Introdução

O mundo vem assistindo à evolução de uma pandemia de causa infecciosa denominada COVID-19, cujo agente etiológico é o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). Os primeiros relatos ocorreram em dezembro de 2019 em Wuhan, Província de Hubei, China, como um conjunto de doenças respiratórias agudas e, posteriormente, com disseminação global ¹. Até o dia 25 de julho, a Organização Mundial da Saúde (OMS) consolidou um total de 15.538.736 casos confirmados e 634.325 óbitos em decorrência da doença em 216 países. Estados Unidos, Brasil, Índia, Rússia, África do Sul e Peru são os países com o maior quantitativo de casos até o momento (World Health Organization. https://covid19.who.int/, acessado em 10/Mai/2020).

A transmissão do SARS-CoV-2 ocorre principalmente com o contato de gotículas respiratórias oriundas de pacientes contaminados e a doença provocada afeta principalmente os sistemas respiratório, cardiovascular, gastrointestinal e neurológico. Pode ser apresentada desde a forma assintomática até formas graves com importante comprometimento do sistema respiratório. Seu cortejo sintomatológico é composto principalmente por febre, tosse seca e dispneia com possibilidade de complicações, principalmente pneumonia, síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e óbito ^2,3,4. Trata-se de uma doença complexa e com poucas evidências da melhor forma de tratamento ⁵.

A presença de múltiplos problemas crônicos de saúde parece estar inter-relacionada com a patogênese da COVID-19, fato também observado em epidemias prévias por outros coronavírus (MERS ⁶ e SARS ⁷). Apesar da evolução clínica não ser clara, estudos têm demonstrado relação direta e importante da faixa etária do paciente e a sua carga de morbidades (número e gravidade) com o aumento do risco para a incidência de desfechos clínicos desfavoráveis, tais como internação hospitalar, necessidade de unidade de tratamento intensivo (UTI) e óbito ⁸. Esses fatores associados à baixa contagem de linfócitos e altos níveis de desidrogenase láctica na admissão hospitalar foram fatores de risco importantes e independentes para a progressão clínica desfavorável nesses pacientes ⁹.

Aproximadamente 72% dos pacientes internados em UTI por COVID-19 apresentavam doenças crônicas pregressas em comparação àqueles que não necessitaram destes cuidados intensivos (37%) ³. Uma metanálise com oito estudos e dados de mais de 46 mil pacientes chineses mostrou que hipertensão (17%), diabetes (8%), doenças cardiovasculares (5%) e doenças respiratórias crônicas (2%) eram as morbidades mais presentes e com risco aumentado de desenvolver um curso mais sério da infecção por SARS-CoV-2 ¹⁰. Numa metanálise complementar, observou-se que pacientes com doenças prévias do sistema cardiovascular apresentaram maior risco de formas graves da COVID-19 ¹¹.

Determinantes sociais em saúde como sexo masculino e idade avançada parecem estar associados à mortalidade entre pacientes hospitalizados com COVID-19 ⁸. Essa mesma revisão sistemática mostrou que o óbito foi duas vezes mais provável em pacientes com qualquer morbidade em comparação com aqueles sem doenças. Um estudo com 72.314 casos, do Centro de Prevenção e Controle de Doenças da China, mostrou elevada taxa de letalidade naqueles pacientes com morbidades preexistentes: doença cardiovascular (10,5%), diabetes (7,3%), doença respiratória crônica (6,3%), hipertensão (6%) e câncer (5,6%) ¹². Um trabalho com pacientes da China e Itália observou que a presença de qualquer uma das morbidades anteriormente relatadas associou-se a um risco 2,4 vezes maior de mortalidade ¹³.

