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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311XOn-line version ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.35 no.10 Rio de Janeiro  2019  Epub Oct 07, 2019

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00234618 

ARTIGO

Acesso ao exame citológico do colo do útero em região de saúde: mulheres invisíveis e corpos vulneráveis

Access to uterine cervical cytology in a health region: invisible women and vulnerable bodies

Acceso a la citología de cuello de útero en una región de salud: mujeres invisibles y cuerpos vulnerables

Noêmia Fernanda Santos Fernandes1 
http://orcid.org/0000-0002-0713-949X

Jôse Ribas Galvão1 
http://orcid.org/0000-0003-4131-1393

Marluce Maria Araújo Assis2 
http://orcid.org/0000-0003-0063-6677

Patty Fidelis de Almeida3 
http://orcid.org/0000-0003-1676-3574

Adriano Maia dos Santos1 
http://orcid.org/0000-0001-9718-1562

1 Universidade Federal da Bahia, Vitória da Conquista, Brasil.

2 Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de Santana, Brasil.

3 Universidade Federal Fluminense, Niterói, Brasil.


RESUMO

Este artigo avalia o acesso ao exame Papanicolaou na Estratégia Saúde da Família (ESF), em municípios de uma região de saúde. O controle do câncer do colo do útero depende de uma ESF organizada, portanto, avaliar o acesso ao teste de Papanicolaou revela a qualidade da assistência neste nível de atenção. Trata-se de estudo qualitativo, com dados produzidos em 10 grupos focais, perfazendo 70 participantes, em quatro municípios. Analisaram-se as dimensões organizacional, simbólica e técnica do acesso ao exame preventivo, tendo como condição marcadora o câncer do colo do útero. Os resultados indicaram que residir em zona rural era barreira para o acesso ao exame Papanicolaou e reforçavam as iniquidades. Enfermeiros eram a principal referência para a realização do exame preventivo. A ausência de itens necessários à coleta de material citopatológico foi uma barreira de acesso em todos os municípios. Havia entraves de acesso às mulheres com alguma deficiência e às mulheres lésbicas, com atendimento fragmentado e descontextualizado das singularidades pessoais. Os inúmeros entraves de acesso ao Papanicolaou expuseram a seletividade da ESF na região de saúde, visto que reproduzia a invisibilidade das mulheres com maior vulnerabilidade social e acentuava as desigualdades.

Palavras-chave: Acesso aos Serviços de Saúde; Neoplasias do Colo de Útero; Saúde da População Rural; Atenção Primária à Saúde; Saúde da Mulher

ABSTRACT

This article evaluates access to the Papanicolaou test in the Family Health Strategy (FHS) in municipalities in a health region. Cervical cancer control depends on a well-organized Family Health Strategy, so assessment of access to the Papanicolaou test reflects the quality of care at this level. This is a qualitative study with data produced in 10 focus groups, totaling 70 participants in four municipalities. We analyzed the organizational, symbolic, and technical dimensions of access to the Pap test, with cervical cancer control as the marker. The results indicate that living in rural areas was a barrier to access to the Papanicolaou test and exacerbated the inequalities. Nurses were the principal reference for access to the Pap test. The absence of necessary items for collecting cervical cytopathology specimens was a barrier to access in all the municipalities. There were obstacles to access for women with disabilities and lesbian women, with care that was fragmented and out of sync with individual characteristics. The numerous obstacles to access to the Papanicolaou test exposed the selectiveness of the Family Health Strategy in the health region, since it reproduced the invisibility of women with greater social vulnerability and exacerbated the existing inequalities.

Keywords: Health Services Accessibility; Uterine Cervical Neoplasias; Rural Health; Primary Health Care; Women’s Health

RESUMEN

Este artículo evalúa el acceso al examen Papanicolaou dentro del programa Estrategia Salud de la Familia (ESF), en municipios de una región de salud. El control del cáncer de cuello uterino depende de una ESF organizada, por lo tanto, evaluar el acceso al test de Papanicolaou revela la calidad de la asistencia en este nivel de atención. Se trata de un estudio cualitativo, con datos producidos dentro de 10 grupos focales, donde estaban incluidos 70 participantes en cuatro municipios. Se analizaron las dimensiones organizativas, simbólicas y técnicas del acceso al examen preventivo, considerándose condición marcadora el cáncer de cuello uterino. Los resultados indicaron que residir en una zona rural era una barrera para el acceso al examen Papanicolaou y reforzaba las inequidades. Los enfermeros eran la principal referencia para la realización del examen preventivo. La ausencia de ítems necesarios para la recogida de material citopatológico fue una barrera de acceso en todos los municipios. Había trabas de acceso a mujeres con alguna deficiencia y a mujeres lesbianas, con atención fragmentada y descontextualizada de las singularidades personales. Las innumerables trabas de acceso al Papanicolaou expusieron la selectividad de la ESF en la región de salud, debido a que reproducía la invisibilidad de las mujeres con mayor vulnerabilidad social y acentuaba desigualdades.

