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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311XOn-line version ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.35 no.7 Rio de Janeiro  2019  Epub July 22, 2019

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00039718 

ARTIGO

Fatores associados à relação sódio/potássio urinária em participantes do ELSA-Brasil

Factores asociados a la excreción urinaria sodio/potasio en participantes del ELSA-Brasil

Taísa Sabrina Silva Pereira1 
http://orcid.org/0000-0002-5922-7424

José Geraldo Mill1 
http://orcid.org/0000-0002-0987-368X

Nagela Valadão Cade1 
http://orcid.org/0000-0001-6073-504X

Rosane Harter Griep2 
http://orcid.org/0000-0002-6250-2036

Rosely Sichieri3 
http://orcid.org/0000-0001-5286-5354

Maria del Carmen Bisi Molina1 
http://orcid.org/0000-0002-8614-988X

1 Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Espírito Santo, Maruípe, Brasil.

2 Instituto Oswaldo Cruz, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.

3 Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.

Resumo:

Este estudo teve por objetivo identificar os fatores sociodemográficos associados à estimativa de alta relação de consumo de sódio/potássio. Foram avaliados 15.105 participantes, de 35 a 74 anos, de uma coorte de servidores públicos (ELSA-Brasil). Dados socioeconômicos foram coletados por meio de questionário e realizada coleta urinária de 12 horas noturnas para estimar o consumo de sódio e potássio. A relação sódio/potássio foi calculada em mmol/L e dividida em tercis: 1º tercil corresponde à “baixa” relação; 2º à “intermediária” e 3º tercil à “alta” relação sódio/potássio. Foram comparadas as proporções e médias segundo as classificações do tercil da relação sódio/potássio, utilizando-se os testes de qui-quadrado e análise de variância (ANOVA). Foram testados modelos brutos e ajustados de regressão logística multinomial, tendo como referência o 1º tercil. Os fatores associados à alta relação sódio/potássio foram: sexo masculino (OR = 1,78; IC95%: 1,60-1,98); indivíduos de 35 a 44 anos (OR = 1,71; IC95%: 1,33-2,19); Ensino Fundamental incompleto (OR = 2,38; IC95%: 1,78-3,18) e menor renda (OR = 1,47; IC95%: 1,26-1,73). Verificou-se que os homens, indivíduos mais jovens e de menor escolaridade e renda apresentaram médias mais elevadas da relação sódio/potássio.

Palavras-chave: Sódio; Potássio; Urina

Resumen:

El objetivo de este estudio fue identificar los factores sociodemográficos asociados a la estimación respecto a la alta relación de consumo de sodio/potasio. Se evaluaron a 15.105 participantes, de 35 a 74 años, dentro de una cohorte de servidores públicos (ELSA-Brasil). Se recogieron datos socioeconómicos mediante un cuestionario y se realizó una toma nocturna de orina de 12 horas para estimar el consumo de sodio y potasio. La relación sodio/potasio se calculó en mmol/L y se dividió en terciles: 1er tercil corresponde a la “baja” relación; 2º tercil a la “intermedia” y 3er tercil a la “alta” relación sodio/potasio. Se compararon las proporciones y medias, según las clasificaciones del tercil de la relación sodio/potasio, utilizando los testes de chi-cuadrado y análisis de variancia (ANOVA). Se utilizaron modelos brutos y ajustados de regresión logística multinomial, teniendo como referencia el 1er tercil. Los factores asociados a la alta relación sodio/potasio fueron: sexo masculino (OR = 1,78; IC95%: 1,60-1,98); individuos de 35 a 44 años (OR = 1,71; IC95%: 1,33-2,19); enseñanza fundamental incompleta (OR = 2,38; IC95%: 1,78-3,18) y menor renta (OR = 1,47; IC95%: 1,26-1,73). Se verificó que los hombres, individuos más jóvenes y con menor escolaridad y renta presentaron medias más elevadas en la relación sodio/potasio.

