Introdução

O ganho de peso gestacional é considerado um evento biológico complexo e indispensável para o crescimento saudável do bebê ¹. No entanto, o ganho de peso excessivo durante a gestação pode afetar tanto a mãe quanto a criança ^2,3. Existem fatores que podem contribuir para o maior ganho de peso gestacional, entre eles, a idade e a escolaridade materna, intervalo entre as gestações e o estado nutricional pré-gestacional ^4,5.

O ideal é que as mulheres tenham um adequado ganho de peso durante a gestação, como por exemplo, para uma gestante com índice de massa corporal (IMC) ≥ 18,5 a ≤ 24,9kg/m², ou seja, eutrófica, o ideal é que o ganho de peso total seja de 11,5kg a 16kg, no máximo ¹. Não obstante, nem sempre essa é a realidade de muitas gestantes, o que pode levar a intercorrências gestacionais e influenciar nas condições de saúde materno-infantil. As principais consequências evidenciadas, na literatura, entre as gestantes com ganho de peso excessivo foram a ocorrência de diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e complicações no parto ⁵. Para as crianças, observou-se maior risco de peso elevado ao nascer e de sobrepeso e obesidade na infância ^4,6,7.

Outro evento relacionado com o ganho de peso gestacional é a retenção de peso no pós-parto. De acordo com estudos prospectivos, a prevalência de mulheres que retornaram ao peso pré-gestacional em até um ano após o parto é menor que 65% ^8,9. Muitas mulheres iniciam a gestação com excesso de peso, ou ainda, possuem ganho de peso excessivo ao final do período gestacional ¹⁰. Um estudo realizado em capitais brasileiras com aproximadamente seis mil gestantes encontrou prevalência de 19,2% e 5,5% de sobrepeso e obesidade, respectivamente ¹¹. A retenção de peso no pós-parto caracteriza-se por ser a diferença entre o peso após o parto e o pré-gestacional ¹².

Alguns trabalhos já avaliaram o ganho de peso gestacional e a retenção de peso associados a aspectos demográficos e socioeconômicos ^13,14. No entanto, existe uma lacuna importante a ser preenchida, para melhor compreensão da temática. Os estudos destacam que os fatores socioeconômicos, bem como demográficos, podem estar relacionados ao ganho de peso gestacional ^15,16, o que ressalta a importância de verificar as possíveis desigualdades no ganho de peso gestacional adequado. Assim, o objetivo do presente estudo foi: (a) descrever o ganho de peso gestacional, de acordo com o IMC pré-gestacional, e a retenção de peso após 3 e 12 meses do parto; (b) identificar possíveis desigualdades socioeconômicas no ganho de peso gestacional adequado.

Metodologia

Estudo de coorte prospectiva. Os dados deste trabalho foram coletados nos estudos da Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2015, realizados na cidade de Pelotas, Rio de Grande do Sul, Brasil. Todas as mulheres que moravam na área urbana do município e tiveram seus filhos em uma das cinco maternidades de Pelotas, no período de 1º de janeiro de 2015 a 31 de dezembro de 2015, foram convidadas a participar do estudo. Detalhes do estudo podem ser encontrados no artigo metodológico Cohort Profile: The 2015 Pelotas (Brazil) Birth Cohort Study¹⁷.

Para este artigo foram utilizados os dados coletados ao nascimento (estudo perinatal, nas maternidades), aos 3 e 12 meses de vida das crianças. Nos estudos realizados no 3º e 12º meses de vida das crianças, as mães foram entrevistadas nos domicílios respondendo a um questionário padronizado sobre o período após o nascimento ¹⁷.

