Óbices da governança pública e sua influência sobre a atenção à saúde bucal no Estado de Santa Catarina, Brasil

Obstacles to public governance and their influence on oral healthcare in the state of Santa Catarina, Brazil

Obstáculos de la gobernanza pública y su influencia sobre la atención en la salud bucal en el estado de Santa Catarina, Brasil

Resumo:

Objetivou-se analisar a governança pública empreendida na rede regionalizada de atenção à saúde em Santa Catarina, Brasil, e sua influência sobre a tomada de decisão quanto à estruturação da atenção à saúde bucal. Estudo exploratório-analítico, com abordagem qualitativa e sustentação metodológica na Teoria Fundamentada nos Dados. Realizaram-se 30 entrevistas em profundidade com gestores das Comissões Intergestores Regional (CIR) e Bipartite (CIB), da Secretaria Estadual de Saúde, representantes do Conselho Estadual de Saúde e gestores de serviços especializados em saúde bucal, em dois grupos amostrais, além de observação não participante em reuniões da CIB. Após análise comparativa dos dados, formulou-se o modelo teórico cuja categorial central foi expressa sob título Influência das Falhas da Governança sobre a Rede de Atenção à Saúde Bucal: A Expansão Errante de Serviços por Indução Vertical e Ratificação do Caráter Periférico Dado à Saúde Bucal. A governança empreendida no sistema de saúde catarinense apresenta estruturas formais e de apoio bem estabelecidas, como a consolidação das CIR. No entanto, identificaram-se fragilidades as quais revelam problemas na legitimidade do sistema de governança. Perpetua-se a posição periférica dada à estruturação da atenção à saúde bucal em rede e à expansão errante dos serviços, caracterizada por indução vertical e sem o reconhecimento contextualizado dos agravos em saúde bucal como guia para o planejamento dos serviços. Há a necessidade de maior conscientização pública e inclusão de profissionais e gestores com espírito de advocacy para propugnar um novo protagonismo da atenção à saúde bucal nas políticas públicas de saúde.

Palavras-chave:
Administração de Serviços de Saúde; Regionalização; Saúde Bucal; Direção e Governança do Setor de Saúde

Abstract:

The study aimed to analyze public governance in the regionalized healthcare network in the state of Santa Catarina, Brazil, and its influence on decision-making in the organization of oral healthcare. This was an exploratory analytical study with a qualitative approach, with the methodology based on Grounded Theory. Thirty in-depth interviews were held with managers from the Regional Inter-Managers Commissions and Bipartite Commissions (CIR and CIB, respectively, in Portuguese), under the State Health Department, representatives from the State Health Councils, and administrators of specialized oral healthcare services, in two sample groups, in addition to non-participant observation in CIB meetings. After comparative data analysis, the theoretical model was formulated in which the central category was expressed in the title Influence of Failures in Governance on the Oral Healthcare Network: The Erratic Expansion of Services by Vertical Induction and Confirmation of the Peripheral Status Assigned to Oral Health. The governance practiced in the Santa Catarina State Health System displays well-established formal support structures, such as the consolidation of the CIR. However, weaknesses were identified that reveal problems in the governance systems’ legitimacy. The situation perpetuates the peripheral status assigned to the structuring of oral healthcare in network format and the erratic expansion of services, characterized by vertical induction and without contextualized recognition of oral health problems as guidance for planning the services. There is a need for greater public awareness and the inclusion of professionals and managers that can advocate for the importance of oral health as a major priority in public health policies.

Keywords:
Health Services Administration; Regional Health Planning; Oral Health; Health Sector Stewardship and Governance

Resumen:

El objetivo del trabajo fue analizar la gobernanza pública emprendida en la red regionalizada de atención en salud en Santa Catarina, Brasil, y su influencia sobre la toma de decisiones respecto a la estructuración de la atención en la salud bucal. Se trata de un estudio exploratorio-analítico, con enfoque cualitativo, y apoyado metodológicamente en la Teoría Fundamentada en Datos. Se realizaron 30 entrevistas en profundidad, con gestores de las Comisiones Intergestoras Regional (CIR) y Bipartita (CIB), de la Secretaría Provincial de Salud, representantes del Consejo Provincial de Salud y gestores de servicios especializados en salud bucal, en dos grupos de muestras; además de la observación no participante en reuniones de la CIB. Tras el análisis comparativo de los datos, se formuló un modelo teórico, cuya categoría central se expresó bajo el título Influencia de los Fallos de la Gobernanza sobre la Red de Atención en Salud Bucal: La Expansión Errante de Servicios por Inducción Vertical y Ratificación del Carácter Periférico Otorgado a la Salud Bucal. La gobernanza emprendida en el sistema de salud catarinense presenta estructuras formales y de apoyo bien establecidas, como la consolidación de las CIR. No obstante, se identificaron fragilidades, que revelan problemas en la legitimidad del sistema de gobernanza. Se perpetúa su posición periférica, debido a la estructuración en red de la atención en salud bucal y la expansión errante de sus servicios, caracterizada por la inducción vertical, y sin el reconocimiento contextualizado de los problemas en salud bucal, como guía para la planificación de los servicios. Existe la necesidad de una mayor concienciación pública, así como la inclusión de profesionales y gestores con espíritu de advocacy para que propugnen un nuevo protagonismo de la atención en salud bucal dentro de las políticas públicas de salud.