No Brasil, o primeiro caso de COVID-19 foi notificado na cidade de São Paulo em 25 de fevereiro de 2020. O país apresenta alta taxa de transmissão, sendo a nação latino-americana com o maior número de casos confirmados e mortes ¹⁴. Existe preocupação das autoridades sanitárias mundiais em relação ao impacto da pandemia de COVID-19 nos países de média e baixa renda por conta das fragilidades de seus sistemas de saúde, reduzida disponibilidade de leitos de terapia intensiva, número limitado de ventiladores mecânicos e pela prevalência de morbidades/infecção ^8,15.

Aliado a esse contexto, o processo de envelhecimento acelerado no Brasil tem ocorrido num cenário de importante magnitude e impacto das doenças crônicas e infecciosas, além de iniquidades socioeconômicas acentuadas ¹⁶. Assim, conhecer o contingente de pessoas em risco de COVID-19 grave pode subsidiar ações de prevenção (quando uma vacina estiver disponível, por exemplo) e aumentar a intensidade das estratégias não farmacológicas para maior proteção dos indivíduos em alto risco ¹⁷. Dessa forma, o objetivo deste trabalho foi medir a ocorrência de multimorbidade e estimar o número de indivíduos na população brasileira com 50 anos ou mais em risco para COVID-19 grave.

Métodos

Estudo transversal de base nacional. Foram utilizados os resultados da linha de base do Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil), conduzido entre os anos de 2015 e 2016, em 70 municípios localizados nas cinco macrorregiões do Brasil. A amostra delineada é representativa da população brasileira com 50 anos ou mais, sendo composta por 9.412 indivíduos, representando um total de 42.407.714 pessoas na faixa etária no país (população de estudo). Para a composição da amostra utilizou-se a estratificação geográfica por conglomerados em três estágios: municípios, que foram alocados em quatro estratos de acordo com o tamanho da população residente, setor censitário e domicílio. Mais detalhes sobre a metodologia do estudo podem ser obtidos em publicação anterior ¹⁶.

O desfecho do presente estudo foi a ocorrência simultânea de duas ou mais morbidades consideradas de risco para COVID-19. Além da multimorbidade (≥ 2 condições), também foi observada a ocorrência 1 morbidade. As seguintes morbidades foram selecionadas ¹⁷: doenças cardiovasculares (hipertensão arterial, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio, angina e insuficiência cardíaca), doença renal crônica, doença neurológica crônica (doença de Alzheimer e doença de Parkinson), doença respiratória crônica (enfisema, doença pulmonar obstrutiva crônica e bronquite - medidas juntas na mesma questão), diabetes, artrite, asma, câncer, depressão e obesidade. Com exceção da obesidade caracterizada com base na medida objetiva de peso e altura, as demais condições crônicas foram obtidas por relato do entrevistado à pergunta: “Algum médico já lhe disse que o Sr(a) tem?”. A falta de informação sobre as morbidades foi tratada como ausência dos problemas em investigação. A obesidade foi calculada pelo índice de massa corporal (IMC), obtido pela divisão do peso pela altura ao quadrado (ambos média de duas medidas), e categorizada conforme os seguintes pontos de corte: IMC ≥ 30kg/m² e IMC ≥ 27kg/m² para indivíduos com menos de 60 anos e ≥ 60 anos de idade, respectivamente. A classificação do IMC segundo a idade usou os critérios recomendados pela OMS ^13,18.

Também foram utilizados os indicadores da gravidade da situação de saúde: autoavaliação do estado de saúde ruim/muito ruim, fragilidade ¹⁹ e relato de alguma dificuldade para realizar atividades básicas da vida diária (ABVD) ¹⁶. As ABVD consideradas foram: atravessar cômodo ou andar de um cômodo para outro, vestir-se, tomar banho, comer, deitar ou levantar da cama e usar o banheiro.

As variáveis independentes foram sexo (feminino, masculino), região geopolítica do Brasil (Norte, Nordeste, Centro-oeste, Sudeste e Sul), idade (em anos completos: 50-59, 60-69, 70-79, ≥ 80) e escolaridade (nunca estudou, 1-4, 5-8, ≥ 9 anos de estudos).