Os desfechos em estudo foram ganho de peso gestacional adequado e retenção de peso aos 3 e aos 12 meses. Para o desfecho ganho de peso gestacional adequado foi usada a variável ganho de peso gestacional, que foi construída por meio da subtração do peso ao final da gestação e peso pré-gestacional, ambos autorreferidos pela mãe no momento da entrevista e, posteriormente, categorizada em: ganho de peso adequado, insuficiente e excessivo, de acordo com a classificação do Instituto de Medicina dos Estados Unidos (IoM) ¹. O ganho de peso foi classificado de acordo com o IMC, da seguinte maneira: para aquelas mulheres com baixo peso (< 18,5kg/m²), o ganho de peso gestacional poderia ser de 12,5kg a 18kg; para as eutróficas (18,5kg a 24,9kg/m²), de 11,5kg a 16kg; para as com sobrepeso (25 a 29,9kg/m²); e obesidade (≥ 30kg/m²) o ganho poderia ser de 7kg a 11,5kg e de 5kg a 9kg, respectivamente. A retenção de peso 3 e 12 meses após o parto foi calculada subtraindo-se o peso da mãe em cada um destes momentos, do peso pré-gestacional. O peso da mãe três meses após o parto foi aferido por meio de balança portátil digital da marca TANITA, modelo UM-080 (TANITA Brazil, São Paulo, Brasil), com precisão de 100g e com capacidade para até 150kg. Na pesagem realizada 12 meses após o parto foi utilizada balança portátil da marca SECA, modelo 803 (SECA Brasil, Cotia, Brasil), com os mesmos parâmetros de precisão e capacidade da marca anterior. As medidas antropométricas referidas foram realizadas na ocasião das entrevistas.

As variáveis independentes maternas usadas para a descrição da amostra foram: idade (coletada em anos completos e categorizada em: 13-19, 20-24, 25-29, 30-34 e 35 ou mais), cor da pele materna por meio de observação da entrevistadora (classificada em branca, preta e parda), situação conjugal materna (com e sem companheiro ou companheira), escolaridade materna (coletada em anos completos de estudos , categorizada em: 0-4, 5-8, 9-11 e 12 ou mais anos), renda familiar em salários mínimos (analisada em quintos de renda, 1º - mais pobre e 5º - mais rico) e o IMC pré-gestacional, operacionalizado pela divisão do peso pré-gestacional em quilogramas (kg) pela altura em metros ao quadrado (m²), categorizado de acordo com o Organização Mundial da Saúde (OMS) ¹⁸ em: baixo peso (< 18,5kg/m²), eutrofia (18,5 a 24,9kg/m²), sobrepeso (≥ 25 a 29,9kg/m²) e obesidade (≥ 30kg/m²). As variáveis de escolaridade materna e renda familiar foram utilizadas para as análises de desigualdades, conforme será descrito.

A análise dos dados foi realizada usando-se o programa estatístico Stata, versão 15.0 (https://www.stata.com). Inicialmente, foi realizada a descrição da amostra apresentando as proporções das variáveis independentes e a média de retenção de peso materno aos 3 e 12 meses pós-parto. Ainda, para verificar as possíveis diferenças estatísticas nas distribuições das categorias de ganho de peso gestacional de acordo com o IMC pré-gestacional utilizou-se o teste de qui-quadrado para heterogeneidade, obtendo-se as prevalências e intervalos de 95% de confiança (IC95%). Para identificar as possíveis desigualdades, foram calculados dois índices: o Slope Index (SII) e o Concentration Index (CIX) ^19,20. O SII apresenta a diferença absoluta em pontos porcentuais (variando de -100 a +100%) entre os extremos como, por exemplo, o quinto mais rico e o mais pobre, usando um modelo de regressão logística. O CIX é baseado em uma escala que varia de -1 a +1, em que zero representa uma distribuição sem desigualdades. Valores CIX positivos indicam que a distribuição é a favor dos ricos. O SII apresenta a desigualdade absoluta e o CIX indica a desigualdade relativa. Considerou-se o nível de 5% de significância .

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola Superior de Educação Física da Universidade Federal de Pelotas sob o Protocolo 522.064 registrado na Plataforma Brasil. Todas as entrevistas foram realizadas após assinatura, pelas mães, do termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

A coorte de 2015 foi composta por 4.275 participantes, no estudo perinatal. A taxa de resposta do estudo perinatal foi de 99,8%, seguida por 96,1% aos três meses e 95,4% aos 12 meses de idade das crianças. A amostra analítica deste trabalho incluiu somente as mães dos participantes, sendo 4.098 mulheres elegíveis (excluindo as mães de natimortos) que possuíam informações disponíveis para ganho de peso gestacional. Na Tabela 1, estão as características da amostra. Com relação ao IMC pré-gestacional materno, 28,2% e 18,8% das mulheres estavam com sobrepeso e obesidade, respectivamente.