Palabras-clave:
Administración de los Servicios de Salud; Regionalización; Salud Bucal; Rectoría y Gobernanza del Sector de Salud

Introdução

O conceito de governança se origina de diferentes disciplinas e é multidimensional ¹. Por uma perspectiva analítica ² e uma visão mais ampla, a governança pode ser observada em qualquer sociedade por meio de seus sistemas de tomada de decisão e resolução de conflitos e engloba os processos, as estruturas e os atores pelos quais as decisões são tomadas e como eles podem ser implementados ^1,3. Aplicada à organização de sistemas de saúde, compreende a ação conjunta da sociedade civil e do Estado na busca por soluções e resultados para problemas comuns, buscando construir consensos que levem à formulação de políticas que respondam equilibradamente ao que a sociedade espera do governo ⁴.

Pesquisas no contexto internacional ^2,3 e nacional ^4,5,6 têm sido realizadas para identificar e compreender processos de governança com intuito de contribuir para arranjos mais avançados. Nesse sentido, diversos países empregam a descentralização do sistema de saúde para níveis locais ou regionais de governo ^3,7,8. A habilidade desses diferentes níveis, que possuem suas funções e poderes, de interação coletiva em uma governança multinível determina se os resultados serão bons ou não para os sistemas de saúde e para a população ³. Assim, governança em saúde tem se tornado um tema frequente na agenda do desenvolvimento locorregional ^1,3 e em pesquisas sobre estruturação de sistemas de saúde. No Brasil, tem contribuído para consolidação do processo de regionalização instituído no Sistema Único de Saúde (SUS) ^6,9.

O processo de descentralização da gestão do sistema de saúde brasileiro trouxe maior democratização, expansão da cobertura assistencial e inserção dos municípios como responsáveis pela condução e efetivação das políticas de saúde em nível local ^10,11. Nesse processo, a regionalização se caracteriza como uma complexa tarefa em um contexto federativo em que cada esfera administrativa apresenta responsabilidades para com a construção do sistema de saúde ¹⁰. O contexto regional é constituído como uma arena política de disputas de interesses, com o protagonismo de distintos atores ⁵. Assim, há a necessidade de constituição de espaços interinstitucionais por meio dos quais se estabeleçam alianças e se efetivem o planejamento, a programação e a regulação das ações e serviços de saúde, garantindo, de forma mais racional, o acesso da população a todos os níveis de atenção ^5,11,12. Porém, as iniquidades encontradas entre os municípios brasileiros, em sua maioria de pequeno porte populacional, a intensa fragmentação do sistema e as disputas por recursos federais dificultaram a conformação de redes intermunicipais e adiaram o processo de regionalização do sistema de saúde brasileiro e sua capacidade resolutiva ^11,12. A heterogeneidade na capacidade de provisão de serviços de saúde reforça a necessidade de os municípios se articularem de forma solidária em uma rede integrada e regionalizada de atenção ¹⁰.

Tais estruturas apresentam papel estratégico no processo de governança pública ao criarem um canal permanente e contínuo de negociação e decisão entre os municípios e o Estado, favorecendo as relações de cooperação entre os stakeholders envolvidos ¹². Estudar a governança exercida em sistemas de saúde é importante para entender como as instituições se organizam, gerenciam conflitos e tomam decisões coletivas. A maneira como a governança é exercida afeta a tomada de decisão e quais políticas serão escolhidas e como serão executadas ³.

No âmbito dos problemas de saúde pública, as desordens bucais possuem grande destaque ^13,14 caso se leve em consideração a carga de doenças e o impacto que elas têm sobre o indivíduo e a sociedade, em termos de morbidade e custos ¹⁵. O Brasil é um dos poucos países com sistemas universais de saúde que incluem a atenção à saúde bucal como direito de seus cidadãos ¹⁶.

A esfera pública expandiu os serviços de atenção à saúde bucal após instituição das diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) ¹⁶. Entretanto, persiste o desafio de construir uma rede integrada de atenção à saúde bucal coerente com os princípios do SUS ^16,17 que contribua para superar as constantes desigualdades em saúde bucal tanto na distribuição dos agravos, quanto no acesso e utilização dos serviços ^16,18,19.