As análises foram realizadas no software Stata SE 15.0 (https://www.stata.com) e incluíram cálculo de prevalência (%) e número absoluto estimado de pessoas na população. Foram estimadas as prevalências de 1 e ≥ 2 morbidades segundo faixa etária, região e sexo. As estimativas de ocorrência e as projeções populacionais para autoavaliação de saúde ruim/muito ruim, fragilidade e incapacidade para ABVD foram estratificadas por escolaridade. A significância estatística foi avaliada pelo teste de qui-quadrado de Pearson. Os parâmetros amostrais e pesos dos indivíduos foram considerados em todas as análises.

O ELSI-Brasil foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto René Rachou, Fundação Oswaldo Cruz (parecer nº 886.754). Todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes do início das entrevistas. Todos os aspectos regulatórios e legais foram cumpridos.

Resultados

Metade da população em estudo era do sexo feminino (53,9%), tinha entre 50 e 69 anos de idade (47,6%) e residia na Região Sudeste (47,2%). Do total, 13,3% nunca estudaram e 26,9% ≥ 9 anos de estudo.

Aproximadamente 34 milhões de brasileiros com ≥ 50 anos de idade têm ≥ 1 morbidade de risco para COVID-19 grave. Percentualmente a ocorrência foi similar entre as regiões, sendo, em números absolutos estimados, maior no Sudeste (≈16,3 milhões) e no Nordeste (≈8 milhões). Pessoas com menos de 60 anos de idade apresentaram menor prevalência de morbidades, mas representaram um maior número de indivíduos em termos absolutos. Metade da população em estudo (52%) apresentou multimorbidade de risco para COVID-19 grave (22.068.747 de pessoas), sendo percentualmente maior no Centro-oeste, Sudeste e Sul do país. Sudeste (≈11 milhões) e Nordeste (≈4,5 milhões) continuaram a apresentar os maiores números absolutos estimados. Observou-se um aumento da prevalência de multimorbidade com o avançar da idade, independentemente da região (Tabela 1).

Dentre as mulheres, as morbidades mais prevalentes foram doenças cardiovasculares, obesidade, artrite e depressão. Ter pelo menos uma das morbidades de risco para COVID-19 grave foi mais prevalente entre as mulheres na Região Sudeste (89,5%) e menor na Região Nordeste (84,1%). A Região Sul apresentou a maior prevalência de doenças cariovasculares (63,3%); a Sudeste registrou maior prevalência de obesidade (48,6%) e depressão (36,1%) e a Região Norte mostrou a maior prevalência de artrite (37,7%) entre as mulheres (Figura 1a). A prevalência de uma ou mais morbidades de risco para COVID-19 grave foi de 86,4% para as mulheres e de 74,3% para os homens. Ter uma ou mais das morbidades de risco para COVID-19 grave foi mais prevalente entre as mulheres na Região Sudeste (89,5%) e menor na Região Centro-oeste (81,6%).

Figura 1 Prevalência das morbidades de risco para COVID-19 grave, presença de uma morbidade e multimorbidade segundo região geopolítica do Brasil e estratificadas por sexo entre indivíduos de ≥ 50 anos de idade. Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil), 2015-2016. 

Em relação à multimorbidade, foi observada uma maior prevalência nas mulheres (59,4%), sendo mais prevalente na Região Sul (67%), já dentre os homens a prevalência de multimorbidade foi de 43,5%, com maior prevalência na Região Sudeste (47,3%) (Figura 1). Entre os homens, as morbidades mais prevalentes foram doenças cardiovasculares, obesidade, diabetes e artrite. A maior prevalência de doenças cardiovasculares (54,1%) e obesidade (36%) foi observada na Região Centro-oeste, e diabetes (16,7%) e artrite (15,4%) foram mais prevalentes entre os homens na Região Norte (Figura 1b).

