Restrição do crescimento intrauterino, prematuridade e baixo peso ao nascer: fenótipos de risco de morte neonatal, Estado do Rio de Janeiro, Brasil

Restricción del crecimiento intrauterino, prematuridad y bajo peso al nacer: fenotipos de riesgo de muerte neonatal, estado de Río de Janeiro, Brasil

Resumo:

A restrição do crescimento intrauterino e a prematuridade determinam o baixo peso ao nascer, e a combinação das três condições resulta em diferentes fenótipos neonatais que interferem na sobrevivência infantil. Foram estimadas a prevalência, a sobrevivência e a mortalidade neonatal, segundo os fenótipos neonatais, na coorte de nascidos vivos de 2021 no Rio de Janeiro, Brasil. Foram excluídos nascidos vivos de gravidez múltipla, com anomalia congênita, e com inconsistências nas informações de peso e idade gestacional. Foi utilizada a curva Intergrowth para classificar adequação do peso, e estimadas a mortalidade (< 24 horas, 1-6 e 7-27 dias) e sobrevida (Kaplan-Meier). Dos 174.399 nascidos vivos, 6,8%, 5,5% e 9,5% eram, respectivamente, baixo peso ao nascer, pequeno para idade gestacional (PIG) e prematuros. Entre nascidos vivos com baixo peso ao nascer, 39,7% eram PIG e 70%, prematuros. Os fenótipos neonatais foram heterogêneos segundo características maternas, do parto, da gestação e do recém-nascido. A taxa de mortalidade por 1.000 nascidos vivos foi elevada para neonatos de baixo peso ao nascer prematuros, tanto PIG (78,1) quanto AIG (adequado para idade gestacional: 61,1), em todas as idades específicas. Houve reduções significantes da sobrevida quando comparados aos nascidos vivos não baixo peso ao nascer, AIG termo. As prevalências estimadas mostraram menores valores que as de outros estudos, em parte pelos critérios de exclusão adotados. Os fenótipos neonatais identificaram crianças mais vulneráveis e com maior risco de morte. A prematuridade contribuiu mais para a mortalidade que a condição de PIG; sua prevenção é necessária para reduzir a mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro.

Palavras-chave:
Prematuridade; Baixo Peso ao Nascer; Idade Gestacional; Mortalidade Neonatal Precoce; Análise de Sobrevida

Resumen:

La restricción del crecimiento intrauterino y la prematuridad determinan el bajo peso al nacer, y la combinación de las tres condiciones da como resultado diferentes fenotipos neonatales que interfieren en la supervivencia infantil. Se estimó la prevalencia, supervivencia y mortalidad neonatal según los fenotipos neonatales, en la cohorte de nacidos vivos en 2021 en el Estado de Río de Janeiro, Brasil. Se excluyeron nacidos vivos de embarazo múltiple, con anomalía congénita y con inconsistencias en la información sobre el peso y edad gestacional. Se utilizó la curva Intergrowth para clasificar la adecuación de peso, y se estimó la mortalidad (< 24 horas, 1-6 y 7-27 días) y supervivencia (Kaplan-Meier). De los 174.399 nacidos vivos, 6,8%, 5,5% y 9,5% fueron, respectivamente, bajo peso al nacer, pequeños para la edad gestacional (PIG) y prematuros. Entre los bacidos vivos com bajo peso al nacer, el 39,7% eran PIG y el 70% prematuros. Los fenotipos neonatales fueron heterogéneos según las características maternas, del parto, del embarazo y del recién nacido. La tasa de mortalidad por 1.000 nacidos vivos fue alta para los neonatos bajo peso al nacer prematuros, tanto PIG (78,1) como AIG (apropiado para la edad gestacional: 61,1), en todas las edades específicas. Hubo reducciones significativas en la supervivencia en comparación con el término AIG bajo peso al nacer nos nacidos vivos. Las prevalencias estimadas mostraron valores inferiores a los de otros estudios, en parte debido a los criterios de exclusión adoptados. Los fenotipos neonatales identificó a los niños más vulnerables y con mayor riesgo de muerte. La prematuridad contribuyó más a la mortalidad que la condición PIG, y su prevención es necesaria para reducir la mortalidad neonatal en el Estado de Río de Janeiro.

Palabras-clave:
Prematuridad; Recién-Nacido de Bajo Peso; Edade Gestacional; Mortalidad Neonatal Precoz; Análisis de Supervivencia

Abstract:

Intrauterine growth restriction and prematurity determine low birth weight. The combination of the three conditions results in different neonatal phenotypes that interfere with child survival. Neonatal prevalence, survival and mortality were estimated according to neonatal phenotypes in the cohort of live births in 2021 in the state of Rio de Janeiro, Brazil. In this study, live births of multiple pregnancies, with congenital anomalies and inconsistencies in the information of weight and gestational age were excluded. The Intergrowth curve was used to classify weight adequacy. Mortality (< 24 hours, 1-6 and 7-27 days) and survival (Kaplan-Meier) were estimated. In total, 6.8%, 5.5%, and 9.5% of the 174,399 live births were low birth weight, small for gestational age (SGA), and premature, respectively. Considering low birth weight live births, 39.7% were SGA and 70% were premature. The neonatal phenotypes were heterogeneous according to maternal, delivery, pregnancy, and newborn characteristics. The mortality rate per 1,000 live births was high for low birth weight premature newborns, both SGA (78.1) and AGA (adequate for gestational age: 61.1), at all specific ages. Reductions in the survival rate were observed when comparing non-low birth weight and AGA term live births. The estimated prevalence values were lower than those of other studies, partly due to the exclusion criteria adopted. The neonatal phenotypes identified children who were more vulnerable and at higher risk of death. Prematurity contributed more to mortality than SGA, and its prevention is necessary to reduce neonatal mortality in the state of Rio de Janeiro.

Keywords:
Premature Infant; Low Birth Weight; Gestational Age; Early Neonatal Mortality; Survival Analysis

Introdução

Quatro condições relevantes agem como precedentes do óbito perinatal e neonatal: restrição do crescimento fetal, prematuridade, anomalias congênitas e asfixia ao quinto minuto - Apgar < 7 ¹. Em estudos internacionais ^2,3, foram intituladas como “Big 4” ou “Big 3” (sem incluir o Apgar). A restrição do crescimento fetal e a prematuridade merecem destaque, pois, isoladas ou combinadas, determinam o baixo peso ao nascer ^{1,4,5,6,7,8,9}.

Ashorn et al. ⁴ propuseram a análise dos riscos de mortalidade de recém-nascidos mais vulneráveis, considerando peso ao nascer, prematuridade e adequação do peso para idade gestacional em diferentes fenótipos, de acordo com sua combinação.

O peso ao nascer permanece como um dos mais importantes marcadores de saúde materna e infantil, e o peso de 2.500g se mantém como ponto de corte para definir o baixo peso ao nascer ¹⁰. A Organização Mundial da Saúde (OMS) ¹¹ propôs uma redução de 30% dos valores de baixo peso ao nascer até o ano de 2025, mas a avaliação de 2015 mostrou progresso lento para esta meta ¹⁰. Foram estimados cerca de 20 milhões de nascimentos com baixo peso, resultando em uma prevalência de 14,6%, com diferenças regionais ¹⁰. É um evento complexo, e esforços no sentido de identificar seus determinantes proximais - prematuridade e restrição do crescimento fetal - são recomendados ¹¹.

A estimativa de prevalência de prematuridade - nascimentos com menos de 37 semanas de idade gestacional -, em nível mundial, no ano de 2014, foi de 10,6%, variando de 8,4% na Europa a 13,4% no norte da África; e na América Latina foi de 9,8% ¹². Nova estimativa em 2019 mostrou discreta queda para 10,2% no nível mundial ⁵. No Brasil, a estimativa para o período de 2011 a 2018 foi de 9,4% ⁹. Em direção oposta, o surgimento da COVID-19 acarretou aumento de nascimentos pré-termo e morbidade grave e mortalidade do binômio mãe e filho, devido à associação com a infecção materna, numa coorte de gestantes em início de 2020 ¹³, mas esses resultados não são uniformes ¹⁴.

Em relação à restrição de crescimento fetal, usa-se frequentemente a prevalência de bebês pequenos para a idade gestacional - PIG - como proxy, considerando como ponto de corte o percentil 10 de curvas de crescimento. A estimativa para países de baixa e média renda, em 2012, com base na curva Intergrowth, foi 19,3%, sendo o maior valor no sul da Ásia - 34,2% ⁸. A América Latina teve prevalência de 8,6% e o Brasil, de 9% ⁸. O estudo Nascer no Brasil, com dados de período semelhante, e utilizando percentis populacionais desenvolvidos com os próprios dados, registrou 11,1% ¹⁵, mas outra avaliação nacional, de 2011 a 2018, usando percentis da curva Intergrowth que restringe a população ao intervalo de 24 a 42 semanas, relatou 9,2% ⁹.

Iniquidades sociais e de assistência à saúde, como condições socioeconômicas desfavoráveis, ausência de companheiro, extremos etários, cor não branca, baixa escolaridade materna, tabagismo, neonato com baixo peso prévio, síndrome hipertensiva na gestação, morbidades crônicas (lúpus e doença renal), baixo ganho de peso gestacional e pré-natal inadequado estiveram associadas à restrição do crescimento fetal no país ^15,16. No estudo Nascer no Brasil, as maiores frações atribuíveis ficaram com nuliparidade, síndrome hipertensiva na gestação, baixo ganho de peso gestacional e tabagismo ¹⁵. Muitos dos fatores para o nascimento PIG estão também relacionados à prematuridade, destacando-se extremos etários maternos, baixa escolaridade, etnia indígena, cor da pele preta e ausência de companheiro ⁹. Adicionalmente, a cesariana está implicada no aumento da prevalência de nascimentos pré-termo, mesmo após ajuste para características maternas como idade, escolaridade, estado marital e paridade ¹⁷.