Palabras-clave: Sodio; Potasio; Orina

Introdução

O consumo de sódio e potássio é um importante preditor de morbidade e mortalidade, e a relação entre eles tem se mostrado um preditor ainda melhor do risco de hipertensão e doenças cardiovasculares, sendo esta relação considerada mais importante do que as estimativas isoladas destes dois nutrientes 1,2,3. As estimativas isoladas permitem avaliar o consumo excessivo de sal e o consumo inadequado de alimentos saudáveis como frutas e verduras, ricos em potássio. A Organização Mundial da Saúde (OMS) 4 recomenda que a relação de consumo de sódio/potássio seja igual a 1, sendo que o aumento desta relação pode ocorrer tanto por elevação do consumo de sódio, proveniente de alimentos industrializados e o uso de sal de adição, como por diminuição do consumo de potássio, o que pode caracterizar uma alimentação de mais baixa qualidade nutricional 5,6.

Investigar a relação entre consumo alimentar e desfechos de saúde é de fundamental importância para a melhor compreensão dos seus determinantes, bem como para o planejamento de ações de prevenção e promoção. Por sua vez, a avaliação do consumo alimentar em estudos populacionais pode ser realizada por diferentes métodos, dentre os quais os dietéticos que, embora factíveis e de menor custo operacional, são menos precisos e suscetíveis a viés de memória e erro na estimativa do tamanho das porções 7. Já os biomarcadores são independentes de erros aleatórios em relação aos erros inerentes dos inquéritos dietéticos e apresentam maior precisão 8. No caso da avaliação do consumo de sódio e potássio, a excreção urinária estima com maior precisão do que os métodos dietéticos 9, sendo a relação entre eles também mais precisa para identificar uma alimentação com menor teor de sódio e maior de potássio 10.

A alimentação é influenciada por diversos fatores, dentre os quais os econômicos, sociais, culturais e até mesmo algumas condições de saúde 11. Esses fatores interferem diretamente no acesso a alimentos e na qualidade nutricional da alimentação. Há evidências de que maior renda, maior escolaridade, assim como um ambiente favorável aumentam o acesso a alimentos saudáveis 12,13. Por outro lado, é possível que a presença de alguma doença interfira na ingestão de alimentos, seja esta relacionada às dificuldades inerentes ao processo patológico ou a partir de alguma restrição alimentar imposta por um plano alimentar/dietoterápico específico 14. Levando em consideração que a relação sódio/potássio pode ser utilizada como um bom indicador do consumo desses eletrólitos, este estudo tem por objetivo identificar os fatores sociodemográficos associados à alta relação sódio/potássio em adultos.

Métodos

Delineamento do estudo e população

Estudo transversal realizado com dados da linha de base do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil). Trata-se de um estudo multicêntrico com servidores públicos ativos e aposentados, na faixa etária de 35 a 74 anos, cujo objetivo central é investigar a incidência e os fatores de risco para doenças crônicas, em particular, as cardiovasculares e o diabetes 15. O ELSA-Brasil está sendo realizado em seis capitais de três regiões do país (Sul, Sudeste e Nordeste), abrangendo seis centros de investigação sediados em instituições públicas de Ensino Superior [Universidade de São Paulo (USP), São Paulo; Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Minas Gerais; Universidade Federal da Bahia (UFBA), Bahia; Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Rio Grande do Sul; Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Espírito Santo] e um em uma instituição de pesquisa do Ministério da Saúde, a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz, Rio de Janeiro). O ELSA-Brasil obteve aprovação nos comitês de ética em pesquisa das seis instituições e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido.

Critérios de exclusão

Foram excluídos os participantes que não apresentaram urina validada e aqueles em uso de qualquer classe de medicamento anti-hipertensivo, pelo fato das medicações diuréticas relacionar seus efeitos natriuréticos com a diminuição do volume extracelular e, assim, apresentar alterações na excreção de potássio (hipopotassemia) 16.

Coleta de dados

Os exames e questionários foram realizados no período de 2008 a 2010, de forma padronizada nos seis centros de investigação, conforme detalhamento em publicações anteriores 15,17.

Excreção de sódio e potássio de 12 horas

O ELSA-Brasil adotou a coleta urinária de 12 horas, no período noturno, como instrumento para estimar a excreção de sódio e potássio e avaliar o clearance de creatinina 15. Os participantes receberam orientações verbais e escritas, de pessoal treinado e certificado, sobre a coleta, acondicionamento e transporte da urina. O volume urinário foi aferido com uma proveta graduada com capacidade de 1.000mL e precisão de 10mL. As dosagens de sódio e potássio foram realizadas com o uso de eletrodos seletivos. Foram aceitos os frascos de urina com período de coleta entre 10 e 14 horas, com diurese superior a 250mL e sem relato de perdas completas de micção. A urina foi considerada válida quando a excreção total de creatinina ajustada para 12 horas corrigida pelo peso estava entre 7,2 e 16,8mg/kg em homens e 5,4 e 12,6mg/kg em mulheres 18.