A média de ganho de peso gestacional da amostra foi de 12kg (desvio padrão - DP = 6,7). A prevalência de ganho de peso gestacional insuficiente, adequado e excessivo foi de 30,6% (IC95%: 29,2; 32,0), 33,5% (IC95%: 32,1; 35,0) e 35,9% (IC95%: 34,4; 37,4), respectivamente. A proporção de mulheres com ganho de peso gestacional adequado foi menor quanto maior o IMC pré-gestacional (Tabela 2). As diferenças observadas quanto ao ganho de peso gestacional de acordo com o IMC pré-gestacional foram estatisticamente significativas (p < 0,001). Com relação à retenção de peso três meses após o parto, a média foi de 2,3kg (DP = 6,3) e, após 12 meses, de 1,4kg (DP = 8,7).

De acordo com os índices avaliados (SII: desigualdade absoluta e CIX: desigualdade relativa), foram encontradas desigualdades discretas na prevalência de ganho de peso adequado com relação à escolaridade materna e renda em quintos (Figura 1). Observou-se menor prevalência de ganho de peso adequado entre as mães com 0-4 anos de estudos e naquelas pertencentes ao quinto mais pobre (1º quinto), no entanto, as diferenças, tanto absolutas quanto relativas, identificadas para as variáveis avaliadas não foram estatisticamente significativas (Tabela 3).

Figura 1 Prevalência (%) de ganho de peso adequado e inadequado classificado de acordo com o Instituto de Medicina dos Estados Unidos ¹, de acordo com a escolaridade materna e renda familiar em quintos. Coorte de nascimentos, 2015, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil (N = 4.098). 

Discussão

Neste estudo a prevalência de ganho de peso gestacional adequado foi de 30,9%, sendo superior entre as com IMC pré-gestacional < 18,5kg/m². Quando avaliado o ganho de peso gestacional considerado adequado, pode-se identificar que, mesmo que não sejam estatisticamente significativas, existem desigualdades discretas quanto à escolaridade materna e renda em quintos.

De forma geral, o ideal é que a mulher seja considerada, do ponto de vista de IMC, eutrófica no período reprodutivo e também no início da gestação e, após este período, iniciar um ganho de peso moderado e após um ano do parto retornar ao peso e IMC que tinha anteriormente à gestação ²¹. Neste trabalho, os resultados foram bem consistentes mostrando que mulheres com excesso de peso pré-gestacional apresentaram maior prevalência de ganho de peso gestacional “excessivo” e as mulheres eutróficas anteriormente à gestação apresentaram prevalências de 37,9% e 36,1% para ganho de peso insuficiente e adequado, respectivamente. Considerando que o ganho de peso gestacional possa, em parte, ser determinado pelo estilo de vida das mulheres, um estudo de intervenção mostrou, por análise de intenção de tratar, que uma intervenção comportamental reduziu o ganho de peso gestacional “excessivo” e, ainda, aumentou os percentuais de mulheres que retornaram ao seu peso pré-gestacional após seis meses do parto ²².

A perda de peso após o parto é aguardada pela maioria das mulheres. No presente estudo, a média de retenção de peso foi superior após três meses do parto (2,27kg) quando comparada a um ano pós-parto (1,36kg). Um estudo recente realizado com dados do National Longitudinal Survey of Youth, Estados Unidos, encontrou média de retenção de peso, de seis a 12 meses pós-parto, de 2,9kg ²¹, sendo superior à encontrada neste trabalho. A retenção de peso pós-parto contribui para o excesso de peso entre as mães mesmo que os motivos para esta relação ainda sejam complexos ²³. Mesmo que não exista um ponto de corte que permita avaliar quando a retenção de peso pós-parto pode ser considerada significativa, alguns estudos já têm mostrado alguma relação entre retenção de peso pós-parto e excesso de peso após um período mais longo do parto, principalmente entre mulheres com excesso de peso pré-gestacional ^24,25. No geral, a perda de peso acontece de forma mais rápida no primeiro trimestre após o parto, ficando mais lenta posteriormente ^8,9, e esta relação pode ser observada no presente estudo, em que a média de retenção de peso pós-parto foi superior aos três meses quando comparada com os 12 meses após o parto.

Cabe salientar que, em termos globais, o sobrepeso e a obesidade consistem em um grave problema de saúde pública, sendo esta situação alarmante tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento ²⁶. Nos últimos anos, segundo dados de uma coorte dos Estados Unidos, a obesidade pré-gestacional aumentou aproximadamente 30%, sendo superior entre as mulheres de baixa renda ⁷. Neste trabalho, 47% das mulheres apresentaram sobrepeso ou obesidade pré-gestacional, mostrando que metade delas poderia apresentar intercorrências durante a gestação, contribuindo também para maior indicação de parto cesariano e outras possíveis complicações tanto para a mãe quanto para a criança ²⁷.