A organização de uma rede de atenção à saúde que vise articular e integrar serviços e municípios, precisa estar ancorada em um sistema de governança operante, consolidado, participativo, presente em espaços que possibilitem a negociação, pactuação e geração de consensos objetivando a melhor articulação dos pontos de atenção à saúde bucal no âmbito regional ^20,21. Estudos realizados no Estado de Santa Catarina, Brasil, com foco sobre a estruturação da atenção à saúde bucal em municípios de grande porte ¹⁷ e com análise dos processos decisórios realizados pela instância de governança estadual conhecida como Comissão Intergestores Bipartite (CIB) ^17,21, mostraram que houve expansão nos serviços de saúde bucal como efeito do processo de governança vigente. Contudo, a articulação e integração dos serviços aparentemente continuam sendo um óbice a ser superado. Por conseguinte, o presente estudo teve como objetivo compreender a governança pública empreendida na rede regionalizada de atenção à saúde e sua influência sobre a tomada de decisão e estruturação da atenção à saúde bucal.

Método

Desenho do estudo

Trata-se de um estudo de natureza exploratório-descritiva e analítica, com abordagem qualitativa tanto para coleta quanto para análise dos dados. Seguiu o percurso metodológico da Teoria Fundamentada nos Dados (TFD) ^22,23. Esta pesquisa seguiu as recomendações da Resolução nº 466, de 2012, do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição dos pesquisadores (protocolo nº 1.355.582) e todos os participantes receberam e assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Local do estudo

O estudo foi conduzido no Estado de Santa Catarina, localizado na Região Sul do Brasil, com população de aproximadamente 7 milhões de habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. https://cidades.ibge.gov.br, acessado em 01/Mai/2017). O estado conta com 295 municípios e mantém 36 Agências de Desenvolvimento Regional (ADR) que incorporam, entre outras gerências, a Gerência de Saúde (GERSA) que atua como órgão gestor, representante do nível estadual de governo no processo de descentralização administrativa. Além dessa divisão administrativa regional, o Estado está dividido em 16 Regiões de Saúde (RS) e nove Macrorregiões de Saúde que foram discutidas e acordadas na CIB.

A atenção à saúde bucal, no Estado de Santa Catarina, conta com uma estrutura de serviços de atenção básica e especializados. Em setembro de 2019, o estado apresentava uma cobertura estimada da população atendida por serviços de saúde bucal na atenção básica de 58,78%. Desses, 1.038 equipes de saúde bucal estavam inseridas na estratégia de saúde da família. Para realização de serviços especializados, o estado possui 49 Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) que ofertam atendimento para 274 municípios. Quarenta e quatro CEO recebem incentivo estadual para prestação de serviços regionalizados; 3 CEO em implantação; 164 municípios credenciados para implantação de Laboratório Regional de Prótese Dentária. Além desses serviços, apresenta 8 hospitais pactuados para atendimento odontológico hospitalar para pessoas portadoras de necessidades especiais, mas ainda concentrados em região litorânea e insuficientes para a demanda ²⁴.

No presente estudo, iniciou-se a coleta de dados pelas instâncias de governança estabelecidas por meio de leis e decretos ministeriais, conhecidas como Comissões Intergestores Bipartite (CIB) e Comissões Intergestores Regionais (CIR), Conselho Estadual de Saúde (CES) e Secretaria Estadual de Saúde (SES). O Estado possui 16 CIR, uma para cada RS. Elas desempenham importante papel para planejar, organizar, gerir e executar os serviços públicos de saúde. Além disso, a pesquisa também envolveu os serviços especializados e regionalizados de saúde bucal (CEO).

Participantes do estudo

Foram incluídos intencionalmente os atores-chave no processo de governança do sistema público de saúde no estado e na constituição da rede regionalizada de atenção à saúde (e de saúde bucal). O conceito de amostragem teórica ^22,23,25 foi utilizado para composição de dois grupos de participantes.

No primeiro, foram convidados a participar 14 secretários de saúde, coordenadores das CIR, representando 264 municípios do estado. Dois coordenadores de CIR não responderam aos contatos e solicitações dos pesquisadores e foram considerados perdas amostrais. Além dos representantes das CIR, compuseram esse grupo: um membro da equipe de coordenação da CIB, um representante da área de controle e avaliação da atenção básica e um representante da área de planejamento e regulação da SES, que participavam ativamente nas câmaras técnicas instituídas na CIB, e um representante da coordenação de saúde bucal do estado. Como representantes da sociedade civil, foram incluídos três representantes dos usuários, dois representantes dos profissionais, um representante dos gestores e um dos prestadores de serviços. Dessa forma, o primeiro grupo contou com 25 participantes. O segundo grupo foi composto por quatro coordenadores de serviços especializados e regionalizados em saúde bucal, os quais possuíam experiência sobre a regionalização de serviços. Também foi realizada uma segunda entrevista com o representante da coordenação de saúde bucal do estado.

