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Jornal de Pneumologia

Print version ISSN 0102-3586On-line version ISSN 1678-4642

J. Pneumologia vol.26 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-35862000000100003 

ARTIGO ORIGINAL

 


Pneumonia adquirida na comunidade em pacientes tratados ambulatorialmente: aspectos epidemiológicos, clínicos e radiológicos das pneumonias atípicas e não atípicas*

ROSALI TEIXEIRA ROCHA1, ANNA CRISTINA VITAL2, CLYSTENES ODYR SANTOS SILVA3, CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA4, JORGE NAKATANI5

 

 

Objetivo: Avaliar o percentual etiológico das pneumonias atípicas tratadas ambulatorialmente. Identificar os fatores epidemiológicos, clínicos e radiológicos que permitam diferenciar pneumonia atípica de não atípica. Métodos: Os pacientes foram submetidos a avaliação clínica, radiológica, coleta de escarro para estudo pelo método de Gram e sangue para testes sorológicos, incluindo Legionella pneumophila, Chlamydia sp, Mycoplasma pneumoniae, vírus Influenza A e Influenza B, no primeiro dia e 21 dias após inclusão. As radiografias de tórax foram revistas por três observadores independentes que desconheciam o quadro clínico. Resultados: Avaliados inicialmente 129 pacientes durante 22 meses. A amostra final para estudo comparativo entre os grupos consistiu de 69 pacientes que tinham em média 37 anos, sendo 46 (67%) homens e 23 (33%) mulheres. O diagnóstico etiológico foi definido em 34 (50%) dos pacientes. Chlamydia sp foi o agente atípico mais freqüente, com 11 (16%) casos, seguido por M. pneumoniae com 7 (10%). Influenza A respondeu por 4 (6%) dos casos e Legionella em 4 (6%) pacientes. Infecções mistas foram evidenciadas, com associação de Chlamydia sp e M. pneumoniae em 5 (7%) casos, Chlamydia sp e Influenza B em um caso e M. pneumoniae e Influenza A em outro. A presença de sintomas respiratórios e achados gerais sugestivos de pneumonia atípica foram comparados entre os grupos e não foram observadas diferenças significantes. A avaliação radiológica realizada por três observadores independentes mostrou discordância entre eles para os tipos de pneumonia. O diagnóstico radiográfico de cada observador comparado com o diagnóstico clínico não mostrou associação significante. Conclusões: A pneumonia causada por agente atípico ocorre em 50% dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade em tratamento ambulatorial. Não é possível distinguir pacientes com pneumonia atípica de pneumonia não atípica. A apresentação clínica e a radiológica são similares nos dois grupos.


Community-acquired pneumonia in outpatients: epidemiological, clinical and radiographic features between atypical and non-atypical pneumonia

Aim: To evaluated the etiologic percentage of the atypical pneumoniae in outpatients and to identify the epidemiologic, clinical and radiographic features that permit to distinguish between atypical and non-atypical pneumonia. Methods: All patients underwent clinical and radiographic evaluation. Serum and sputum samples were obtained to serological tests including Legionella sp, Chlamydia sp, M. pneumoniae, Influenza A and Influenza B virus, and Gram stain, respectively. These procedures were performed on the first and 21 days after inclusion. Three independent observers reviewed chest X-rays. Results: During 22 months, 129 patients were evaluated. The final population under study comprised 69 patients (46 men ¾ 23 women) with a mean age of 37 years. The etiologic diagnosis was defined in 34 (50%) of the patients. Etiologic agents included Chlamydia sp, 11 (16%) isolated cases; M. pneumoniae 7 (10%) cases. Influenza A was the third more frequent agent in 4 (6%) patients, and Legionella sp in 4 (6%). Mixed infections were observed with association of Chlamydia sp and M. pneumoniae in 5 (7.3%) cases, Chlamydia sp and Influenza B one (1.5%) case, and another of M. pneumoniae and Influenza A. The atypical pneumonia and non-atypical pneumonia groups were compared to respiratory symptoms and signs. There were no differences between them. The three independent observers' radiographic evaluation showed disagreement among them as to the type of pneumonia. Radiographic diagnoses of individual observers were compared to the clinical diagnoses, and no significant association was obtained for any observer. Conclusion: Pneumonia caused by "atypical" agents occurs in 50% of the outpatients with community acquired pneumonia. It is not possible to distinguish atypical pneumonia from non-atypical pneumonia. The clinical and radiographic presentations are similar in both groups.