Palabras-clave: Accesibilidad a los Servicios de Salud; Neoplasms del Cuello Uterino; Salud Rural; Atención Primaria de Salud; Salud de la Mujer

Introdução

O acesso ao sistema de serviço de saúde configura um dispositivo para a produção do cuidado, por ser condição para que os fluxos assistenciais sejam operacionalizados pelos profissionais 1. Dessa forma, é no espaço intercessor entre trabalhador de saúde e usuário que o acesso se materializa, desencadeado pelo olhar atento, pela atuação acolhedora e pelo vínculo construído na intersubjetividade do encontro, ou seja, o acesso não se resume à entrada do usuário nos serviços, mas se conforma frente à micropolítica do trabalho em saúde 2.

O conceito de acesso à saúde é, portanto, complexo e se apresenta de forma multifacetada e multidimensional, com aspectos de difícil mensuração 3,4. Desse modo, as diversas variáveis que possam impedir o usuário de alcançar um direito que lhe é garantido formalmente devem ser consideradas, isto é, quaisquer barreiras - política, econômico-social, organizacional, técnica ou simbólica - à universalidade e à integralidade do acesso à saúde devem ser avaliadas e compreendidas 5. Além disso, melhorar o acesso aos serviços para populações vulneráveis com vistas a atingir a equidade constitui um desafio ainda maior 6,7,8.

A experiência de alguns países com sistemas de saúde integrados mostra que a incidência de câncer do colo do útero pode ser reduzida em torno de 80% onde o rastreamento citológico for implantado com qualidade, acompanhado pelo seguimento adequado e oportuno das mulheres, e de um bom sistema de comunicação entre os serviços de saúde e as usuárias, o que depende da articulação de toda a rede de cuidados 9,10.

Entretanto, mesmo em cenários com oferta regular de rastreamento do câncer do colo do útero não tem havido uma diminuição expressiva em sua incidência, em decorrência da sinergia de fatores como conhecimento e representações das mulheres sobre a doença 11,12 - programas de rastreamento predominantemente oportunistas 9,13, baixa condição socioeconômica 14,15, qualidade do rastreamento 16, atraso no diagnóstico e no início do tratamento 17,18, além da estrutura e do processo de trabalho das equipes 19. Desse modo, é evidente a necessidade de aliar as dimensões organizativas, técnicas e simbólicas do acesso para a implantação exitosa das políticas de prevenção e controle do câncer do colo do útero.

Embora seja elevada a incidência de câncer do colo do útero no Brasil, também é reconhecido que a mortalidade por esta neoplasia é evitável, considerando-se que as ações para seu controle contam com tecnologias para o diagnóstico e tratamento de lesões precursoras, o que permite a cura em aproximadamente 100% dos casos diagnosticados na fase inicial 9. Entre as estratégias eficazes para a detecção precoce do câncer do colo do útero estão os programas organizados de rastreamento que dependem, no caso brasileiro, de ampla cobertura e organização da atenção primária à saúde (APS), tanto para a captação das mulheres, quanto para a realização do exame citopatológico do colo do útero, método amplamente utilizado para a detecção das lesões precursoras 9,10.

O câncer do colo do útero é um marcador pertinente para a compreensão dos fluxos assistenciais na rede de cuidados que vão da APS aos serviços especializados 20. Outrossim, o controle do câncer do colo do útero depende de uma APS organizada, portanto, avaliar o acesso ao teste de Papanicolaou revela a qualidade da assistência neste nível da Rede de Atenção à Saúde (RAS).

No caso do câncer do colo do útero, além da captação e realização do exame citopatológico, cabe às equipes de APS o encaminhamento das mulheres que necessitam de confirmação diagnóstica e tratamento das lesões precursoras para unidades de atenção especializada e o acompanhamento longitudinal, mesmo quando a usuária se encontra em outros níveis de atenção na região de saúde 9,18. Para tal, deve-se conhecer e mapear nos territórios sanitários, sob a responsabilidade da APS, as possíveis barreiras de acesso ao exame cervicouterino, sobretudo, para identificar as mulheres invisíveis e vulneráveis 6,17.

Assim, entende-se que a APS deveria ser o centro de comunicação da RAS e nó intercambiador no qual se coordenam os fluxos e os contrafluxos 21,22. Por sua vez, a centralidade na APS exige, também, acolhimento dos usuários com ambiência adequada e que os profissionais consigam abarcar diferentes demandas, inclusive a demanda espontânea, estabelecendo prioridades (urgência, vulnerabilidade social, condição de saúde) de forma balanceada 23.

Nessa perspectiva, este artigo avalia o acesso ao exame citológico do câncer do útero na Estratégia Saúde da Família (ESF), em municípios de uma região de saúde da Bahia.

Metodologia

Trata-se de estudo de caso, com abordagem qualitativa 24, na região de saúde de Vitória da Conquista, Bahia. Uma região de saúde é definida como o espaço geográfico constituído por agrupamentos de municípios limítrofes, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde 25.