Coleta dos dados

Os dados foram coletados por meio de entrevistas individuais em profundidade. As entrevistas do primeiro grupo ocorreram inicialmente entre os meses de outubro de 2016 e março de 2017 e, em um segundo momento, em outubro de 2017. As entrevistas do segundo grupo ocorreram em outubro de 2017. A composição desses grupos ocorreu em razão de sua relevância teórica para o seguimento do desenvolvimento das categorias emergentes, propriedades, hipóteses e integração da teoria. A saturação teórica, o ponto em que novos dados não mais promovem insights teóricos, foi utilizada como critério para encerrar a coleta dos dados ^25,26. Portanto, a pesquisa contou com 29 participantes, tendo sido realizadas 30 entrevistas no total.

As entrevistas foram conduzidas pela pesquisadora principal, presencialmente, em local determinado pelo participante, conforme sua disponibilidade, ou por meio de contato telefônico. Utilizou-se, como ferramenta de auxílio, um roteiro previamente elaborado com base no objetivo traçado para a pesquisa. Teve-se como base o Decreto nº 7.508/2011²⁷, que regulamenta a Lei Orgânica da Saúde e dispõe sobre a organização do SUS com ênfase na regionalização e constituição da rede de atenção à saúde, bem como trata de estruturas e mecanismos de governança.

Além das entrevistas em profundidade, houve participação da pesquisadora principal em duas reuniões da CIB, em agosto e outubro de 2016, sendo uma delas a reunião ampliada, com participação maciça dos secretários municipais de saúde. Utilizou-se a técnica de observação não participante, o que gerou notas de campo manuscritas ²³.

As entrevistas foram gravadas em dispositivo eletrônico e, junto com as notas, transcritas e codificadas, com uso do Microsoft Word (https://products.office.com/) e inseridas no software NVivo 10 (https://www.qsrinternational.com/nvivo/home) para organização e categorização dos dados e elaboração de memorandos.

Análise dos dados

A análise ocorreu concomitantemente à coleta dos dados. Na TFD, essas etapas se sobrepõem para que possa haver a conceituação dos dados - codificação e categorização - e então emergir o padrão latente do comportamento social que explica o problema em estudo. A conceituação, valendo-se do conteúdo das entrevistas, bem como das notas de campo registradas durante as reuniões da CIB, ocorreu por meio de análise comparativa ^23,25. Foram elaborados memorandos durante todo o processo de análise dos dados, com informações sobre os dados e conexões entre as categorias que contribuíram para o desenvolvimento do modelo teórico. Adotaram-se também diagramas para representar as relações entre códigos, conceitos e categorias emergentes ²³.

Após identificação das categorias principais do modelo, com seus respectivos conteúdos, procedeu-se da codificação teórica à compreensão dos problemas ou falhas potenciais e reais na governança que podem causar insucessos na política de saúde ³. Os códigos teóricos foram selecionados pelo quadro para análise da governança de sistemas de saúde proposto por Greer et al. ³ (Quadro 1). Na TFD, a etapa da codificação teórica permite que os códigos se relacionem uns com os outros, como hipóteses, para serem integrados à teoria ^23,25.

Quadro 1
Atributos de governança conforme ferramenta de análise da governança em sistemas de saúde proposto por Greer et al. ³. Santa Catarina, Brasil, 2018.

A formulação do modelo teórico sobre a governança empreendida na rede de atenção à saúde bucal ocorreu a partir das conexões teóricas entre as categorias, por meio da ordenação e integração do conteúdo, até haver o momento da saturação teórica ²⁶ e o desenvolvimento da categoria central. A categoria central incorporou as demais categorias e, pelo estabelecimento da inter-relação entre elas, explica como o problema principal do estudo é abordado ²³.

Resultados

Os entrevistados foram em sua maioria homens, com mais de 40 anos e nível superior completo. Porém, com tempo de atuação em sua função, relacionada aos fóruns de discussão/deliberação, inferior a dois anos. Todos os gestores de saúde, em nível municipal, apresentavam cargo por indicação política. Em nível estadual, havia ocorrido mudanças recentes na estrutura organizacional. Os representantes do Conselho Estadual de Saúde foram os que apresentaram maior tempo de atuação em sua função como conselheiros. Os coordenadores de serviços regionalizados de saúde bucal eram homens, tendo em média 45 anos, formação em Odontologia e título de pós-graduação correlata à área.