Descritores ¾ pneumonia; etiologia; diagnóstico; epidemiologia
Key words ¾ pneumonia; etiology; diagnosis; epidemiology

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho
PAC ¾ Pneumonia adquirida na comunidade
PA ¾ Póstero-anterior

 

 

INTRODUÇÃO

A importância da pneumonia é considerável; ela permanece como causa de mortalidade e morbidade, mesmo em países desenvolvidos, além de significar custos elevados(1-3).

Aproximadamente 80% dos adultos com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) são tratados ambulatorialmente(4). Apesar disso, a maior parte dos estudos a respeito de pneumonia adquirida na comunidade foi realizada em pacientes hospitalizados, cuja população difere quanto à idade, presença de doenças e condições associadas, enfoque terapêutico e mortalidade.

Os consensos recomendam alguns critérios para avaliação dos pacientes com PAC, pois a apresentação clínica e os achados radiográficos da PAC são freqüentemente inespecíficos e os testes disponíveis para diagnóstico etiológico têm limitação e são incapazes de prover a identificação rápida e acertada do agente etiológico, sendo a terapia antimicrobiana instituída de forma empírica(5-7).

A maioria dos estudos epidemiológicos envolvendo pacientes com PAC é feita com hospitalizados graves e traduz uma taxa de mortalidade da comunidade local e/ou país. Os estudos europeus e americanos demonstram que PAC não é uma doença de notificação obrigatória e as informações provêm de estudos clínicos em hospitais universitários; baseados nesses estudos sabemos que a maioria das PAC é tratada ambulatorialmente e a mortalidade é baixa, menor que 5%. PAC que requer internação está associada a maior mortalidade, geralmente superior a 15%. Apesar de a mortalidade e a morbidade da PAC continuarem significativas, tanto o curso clínico quanto o prognóstico podem ser melhorados pela rápida instituição da terapia antimicrobiana apropriada que, por sua vez, depende do pronto diagnóstico, nem sempre um processo simples(4,7-11).

O Streptococcus pneumoniae permanece como agente etiológico mais freqüente da PAC, mas há dados que sugerem que pacientes têm doença causada por germes atípicos, atualmente, mais que no passado. Estudos indicam que microorganismos, tais como Legionella sp, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae são encontrados mais freqüentemente hoje quando comparados com dez ou mais anos. A aplicação de métodos microbiológicos mais apurados possibilitou a identificação desses agentes(7,11).

No Brasil, existem poucos dados disponíveis com relação à incidência, gravidade da doença, fatores prognósticos e eficácia do tratamento antibiótico nas pneumonias adquiridas na comunidade em pacientes adultos.

O presente estudo tem por objetivo, portanto, avaliar o percentual etiológico das pneumonias atípicas em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, tratados ambulatorialmente, e identificar fatores epidemiológicos, clínicos e radiológicos que permitam diferenciar pneumonia atípica de pneumonia não atípica.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Pacientes e protocolo

Fizeram parte do estudo 129 pacientes com diagnóstico clínico-radiológico de pneumonia atendidos no Pronto Atendimento de Pneumologia da Unifesp-EPM no período de março de 1995 a janeiro de 1997.

Entraram para o estudo pacientes maiores de 13 anos de idade, com menos de 30 dias de história, achados clínicos e radiológicos confirmatórios de pneumonia. Pneumonia adquirida na comunidade foi definida pela presença de pelo menos um dos "critérios maiores" (tosse, produção de escarro, febre com temperatura axilar maior ou igual a 37,8° C), ou dois "critérios menores" (dor torácica, dispnéia e leucocitose), associados à alteração da propedêutica pulmonar (estertores, macicez, broncofonia aumentada) e à presença de infiltrado recente e/ou progressivo a radiografia de tórax.

Foram excluídos pacientes portadores de imunodeficiência adquirida, gestantes, pneumonia prévia com menos de três semanas de alta hospitalar, neoplasia, tromboembolismo pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, os com sinais e sintomas clínicos e alterações radiológicas compatíveis com pneumonia grave que necessitassem de hospitalização. No final do estudo, após a avaliação radiológica pelos três observadores independentes e realização dos testes sorológicos, para comparação entre os grupos de pneumonia, foram também excluídos aqueles pacientes que apresentavam radiografia normal e que não tinham disponíveis todas as sorologias para os agentes testados.