Este estudo estimou as prevalências de baixo peso ao nascer, restrição de crescimento fetal e prematuridade, assim como a sobrevivência e mortalidade neonatal específica por idade segundo esses fenótipos, na coorte de nascidos vivos em 2021, no Estado do Rio de Janeiro, Brasil.

Metodologia

Estudo de coorte retrospectiva de nascidos vivos em 2021, no Estado do Rio de Janeiro, acompanhados do nascimento até 27 dias completos de vida. O desfecho é morte neonatal específica por idade (< 24 horas, 1-6 dias, 7-27 dias) ¹⁸ ocorrida em 2021 e 2022.

Dados foram obtido do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC - 2021: 189.945 nascidos vivos) e do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM - óbitos neonatais de recém-nascidos em 2021 e ocorridos de 01 de janeiro de 2021 até 27 de janeiro de 2022: 1.627) da Secretaria de Estado de Saúde do Estado do Rio de Janeiro. As bases de dados cedidas em junho de 2022, em formato digital físico (CD-ROM), sem identificação nominal e residencial, foram relacionadas deterministicamente, utilizando como variável chave o número da Declaração de Nascido Vivo (DNV). As perdas foram de cerca de 12% e não seletivas quanto à idade do óbito e às características maternas e neonatais ¹⁹.

Recém-nascidos elegíveis apresentavam peso ao nascer ≥ 500g, idade gestacional ≥ 22 semanas e eram filhos de gravidez única. Foram excluídos registros com valores de peso por idade gestacional inconsistentes, isto é, valores fora dos intervalos consistentes do menor valor de percentil 3 e do maior valor de percentil 97 ¹⁹, e com relato de anomalia congênita (código da 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças - CID-10 - descrito no campo 34 da DNV), devido à sua relação com peso ao nascer, restrição do crescimento e prematuridade ⁹.

Para classificar o recém-nascido de acordo com o crescimento fetal, foi usada a adequação do peso ao nascer para a idade gestacional, considerada proxy para essa estimativa. Embora o emprego da adequação do peso receba críticas por não apresentar correspondência perfeita com o crescimento fetal ^20,21, é uma medida relativamente acessível e pragmática. O recém-nascido foi definido como tendo peso adequado para a idade gestacional (AIG: entre os percentis 10 e 90), pequeno para idade gestacional (PIG: < percentil 10) e grande para idade gestacional (GIG: > percentil 90), usando curvas específicas por sexo do Consórcio INTERGROWTH-21st ^22,23. Essa metodologia não considera idade gestacional de 22 e 23 semanas e superior a 42 semanas e, portanto, registros com esses valores foram excluídos da análise.

Para as análises seguintes, nas quais a restrição de crescimento e a prematuridade eram as variáveis de interesse, os recém-nascidos GIG foram excluídos. A população resultante foi classificada segundo: (1) peso ao nascer - não baixo peso ao nascer (≥ 2.500g) e baixo peso ao nascer (< 2.500g); (2) idade gestacional - a termo (≥ 37 semanas) e pré-termo (< 37 semanas); (3) adequação do peso para idade gestacional - AIG e PIG. As combinações resultantes foram oito: (a) não baixo peso ao nascer (AIG termo, AIG pré-termo, PIG termo e PIG pré-termo), (b) baixo peso ao nascer (AIG termo, AIG pré-termo, PIG termo e PIG pré-termo). A categoria de referência foi AIG termo não baixo peso ao nascer, devido ao menor risco de morte.

Após a classificação, os nascidos vivos foram descritos segundo características maternas. Entre as variáveis sociodemográficas, incluíram-se faixa etária (10-19, 20-34 e ≥35 anos); cor da pele (branca, preta e parda) e escolaridade (0-3, 4-7 e ≥ 8 anos de estudo). A paridade foi avaliada segundo número de partos anteriores (0: primípara e ≥ 1: multípara). A adequação de acesso ao pré-natal ¹⁹ foi analisada de forma dicotômica (não fez e início do pré-natal ≥ 4º mês e início do pré-natal ≤ 3º mês), assim como o tipo de parto (vaginal e cesariana). Também foram avaliadas características do recém-nascido: apresentação cefálica no momento do parto (sim e não), sexo (feminino e masculino) e Apgar no 5º minuto (< 7 e ≥ 7).

Análises estatísticas

As distribuições absolutas e percentuais das variáveis adequação do peso e idade gestacional, prematuridade e baixo peso foram descritas para sobreviventes neonatais e por idade do óbito. Foram calculados média e respectivo intervalo de 95% de confiança (IC95%) para as variáveis peso e idade gestacional segundo fenótipo. Utilizaram-se os testes do qui-quadrado de Pearson, exato de Fisher e análise de variância - ANOVA (nível de 5% de significância estatística). Foram calculados a taxa de mortalidade neonatal específica por idade i (TMN = quociente entre número de óbitos neonatais na idade i pelo número de nascidos vivos de 2021) por 1.000 nascidos vivos, os riscos relativos e o IC95% segundo as combinações de baixo peso, adequação do peso para idade gestacional e prematuridade.