O modelo teórico fundamentado nos dados tem como categoria central: Influência das Falhas da Governança sobre a Rede de Atenção à Saúde Bucal: A Expansão Errante de Serviços por Indução Vertical e Ratificação do Caráter Periférico dado à Saúde Bucal (Quadro 2). A governança objeto deste estudo, multinível, e com complexidades inerentes às relações intergovernamentais, apresenta conflitos característicos do processo de descentralização em curso no país e possui falhas. Tal modelo explicita o modo como, pelas falhas nos seus atributos, a governança exerce influência indesejada sobre a tomada de decisões, com consequências negativas para estruturação da atenção à saúde bucal, dificultando o aprimoramento dos seus processos.

Quadro 2
Categoria central e demais categorias do modelo teórico. Santa Catarina, Brasil, 2018.

Para detalhar este resultado principal, a análise deu origem a três categorias identificadas como: Estabelecimento de estruturas formais de governança; Implementação de redes temáticas de saúde; e Planejamento regional em saúde imaturo e sob efeito da crise fiscal (Quadro 2).

A categoria Estabelecimento de estruturas formais de governança identifica as estruturas, mecanismos e instrumentos de governança formalmente estabelecidos e diretamente envolvidos com o processo de decisão para formulação/instituição da política de saúde no estado. Também sinaliza as estruturas de apoio e o impacto de agentes dos poderes executivo, legislativo e judiciário na execução desta política.

A categoria Implementação de redes temáticas de saúde demonstra, por meio dos participantes da pesquisa, ganhos para a governança com os incentivos, sobretudo os financeiros, à estruturação das redes temáticas - em especial as redes de Urgência e Emergência, Atenção à Saúde Materna e Infantil, Psicossocial e, mais recente e diretamente relacionada à atenção à saúde bucal, a Rede de Cuidados para a Pessoa com Deficiência. Tais redes estão sendo desenvolvidas em todas as regiões.

Houve algumas opiniões contrárias às subdivisões da rede de atenção à saúde por causa do prejuízo na conformação e integração de todas as redes temáticas na rede de atenção. No entanto, os entrevistados manifestaram que a estruturação de redes temáticas, induzidas e conduzidas por nível federal e estadual, respectivamente, estimulou a negociação e a tomada de decisões compartilhadas em CIR. Paralelamente, incentivou a instituição da realização de diagnóstico das estruturas e necessidades existentes nas regiões e o estabelecimento de diretrizes e protocolos que permitem a construção e o monitoramento dessas redes.

A categoria Planejamento regional em saúde imaturo e sob efeito da crise fiscal revela que, com a consolidação do fórum gestor em nível regional, as discussões acerca da pertinência e atualização dos mapas de saúde estaduais foram iniciadas, primeiramente seguindo as redes temáticas implantadas. Também desencadeou a prática de acolher e valorizar as demandas e necessidades em saúde dos municípios. Ocorreram incentivos via SES e Conselho de Secretarias Municipais de Saúde (COSEMS), por intermédio de estímulos à capacitação dos gestores e sua efetiva participação em comissões intergestoras, para que fosse concretizado o planejamento regional. Contudo, reiteradamente os participantes apontaram a necessidade de superar discussões que focam em interesses individuais e concentrar esforços no coletivo.

O modelo representa também a necessidade de resolução das fragilidades identificadas nos atributos de governança, destacados a seguir, a fim de que se possa alcançar um planejamento estadual de base regional.

O Quadro 3 apresenta as falhas identificadas nos atributos de governança: Transparência, Accountability, Participação, Integridade e Capacidade Política que contribuem para identificar o padrão de governança existente no sistema de saúde sob análise, bem como para compreender a influência da governança identificada sobre o tipo e as consequências da tomada de decisão.

Quadro 3
Potenciais falhas encontradas nos atributos de governança na rede de atenção à saúde bucal. Santa Catarina, Brasil, 2018.

Os resultados desvelam fragilidades que dificultam a estruturação da atenção à saúde bucal em perspectiva de rede regionalizada de atenção. A insuficiência, alta rotatividade e falta de capacidade técnica ou experiência de gestores impactam na escolha de políticas, na continuidade das ações e na integração entre as áreas gestoras, bem como no apoio técnico às regiões de saúde.

Os resultados apontam que a atual discussão sobre implantação do complexo regulador ambulatorial pode influenciar na estruturação de uma rede regionalizada de atenção à saúde bucal. Há estímulos para envolvimento de coordenadores da atenção à saúde bucal nas discussões para iniciar a identificação dos serviços, especialmente os relacionados à Rede da Pessoa com Deficiência, e para construção de fluxos e protocolos para regulação. Apesar de ser reconhecida a grande expansão de serviços de atenção básica também relacionados à saúde bucal, a escassez de serviços especializados é constatada da mesma forma. A ausência de protocolos, diretrizes e regulação via Central de Regulação Ambulatorial são falhas na Transparência, impactam nas relações de Accountability e foram apontadas como razões para a dificuldade de integração entre as ações de saúde bucal e provisão de serviços odontológicos.

