Introdução

Os gastos, público e privado, com saúde têm aumentado consideravelmente em vários países, inclusive no Brasil ¹. A Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), em suas últimas edições, tem apresentado um aumento nos gastos dos brasileiros com assistência à saúde. Na última edição dessa pesquisa (POF 2017-2018), gastos com assistência à saúde tiveram participação na despesa média mensal familiar de 8%. Cerca de 2% das despesas médias mensais das famílias ocorrem com planos privados de saúde ^2,3.

Os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), realizada nos anos de 1998 e 2003, e da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), conduzida em 2013, demonstraram que aproximadamente um quarto da população brasileira usou o setor de saúde suplementar (planos de saúde ou saúde privada) pelo menos seis meses anteriores à entrevista ^4,5,6. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a taxa de cobertura dos planos de assistência médica em dezembro de 2015 era de 25,8%, sendo as regiões Sudeste e Sul as que apresentaram as maiores coberturas ⁷.

No Brasil, algumas políticas foram implantadas com o objetivo de humanizar o parto, reduzir o número de cesárias e regulamentar a cobrança do acompanhamento do trabalho de parto ^8,9,10. Até recentemente, as gestantes que possuíam plano de saúde com cobertura obstétrica podiam escolher o obstetra de sua preferência, o qual as acompanharia em todo o procedimento pré-natal e, ao final da gestação, realizaria o parto, não tendo de pagar qualquer outro valor além da mensalidade do plano de saúde ¹¹. Porém, essa realidade vem sendo alterada com a cobrança pelos médicos de uma taxa extra, a ser paga pela gestante diretamente para o obstetra, denominada taxa de disponibilidade ou taxa de acompanhamento para parto, como condição para que o especialista que a acompanhou no pré-natal fique “disponível” para a realização do parto ^11,12.

Nesse sentido, este estudo visa a comparar os gastos relacionados à assistência com parto entre as coortes de nascimento de Pelotas, Rio Grande do Sul, de 2004 e 2015, verificando se ocorreu alguma mudança no padrão do desembolso familiar entre as mulheres cuja fonte de financiamento para o parto era plano privado de saúde ou com financiamento próprio.

Método

Nos anos de 2004 e 2015 todos os nascidos vivos de mães residentes na área urbana da cidade de Pelotas eram elegíveis para participar do estudo de coorte de nascimento dos respectivos anos. Em 2004, 99,31% das mães consentiram que seus filhos fossem arrolados pelo estudo. Em 2015, 4.275 (98,75%) deram o consentimento para a participação dos filhos na pesquisa. As crianças da coorte de 2004 foram avaliadas ao nascer e acompanhadas aos 3, 12, 24 e 48 meses, e aos 6 e 11 anos de idade; e as da coorte de 2015 foram avaliadas ao nascer e acompanhadas aos 3, 6, 12 e 24 meses. Foram empregados os mesmos métodos para a coleta de dados nos dois estudos. Detalhes sobre a metodologia usada em 2004 e 2015 estão disponíveis em outros artigos ^13,14,15 e os questionários utilizados estão disponíveis no link: http://www.epidemio-ufpel.org.br/site/content/estudos/index.php. Para este estudo foram usados os dados coletados ao nascer e aos três meses das duas coortes.

Resultados

Foram acompanhadas, aos três meses das coortes de 2004 e 2015, 3.985 (95,2%) e 4.229 (97,2%) crianças e suas mães, respectivamente. A descrição das características maternas nos dois trabalhos está na Tabela 1. Em ambos os anos, a maioria das mães se autodeclarou de cor branca e quase 50% tinham entre 20 e 29 anos de idade. Houve uma diminuição na proporção de mães menores de 19 anos (de 19% em 2004 para 14,6% em 2015) e aumento na de mães entre 30 e 39 anos (de 27,9% para 35,1%, respectivamente). Além disso, houve uma melhora no nível educacional na distribuição da renda na coorte de 2015, em que 31% das mães tinham mais de 12 anos de escolaridade (aumento de 20,9p.p. - pontos percentuais), diminuição de 34,9p.p. na proporção de menos de um salário mínimo e aumento de 17,5p.p. na proporção de mães recebendo entre 3 e 5,9 salários. (Tabela 1).