Os 19 municípios que compõem a região de saúde (Tabela 1) foram agrupados em estratos por contingente populacional: Estrato 1 - até 20 mil habitantes; Estrato 2 - entre 20.001 e 50 mil; Estrato 3 - mais que 50 mil.

Tabela 1 Caracterização dos municípios, cobertura pela Estratégia Saúde da Família (ESF) e número de equipes de saúde da família. Região de Saúde de Vitória da Conquista, Bahia, Brasil, 2018. 

Município População (2010) População estimada * (2018) População da zona rural * (2010) Taxa de urbanização * (2010) [%] IDHM ** (2010) Cobertura ESF *** (2017) [%] Número de EqSF # (2017)
Estrato 1
Maetinga 7.038 3.577 4.221 40 0,538 100 ZU - 1
ZR - 4
Cordeiros 8.168 8.585 5.617 31 0,579 100 ZU - 3
ZR - 2
Ribeirão do Largo 8.602 6.304 3.955 54 0,540 100 ZU - 1
ZR - 3
Bom Jesus da Serra 10.113 9.942 7.345 27 0,546 100 ZU - 2
ZR - 2
Caraíbas 10.222 9.107 7.709 24 0,555 100 ZU - 1
ZR - 3
Mirante 10.507 8.844 8.698 17 0,665 100 ZU - 1
ZR - 4
Piripá 12.783 10.952 6.588 48 0,575 100 ZU - 2
ZR - 4
Caetanos 13.639 15.524 10.348 24 0,542 100 ZU - 3
ZR - 5
Presidente Jânio Quadros 13.652 12.505 9.454 30 0,542 100 ZU - 4
ZR - 4
Belo Campo 16.021 17.317 6.992 56 0,575 100 ZU - 3
ZR - 3
Condeúba 16.898 17.319 9.436 44 0,582 100 ZU - 3
ZR - 5
Tremedal 17.029 16.608 6.636 23 0,528 100 ZU - 3
ZR - 4
Estrato 2
Encruzilhada 23.766 17.593 18.636 21 0,544 100 ZU - 2
ZR - 5
Planalto 24.481 26.092 9.612 60 0,560 100 ZU - 3
ZR - 6
Anagé 25.516 18.194 20.592 67 0,540 100 ZU - 3
ZR - 8
Cândido Sales 27.918 25.332 8.632 69 0,601 100 ZU - 6
ZR - 3
Barra do Choça 34.788 32.018 12.381 64 0,551 100 ZU - 6
ZR - 6
Poções 44.701 46.862 10.042 77 0,604 100 ZU - 11
ZR - 4
Estrato 3
Vitória da Conquista 306.866 338.885 32.127 89 0,678 45 ZU - 26
ZR - 18

EqSF: equipe de saúde da família; IDHM: Índice de Desenvolvimento Humano Municipal; ZR: zona rural; ZU: zona urbana.

Fontes: * Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. https://cidades.ibge.gov.br/ (acessado em 20/Set/2018); ** Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2013. http://atlasbrasil.org.br/2013/ (acessado em 20/Set/2018); *** Ministério da Saúde. e-Gestor atenção básica - informação e gestão da atenção básica, 2017. https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml (acessado em 20/Set/2018); # Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. Núcleo Regional de Saúde, 2018.

Foram eleitos quatro municípios (dos diferentes estratos populacionais) para ilustrar a diversidade na organização da ESF e as barreiras de acesso às unidades de saúde da família (USF), numa região de saúde. O critério de seleção dos municípios foi realizado pelo cruzamento de informações consideradas relevantes durante a exploração do campo 24: (a) indicação de informantes-chave; (b) observação em seis reuniões da Comissão Intergestores Regional; (c) cobertura da ESF: > 90%; (d) municípios de porte populacional distinto; (e) diferentes tipos de gestão de saúde - em Comando Único ou Gestão Estadual; (f) inclusão do município sede da região de saúde - independentemente da cobertura da ESF (Tabela 1).

Como instrumento analítico foi construída uma “matriz de análise do acesso” (Quadro 1), por meio de três dimensões: organizacional, simbólica e técnica 5. A dimensão organizacional abarca aspectos relacionados à infraestrutura e aos insumos, tais como: frequência e local da oferta dos serviços; forma de marcação; meio de locomoção à unidade de saúde e prática profissional. A dimensão simbólica abrange aspectos atitudinais (estigmas e estereótipos); acolhimento e vínculo; bagagem cultural e crenças; percepção/expectativas dos usuários; além dos valores pessoais e sociais dos usuários. A dimensão técnica, por sua vez, compreende a competência dos profissionais para lidar com o processo saúde/doença nas perspectivas individual e coletiva. Todas as dimensões foram interpretadas pela óptica de enfermeiros e agentes comunitários de saúde (ACS).

Quadro 1 Dimensões de análise do acesso. 

Elegeram-se profissionais da ESF com atuação cotidiana na linha de cuidado do CCU. Os critérios de inclusão foram: (1) enfermeiros indicados pelo gestor municipal; (2) ACS apontados pelos enfermeiros selecionados; (3) profissionais (ACS e enfermeiros) de diferentes USF; e (4) profissionais com maior tempo de experiência na ESF.