O modelo destaca a expansão dos serviços em atenção primária e secundária, fato que muitos participantes caracterizaram como “programa do Ministério da Saúde”, portanto, verticalmente induzida. Ela é impulsionada pela SES pela identificação de vazios assistenciais de serviços especializados e com orientações para adesão à Estratégia Saúde da Família (ESF). Porém, constata-se que o papel da SES se torna limitado, com problemas de Capacidade Política e Integridade na governança estudada, pela falta de recursos humanos em quantidade e capacidade técnica suficiente, tanto na estrutura central, quanto nas GERSA, que estimulariam o planejamento regionalizado.

Por outro lado, o modelo revela a ausência de integração entre gestores da rede de atenção à saúde bucal e demais áreas, bem como a falta de protagonismo no desenvolvimento da Política Estadual de Saúde Bucal, a partir da identificação das estruturas estabelecidas e das necessidades da população. A ausência de tal política extrapola a constatação da limitada oferta de serviços especializados. É também percebida quando não reconhecem a saúde bucal como prioridade em saúde pública - por parecer não ter grande impacto na sociedade pela priorização populacional e demanda assistencial e aparentar pouco apelo político-eleitoral. Ademais, é considerado por muitos gestores um serviço oneroso para estruturação e, sobretudo, para seu custeio.

Esse caráter periférico também pode ser constatado nas soluções improvisadas que afetam os atributos de Capacidade Política, Accountability e Integridade, tais como mecanismos informais para estruturar a gestão e a regulação dos serviços de saúde bucal no momento em que os profissionais exercem funções de gestão e assistência concomitantemente, dividindo sua carga horária de trabalho e, por vezes, não possuindo capacidade técnico-gerencial, como relatado pelos entrevistados. Adiciona-se o isolamento ainda persistente dos profissionais de saúde bucal em relação às demais áreas da saúde. Também foi relatada a inserção superficial do tema saúde bucal nos planos de saúde, ratificando a fragilidade dos instrumentos de governança e a ausência de dados/informações em saúde bucal. Os participantes apontam que, mesmo em locais com oferta de serviços de saúde bucal especializados e regionalizados, há escassez de discussão entre os municípios envolvidos, gerando sobrecarga para os municípios-sede.

As pautas discutidas em CIR e CIB concentram-se em explorar as redes temáticas instituídas por portaria ministerial, a implantação do complexo regulador e, especialmente, sobre a dificuldade de financiamento em saúde e sobrecarga dos municípios. As poucas discussões realizadas em CIR sobre estruturação da rede de saúde bucal se relacionam predominantemente à dificuldade de custeio dos serviços regionalizados. O corte na habilitação de serviços de saúde bucal na ESF, ocasionado pelo atual contingenciamento nas transferências federais, também foi apontado como fator que sobrecarrega o orçamento municipal.

A atual experiência com serviços especializados de saúde bucal, por meio de consórcios intermunicipais de saúde, foi apontada como satisfatória e, assim como citado para os demais serviços especializados de saúde em geral, poderiam ser uma alternativa para a organização dos municípios interessados, desde que exista comprometimento de todos participantes para contratação e/ou manutenção do serviço.

Ainda que se reconheçam as limitações na estruturação da atenção à saúde bucal, regionalmente e no estado, a rede de saúde é percebida, paradoxalmente, pelos participantes como bem estruturada. Foi apontada a necessidade de conscientização dos gestores, em todos os níveis, sobre a relevância e a extensão dos agravos à saúde bucal como problema relevante em saúde pública, bem como sobre a atual situação epidemiológica das diferentes regiões do Estado de Santa Catarina.

Foi reconhecido que a instituição de uma rede temática para saúde bucal e a formação de câmara técnica regional e estadual poderiam contribuir para a estruturação formal do cuidado e maior visibilidade para os problemas da saúde bucal na população. Tal mecanismo de governança, segundo os entrevistados e com base em experiências de outras redes temáticas, permitiria discussões aprimoradas com gestores e técnicos comprometidos com a instituição da rede.

Discussão

O modelo teórico emergente neste estudo dá conta de compreender o caráter da governança empreendida atualmente na rede regionalizada de atenção à saúde em Santa Catarina e seus óbices que influenciam a tomada de decisão e proposição de políticas ³. Foi possível reconhecer as estruturas atuantes nesse processo e seu caráter multinível - por se constituir em um sistema federativo e com uma estratégia de regionalização das ações e serviços de saúde pela organização das redes temáticas de atenção ^3,9,28.