As morbidades mais prevalentes, no Brasil, relacionadas à COVID-19 grave entre os indivíduos com idade ≥ 50 anos foram as doenças cardiovasculares (56%), obesidade (39%), artrite (21%) e depressão (18,5%), com pouca variação entre as regiões do país. Quando estratificado por idade, as morbidades mais prevalentes em todas as idades foram doenças cardiovasculares e obesidade (Figura 2). Em relação ao sexo, as mulheres apresentaram as maiores prevalências das morbidades individuais em relação aos homens, exceto para câncer (Figura 2).

Figura 2 Prevalência de morbidades de risco para COVID-19 grave segundo grupos de idade estratificados por sexo entre indivíduos de ≥ 50 anos de idade. Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil), 2015-2016. 

As maiores diferenças na prevalência entre os sexos foram para artrite e depressão. As mulheres apresentaram uma prevalência de 25% a 31,1% entre o menor e o maior estrato de idade para artrite, já entre os homens as prevalências foram 9% e 16,4%, respectivamente. Em relação à depressão, as mulheres apresentaram uma prevalência em média de 25,2%, e os homens mostraram uma prevalência de 10,6% (Figura 2).

A prevalência de multimorbidade de risco para COVID-19 grave somada aos indicadores de saúde foi, percentualmente, similar entre as regiões sendo, absolutamente, maior no Nordeste e Sudeste do país. Aproximadamente um total de 2.412.355, 3.656.104 e 4.774.649 de indivíduos apresentaram multimorbidade de risco para COVID-19 grave e, também, fragilidade, autoavaliação ruim da saúde e incapacidade para ABVD, respectivamente (Tabela 2).

As associações segundo escolaridade mostraram que quanto menor a escolaridade, maiores as prevalências e números absolutos estimados. Por exemplo, 18,4% das pessoas que nunca estudaram apresentaram multimorbidade + incapacidade para ABVD, já estes valores passaram para 6,4% entre aqueles com ≥ 9 anos de estudos. Todas as diferenças segundo escolaridade foram estatisticamente significativas (Tabela 3).

Discussão

Nossos resultados evidenciaram a magnitude da ocorrência de múltiplas morbidades associadas ao risco de desenvolvimento de formas clinicamente graves de COVID-19 entre brasileiros no processo de envelhecimento. Estima-se que, pelo menos 34 milhões de indivíduos com ≥ 50 anos apresentaram alguma das morbidades avaliadas, destacando-se o considerável quantitativo de pessoas em risco de COVID-19 grave, representando, assim, um número maior que o total da população dos países da América do Sul, exceto Colômbia e Argentina. Somente 40 países do mundo apresentam população maior que a estimativa anteriormente apresentada. Já a multimorbidade afetou metade da população em estudo, sendo maior nas regiões mais ao sul do país, embora o Nordeste e o Sudeste tenham apresentado os maiores números absolutos de indivíduos com ≥ 2 morbidades. Doenças cardiovasculares e obesidade foram as condições mais frequentes independentemente do sexo. A gravidade da situação de saúde (incapacidades funcionais, fragilidade ou autoavaliação ruim/muito ruim da saúde) associada à multimorbidade foi, também, frequente na amostra, tanto em termos relativos (> 6%) quanto em número estimado na população (> 2,4 milhões).

A multimorbidade é um problema de saúde pública no Brasil considerando sua magnitude, complexo manejo clínico, impacto para a sociedade e para o sistema de saúde. Soma-se a isso a escassez de evidências científicas, sobretudo aquelas oriundas de ensaios clínicos randomizados ^20,21. Essa área ainda precisa de avanços na forma de sua mensuração epidemiológica no país, mas é evidente que sua ocorrência é alta principalmente em idosos ^22,23. Essa combinação de diferentes problemas de saúde tende a criar processos inflamatórios, aumentando a susceptibilidade a diferentes problemas de saúde inclusive doenças infecciosas agudas ²⁴. Um estudo realizado na cidade de Manaus, Amazonas, em 2015, encontrou maior ocorrência de dengue no último ano entre pessoas com multimorbidade ²⁵.

