoS Negl Trop Dis 2013; 7:e2355. [ Links ]

7. Maia-Elkhoury AN, Carmo EH, Sousa-Gomes ML, Mota E. Analysis of visceral leishmaniasisreports by the capture-recapture method. Rev Saúde Pública 2007; 41:931-7. [ Links ]

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