Foi utilizado o método de Kaplan-Meier para a análise das curvas de sobrevivência ²⁴ de recém-nascidos segundo baixo peso, adequação do peso e idade gestacional e prematuridade e combinações resultantes. O tempo de sobrevida (dia) foi calculado pela diferença entre a data do óbito ou censura por término do período de seguimento neonatal (27 dias) e a data do nascimento. Óbitos neonatais com menos de 24 horas foram considerados como contribuindo (0,5 dia) para as estimativas de sobrevivência. Para testar a diferença entre as curvas de sobrevivência foi utilizado o teste estatístico log-rank (nível de significância estatística de 5%). O programa computacional usado foi o Stata SE, versão 12 (https://www.stata.com).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense (número 29721320.0.0000.5243, parecer 4.091.556, de 16 de junho de 2020).

Resultados

A coorte de 2021 era composta por 189.663 nascidos vivos, sendo 178.733 elegíveis. As prevalências de PIG e GIG corresponderam, respectivamente, a 5,5% e 14,5% (Figura 1).

Figura 1
Fluxograma da coorte de nascidos vivos de 2021, Estado do Rio de Janeiro, Brasil.

As prevalências de nascimentos pré-termo foram: 9,5% para o total, 13,2% entre nascidos vivos PIG, 8,8% entre nascidos vivos AIG e 13,7% entre nascidos vivos GIG. Quanto ao baixo peso, as prevalências foram: 6,8% para o total, 39,7% (PIG), 5,6% (AIG) e 1,1% (GIG). Entre os nascidos vivos com baixo peso ao nascer, 70% eram pré-termos.

Nascidos vivos classificados nas categorias de peso ao nascer, prematuridade, PIG e AIG mostraram-se heterogêneos segundo todas as características sociodemográficas maternas, da gestação, do parto e do recém-nascido (p < 0,0001) (Tabela 1). Entre os recém-nascidos com peso ≥ 2.500g (não baixo peso ao nascer), nenhum nascido vivo PIG foi classificado como pré-termo e, portanto, essa categoria foi suprimida das análises.

Tabela 1
Características maternas e dos nascidos vivos classificados segundo as condições adequação do peso e idade gestacional, prematuridade e baixo peso. Coorte de nascidos vivos de 2021, Estado do Rio de Janeiro, Brasil.

Características *	Não baixo peso ao nascer						Baixo peso ao nascer
	AIG				PIG		AIG				PIG
	Termo		Pré-termo		Termo		Termo		Pré-termo		Termo		Pré-termo
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Faixa etária (anos)
< 20	16.187	12,8	705	13,1	1.032	17,9	141	15,3	1.007	14,6	400	15,8	172	13,6
20-34	89.205	70,6	3.501	64,8	3.987	69,0	608	65,9	4.383	63,6	1.659	65,6	796	62,8
≥ 35	20.977	16,6	1.197	22,2	759	13,1	174	18,9	1.497	21,7	471	18,6	299	23,6
Escolaridade (anos de estudo)
0-3	1.302	1,1	72	1,4	85	1,5	11	1,2	89	1,3	53	2,1	19	1,5
4-7	16.536	13,4	745	14,1	989	17,6	127	14,0	992	14,8	469	18,9	182	14,7
≥ 8	105.755	85,6	4.454	84,5	4.554	80,9	768	84,8	5.626	83,9	1.957	78,9	1.038	83,8
Cor da pele
Branca	40.311	32,9	1.824	34,9	1.469	26,2	307	34,0	2.153	32,2	719	29,3	333	27,2
Preta	17.944	14,6	775	14,8	1.004	17,9	148	16,4	1.042	15,6	440	17,9	241	19,7
Parda	64.462	52,5	2.626	50,3	3.135	55,9	447	49,6	3.497	52,3	1.299	52,9	651	53,1
Partos anteriores
0	54.080	43,5	2.297	43,1	2.869	50,5	460	51,0	3.261	48,1	1.232	49,7	654	52,4
≥ 1	70.281	56,5	3.034	56,9	2.809	49,5	442	49,0	3.523	51,9	1.249	50,3	594	47,6
Pré-natal
Não fez ou início ≥ 4º mês	26.841	21,4	1.206	22,5	1.458	25,4	213	23,0	1.770	25,6	637	25,1	339	26,3
Início ≤ 3º mês	98.656	78,6	4.167	77,55	4.283	74,6	715	77,1	5.144	74,4	1.897	74,9	950	73,7
Tipo de parto
Vaginal	56.495	44,7	2.093	38,8	3.017	52,2	373	40,4	2.538	36,9	1.152	45,6	349	27,6
Cesariana	69.800	55,3	3.308	61,3	2.758	47,8	550	59,6	4.347	63,1	1.377	54,5	916	72,4
Apresentação cefálica
Sim	121.480	97,6	5.113	95,9	5.534	97,3	877	96,2	6.193	91,7	2.399	96,3	1.107	89,4
Não	3.038	2,4	218	4,1	153	2,7	35	3,8	563	8,3	92	3,7	132	10,7
Sexo
Feminino	61.932	49,0	2.199	40,7	2.601	45,0	587	63,6	3.447	50,1	1.497	59,2	648	51,1
Masculino	64.437	51,0	3.204	59,3	3.177	55,0	336	36,4	3.440	50,0	1.033	40,8	619	48,9
Apgar no 5º minuto
< 7	702	0,6	47	0,9	52	0,9	10	1,1	373	5,5	13	0,5	65	5,3
≥ 7	124.558	99,4	5.309	99,1	5.633	99,1	899	98,9	6.398	94,5	2.454	99,5	1.171	94,7