Apesar do conhecimento ainda incipiente sobre o mecanismo biológico que aumenta o risco de infecções entre pessoas com multimorbidade, este parece estar associado ao aumento da inflamação e à diminuição da capacidade de resposta imunológica do corpo ^26,27,28. Não obstante, torna-se relevante a compreensão mais detalhada desse processo considerando-se a identificação das diferenças segundo os padrões de morbidades ²⁹.

Dada a atual falta de tratamento/vacina para a prevenção da COVID-19 e de evidências epidemiológicas sobre a maior gravidade do novo coronavírus entre pessoas com multimorbidade, a adoção de intervenções não farmacológicas torna-se fundamental para a prevenção de casos graves da infecção ^30,31. Os nossos achados evidenciaram um grande contingente de pessoas em risco de COVID-19 grave em todas as regiões do país, apesar das diferenças relativas e absolutas na ocorrência dos problemas. Mesmo quando especificamos para indivíduos com multimorbidade e situação de saúde grave, o número é alto reforçando a necessidade de proteger toda a nossa população e, principalmente, as pessoas em processo de envelhecimento e em situação de vulnerabilidade. O Sistema Único de Saúde (SUS) e a atenção primária à saúde, por intermédio da coordenação do cuidado pela Estratégia Saúde da Família, continuarão a ter papel relevante para amenizar as iniquidades sociais em saúde por meio da prevenção da infecção pelo vírus e o manejo de condições crônicas e multimorbidade durante e após a pandemia, protegendo especialmente a população mais pobre ^30,31.

Os resultados identificam uma maior ocorrência dos desfechos entre grupos de menor escolaridade, ratificando a iniquidade social e seu impacto na saúde dos idosos brasileiros ¹⁶. As desigualdades em saúde no Brasil podem ser observadas nas diferenças das prevalências de condições crônicas e multimorbidade, no acesso e uso de serviços de saúde, e na qualidade de vida ^22,32,33. A multimorbidade é mais prevalente em mulheres, idosos, pessoas com menor escolaridade e desempregados ^22,34. Além disso, apesar dos avanços no acesso e uso de serviços de saúde entre a população brasileira, ainda persistem importantes desigualdades sociais e geográficas. O uso de serviços de saúde está diretamente associado a características individuais, como maior escolaridade e ter plano de saúde ^32,35. Embora presentes antes da pandemia, as desigualdades em saúde podem aumentar com a presença da COVID-19, gerar riscos de desfechos diferentes ao contrair a doença e agravamento do quadro em indivíduos com o mesmo nível de morbidade.

O trabalho tem algumas limitações. A forma de obtenção do diagnóstico das condições foi autorreferida (exceto obesidade), o que pode subestimar a ocorrência das doenças devido às dificuldades de acesso ao diagnóstico, principalmente para pessoas de posições socioeconômicas menos favorecidas ²³. Outra limitação refere-se ao uso de morbidades consideradas de risco para COVID-19 grave. Esse ainda é um tema com informações incipientes, sendo possível que com melhores evidências científicas possamos selecionar de formas mais embasadas as morbidades associadas à COVID-19 grave. Além disso, somente foram selecionadas as condições relacionadas ao risco de COVID-19 grave disponíveis no estudo ELSI-Brasil ¹⁷.

Este estudo baseia-se nas evidências iniciais do efeito da presença de morbidades crônicas no potencial risco de infeção por SARS-CoV-2, principalmente nos seus desfechos clínicos negativos. Apesar das evidências ainda serem incipientes, os achados até agora são unânimes na importância da relação entre condições crônicas e COVID-19 grave 9. Assim, o estudo da epidemiologia da multimorbidade relacionada à COVID-19 grave na população brasileira, sobretudo em idosos, pode representar uma etapa importante para a definição de estratégias e ferramentas para o cuidado da população com riscos acumulados, tanto do ponto de vista demográfico, socioeconômico e de situação de saúde. Os achados reforçam a importância de medidas diferenciadas em um país de dimensões continentais.