O estudo pode identificar as instâncias que procuram alinhar as diferentes agendas, instituir o compartilhamento de poder e da tomada de decisão, bem como aquelas que almejam produzir resultados coerentes e com objetivos comuns voltados para a instituição de um sistema de saúde público universal, de qualidade e sustentável ³.

As relações conflituosas e as repetidas trocas de poder foram elementos presentes. Entretanto, ressalta-se que o conflito, enquanto arena de disputa, e as mudanças político-eleitorais influenciando negativamente a governança em saúde não são exclusividade do estado de Santa Catarina. A consolidação da regionalização e a construção de redes de atenção à saúde mostram-se como desafios para governança em diversos estudos ^6,9,10,21. O protagonismo do espaço regional e a priorização de um planejamento regionalizado precisam ser tomados como objetivo dos diversos stakeholders, incluindo chefes do executivo, legisladores, gestores de saúde, profissionais e representantes da sociedade civil, de forma a produzir planos com base nas diretrizes do SUS em curto, médio e longo prazos ¹⁰. O perfil dos gestores em saúde, responsáveis tanto pela coordenação regional, gestão municipal, estadual e coordenação de serviços odontológicos, é replicado em nível ampliado ²⁹, sendo em sua maioria homens mais maduros e que possuem nível superior.

Os óbices nos atributos Transparência, Accountability, Participação, Integridade e Capacidade Política tornam mais difícil a tomada de decisão coletiva que leve em conta os interesses de todos os envolvidos ³.

As falhas em Transparência implicam menor confiança no processo de tomada de decisão. Geram dúvidas sobre como as decisões e as formulações são realizadas, bem como dificultam a ação de agentes internos e externos na contribuição e acompanhamento das políticas ³. De mais a mais, a ausência e/ou limitações em instrumentos que definam claramente as responsabilidades e o dever de dar contas entre atores e estruturas de governança comprometem as relações de Accountability³. Tal debilidade nos instrumentos disponíveis e necessidade de desenvolvimento de ferramentas capazes de coordenar e regular todos os serviços, próprios ou por consórcios, e contribuir com o planejamento regional são alguns dos principais desafios à governança ¹¹.

A ausência de continuidade de políticas e estabilidade de profissionais afeta a Integridade da governança. Assim como, esta é afetada pela dificuldade que possuem em reconhecer claramente as funções de cada ente ³. Essas falhas influenciam na falta de profissionais que advoguem pela estruturação da atenção à saúde bucal no estado, em perspectiva regionalizada, e no isolamento dos setores designados para gestão dos serviços de saúde bucal. Todavia, as funções e o papel de cada nível de governo se sobrepõem por conta, também, do caráter federativo. Há uma mistura entre competências comuns e competências concorrentes e/ou específicas de cada esfera. A formulação de políticas é competência comum das três esferas e tem sido compartilhada atualmente por meio das Comissões Intergestores ^10,30,31.

É comum argumentar-se que o crescimento exponencial dos custos do sistema de saúde pela situação de tripla carga de doenças ³², a crescente judicialização do direito à saúde em todo o país ^5,33,34, as atuais políticas associadas à crise fiscal, que afetam a demanda por serviços públicos e acarretam em maiores cortes nos recursos destinados à saúde ^33,34,35, exacerbam o problema de subfinanciamento do SUS ^34,35 e o tornam a principal pauta de discussão nas instâncias intergestoras. Assim sendo, há uma pressão sobre o sistema e sobre os gestores de saúde ³, particularmente sobre gestores municipais que arcam com maior comprometimento do orçamento ⁵. Dessa forma, ela se torna uma questão urgente para o debate locorregional, afeta a Integridade do sistema e contribui para a marginalização das demais discussões sobre organização da rede regionalizada de atenção ou o estabelecimento de novas políticas ^3,6.

A relação entre os poderes executivo, legislativo e judiciário, vista pelo ângulo do financiamento do SUS ³³, foi evidenciada pelos participantes do estudo que apontaram grave falta de coordenação capaz de levar o sistema ao colapso ^33,35. Além disso, as relações intergovernamentais, o compartilhamento de poder, a dificuldade de contratualidade entre os entes e os demais problemas evidenciados nos atributos estudados conduzem a um cenário que causa desafios para a governança, especialmente na eleição de prioridades e realização do planejamento de forma regionalizada ^3,35.