• AIG: adequado para idade gestacional; PIG: pequeno para idade gestacional.
• Fonte: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (bases de dados cedidas em junho de 2022 em formato digital físico - CD-ROM).
• Nota: baixo peso ao nascer (< 2.500g), não baixo peso ao nascer (≥ 2.500g); pré-termo (< 37 semanas), termo (≥ 37 semanas).
• * Os grupos fenotípicos mostraram-se heterogêneos segundo todas as características analisadas (teste do qui-quadrado de Pearson p < 0,0001).

As maiores proporções de mães ≥ 35 anos ocorreram entre os nascidos vivos pré-termo, independentemente da adequação do peso para idade gestacional; já a maior proporção de adolescentes, entre os nascidos vivos não baixo peso ao nascer, a termo e PIG. Escolaridade mais baixa ocorreu entre mães de nascidos vivos PIG e a termo, tanto baixo peso ao nascer ou não baixo peso ao nascer. Cor preta apresentou maior percentual entre nascidos vivos PIG baixo peso e pré-termo. Pré-natal inadequado predominou entre nascidos vivos de baixo peso, principalmente PIG e pré-termo. Cesariana e apresentação não cefálica foram mais observadas em nascidos vivos pré-termo, com destaque para os de baixo peso ao nascer e PIG. Asfixia concentrou-se em nascidos vivos pré-termo, de baixo peso ao nascer, independentemente da adequação peso e idade gestacional. Meninos predominaram entre os pré-termos e meninas, entre os nascidos vivos de baixo peso ao nascer (Tabela 1).

As médias do peso e da idade gestacional mostraram diferenças significativas entre os sete fenótipos analisados. Particularmente para os dois fenótipos de nascidos vivos termo e baixo peso, a média da idade gestacional dos nascidos vivos PIG foi superior cerca de uma semana, quando comparado aos nascidos vivos AIG (p < 0,00001) (Tabela 2). Todos os nascidos vivos baixo peso ao nascer, termo e AIG tinham 37 semanas de gestação. Entre os nascidos vivos baixo peso ao nascer, termo e PIG, a idade gestacional variou entre 37 e 40 semanas, sendo a maior frequência, na 39ª semana (47,4%), quando alcança 78,8% de toda a distribuição (Material Suplementar: https://cadernos.ensp.fiocruz.br/static//arquivo/supl-ept231022_7443.pdf).

Tabela 2
Médias da idade gestacional (semanas) e peso ao nascer (gramas) por componentes segundo as condições prematuridade, baixo peso e adequação do peso e idade gestacional. Coorte de nascidos vivos de 2021, Estado do Rio de Janeiro, Brasil.

Nascidos vivos	Idade gestacional *		Peso *
	Média	IC95%	Média	IC95%
Não baixo peso ano nascer
AIG termo	39,0	38,9; 39,0	3.222,4	3.220,8; 3.224,1
AIG pré-termo	35,7	35,7; 35,7	2.787,2	2.782,0; 2.792,3
PIG termo	39,8	39,8; 39,9	2.692,5	2.689,2; 2.695,8
Baixo peso ao nascer
AIG termo	37,0	-	2.426,5	2.423,6; 2.429,4
AIG pré-termo	33,2	33,1; 33,3	1.951,5	1.940,2; 1.692,8
PIG termo	37,9	37,9; 37,9	2.356,5	2.352,1; 2.360,9
PIG pré-termo	33,9	33,8; 34,1	1.618,8	1.594,6; 1.643,0

• AIG: adequado para idade gestacional; IC95%: intervalo de 95% de confiança; PIG: pequeno para idade gestacional.
• Fonte: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (bases de dados cedidas em junho de 2022 em formato digital físico - CD-ROM).
• Nota: baixo peso ao nascer (< 2.500g), não baixo peso ao nascer (≥ 2.500g); pré-termo (< 37 semanas), termo (≥ 37 semanas).
• * Análise de variância - ANOVA (p < 0,00001).