Foi utilizada a excreção urinária de sódio e potássio de 12 horas noturna e estimado o consumo para 24 horas em miligramas. A excreção urinária de 12 horas pode ser usada em estudos epidemiológicos porque estima com confiável precisão o consumo/excreção de 24 horas 19. A relação sódio/potássio foi calculada em mmol/mmol e posteriormente dividida em tercis, sendo classificada em 1º tercil = baixa, 2º tercil = intermediária e 3º tercil = alta.

Variáveis exploratórias

Foram avaliados indivíduos de ambos os sexos. A idade foi classificada em faixa etária, totalizando 4 grupos, sendo 35 a 44, 45 a 54, 55 a 64 e 65 a 74 anos. A escolaridade foi agrupada em ensino fundamental incompleto e completo, médio e superior completos. A renda per capita foi calculada com base na informação da renda familiar líquida aproximada do mês anterior à entrevista e o número de pessoas que dependem da mesma. Essa variável foi dividida em tercil, sendo que o primeiro tercil indica a menor renda e o último a renda mais elevada. A raça/cor foi autorreferida e agrupada em brancos e não brancos (preto, pardos, amarelos e indígenas).

Análise estatística

Foi realizada análise descritiva das variáveis sociodemográficas segundo os tercis de relação sódio/potássio por meio do teste qui-quadrado. As médias de sódio, potássio e relação sódio/potássio foram comparadas utilizando-se a análise de variância (ANOVA) seguida do post hoc de Tukey e teste t de Student. Foi testado o modelo de regressão logística multinomial bruto e ajustado, tendo como variável dependente a relação sódio/potássio em tercil e adotada como referência a baixa relação (1º tercil). As variáveis independentes usadas no modelo foram sexo, faixa etária, escolaridade, raça/cor e renda. Os dados foram analisados por meio do programa estatístico SPSS versão 18.0 (https://www.ibm.com/).

Resultados

Dos 15.105 participantes, foram excluídos 2.292 indivíduos por não apresentarem coleta de urina validada e 3.734 participantes que relataram uso de medicação anti-hipertensiva, compondo a amostra final de 9.079 indivíduos.

Indivíduos classificados na alta relação sódio/potássio apresentaram maior média de sódio e menor potássio (Tabela 1). Os participantes que foram classificados com alta relação sódio/potássio são em maior proporção homens, indivíduos mais jovens (35 a 44 anos), menor escolaridade, etnia não branca e com menor renda (Tabela 2).

Tabela 1 Médias e desvios padrão (DP) de variáveis da relação sódio/potássio. ELSA-Brasil (2008-2010). 

Variáveis Relação sódio/potássio
Baixa (1º tercil) Intermediária (2º tercil) Alta (3º tercil)
Média ± DP Média ± DP Média ± DP
Sódio urinário (mg) 1.357 ± 583 1.952 ± 725 2.645 ± 1.029
Potássio urinário (mg) 1.100 ± 447 937 ± 342 784 ± 292
Sódio/potássio (mmol/mmol) 2,1 ± 0,5 3,5 ± 0,4 5,9 ± 1,6

Tabela 2 Características sociodemográficas segundo tercis da relação sódio/potássio. ELSA-Brasil (2008-2010). 

Relação sódio/potássio Valor de p
Baixa (1º tercil) Intermediária (2º tercil) Alta (3º tercil)
n (%) n (%) n (%)
Sexo
Masculino 1.167 (27,6) 1.403 (33,2) 1.654 (39,2) < 0,001
Feminino 1.847 (38,1) 164 (33,8) 1.365 (28,1)
Faixa etária (anos) < 0,001
35 a 44 783 (31,1) 838 (33,3) 897 (35,6)
45 a 54 1.184 (31,0) 1.289 (33,8) 1.345 (35,2)
55 a 64 843 (38,2) 723 (32,8) 638 (28,9)
65 a 74 204 (37,9) 195 (36,2) 139 (25,8)
Escolaridade < 0,001
Ensino Fundamental incompleto 89 (20,7) 151 (35,1) 190 (44,2)
Ensino Fundamental completo 118 (22,4) 171 (32,4) 238 (45,2)
Ensino Médio completo 833 (27,3) 1.009 (33,1) 1.206 (39,6)
Ensino Superior completo 1.974 (38,9) 1.714 (33,8) 1.385 (27,3)
Raça/Cor < 0,001
Branca 1.721 (35,0) 1.660 (33,7) 1.538 (31,3)
Não branca 1.251 (30,8) 1.355 (33,4) 1.453 (35,8)
Renda per capita (R$) < 0,001
< 968,00 744 (25,3) 983 (33,4) 1.212 (41,2)
968,00-1.868,00 976 (33,5) 986 (33,8) 953 (32,7)
> 1.868,00 1.274 (40,0) 1.068 (33,6) 840 (26,4)