Esse cenário perpetua o caráter periférico dado para estruturação da atenção à saúde bucal em rede de atenção com base em discussões regionalizadas e nas necessidades da população. Estudo anterior, realizado no âmbito da CIB catarinense, também constatou esse padrão ²¹. Esse posicionamento resulta de deficiências históricas relacionadas ao isolamento da profissão odontológica, bem como da persistente percepção social do direito a saúde bucal como secundário e da ausência de voz e influência política dos estratos sociais mais baixos, justamente os que possuem maior carga da doença ^16,21.

Verificou-se um processo de tomada de decisão verticalizado e induzido por financiamento federal, que se poderia chamar de “expansão errante” dos serviços. Esse termo foi cunhado por Reis et al. ¹⁰ ao relatar a inexistência de planejamento regional para a rede de serviços de saúde em geral, com decisões tomadas por um ente isolado, seguidas pelos demais que demandam, desarticuladamente, por recursos do ente federal para continuidade das ações e serviços.

Como constado no presente estudo, a atenção à saúde bucal não é reconhecida como prioridade em saúde pública ¹⁵. Atualmente, esse é um problema advindo das fragilidades da governança, das discussões concentradas em problemas de financiamento, e, ainda, da carência de recursos humanos qualificados e de uma política de saúde bucal estruturada no âmbito estadual. Os agravos bucais apresentam um menor nível de engajamento social e interesse público em todo mundo ^36,37. Apesar de esses agravos, crônicos em geral, raramente apresentarem um risco à vida do indivíduo, eles apresentam profundo impacto sobre a qualidade de vida das pessoas. O ônus social e econômico gerado pelas doenças bucais deve ser destacado para buscar maior engajamento social e inclusão efetiva na agenda política. Portanto, precisa criar maior conscientização pública e ampliar a valorização da saúde bucal, de modo a fortalecer a pressão social sobre as estruturas e mecanismos de governança ^36,37.

Há evidências na literatura científica sobre a importância dos agravos bucais para a saúde pública em todo o mundo ^13,36,37, assim como é reconhecido seu padrão de determinação social ^36,37. Estudos brasileiros ^3,18,38 demonstram que, apesar de terem ocorrido avanços consideráveis no perfil epidemiológico da população, notadamente em crianças e adolescentes, a perda dentária entre idosos é extremamente alta e o país ainda revela uma grande desigualdade regional e social nas condições de saúde bucal em todas as idades e também no acesso e uso de serviços odontológicos. Ademais, apesar de haver estudos demonstrando a ampliação de serviços públicos em odontologia ¹⁶ e uma tendência redistributiva da oportunidade de acesso aos serviços de atenção básica, considerada pró-equidade ³⁹, os desafios para superar a desigualdade em saúde bucal e no uso dos serviços permanecem ^18,37,38.

Apesar da inclusão da saúde bucal na agenda nacional de prioridades de saúde pública, a partir da PNSB ¹⁶, que traça diretrizes para reorganização do cuidado à saúde bucal em todos os níveis, o desafio da implantação dessa política e das ações e serviços requerem melhorias na governança vigente ⁴⁰. A incorporação e resgate da atenção à saúde bucal em rede regionalizada requererá a superação das deficiências apontadas neste estudo.

Este estudo apresenta limitações inerentes ao seu desenho de pesquisa e não pretende realizar generalizações. Os resultados oferecem interpretações de um fenômeno que ocorre na realidade investigada, mas a teoria fundamentada nos dados que foi utilizada pode ser aplicada em outros contextos ^22,23. Os resultados também se referem a um contexto histórico singular, refletindo os processos de gestão que aconteceram e estão acontecendo em um determinado momento. O processo de pesquisa em uma teoria fundamentada compreende um espaço de tempo extenso. Nesse caso específico, compreendeu mudanças relevantes na implementação da PNSB que se procurou incorporar ao modelo.

Sugere-se a realização de estudos que apontem estratégias para lidar com as falhas de governança aqui identificadas, as quais repercutirão positivamente na estruturação da atenção à saúde bucal no país numa perspectiva regionalizada. Analisar e aplicar essas estratégias será fundamental para o enfrentamento da implantação errante dos serviços de saúde bucal, da mera reprodução da PNSB sem observar as realidades e necessidades regionais, e para a valorização e inclusão da saúde bucal em todas as políticas.

De modo construtivo, este estudo aponta que a estruturação da atenção à saúde bucal na perspectiva de rede regionalizada poderia desde logo ser objeto de discussão em câmaras técnicas em cada uma das CIR ^21,32. As câmaras técnicas deveriam ser formadas por profissionais da saúde e gestores estratégicos, com conhecimento e espírito de advocacy, com intuito de propugnar um novo protagonismo da atenção à saúde bucal na rede e se beneficiar das vantagens deste mecanismo de governança.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Nov 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  28 Set 2019
• Revisado
  18 Fev 2020
• Aceito
  17 Abr 2020