Entre 2004 e 2015, houve um aumento de 11,7p.p. na cobertura por plano de saúde (de 33,4% para 45%, respectivamente) (Tabela 1) e, nos dois períodos, a cobertura esteve fortemente dependente da renda familiar (p < 0,001 para ambos os períodos, dado não apresentado em tabela).

A Tabela 2 apresenta a comparação da posse de plano privado de saúde e da cobertura dos planos para hospitalização entre as mães participantes das duas coortes. Observou-se um aumento significativo na posse de plano privado de saúde. Em 2004, 33,4% das mães disseram ter plano privado de saúde, já em 2015 eram 45,1%. Não houve diferença significativa na posse de plano de saúde entre as mães com 19 anos ou menos, até 11 anos de estudos e no quintil mais rico. Entre as mulheres com 12 anos ou mais de educação observou-se redução significativa na cobertura por plano privado de saúde (Tabela 2).

Ainda, com relação à cobertura dos planos de saúde para hospitalização foi possível observar que não houve diferença significativa entre os períodos (p = 0,245). Porém, quando observa-se a cobertura para hospitalização de acordo com cada característica socioeconômica estudada há uma diminuição na cobertura para hospitalização entre aquelas mães de cor preta (p = 0,012) e mista (p = 0,002), diminuição entre mães mais jovens que 30 anos (p < 0,001 e 0,013), entre aquelas que apresentam até 11 anos de estudos (p = 0,009; p < 0,001; p < 0,001), entre as do primeiro e segundo quintis de IEN (p < 0,001) e entre as que realizaram o parto normal (p < 0,001) (Tabela 2).

Com relação ao financiamento do parto, o SUS foi responsável por 81,1% e 68,3%, já os planos privados de saúde foram responsáveis por 14,4% e 21,3% e o pagamento direto por 4,4% e 10,4%, respectivamente em 2004 e 2015, equivalendo a uma redução de 12,8p.p. no número de partos financiados pelo SUS (p < 0,001) e um aumento de 6,9p.p. no número de partos financiados por planos privados de saúde (p < 0,001) e de 6,0p.p. em partos particulares (p < 0,001) (Tabela 3).

Em 2004, entre as mães que não estavam cobertas por um plano de saúde, 96,8% tiveram seus partos pelo SUS e 50% das mães que tinham plano de saúde também obtiveram o mesmo financiamento pelo SUS. Em 2015, esses percentuais foram de 90,4% e 41,6% (Tabela 3). Entre aquelas com cobertura para hospitalizações, a proporção das que tiveram o parto financiado pelo SUS diminuiu 10,2p.p. (p < 0,001). Entre as mães cujo plano não cobria hospitalizações, essa diminuição foi de 5,5p.p. (p = 0,021) (Tabela 3).

A Tabela 4 apresenta a média e o desvio padrão (DP) dos valores adicionais com hospitalização e médicos, entre mães cobertas por plano de saúde, e valores pagos para hospitalização e médicos entre aquelas mulheres que optaram por parto com financiamento particular.

Dentre as mães cuja fonte de financiamento para o parto era o plano privado de saúde, houve um aumento significativo nos gastos adicionais com hospitalização entre os dois estudos, de R$ 60,38 (288,66) em 2004 para R$ 171,15 (957,07) em 2015 (p = 0,008). O mesmo foi observado para os gastos adicionais com médicos, que aumentaram de R$ 191,60 (612,86) em 2004 para R$ 1.424,80 (4.459,16) em 2015 (p < 0,001) (Tabela 4).

Entre as mães cuja fonte de financiamento para o parto foi considerado o desembolso particular, não foi observada diferença significativa entre os estudos para gastos com hospitalização ou com médicos para as características pesquisadas. Os gastos com médicos só apresentaram diferença significativa no quintil mais rico do IEN (p = 0,005) (Tabela 4).