Os pacientes foram avaliados para testes clínicos, radiológicos e laboratoriais. A abordagem clínica após o primeiro atendimento foi realizada através do preenchimento de um questionário com dados sobre a identificação do paciente, antecedentes epidemiológicos, sintomas respiratórios, doenças clínicas e condições associadas, gravidade dos sintomas, alterações radiológicas e tratamento realizado.

Dos antecedentes, a abordagem incluía: condições associadas (tabagismo atual e prévio, etilismo); doenças associadas (cardiopatias, diabetes melito, insuficiência renal) e doenças do aparelho respiratório associadas (asma, bronquite crônica, enfisema, pneumonia prévia, tuberculose residual, bronquiectasias). Os dados de exame físico geral, exame físico do aparelho respiratório e sinais vitais também constavam do questionário.

A evolução do paciente foi monitorada por sinais e sintomas (febre, dispnéia, calafrios, tosse, qualidade da expectoração e ausculta do tórax) no dia da visita de inclusão no estudo, 48-72 horas, 10 e 21 dias após. Na última visita, o paciente era submetido à avaliação clínica, radiológica e à coleta de sangue para sorologia de convalescença.

Avaliação radiográfica

As radiografias torácicos foram, posteriormente, avaliadas por três observadores independentes: dois médicos pneumologistas e um médico radiologista, que desconheciam o quadro clínico dos pacientes. Estes avaliaram as radiografias iniciais dos pacientes em posição póstero-anterior (PA) e perfil; alguns pacientes possuíam somente PA. A leitura das radiografias foi padronizada para os três observadores, baseada em artigo de referência(12).

Métodos microbiológicos

Os pacientes foram submetidos a coleta de sangue para hemoculturas, sorologias; escarro para realização de bacterioscopia pelo método de Ziehl e Gram (amostra com mais de 25 leucócitos e menos de dez células escamosas por campo de baixo poder).

Os soros coletados nas fases aguda e de convalescença foram testados para presença de anticorpos para antígenos de Legionella pneumophila sorogrupo 1, Chlamydia sp, vírus Influenza A e B e Mycoplasma pneumoniae.

O teste utilizado para detectar anticorpos de L. pneumophila foi imunofluorescência indireta (IFA-Zeus Scientific, Inc). Anticorpos humanos da classe IgG para Chlamydia sp foram determinados de forma qualitativa e semiquantitativa através de ensaio imunoenzimático indireto (ELISA) (Sanofi ¾ Diagnostic-Pasteur). Mycoplasma pneumoniae foi detectado por anticorpos IgG e IgM em ensaio imuno-enzimático (ELISA) (Sanofi ¾ Diagnostic-Pasteur). Na detecção de vírus Influenza A e Influenza B empregou-se o teste de inibição da hemaglutinação.

Definição de diagnóstico etiológico da pneumonia

A etiologia da pneumonia foi classificada como definitiva: quando hemocultura positiva para o patógeno ou o seu isolamento em líquido pleural. Para Legionella pneumophila considerou-se um título único maior que 1:256 ou sua quadruplicação pelo teste de imunofluorescência indireta; para Chlamydia sp, a variação do título em pelo menos três vezes, ou valor maior que 0,512Ua/ml para amostra única em soro de convalescença; para Mycoplasma pneumoniae, IgG maior que 40Ua/ml e/ou IgM positivo, e, para Influenza A e B, a quadruplicação do título no teste de inibição da hemaglutinação.

Método estatístico

As informações demográficas, clínicas e laboratoriais foram analisadas através de banco de dados utilizando-se o programa SAS (Sistema de Análise Estatística computadorizada ¾ Institute Inc., Cary, North Caroline).

Os testes utilizados para determinar diferenças significantes entre os grupos de pneumonia atípica e não atípica foram: qui-quadrado e teste exato de Fisher para variáveis categóricas e ordinais. O teste t de Student foi usado para determinação de diferenças entre variáveis contínuas e o teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas, mas não normalmente distribuídas.

A concordância entre os três observadores, na avaliação radiológica, foi calculada usando a estatística Kappa.

Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% (a < 0,05) o nível para a rejeição da hipótese de nulidade.