O consumo estimado de sódio e potássio apresentou diferença significativa entre sexo e escolaridade (Tabela 3). As maiores relações sódio/potássio foram observadas em homens, menor faixa etária e indivíduos com menor escolaridade e renda (Tabela 3). Os modelos de regressão logística multinomial bruto e ajustado são observados na Tabela 4. No modelo ajustado, os homens apresentaram chance 78% mais elevada de ter uma alta relação sódio/potássio quando comparados às mulheres. Entre os mais jovens (35 a 44 anos: OR = 1,71; IC95%: 1,33-2,19) e entre aqueles com menor escolaridade (OR = 2,38; IC95%: 1,78-3,18) e renda (OR = 1,47; IC95%: 1,26-1,73) foram observadas chances mais elevadas de apresentarem alta relação sódio/potássio.

Tabela 3 Médias e desvios padrão de sódio, potássio e relação sódio/potássio segundo fatores associados. ELSA-Brasil (2008-2010). 

Sódio (mg) Potássio (mg) Relação sódio/potássio (mmol/mmol)
Sexo
Masculino 4.963 ± 2.225 2.595 ± 1.043 4,1 ± 2,0
Feminino 3.580 ± 1.604 2.140 ± 847 3,6 ± 1,7
Valor de p < 0,001 < 0,001 < 0,001
Faixa etária (anos)
35 a 44 4.152 ± 2.085 2.238 ± 907 4,0 ± 1,9
45 a 54 4.247 ± 2.051 2.301 ± 949 3,9 ± 1,8
55 a 64 4.269 ± 2.026 2.509 ± 1.030 3,7 ± 1,8
65 a 74 4.223 ± 1.755 2.598 ± 1.033 3,5 ± 1,5
Valor de p 0,190 < 0,001 < 0,001
Escolaridade
Ensino Fundamental incompleto 5.072 ± 2.292 2.442 ± 987 4,5 ± 2,1
Ensino Fundamental completo 4.969 ± 2.393 2.360 ± 992 4,5 ± 2,0
Ensino Médio completo 4.458 ± 2.124 2.303 ± 949 4,1 ± 1,9
Ensino Superior completo 3.933 ± 1.858 2.372 ± 978 3,6 ± 1,6
Valor de p < 0,001 0,004 < 0,001
Renda per capita (R$)
< 968,00 4.572 ± 2.194 2.290 ± 912 4,2 ± 2,0
968,00-1.868,00 4.204 ± 2.024 2.350 ± 984 3,8 ± 1,8
> 1.868,00 3.918 ± 1.841 2.405 ± 1.003 3,5 ± 1,6
Valor de p < 0,001 < 0,001 < 0,001

Tabela 4 Modelos de regressão logística multinomial bruto e ajustado, tendo como referência a baixa relação sódio/potássio. ELSA-Brasil (2008-2010). 