A análise da mortalidade neonatal mostrou taxas mais elevadas para os recém-nascidos baixo peso pré-termo, tanto PIG quanto AIG, em todas as idades específicas do óbito neonatal. No grupo não baixo peso ao nascer, a condição isolada de prematuridade aumentou mais as taxas de mortalidade que a de PIG. O risco de morte neonatal foi elevado e maior entre os nascidos vivos baixo peso ao nascer PIG pré-termo (78,1 por 1.000 nascidos vivos), seguido dos baixo peso ao nascer AIG pré-termo (61,1 por 1.000 nascidos vivos). Quanto à idade específica do óbito, baixo peso ao nascer PIG pré-termo apresentou a maior mortalidade de 1-6 dias (47,4 por 1.000 nascidos vivos) e baixo peso ao nascer AIG pré-termo, de 7-27 dias (20,2 por 1.000 nascidos vivos). Todas as combinações apresentaram excesso de mortalidade quando comparadas à categoria não baixo peso ao nascer AIG termo. O maior risco relativo (RR = 79) foi observado para a mortalidade de 1-6 dias de nascidos vivos baixo peso ao nascer PIG pré-termo (Tabela 3).

Tabela 3
Mortalidade neonatal específica por idade e por componentes segundo as condições prematuridade, baixo peso e adequação do peso e idade gestacional. Coorte de nascidos vivos de 2021, Estado do Rio de Janeiro, Brasil.

Nascidos vivos	Taxa de mortalidade
	< 24 horas			1-6 dias			7-27 dias			Neonatal
	%	RR	IC95%	%	RR	IC95%	%	RR	IC95%	%	RR	IC95%
Não baixo peso ao nascer
AIG termo	0,2	1,0	-	0,6	1,0	-	0,5	1,0	-	1,3	1,0	-
AIG pré-termo	1,1	5,5	2,1; 12,6	2,4	4,0	2,3; 7,6	2,0	4,0	2,1; 7,5	5,6	4,0	2,9; 6,3
PIG termo	0,2	1,0	0,1; 6,0	1,9	3,2	1,8; 6,3	1,2	2,4	1,1; 5,1	3,3	2,5	1,6; 4,1
Baixo peso ao nascer
AIG termo	1,1	5,5	0,7; 37,3	2,2	3,7	0,9; 15,5	1,1	2,2	0,3; 15,2	4,3	3,3	1,2; 9,0
AIG pré-termo	13,4	67,0	40,7; 96,0	27,6	46,0	37,0; 63,4	20,2	40,4	29,3; 52,6	61,1	47,0	39,4; 56,3
PIG termo	1,2	6,0	1,7; 18,3	0,8	1,3	0,3; 5,7	2,0	4,0	1,55; 9,5	4,0	3,1	1,6; 5,8
PIG pré-termo	11,0	55,0	27,2; 98,4	47,4	79,0	59,3; 116,5	19,7	39,4	24,3; 60,6	78,1	60,1	47,2; 76,8

• AIG: adequado para idade gestacional; IC95%: intervalo de 95% de confiança; PIG: pequeno para idade gestacional; RR: risco relativo.
• Fonte: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos e Sistema de Informações sobre Mortalidade da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (bases de dados cedidas em junho de 2022 em formato digital físico - CD-ROM).
• Nota: baixo peso ao nascer (< 2.500g), não baixo peso ao nascer (≥ 2.500g); pré-termo (< 37 semanas), termo (≥ 37 semanas).

A sobrevivência neonatal foi superior a 92% na coorte de nascidos vivos. As proporções de sobrevida dos recém-nascidos com e sem baixo peso, foram, respectivamente, 94,74% (IC95%: 94,32; 95,13) e 99,85% (IC95%: 99,82; 99,86); pré-termo e termo, 95,41% (IC95%: 95,05; 95,75) e 99,85% (IC95%: 99,83; 99,87) e PIG e AIG, 98,66% (IC95%: 98,41; 98,87) e 99,55% (IC95%: 99,52; 99,59). A menor diferença de sobrevida estimada foi entre nascidos vivos AIG e PIG (0,84%), e cerca de 5% entre nascidos vivos termo e pré-termo e não baixo peso ao nascer e baixo peso. Quando combinadas as três condições, observam-se reduções significativas da sobrevida neonatal, principalmente para os recém-nascidos baixo peso ao nascer pré-termo, tanto para AIG quanto PIG, sendo esta última a com menor sobrevivência, quando comparada aos recém-nascidos AIG não baixo peso ao nascer e termo (p < 0,001). A Figura 2 mostra a sobrevida dos fenótipos. Somente nos dois primeiros dias de vida, nascidos vivos baixo peso ao nascer PIG pré-termo tiveram sobrevida superior aos nascidos vivos baixo peso ao nascer AIG pré-termo, embora os valores fossem próximos. A partir de então, os valores de sobrevida distanciam-se, sendo sempre superiores para os baixo peso ao nascer AIG pré-termo (Figura 2).

Figura 2
Curva de sobrevivência acumulada neonatal segundo os fenótipos baseados na adequação de peso para idade gestacional e na presença de prematuridade e baixo peso ao nascer. Coorte de nascidos vivos de 2021, Estado do Rio de Janeiro, Brasil.