Os resultados emergiram de análises e cruzamentos de dados produzidos em 10 grupos focais (GF) 24,26,27. Realizaram-se cinco GF com enfermeiros (GF-E) e cinco GF com ACS (GF-A), perfazendo 70 participantes. Para a composição, foram realizados dois GF (com ACS e outro com enfermeiros) por município (Maetinga, Barra do Choça e Poções), mesclando profissionais das zonas rural e urbana. No Município de Vitória da Conquista, em decorrência do maior número de equipes, realizaram-se quatro GF, sendo dois grupos com ACS e dois com enfermeiros (Quadro 2).

Quadro 2 Composição dos grupos focais. 

A intenção não foi o julgamento de cada município isoladamente, mas a compreensão de processos que acontecem no território regional, por meio de cenários representativos, analisando-se as dimensões organizacional, simbólica e técnica do acesso ao Papanicolaou, tendo como condição marcadora 20 o câncer do colo do útero. Além disso, os quatro municípios juntos somam mais de 60% da população da região de saúde, constituindo, por conseguinte, um corpus (universo estudado) representativo dos fenômenos regionais, pois contêm as características essenciais do universo pretendido 24.

Para a interpretação dos resultados, realizou-se a ordenação dos dados 24 com base na leitura geral do material transcrito e na primeira organização dos dados contemplados nos dez grupos focais. O material foi ordenado e classificado, etapas em que as transcrições foram lidas exaustivamente e os núcleos temáticos foram selecionados, agrupados e categorizados. Foram confrontados os argumentos dos GF e, em seguida, partiu-se para o cotejamento entre os discursos, no confronto dialético de ideias e posições dos sujeitos. Para a análise final dos dados 24, fez-se o entrecruzamento das informações coletadas, identificando-se as convergências e divergências para a produção de interpretação compreensiva e crítica.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Bahia (Parecer nº 624.168).

Resultados e discussão

Os resultados (Quadros 3 e 4) e discussão foram agrupados em duas categorias empíricas: Dimensão Organizacional do Acesso: Desafios da Mulher do Campo e Táticas Profissionais e Dimensões Simbólica e Técnica do Acesso: Intersubjetividade e a Produção do Cuidado. Além disso, para cada categoria, foram destacados os temas que serviram de fio condutor dos grupos focais.

Quadro 3 Dimensão organizacional do acesso segundo enfermeiros e agentes comunitários de saúde (ACS) da região de saúde de Vitória da Conquista, Bahia, 2018. 

Quadro 4 Dimensões simbólica e técnica do acesso, segundo enfermeiros e agentes comunitários de saúde (ACS) da região de saúde de Vitória da Conquista, Bahia, 2018. 

Dimensão organizacional do acesso: desafios da mulher do campo e táticas profissionais

Temas: tipo, local e frequência de oferta, forma de marcação do exame e meio de locomoção da mulher para acesso ao preventivo

Entre as práticas assistenciais 23, conforme os GF, todas as USF (zonas urbana e rural) disponibilizavam exames de rastreamento do câncer do colo do útero, por demanda programada (semanal ou quinzenal), geralmente em dois turnos, sendo que a oferta, na zona rural, era preferencialmente feita pela manhã. Especificamente na zona rural, o exame era ofertado, também, em “unidades satélites” (em microáreas específicas) para facilitar o acesso de populações dispersas, em intervalos de, aproximadamente, quatro meses por localidade. Ademais, destacaram-se as táticas dos enfermeiros que se deslocavam às microáreas e, mesmo em condições muito desfavoráveis (infraestrutura precária), realizavam o citopatológico na residência de moradores que cediam cômodos para tal finalidade assistencial.

O deslocamento das mulheres da zona rural ao exame de Papanicolaou, segundo ACS e enfermeiros, foi uma das maiores barreiras de acesso na região, uma vez que não havia transporte público regular e/ou as usuárias não dispunham de recursos financeiros para pagamento de condução à USF. Não obstante, as mulheres deslocavam-se a pé, utilizavam, frequentemente, o transporte escolar, eventualmente, os carros da secretária de saúde e/ou outros meios de transportes (com ou sem desembolso direto).

Outrossim, residir em zona rural revelou ser uma importante barreira geográfica para acesso ao citopatológico na região e, logo, reforçava as iniquidades. Nessa perspectiva, populações rurais têm maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde, mesmo entre os indivíduos com características socioeconômicas semelhantes que residem em áreas urbanas 8,28, repercutindo em maior incidência de doenças sensíveis à APS 29, bem como, maior mortalidade por câncer de colo do útero entre as mulheres residentes em pequenos municípios e áreas remotas 30,31.