O ganho de peso gestacional adequado ainda é um desafio para muitas gestantes ²⁷, considerando todo o processo de mudança que ocorre neste período. As desigualdades, mensuradas pela renda e escolaridade materna, com relação ao ganho de peso considerado adequado foram discretas. No entanto, é importante destacar que o Brasil é um país marcado por importantes e persistentes desigualdades sociais em saúde ²⁸. Neste estudo, observou-se menor prevalência de ganho de peso adequado entre as mães menos escolarizadas (0-4 anos de estudos) e entre aquelas pertencentes ao quinto mais pobre de renda (1º quinto). Um trabalho realizado nos Estados Unidos identificou que mulheres mais jovens, mais pobres, menos instruídas, ou seja, com maiores disparidades socioeconômicas, apresentaram maior probabilidade de ganho de peso excessivo durante a gestação ²⁹. Nesse mesmo sentido, um estudo recente sobre tendência e desigualdades na antropometria materna nas coortes de Pelotas (1982-2015) identificou que ao longo de 30 anos ocorreu um aumento rápido na prevalência de ganho de peso acima do recomendado entre as mulheres pertencentes ao quinto mais pobre de renda. Porém, os índices utilizados para mensurar a desigualdade existente (CIX e SII) mostram importantes declínios ao longo do tempo ¹⁰. Ainda, outro estudo realizado com mais de 36 mil mulheres mostrou que as mais escolarizadas apresentaram menor risco de serem obesas ainda no início da gestação ³⁰.

Os achados na literatura sobre possíveis diferenças socioeconômicas com relação ao ganho de peso gestacional apresentam certa inconsistência ^10,29. Uma recente revisão da literatura demonstrou que existem poucos estudos publicados avaliando a influência dos aspectos socioeconômicos no ganho de peso gestacional ³¹. Nesse contexto, cabe destacar que a renda é considerada um fator importante para mensurar iniquidades socioeconômicas, uma vez que influencia em diversos aspectos de saúde, como a autonomia na escolha de uma dieta saudável durante a gestação, por exemplo ³². Ainda, o nível socioeconômico na infância pode predizer o ganho de peso gestacional e a obesidade na vida adulta ¹⁶. Mesmo que não tenham sido estatisticamente significativas, cabe destacar que as desigualdades encontradas no presente estudo salientam a importância de maior atenção para a parcela com menor renda familiar e menos escolarizada quanto à implementação de ações preventivas relacionadas ao ganho de peso, neste caso, gestacional.

Um dos aspectos positivos do estudo é pela utilização de dados de uma coorte de nascimentos com alto rigor metodológico e alta taxa de acompanhamento, além de serem realizadas análises robustas para a mensuração de desigualdades socioeconômicas. No entanto, algumas limitações devem ser mencionadas. A principal limitação deste trabalho são as perdas de informações referentes ao desfecho (ganho de peso gestacional), o que poderia modificar as prevalências encontradas, porém estima-se que estas mudanças seriam muito pequenas considerando o tamanho amostral. Outra importante limitação a ser destacada é a coleta do peso pré-gestacional materno, autorreferido, podendo sofrer subestimações. No entanto, deve-se destacar que mesmo que sejam autorreferidos e possam sofrer alguns vieses, as medidas antropométricas, quando relatadas, têm alta acurácia ³³, o que contribuiu para a minimização de possíveis limitações quanto ao uso em inquéritos populacionais. Ainda, cabe destacar que as mães possuíam a carteira de gestante no momento da entrevista, sendo altamente recomendado que fizessem a consulta para a confirmação dos valores referidos.

Ressalta-se que as análises de desigualdades não foram realizadas de forma convencional, considerando modelos de ajuste para as demais variáveis independentes, porém, acredita-se que para este tipo de abordagem, usada no presente trabalho, não seja necessária a estrutura analítica que deveria ser proposta caso fosse aplicado um modelo de regressão, por exemplo ²⁰.

Este estudo encontrou desigualdades discretas quanto à renda familiar e escolaridade materna, que não se mostraram estatisticamente significativas com relação ao ganho de peso adequado. O presente estudo traz resultados de um país de renda média-alta, e os resultados observados por esta análise podem contribuir fortemente para a literatura que ainda não alcançou certa consistência com relação à influência socioeconômica no ganho de peso gestacional.