Relação sódio/potássio
Intermediária (2º tercil) Alta (3º tercil)
Bruto Ajustado Bruto Ajustado
OR (IC95%) OR (IC95%) OR (IC95%) OR (IC95%)
Sexo
Masculino 1,35 (1,22-1,50) 1,30 (1,17-1,45) 1,92 (1,73-2,12) 1,78 (1,60-1,98)
Feminino Ref. Ref. Ref. Ref.
Faixa etária (anos)
35 a 44 1,12 (0,90-1,39) 1,13 (0,90-1,42) 1,68 (1,33-2,13) 1,71 (1,33-2,19)
45 a 54 1,14 (0,92-1,40) 1,11 (0,89-1,38) 1,67 (1,33-2,01) 1,58 (1,24-2,00)
55 a 64 0,90 (0,72-1,12) 0,89 (0,71-1,12) 1,11 (0,87-1,41) 1,13 (0,88-1,45)
65 a 74 Ref. Ref. Ref. Ref.
Escolaridade
Ensino Fundamental incompleto 1,95 (1,49-2,56) 1,78 (1,32-2,38) 3,04 (2,34-3,95) 2,38 (1,78-3,18)
Ensino Fundamental completo 1,67 (1,31-2,13) 1,51 (1,17-1,97) 2,87 (2,28-3,62) 2,32 (1,80-3,00)
Ensino Médio completo 1,39 (1,25-1,56) 1,25 (1,01-1,43) 2,06 (1,84-2,30) 1,69 (1,48-1,93)
Ensino Superior completo Ref. Ref. Ref. Ref.
Raça/Cor
Branca Ref. Ref. Ref. Ref.
Não branca 1,12 (1,01-1,24) 0,97 (0,87-1,08) 1,30 (1,17-1,44) 0,97 (0,87-1,08)
Renda per capita (R$)
< 968,00 1,58 (1,39-1,77) 1,25 (1,07-1,46) 2,47 (2,18-2,80) 1,47 (1,26-1,73)
968,00-1.868,00 1,20 (1,07-1,36) 1,09 (0,96-1,24) 1,48 (1,31-1,67) 1,16 (1,02-1,33)
> 1.868,00 Ref. Ref. Ref. Ref.

IC95%: intervalo de 95% de confiança; OR: odds ratio; Ref.: referência.

Discussão

Entre os fatores associados à alta relação sódio/potássio estão os homens, indivíduos mais jovens e com menor escolaridade e renda. Essas características apresentaram maior chance de consumir uma dieta com maior teor de sódio e menor de potássio. A relação sódio/potássio mais elevada se deve ao consumo de alimentos com alto teor de sódio, como é o caso dos produtos processados e ultraprocessados, e o uso de adição de sal e condimentos industrializados no preparo das refeições 20. Por sua vez, uma menor relação indica maior consumo de frutas e hortaliças, consideradas importantes fontes de potássio 21.

Neste estudo, as mulheres apresentaram menor relação sódio/potássio quando comparadas aos homens. Isso pode ter ocorrido pelo fato de as mulheres se preocuparem mais com a saúde 22 e por conta disto, provavelmente, apresentam uma alimentação de melhor qualidade, incluindo frutas e vegetais no dia a dia. Em um estudo realizado por Assumpção et al. 23, foi observado que as mulheres consomem maior quantidade de frutas e vegetais quando comparadas aos homens. O mesmo resultado foi encontrado na Pesquisa Nacional de Saúde24.

Outro aspecto diz respeito às mudanças que ocorrem com o envelhecimento, pois indivíduos mais velhos podem apresentar maior consciência em relação aos cuidados com a saúde, como demonstrado por Deeks et al. 22. Entretanto, observa-se que os participantes com maiores idades apresentaram relação sódio/potássio mais baixa, provavelmente devido ao consumo maior de frutas e hortaliças. Indivíduos mais jovens costumam realizar refeições fora de casa de forma mais constante, resultando muitas das vezes na substituição de refeições por lanches rápidos como fast foods, o que contribui para a redução da qualidade da alimentação 25.

Atualmente, informações sobre os benefícios da alimentação saudável, que contenha menor quantidade de sódio e de alimentos processados, são disponibilizadas para toda população, entretanto, o acesso a este tipo de alimentação pode ser limitado a indivíduos que possuem maior grau de escolaridade. O maior conhecimento sobre os benefícios de uma alimentação adequada ou de maior qualidade nutricional auxilia nas escolhas alimentares. Dados do VIGITEL (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) 26 mostram que 44,3% dos adultos com escolaridade igual ou superior a 12 anos referiram consumir frutas e hortaliças em cinco ou mais dias da semana, já aqueles com escolaridade abaixo de nove anos consumiam 29,9%.