 

RESULTADOS

Durante 22 meses 129 pacientes foram inicialmente avaliados. De acordo com os resultados das sorologias, as pneumonias foram classificadas como pneumonia atípica (sorologia positiva para qualquer um dos agentes atípicos testados) ou pneumonia não atípica (sorologias com resultados negativos para esses agentes).

As radiografias de tórax dos 129 pacientes foram revistas por três observadores independentes. Em 101 casos, os três observadores concordaram que o exame radiográfico estava alterado; em 12 casos os três concordaram que não havia alteração radiológica; e em 16 casos houve discordância quanto ao resultado do exame radiológico (nove casos de radiografia normal para um observador e sete casos para dois observadores). O valor de Kappa foi 0,38, indicando a concordância entre os observadores; porém baixa para a presença ou não de pneumonia.

 

 

A análise final para comparação do quadro clínico e radiológico entre os grupos de pneumonia atípica e não atípica foi realizada com 69 pacientes (34 no grupo de pneumonias atípicas e 35 no grupo de pneumonias não atípicas). Foram excluídos os pacientes que tinham radiografia normal segundo a avaliação de, pelo menos, dois observadores (19 pacientes) e os que não tinham todos os estudos sorológicos (41 pacientes).

A maioria dos pacientes era do sexo masculino (67%) e da raça branca (71%). A idade variou de 14 a 85 anos (média ± desvio padrão: 37 ± 17 anos).

A Tabela 1 mostra a etiologia da pneumonia adquirida na comunidade após a validação radiológica pelos observadores independentes e classificação sorológica.

 

 

As Tabelas 2 e 3 apresentam os dados referentes aos sintomas e achados gerais dos pacientes para os dois grupos etiológicos de pneumonia. Para nenhum dos achados a comparação foi estatisticamente significante, mostrando que o quadro clínico foi semelhante para os pacientes portadores de pneumonia atípica e não atípica.

Os dados referentes aos sinais clínicos e exames laboratoriais dos pacientes para os dois grupos de pneumonia atípica e não atípica não mostraram sinal predominante. Não houve diferença entre os grupos para os leucogramas. Dois pacientes do grupo de pneumonias atípicas tiveram níveis elevados de transaminases, um paciente com pneumonia por Mycoplasma pneumoniae e outro Chlamydia sp; não houve diferença estatística entre os grupos para esse dado laboratorial.

A bacterioscopia foi realizada em 22 pacientes com pneumonia de etiologia atípica, observando-se presença de cocos gram-positivos em 32%, flora mista em 68%. Não se observaram bacilos gram-negativos em nenhum paciente. Nos com pneumonia não atípica a bacterioscopia foi avaliada em 23 pacientes, observando-se cocos gram-positivos em 48%, flora mista em 48% e bacilo gram-negativo em 3%. Houve predomínio de flora mista no escarro dos pacientes dos dois grupos.

A hemocultura foi realizada em 23 dos 34 pacientes do grupo de pneumonia atípica e 25 pacientes no grupo de pneumonia não atípica. Vinte e dois pacientes do grupo de pneumonia atípica (96%) e 25 do grupo não atípica (100%) tinham hemocultura negativa. Um paciente do grupo atípica apresentou hemocultura positiva para S. capitis, porém não bacteremia, não necessitou de internação, o estado clínico estava preservado e consideramos o achado como contaminação da hemocultura.

Os dados referentes à presença de doenças e condições associadas não apresentaram fatores distintivos para as pneumonias atípica e não atípica. As doenças mais freqüentes foram 6 casos de asma (18%) no grupo de pneumonia atípica e 5 (14%) no grupo de pneumonia não atípica; 6 casos de DPOC (18%) no grupo de pneumonia atípica e 5 casos (14%) no grupo de não atípica. A condição associada mais freqüente foi tabagismo em 18 casos (53%) no grupo de pneumonia atípica e 15 casos (43%) no grupo de pneumonia não atípica.

A Figura 1 mostra o percentual de acertos dos observadores na diferenciação entre os tipos de pneumonias baseados no escore radiológico proposto pelo estudo de Tew et al., comparados com os resultados das sorologias.

 

 

DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou os pacientes com PAC em tratamento ambulatorial. Há poucos estudos internacionais envolvendo esse tipo de paciente(13-15). No Brasil, a nosso conhecimento, é o primeiro estudo epidemiológico, clínico e radiológico em PAC.