Discussão

Este trabalho comparou os desembolsos relacionados ao parto entre as coortes de nascimento de Pelotas de 2004 e 2015. O SUS foi o financiador da maioria dos partos das duas coortes, embora tenha havido uma diminuição no período, com consequente aumento do número de partos cobertos por planos de saúde e particulares. Entre 2004 e 2015, houve aumento da renda familiar e aumento na posse de planos de saúde, em todos os grupos econômicos. Além disso, a cobertura para hospitalizações dos planos das famílias do primeiro e segundo quintis mais pobres diminuiu, já a das demais famílias aumentou. Dentre as mães cobertas por planos de saúde, as despesas com atendimento médico aumentaram em cerca de sete vezes no período.

O aumento nos valores gastos com o parto pode ser um sinal de alerta, pois em alguns países, como a Índia, os gastos com a assistência ao parto podem levar a valores catastróficos ^17,18. No Canadá, mesmo em hospitais públicos, os valores com serviços de parto podem ser altos para a população mais pobre. Neste estudo, as despesas durante o parto foram significativamente associadas à educação e ao tipo de parto das entrevistadas ¹⁹.

Outro ponto importante é o aumento na cobertura por plano de saúde. O aumento na proporção de mães cobertas por planos de saúde pode estar relacionado ao aumento do poder aquisitivo da população no mesmo período. A PNS de 2013 mostrou que a posse de planos de saúde no Brasil é de cerca de 33% na Região Sul ⁶, inferior ao valor encontrado neste trabalho. Desde a PNAD de 1998, estudos que avaliam a cobertura por plano de saúde mostram uma tendência de aumento na posse de planos ²⁰. A melhora do nível socioeconômico das mulheres no período estudado pode ter contribuído para o aumento da posse de planos de saúde ²¹.

Com relação ao financiamento do parto, houve diminuição do número de partos financiados pelo SUS e aumento de partos realizados por meio de plano privado de saúde e por pagamento direto privado. Estudos realizados em Ribeirão Preto (São Paulo) ²¹, Maringá (Paraná) ²² e São Leopoldo (Rio Grande do Sul) ²³ mostraram resultados semelhantes. Nesse período também houve aumento da prevalência de cesáreas entre as mulheres com parto por financiamento privado e por planos de saúde pré-pagamento e diminuição entre as atendidas no SUS, o que é consistente com os achados de outros trabalhos ^21,24.

Uma possível explicação para o aumento em cerca de sete vezes nos gastos com médicos entre os dois anos pode ser a normativa sobre a possibilidade dos médicos cobrarem a taxa de disponibilidade para o acompanhamento do parto ⁸. A cobrança dessa taxa por médicos conveniados é considerada ilegal no Brasil, porém muitos deles acabaram optando por se desvincular do plano de saúde na parte obstétrica para poder efetuar a cobrança, deixando a cargo da mãe a escolha por ser acompanhada pelo obstetra de sua preferência ^8,11. Outros estudos econômicos são necessários para melhor entender esses achados, pois esses gastos podem impactar na escolha do tipo de parto, na escolha do obstetra de acordo com as possibilidades maternas.

Este trabalho tem pontos positivos e algumas limitações. A inclusão de todos os partos de mães que vivem na área urbana de Pelotas e a baixa taxa de perdas nas duas coortes são pontos positivos do estudo. O tamanho da amostra é grande, permitindo estratificações necessárias para as análises. Além disso, o período de recordatório para informações relacionadas aos desembolsos maternos com parto e plano de saúde foi curto (três meses) e igual para as mães das duas coortes, contribuindo para a qualidade e comparabilidade dos dados. Deve-se notar, no entanto, que as informações sobre desembolsos e características dos planos de saúde foram obtidas na entrevista com as mães, que talvez não estejam cientes dos detalhes exatos da cobertura e dos custos. Como na maioria das pesquisas, as informações sobre os desembolsos foram baseadas em recordatório, estando assim sujeitas a erros. Além disso, algumas mulheres podem ter cobertura apenas ambulatorial de seus planos, podendo superestimar os dados referentes aos partos particulares.

Este estudo indica que apesar da diminuição dos partos realizados pelo SUS no período, a maioria dos nascimentos ainda é financiado pelo sistema público de saúde brasileiro, que continua desempenhando um papel importante na redução do desembolso e na promoção de equidade em saúde. Houve um aumento significativo do desembolso materno entre aquelas que possuíam plano de saúde, principalmente no estrato mais rico.