Além disso, o arranjo organizacional impunha às usuárias que conseguiam alcançar as unidades da zona rural longos tempos de espera (mesmo quando agendadas), em decorrência do deslocamento das equipes da sede municipal ao local de atendimento na zona rural. Em muitas circunstâncias havia um mesmo veículo para o deslocamento de diferentes equipes para localidades distintas da zona rural; em outras, o transporte dos profissionais também levava materiais/insumos e atrasava a saída da equipe para a resolução desta ou outras questões administrativas. Não por acaso, o início do atendimento, nas USF, era prejudicado e gerava insatisfação das mulheres e dos próprios profissionais. Do mesmo modo, o encerramento do turno de trabalho era abreviado, pois havia a necessidade de retorno à sede.

Nesse contexto, o tempo de atendimento na zona rural, de acordo com enfermeiros e ACS, ficava condensado, por conseguinte, havia necessidade de agendamento de um número menor de usuárias, e ainda os citopatológicos eram concentrados num único turno. Até porque, as mulheres de áreas mais remotas frequentavam a USF, especialmente, pela manhã, por conta da maior disponibilidade de transporte e, circunstancialmente, em época de férias escolares (por ausência do transporte escolar) ou em período de plantio/colheita (trabalhadoras do campo) havia diminuição na assiduidade às consultas.

De maneira análoga, populações de áreas rurais, de países de renda alta com sistema de saúde universal e porta de entrada via APS, também apresentavam maior incidência de câncer do colo do útero em decorrência de múltiplas barreiras sociais, entre as quais se destacam as dificuldades no transporte entre residência e serviço de saúde, escassez na disponibilidade dos provedores, questões étnicas e baixo nível educacional das mulheres 32,33. Assim sendo, a miríade de problemas incidentes em populações rurais requer que a provisão de cuidados para a superação de mortes evitáveis tenha caráter intersetorial e, por sua vez, os gastos em APS precisam ser alargados para superar o modelo fragmentado e seletivo 22,34.

Outro tipo de acesso ao Papanicolaou, em todas as USF, consoante com ACS e enfermeiros, acontecia por rastreamento oportunístico, ou seja, quando as mulheres procuravam o serviço de saúde por alguma outra razão. Na região de saúde, o rastreamento oportunístico era a ocasião para que os profissionais captassem as usuárias que não buscavam regularmente o serviço, sobretudo, aquelas que residiam em áreas sem ACS, as mulheres que relutavam em agendar ou tinham histórico de ausências às consultas programadas. Outrossim, esse é o padrão predominante no Brasil que, por sua vez, tem como efeito colateral o surgimento de dois grupos destoantes para o diagnóstico precoce: um contingente de mulheres super-rastreadas - por realizarem o exame em intervalo de um ano ou menos - e outro grupo sem nunca ter realizado tal procedimento 9. Logo, trata-se de modelo inadequado de recrutamento, especialmente, para mulheres marginalizadas e de áreas rurais, por serem grupos que, tradicionalmente, buscam menos o serviço ou têm menos provedores à disposição 32.

Ao mesmo tempo, para ACS e enfermeiros, a queixa sintomatológica foi uma razão recorrente para a busca do preventivo como demanda espontânea. Entretanto, situações que provocam desconforto ginecológico (prurido, leucorreia, metrorragia, dentre outras) são contraindicações para a coleta do Papanicolaou, ou seja, nestas situações, as mulheres necessitariam ser tratadas para retorno programado ao citopatológico. Tal mecanismo, por sua vez, representava um ponto importante para o acesso oportuno e vinculação das usuárias e, deste modo, dirimia barreiras técnicas e simbólicas. No primeiro caso, ao acolher uma demanda real das mulheres e, também, realizar diagnóstico e tratamento, os profissionais resolviam um problema concreto, promoviam uma resposta positiva que repercutia na credibilidade e aceitabilidade do serviço. No segundo caso, as mulheres tinham sua demanda atendida e garantiam uma vaga de retorno para consulta dirigida ao exame citológico, incidindo na adesão ao rastreamento. Segundo ACS e enfermeiros, uma estratégia utilizada em algumas USF, sobretudo aquelas com grande procura, foi a reserva de turno específico para demandas ginecológicas por manifestações sintomáticas e, assim, diminuíram as intercorrências durante o Papanicolaou.

Nada obstante, a busca pelo citopatológico a partir de uma queixa sintomatológica pode revelar o desconhecimento das mulheres quanto à finalidade do Papanicolaou, bem como, sugere que o motivador seja a consulta ginecológica dissociada do caráter preventivo do rastreamento. Nesse sentido, ainda que oportunístico, a realização da assistência ginecológica com exame citopatológico deve ser bem organizada a fim de estender sua abrangência ao conjunto das mulheres, independentemente de sua situação clínica, maternal ou conjugal 12,15,35.