Certos fatores foram descritos como sendo característicos de pneumonia causada por determinados agentes infecciosos. Entretanto, esses fatores não têm valor preditivo suficiente para permitir o diagnóstico etiológico baseado somente nos achados clínicos. Desde a introdução do termo por Reimman, em 1938, pensava-se ser possível distinguir pneumonia "típica" de "atípica"(16). Essa abordagem que classificava pacientes de acordo com sua apresentação clínica não sustenta qualquer relação com o agente etiológico. Niederman salientou as limitações dessa abordagem em 1994; a principal fraqueza na abordagem "típica" versus "atípica" é que ela se baseia nos fatores clínicos determinados pelo patógeno infectante. Na realidade, é o paciente e a sua resposta à agressão infecciosa que são mais importantes do que patógeno infectante na produção dos achados(17). Apesar de as manifestações clínicas descritas serem úteis para diagnóstico de pneumonia, os sintomas ou sinais não foram específicos para definir o agente etiológico em nosso estudo.

A definição da etiologia foi possível em 34 (50%) dos pacientes através do estudo sorológico. As limitações financeiras e técnicas do estudo não permitiram que fossem realizados testes sorológicos para todos os pacientes estudados. Não acreditamos que essas limitações tenham influenciado os resultados, de modo a possibilitar diferenciar pneumonia atípica de não atípica.

Os estudos utilizando-se de amostras de soro, na fase aguda e de convalescença, para detecção de anticorpos para germes atípicos para diagnóstico etiológico de PAC, no Brasil, não têm sido muito empregados e ainda não há disponibilidade de outros métodos para determinação de alguns germes. Utilizamos o teste ELISA para o diagnóstico em soro pareado de Chlamydia sp, que já havia sido utilizado em 1987 por Kertula et al., que o descreveram como superior ao teste de fixação de complemento; este, por sua vez, já havia sido muito utilizado antes da descrição da técnica por microimunofluorescência realizada por Grayston et al. em 1990, que é específica para Chlamydia pneumoniae(18,19).

O primeiro agente atípico mais freqüente em nosso estudo foi Chlamydia sp em 16%, como agente isolado, e 8,8% como agente associado. Na literatura, aproximadamente 10% das PAC em pacientes hospitalizados e ambulatoriais têm sido associados à pneumonia por Chlamydia pneumoniae. Ela está entre a 4a e 5a causas de pneumonia identificada(19). A maioria das infecções por Chlamydia sp é considerada leve ou assintomática, mas, ocasionalmente, são observados casos de pneumonia grave e fatal(20). Em nosso estudo esse agente esteve presente em 6 pacientes com doenças associadas: 2 pacientes com DPOC, 2 com asma e 2 com cardiopatia. As infecções endêmicas ou epidêmicas podem ocorrer, como acontece nos países nórdicos, a cada intervalo de seis anos(19,21,23,24). No presente estudo, não afastamos a possibilidade de um surto de Chlamydia sp no período de sua realização. Na verdade, não sabemos qual a real incidência deste agente em nosso meio. Baseados em dados de literatura, presumimos que o agente responsável por essas pneumonias seja Chlamydia pneumoniae, uma vez que os pacientes do estudo não tiveram contato com pássaros e infecção do trato respiratório inferior por Chlamydia trachomatis não é descrita em pacientes adultos imunocompetentes(21). Lembramos que as pneumonias causadas por estes agentes eram chamadas de para-ornitose. Chlamydia pneumoniae (TWAR) foi descrita posteriormente por Grayston et al. em 1990(19).

A infecção é comum em todas as idades(19). No presente estudo, a idade dos 11 pacientes que tinham PAC por Chlamydia sp variou de 20 a 48 anos em 8 e 61 a 64 anos em 3.

O segundo agente atípico mais freqüente em nosso estudo foi o Mycoplasma pneumoniae, em 7 casos isolados (10%) e em 5 casos (7,3%) como agente associado. A freqüência desse agente microbiano como causa de PAC em pacientes ambulatoriais, pode variar de 2 a 15%(25). Essa variação pode ocorrer de acordo com a periodicidade de epidemias por Mycoplasma pneumoniae, bem como com a idade da população estudada. Em nossa casuística, a média de idade foi de 29 anos para esses pacientes. Berntsson et al. estudaram 54 pacientes com PAC ambulatorial e a média de idade foi de 31 anos. Mycoplasma pneumoniae foi o germe mais encontrado, com freqüência de 37%(15). Outros estudos observaram que esse tipo de pneumonia foi comum em pacientes mais jovens, com média de idade baixa, 34 anos(4,15).