Discussão

Na coorte de nascidos vivos do Estado do Rio de Janeiro, em 2021, excluindo anomalias congênitas, a prevalência de prematuridade foi de 9,8%; de baixo peso ao nascer, 6,8%, e de PIG, 5,5%. O risco de morte neonatal foi mais influenciado pela prematuridade que pela restrição de crescimento fetal, independentemente dos fenótipos analisados. O maior risco de morte neonatal se deu na combinação das três condições - nascido vivo baixo peso ao nascer, PIG e pré-termo.

Foi observada uma prevalência de recém-nascidos PIG (sem critério de exclusão e usando a curva Intergrowth) igual ao do presente estudo, na coorte de gestantes de 2009 a 2012, na capital fluminense ²⁵. No entanto, a distribuição proporcional dos fenótipos difere de estudos no nível nacional, que estimaram valores maiores para baixo peso ao nascer e PIG e semelhante para prematuridade ^9,15. O estudo de Souza et al. ¹⁵ usou dados do Nascer no Brasil, inquérito com base em prontuários hospitalares, entre 2011 e 2012, e estimou a adequação do peso para idade gestacional por uma curva gerada com os próprios dados, sem utilizar critério de exclusão de nascidos vivos. Já Paixão et al. ⁹ avaliaram dados do SINASC e do SIM, no período de 2011 a 2018, usando a curva Intergrowth (≥ 24 e < 43 semanas) e excluindo nascidos vivos com pesos considerados implausíveis (< 350g ou > 6.500g). Aplicando os critérios de Paixão et al. ⁹aos dados da coorte de 2021 do presente estudo, as prevalências de prematuridade, baixo peso, e PIG aumentariam para 10,4%, 8,4%, e 6,7%, respectivamente (dados não apresentados nas tabelas) - mas ainda seriam um pouco diferentes, sugerindo que alguns fatores (populacionais, provavelmente) interferem na distribuição dos fenótipos. Na coorte de nascidos vivos brasileiros de gravidez única, sem anomalia congênita e extremamente pobres (2012/2015) ¹⁶, a prevalência de PIG (Intergrowth) foi maior: 7,8%. O predomínio da prematuridade sobre o baixo peso no perfil dos recém-nascidos confirma o que já havia sido observado em Pelotas (Rio Grande do Sul) e na Argentina, no início dos anos 2000 ²⁶. Também foi semelhante a constituição dos nascidos vivos de baixo peso ao nascer, totalizando 70% de pré-termo.

Entre os fatores que que podem afetar a comparabilidade de estudos dos fenótipos, encontram-se os populacionais e os metodológicos. A distribuição populacional de faixas de idade gestacional, peso ao nascer e restrição de crescimento fetal varia entre países e entre regiões de um mesmo país ^{8,10,11,12,26,27}. No estudo do Child Health Epidemiology Reference Group SGA - Preterm Birth Working Group, a prevalência do fenótipo baixo peso ao nascer, pré-termo e PIG foi de 0,7% na América Latina, 1,6% na África e 2,3% na Ásia ²⁷. Quanto às escolhas metodológicas, os fatores abrangem diferentes abordagens diagnósticas da idade gestacional ²⁸, diferentes curvas para avaliar adequação do peso para idade gestacional ^22,29,30, tipo de base do estudo - populacional ou hospitalar -, critérios de inclusão e exclusão dos recém-nascidos (principalmente de risco, como gemelares e aqueles portadores de malformações congênitas, que costumam apresentar mais frequentemente baixo peso, prematuridade e restrição do crescimento fetal) ^31,32,33. Deve ser lembrado que, no Brasil, a grande maioria dos partos ocorre em hospitais; portanto, este fator pesaria menos para estudos nacionais ¹⁵.

Embora as prevalências no Estado do Rio de Janeiro tenham sido diferentes daquelas do estudo de Paixão et al. ⁹, ambas utilizando percentis do Intergrowth, porém com restrições de peso dos recém-nascidos distintas - respectivamente, inferior a 500g e 350g -, o comportamento de cada fenótipo em relação à mortalidade foi bem semelhante. Destacou-se, no grupo de nascidos vivos baixo peso ao nascer a termo, a maior taxa de mortalidade dos AIG, comparados aos PIG. Isso pode ser explicado pela diferença das idades gestacionais: embora todos fossem a termo, o grupo de AIG era composto apenas por nascidos vivos termo precoce (37 semanas) e tinha em média uma semana a menos que o grupo PIG (Material Suplementar: https://cadernos.ensp.fiocruz.br/static//arquivo/supl-ept231022_7443.pdf). Recém-nascidos a termo precoces têm maior risco de morbidade e mortalidade, quando comparados aos recém-nascidos a termo com idade gestacional superior a 39 semanas (não precoce) ³⁴.