Temas: profissional que faz o exame, processo de trabalho do ACS, infraestrutura e insumos para a coleta de preventivo

Uma questão emblemática foi que, apesar da “competência” técnica, conforme enfermeiros e ACS, raramente o Papanicolaou era realizado por médico. No sentido inverso, foi consenso entre os participantes dos GF que enfermeiros de todas as USF eram a principal referência para a realização do exame citológico e seguimento da usuária, em caso de diagnóstico de alguma alteração. Assim, o protagonismo da enfermagem era um importante marcador de qualidade na organização do rastreamento, visto que, nas USF, tratava-se do profissional mais atuante na linha de cuidado de saúde da mulher. Não por acaso, a enfermagem tem um emergente papel assistencial em diferentes sistemas de saúde 36,37.

Do mesmo modo, para os entrevistados, os ACS desenvolviam um trabalho essencial de identificação e encaminhamento de mulheres ao Papanicolaou, realização de busca ativa de usuárias faltosas ou que apresentavam alteração no exame citopatológico e, frequentemente, seu aprazamento. Por conseguinte, na região de saúde, os ACS tinham centralidade na linha de cuidado de controle do câncer do colo do útero por desenvolver ações orientadas à comunidade e minimizarem as barreiras de acesso. Ainda assim, mesmo ao destacarem o trabalho do ACS como agenciador do cuidado, sobretudo pelo reconhecimento da comunidade, identidade cultural e vínculo social - aspectos imprescindíveis, por exemplo, ao cuidado contínuo e à adesão ao rastreamento do câncer do colo do útero -, diferentes estudos 38 ressaltam, também, as vicissitudes que comprometem a vigilância territorial e a implicação com o processo de trabalho, sobretudo em áreas rurais e com populações vulneráveis 39.

Ademais, a ausência de itens necessários à coleta de material citopatológico, via de regra, de acordo com os GF, foi uma barreira de acesso em todas as USF. Os profissionais expuseram que, em algumas circunstâncias, houve necessidade de suspensão da coleta do citopatológico, pois faltava material básico (luvas, espéculo descartável, fixador de lâminas, dentre outros) ou, ainda, adaptação do material, como, por exemplo, o uso de espéculo de tamanho inapropriado à anatomia da usuária. Nesse sentido, a privação de instrumentos/insumos, segundo os enfermeiros, esteve relacionada ao atraso no processo licitatório de compras anuais, revelando problemas administrativos que comprometiam o cuidado oportuno/seguro e corroboravam o descrédito no serviço público, com consequente construção de mais uma barreira ao rastreamento do câncer do colo do útero.

A despeito de o cenário regional ser preocupante, um estudo censitário 19 das unidades de saúde de todo Brasil revelou que somente metade dos estabelecimentos de APS apresentava estrutura apropriada para a realização do Papanicolaou, e apenas 30% das equipes poderiam ser classificadas com prática adequada ao rastreamento. Destarte, uma pesquisa em diferentes regiões de saúde, na Bahia, constatou o provimento irregular de insumo e inadequação da infraestrutura de muitas unidades de saúde 40, e uma investigação em âmbito nacional indicou carência de equipamentos e insumos que restringiam o escopo de ações e a resolubilidade em, aproximadamente, 95% das unidades 41.

Tais evidências sinalizam barreiras de acesso e qualidade ao cuidado periódico que impactam, também, na adesão das mulheres ao rastreamento, mesmo quando há cobertura do Papanicolaou. Da mesma maneira, diferentes estudos apontam que carências estruturais (insumos e infraestrutura) atingem a disponibilidade, a acessibilidade, a aceitabilidade e, por conseguinte, tornam-se importantes motivos para a não realização do preventivo em tempo oportuno 17,42.

Todavia, enfermeiros e ACS relataram possuir a lista de mulheres na faixa etária preconizada ao rastreamento citopatológico de suas respectivas áreas para monitoramento, bem como, afirmaram discutir, em reuniões de equipe, os casos prioritários e debater acerca das mulheres sem adesão. Isso posto, a utilização de listas de mulheres revela uma estratégia implicada dos profissionais com a comunidade, especialmente, frente à inexistência de um cadastro universal de base populacional 9 e às adversidades impostas por barreiras organizacionais e vulnerabilidades comuns à América Latina 17.

Ao mesmo tempo, todos os entrevistados denunciaram a coexistência de áreas descobertas por ACS no território de muitas equipes, com adscrição populacional excedente (especialmente na zona urbana de Vitória da Conquista) e vulnerabilidade socioeconômica, tudo em sinergia num mesmo território sanitário que, consequentemente, intensificava as barreiras de acesso ao preventivo. Diante de tais adversidades, os profissionais forjavam táticas organizativas por meio do suporte dos ACS na divulgação da agenda em áreas descobertas, consulta oportunística, inclusive, durante ações do programa Bolsa Família, busca ativa de mulheres e realização de mutirões anualmente, na tentativa de minimizar o impacto das barreiras no acesso ao citopatológico.

Outrossim, a utilização dos serviços de saúde é, também, o resultado da interação entre profissionais e usuários, ou seja, da intersubjetividade 43 que, por conseguinte, requer compreender o lugar do sujeito na produção do cuidado e sua influência nas dimensões organizacional, técnica e simbólica do acesso 5.