A renda também é um fator determinante e de grande influência no momento da escolha alimentar. Faleiro et al. 27 demonstraram que quanto menor a posição socioeconômica, maior é a prevalência de baixo consumo de frutas e hortaliças. Alimentos saudáveis, de um modo geral, apresentam preços mais elevados, quando comparados aos industrializados 28, sendo este um dos motivos que favorece a opção daqueles com menor poder aquisitivo 12. Apesar de menor custo e maior praticidade, esses alimentos são altamente energéticos e ricos em gordura, sal e açúcar 20. Um estudo realizado por Simões et al. 29 com participantes ELSA-Brasil demonstrou que a maior contribuição da densidade energética foi proveniente dos alimentos ultraprocessados, entre os que apresentavam menor escolaridade. A variável raça/cor não permaneceu no modelo final. Embora os participantes do ELSA-Brasil sejam servidores públicos, com renda e escolaridade superiores à média do país, a relação sódio/potássio foi mais alta do que a observada na população americana 2.

A excreção urinária é um método padrão-ouro para estimar o consumo de sódio e potássio 9. Sendo assim, a relação sódio/potássio pode ser utilizada como um indicador de consumo desses eletrólitos por não apresentar vieses como os encontrados nos métodos dietéticos. Todavia, esse indicador não é capaz de identificar os alimentos consumidos pela população, sendo considerado uma limitação. Entretanto, no estudo realizado por Oliveira et al. 30 foi identificado que o consumo frequente de condimentos industrializados está associado às mais altas excreções urinárias de sódio e relação sódio/potássio. O maior consumo de alimentos ultraprocessados também esteve associado à maior relação sódio/potássio 30. Assim sendo, quanto mais elevada a relação sódio/potássio, maior é a ingestão de sódio e menor a de potássio.

Muito embora o sódio seja um mineral amplamente distribuído em pequenas quantidades nos alimentos in natura, sua principal fonte nas dietas contemporâneas é o sal de cozinha. Dentre os grupos alimentares que apresentam maiores quantidades de sódio estão os embutidos, biscoitos, refeições prontas, temperos prontos, dentre outros. Uma vez que esse nutriente está presente nos alimentos que fazem parte da variedade alimentar global da atualidade, é previsível que indivíduos consumam uma quantidade de sódio muito superior à recomendada, o que possivelmente eleva a relação sódio/potássio. Além disso, a adição de sal em refeições prontas é mais frequente em homens do que em mulheres 31.

Sendo assim, por mais que a relação sódio/potássio urinária não permita identificar as fontes alimentares, tampouco o que contribui para elevá-la, podemos afirmar que quanto maior for esta relação, mais frequente é o consumo de condimentos industrializados e alimentos processados 30. Portanto, os resultados encontrados neste estudo corroboram o fato de que fatores demográficos e socioeconômicos são determinantes importantes das escolhas alimentares 23,32, e que a relação sódio/potássio poderia ser utilizada como um indicador resumo da qualidade da dieta, contribuindo para o monitoramento das políticas de promoção da alimentação saudável.

Conclusão

A relação sódio/potássio mais alta foi encontrada em indivíduos do sexo masculino, jovens e de menor escolaridade e renda. Além disso, os indivíduos no primeiro tercil da relação sódio/potássio apresentaram valores superiores à recomendação.

Agradecimentos

Os autores agradecem à equipe e participantes do estudo ELSA-Brasil, por suas importantes contribuições, ao Ministério da Saúde, Financiadora de Inovação e Pesquisa (Finep)e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo financiamento.

Referências

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Recebido: 01 de Março de 2018; Revisado: 14 de Dezembro de 2018; Aceito: 11 de Janeiro de 2019

Correspondência T. S. S. Pereira Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Espírito Santo. Av. Marechal Campos 1468, Maruípe, ES 29043-900, Brasil. taisa.sabrina@hotmail.com

Colaboradores

T. S. S. Pereira participou da concepção e desenho do estudo, análise estatística, edição e revisão do texto. J. G. Mill colaborou na concepção e desenho do estudo, revisão do texto. N. V. Cade e R. Sichieri contribuíram na revisão do texto. R. H. Griep participou da revisão e edição do texto. M. C. B. Molina colaborou na concepção e desenho do estudo, revisão e edição do texto.

Informações adicionais

ORCID: Taísa Sabrina Silva Pereira (0000-0002-5922-7424); José Geraldo Mill (0000-0002-0987-368X); Nagela Valadão Cade (0000-0001-6073-504X); Rosane Harter Griep (0000-0002-6250-2036); Rosely Sichieri (0000-0001-5286-5354); Maria del Carmen Bisi Molina (0000-0002-8614-988X).

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