Em países africanos, a prematuridade isolada ou combinada com a restrição do crescimento fetal apresentou maior risco de mortalidade infantil, principalmente no componente neonatal ^6,7. Wilcox et al. ²¹ testaram a validade do baixo peso, da prematuridade e do PIG separadamente para predição da mortalidade neonatal, a partir da estimativa da área abaixo da curva ROC, e concluíram que somente a variável prematuridade apresentou uma boa performance para identificação de recém-nascidos de risco. Na coorte de nascidos vivos dinamarqueses de gravidez única, peso ≥ 500g e ≥ 22 semanas de gestação (1981 a 2015), foi avaliada a hipótese de efeito mediador das variáveis peso e idade gestacional na associação entre a baixa escolaridade materna e a mortalidade neonatal. Mesmo na posição mediadora, o nascimento pré-termo pareceu ter maior influência que a restrição do crescimento fetal ³⁵.

A concentração de óbitos de recém-nascidos com fenótipos de maior risco no componente precoce da mortalidade neonatal do presente estudo corrobora o padrão nacional da coorte retrospectiva de nascidos vivos seguidos por mais tempo, até 5 anos incompletos (2011 a 2018) ⁹. Em concordância com nossos resultados, o maior impacto na sobrevida neonatal ocorreu na presença de baixo peso, restrição do crescimento fetal e prematuridade, seguido da combinação fenotípica baixo peso, AIG e pré-termo ⁹. Na Etiópia, com a inclusão apenas de nascidos vivos de baixo peso ao nascer, Debere et al. ³⁶ mostraram que o maior contingente de óbitos foi o do fenótipo pré-termo e PIG e, discordante dos nossos resultados, a sobrevida foi menor entre os baixo peso ao nascer PIG a termo do que entre os baixo peso ao nascer PIG pré-termo. Porém, no estudo etíope ³⁶, são descritas dificuldades em estimar a idade gestacional, tendo ocorrido 12% de perdas por ausência desta informação. Nos dois estudos citados, também foram utilizadas a curva Intergrowth e o método Kaplan-Meier para estimativa de sobrevida ^9,36.

Embora não seja o foco principal do estudo, é importante comentar que as condições de maior vulnerabilidade sociodemográfica estiveram presentes nos três desfechos. Adolescência e baixa escolaridade se relacionaram mais com a restrição de crescimento fetal em bebês a termo, de forma compatível com estudos em outros países de baixa e média renda ^37,38. A idade materna mais avançada destacou-se em nascidos vivos pré-termo, conforme estudo no Município do Rio de Janeiro ¹⁹. Cor preta e pré-natal inadequado foram frequentes na combinação extrema (PIG pré-termo) - resultado esperado, pois ambos são fatores corroborados para essas condições. Porém, esses resultados não foram ajustados, e os fatores não podem ser assumidos como determinantes.

O estudo apresentou algumas limitações por perdas, devido à ausência de informação ou inconsistências do peso para idade gestacional. Uma possível falta de acurácia de mensuração, particularmente da idade gestacional ³⁹ e a possível subestimação de PIG com o uso da curva Intergrowth, quando comparada a outras curvas de crescimento ^40,41, podem ter levado à imprecisão de alguns fenótipos analisados. Vale destacar que outros estudos identificam que, apesar das restrições desta curva, os resultados de acurácia para predizer mortalidade neonatal, comparados aos de outras curvas, são semelhantes ^42,43.

Como ponto forte do estudo, destacamos a representatividade dos resultados, considerando-se a reconstituição da coorte de nascidos vivos a partir dos dados disponibilizados nos sistemas de informação de saúde, que apresentam boa cobertura nacional e, em particular, no Estado do Rio de Janeiro ³⁹. Adicionalmente, a curva de crescimento fetal Intergrowth é universal e propicia maior especificidade na classificação dos recém-nascidos, segundo adequação do peso ao nascer por idade gestacional, resultando em uma frequência menor de falsos nascidos vivos PIG ⁴⁰.

Concluindo, as prevalências estimadas das condições de risco de morte neonatal baixo peso, PIG e prematuridade mostraram valores menores que os encontrados outros estudos, em parte devido às nuances metodológicas. Adicionalmente, diferenças populacionais podem ter contribuído com variadas combinações fenotípicas, como relatado em outros estudos ^26,27.

Os fenótipos resultantes da combinação dessas condições identificaram crianças mais vulneráveis no presente estudo, destacando a influência da prematuridade. A restrição do crescimento fetal e a prematuridade compartilham causas e consequências, e estão interligadas na determinação do baixo peso e, consequentemente, da morbidade e mortalidade neonatal ^27,44,45. Há diferenças no perfil dos neonatos de risco, segundo a distribuição destas condições, o que pode demandar diferentes intervenções ²⁷. Na população estudada, a menor sobrevida foi na presença das três condições; mas a prematuridade, independentemente da presença de restrição do crescimento fetal, mostrou maior magnitude, reforçando a sua validade enquanto preditor da morte neonatal ²¹, e a necessidade de sua prevenção para uma maior redução da mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jun 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  03 Dez 2022
• Revisado
  27 Fev 2023
• Aceito
  23 Mar 2023