Dimensões simbólica e técnica do acesso: intersubjetividade e a produção do cuidado

A adesão ao exame cervicouterino está intimamente influenciada por valores culturais e, por conseguinte, pela intersubjetividade no encontro entre profissional/usuária 11,12. Sendo assim, a equipe precisa aliar a competência técnica à sensibilidade no agir em saúde, por meio da escuta qualificada e relação dialógica, para reconhecer vulnerabilidades e produzir o cuidado 43.

Temas: mulheres com deficiência, orientação sexual das usuárias, acolhimento e vínculo

Os entrevistados revelaram entraves com que as mulheres com alguma deficiência (física, auditiva, visual ou mental) se deparavam para o acesso ao preventivo. Outrossim, havia barreiras arquitetônicas que limitavam a mobilidade e comprometiam a técnica profissional, bem como obstáculos atitudinais (estigmas e estereótipos) de familiares e de alguns profissionais. Nesse aspecto, as barreiras atitudinais se constituem como violência simbólica às mulheres 44, que repercutem em iniquidades, salientando-se que pessoas com deficiência estão mais expostas a comorbidades 45 e mulheres com deficiência procuram menos o rastreamento do câncer do colo do útero 46,47.

Na mesma direção, em relação à orientação sexual, os enfermeiros nos grupos focais, de modo geral, não percebiam a existência de mulheres que fazem sexo com mulheres ou, de regra, não as indagavam e/ou as mulheres não verbalizavam sua condição nas consultas. Além disso, quando o serviço era procurado por mulheres lésbicas, os profissionais afirmaram não haver diferença no cuidado, com atendimento fragmentado e descontextualizado da orientação sexual, desde o preenchimento na ficha do Sistema de Informação do Câncer (Siscan) à realização do citopatológico. Tais constatações corroboram estudos que sinalizam maior dificuldade de acesso ao Papanicolaou entre as mulheres das camadas populares, que nunca tiveram sexo com homens ou que possuem atributos/posturas corporais autorreferidos com base em categorias como “masculino” 48,49, e desvantagens no acesso aos cuidados na APS para a população LGBT de áreas rurais 50.

Os relatos trouxeram, também, táticas profissionais de responsabilização com o cuidado e ações acolhedoras que encorajavam mulheres com deficiência e/ou lésbicas a frequentarem rotineiramente as USF. Ainda assim, os inúmeros entraves de acesso ao Papanicolaou expõem a seletividade da APS na região, visto que reproduzem a invisibilidade das mulheres com maior vulnerabilidade social e acentuam as desigualdades. Não por acaso, diferentes estudos têm defendido a premência de investimento numa APS abrangente 34,51 e voltada às pessoas 22, a fim de viabilizar a equidade no acesso 6.

Por esse ângulo, a proximidade e o conhecimento das necessidades de saúde em razão do contexto econômico e social em que vivem as mulheres permitiria aos profissionais reconhecerem as situações simbólicas que atravessam o território e dificultam o acesso ao Papanicolaou, mesmo quando há disponibilidade do serviço.

Temas: valores pessoais e sociais das usuárias e competência técnica dos profissionais

Conforme ACS e enfermeiros, importantes barreiras de acesso ao preventivo estavam relacionadas à percepção de necessidade e desejo pelo cuidado, ao receio que algumas mulheres tinham em realizá-lo por desconhecimento e tabus, imposições misóginas do cônjuge, pudor da exposição do corpo (posição de litotomia) ou, ainda, por conta de idade ou gênero do profissional. Tais achados, por vezes em sinergia, são recorrentes em inúmeros estudos 7,12,32,35 e reafirmam a competência cultural dos profissionais como atributo fulcral, por meio do reconhecimento de diferentes necessidades dos grupos populacionais, suas características étnicas, raciais e culturais, a entender suas representações dos processos saúde-enfermidade.

Nada obstante, segundo ACS e enfermeiros, a objeção de parte das mulheres em serem examinadas por profissionais que residiam na própria comunidade (relação de proximidade) ou em razão do gênero do profissional desafiava a adscrição compulsória, ou seja, o cadastramento da população de determinada área geográfica a uma equipe, sem opção de escolha do profissional que a acompanhará em todos os seus ciclos de vida. Tal perspectiva sobrepõe barreiras comuns às dimensões organizativa, técnica e simbólica do acesso 5, além de expor as linhas de tensão no processo de acolhimento. Em contraposição, em países europeus, com sistemas universais e APS como porta de entrada obrigatória, a inscrição nos serviços é efetuada por iniciativa do cidadão, que desfruta de certa liberdade de escolha - e possibilidade posterior de troca - entre profissionais ou serviços atuantes em determinado espaço geográfico 52.

Na região, de acordo com os participantes dos GF, a competência técnica também foi decisiva na adesão de mulheres ao rastreamento periódico e, nomeadamente, larga preferência pelo profissional de enfermagem em oposição, muitas vezes, ao exame realizado por médicos. A predileção pela enfermeira esteve relacionada tanto ao gênero quanto à qualidade do cuidado, uma vez que, consoante com ACS e enfermeiros entrevistados, a consulta de enfermagem destacava-se pela escuta qualificada, em contraste à clínica médica, percebida como centrada no procedimento e de vínculo frágil com a comunidade. De modo convergente, diferentes estudos 36,53 ressaltam o trabalho desempenhado por enfermeiros para o sucesso do rastreamento rotineiro do câncer do colo do útero e satisfação das usuárias, com destaque na adesão de mulheres oriundas de contextos desfavorecidos.

Contraditoriamente, para a realização do Papanicolaou, os enfermeiros entrevistados destacaram não haver formação suficiente durante a graduação (insuficiência de atividades práticas) e, por conseguinte, o processo de aprendizagem acontecia no processo de trabalho - curso de abordagem sindrômica - nem sempre ofertado pelo gestor público. Do mesmo modo, os profissionais revelaram que, nos primeiros exames, sentiam-se inseguros e, consequentemente, produziam uma quantidade atípica de amostras insatisfatórias. Na mesma direção, as orientações que os ACS ofertavam à comunidade sobre a temática do câncer do colo do útero derivavam, preponderantemente, da dinâmica interna de cada equipe. Tais experiências, igualmente, foram relatadas por enfermeiros em outras localidades 54,55.

Ademais, o êxito do rastreamento do câncer do colo do útero perpassa pela melhora na equidade em saúde 6,14,17,56. Assim sendo, atitudes das usuárias sobre os profissionais e vice-versa (confiança e expectativa) e características das práticas (qualidade técnica e interpessoal) são primordiais à consecução do acesso 3,5,20 e, por conseguinte, constituem a adequação dos serviços de saúde de prevenção ao câncer do colo do útero.

Considerações finais

A organização da APS, com destaque às barreiras de acesso ao preventivo do câncer do colo do útero em municípios com baixo Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M), com populações dispersas e residentes em zonas rurais, mesmo com altas coberturas da ESF, demonstra a necessidade de adaptar a resposta dos serviços à especificidade de cada comunidade. Não obstante, obstáculos organizacionais, simbólicos e técnicos, em sinergia, incidem de maneira mais desfavorável em mulheres do campo e mais vulneráveis, resultando em maiores iniquidades, efeitos sociais adversos e reduzindo ganhos de saúde.

Tais achados sinalizam que as práticas na ESF continuam a reproduzir uma atenção despersonalizada e fragmentada. Nessa perspectiva, a condição marcadora foi um importante artifício para a identificação de pontos nevrálgicos no acesso à ESF e, portanto, evidenciou, em alguma medida, a qualidade no processo de cuidado. Os inúmeros entraves de acesso ao Papanicolaou expuseram a seletividade da ESF na região, visto que reproduzia a invisibilidade das mulheres com maior vulnerabilidade social e acentuava as desigualdades.

Por fim, os resultados indicam a necessidade premente de ampliar os investimentos na ESF diante das fragilidades na infraestrutura e disponibilidade de insumos. Nesse sentido, a modelagem da rede regional não será viável frente à gama de municípios com baixa resolubilidade na APS e, por conseguinte, produtores de demandas por serviços especializados, num círculo vicioso, pois retroalimentam as iniquidades.

Como limite do estudo, destaca-se que os resultados foram produzidos na perspectiva de enfermeiros e ACS, e isto dá uma especificidade aos achados. Por sua vez, na exploração do campo, os enfermeiros eram os principais responsáveis pelo citopatológico (razão de sua escolha), e os ACS acumulavam informações diversificadas acerca das mulheres de suas áreas de atuação, bem como, eram interlocutores estratégicos entre a comunidade e os serviços de saúde. Tais características implicam certa representatividade na organização do acesso, minimizando possível lacuna na diversidade dos participantes entrevistados.

Agradecimentos

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (Fapesb).

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Recebido: 05 de Dezembro de 2018; Revisado: 23 de Março de 2019; Aceito: 15 de Abril de 2019

Correspondência A. M. Santos Instituto Multidisciplinar em Saúde, Universidade Federal da Bahia. Rua Hormindo Barros 58, Quadra 17, Lote 58, Vitória da Conquista, BA 45.029-094, Brasil. maiaufba@ufba.br

Colaboradores

N. F. S. Fernandes contribuiu na coleta, análise e interpretação dos dados; redigiu e organizou o artigo. J. R. Galvão colaborou na análise, revisão crítica e redação do artigo. M. M. A. Assis colaborou na metodologia, análise de dados e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual. P. F. Almeida participou da concepção, da análise e revisão do artigo. A. M. Santos coordenou a pesquisa, participou da concepção, da análise e revisou o artigo.

Informações adicionais

ORCID: Noêmia Fernanda Santos Fernandes (0000-0002-0713-949X); Jôse Ribas Galvão (0000-0003-4131-1393); Marluce Maria Araújo Assis (0000-0003-0063-6677); Patty Fidelis de Almeida (0000-0003-1676-3574); Adriano Maia dos Santos (0000-0001-9718-1562).

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