Influenza A foi o terceiro germe mais encontrado em nosso estudo (6%). As viroses respondem pela maioria das infecções do trato respiratório inferior em crianças jovens; parecem ser relativamente raras em adultos, exceto para Influenza, pelo menos em termos de casos confirmados usando-se técnicas padronizadas para isolamento do vírus(26). Estudos em pacientes ambulatoriais mostram variação de 2-10% dos casos que, em sua maioria, estão associados a infecções mistas(25).

O quarto agente atípico mais freqüente em nosso estudo foi Legionella pneumophila, em 4 pacientes (6%). Sua freqüência na literatura, para pacientes com PAC ambulatoriais, é incomum e menor que 5%, o que está de acordo com o achado em nosso estudo e com os de Marrie et al., que tiveram 1 caso em 149 pacientes (0,7%)(25,13). A diferença mais importante entre os grupos de pacientes tratados no hospital e ambulatorialmente é sua maior incidência naqueles que necessitam de internação(25). Entretanto, são descritas variações anuais e regionais na incidência de pneumonia por Legionella. Na costa do Mediterrâneo, por exemplo, respondeu por 15% dos episódios de pneumonia, e representa o segundo patógeno mais comum em estudos(27-29).

A freqüência de Influenza B foi de 1,5% como agente isolado e 1 caso estava associado a Chlamydia sp.

Nossos achados são semelhantes àqueles encontrados por Marrie et al., que realizaram estudo sorológico em 149 pacientes com PAC ambulatoriais. Em seu estudo, os germes mais freqüentemente encontrados também foram Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae, sendo a freqüência por Mycoplasma pneumoniae maior, 34 casos (22,8%), seguido por Chlamydia pneumoniae em 16 casos (10,7%)(13). Berntsson et al. estudaram 54 pacientes ambulatoriais com PAC, em um período de três anos. Realizaram testes sorológicos para S. pneumoniae, H. influenzae, S. piogenes, enteroviroses e testes para germes atípicos. O diagnóstico foi feito em 59% dos casos. Nesse estudo, Mycoplasma pneumoniae respondeu por 37% dos casos, S. pneumoniae por 9% e H. influenzae 12%(15). Erard et al. estudaram 161 pacientes ambulatoriais usando estudo diagnóstico completo, incluindo hemocultura, cultura de escarro e sorologia. A etiologia foi estabelecida em 53%, com 24 (15%) devido à etiologia bacteriana convencional, como: S. pneumoniae em 17 casos; Hemophilus sp em 4 casos, M. catarrhalis em 2, Streptococcus sp em 1 e M. pneumoniae em 28 (17%)(14). Outro estudo, realizado na Espanha em 236 pacientes ambulatoriais, teve freqüência de apenas 1% de Mycoplasma pneumoniae.

Outro achado de nosso estudo relacionado à etiologia foi a presença de infecções mistas. Elas ocorreram em 20% dos 34 casos de pneumonias de etiologia atípica. Houve 5 casos de associação de Chlamydia sp e Mycoplasma pneumoniae, um caso de Chlamydia sp e Influenza B e outro de Mycoplasma pneumoniae e Influenza A. Segundo Lepow et al., é possível que a pneumonia em pacientes sem doença associada seja infreqüente devido à necessidade de ter múltiplas e simultâneas infecções para suficiente interferência com a função pulmonar de depuração e prover a instalação apropriada do agente(30). Shemer-Avni et al. mostraram que Chlamydia pneumoniae induziu cilioestase em células epiteliais de brônquios humanos. A lesão da motilidade ciliar nessas células por um agente infeccioso pode estabelecer as condições para outros agentes infecciosos infiltrarem o trato respiratório(31). As poliinfecções já haviam sido relatadas em estudos de pacientes internados(32,33). Outros estudos haviam relatado previamente infecções mistas com taxas de aproximadamente 10%, apresentando um vírus e uma bactéria associados(4,6,34,35). No presente estudo, os pacientes com pneumonia causada por agente viral apresentaram critérios clínico e sorológico para esse tipo de pneumonia. A presença de um agente etiológico bacteriano ou "típico" associado não pode ser afastada, pois não foram realizadas sorologias para esses agentes. As taxas de infecções mistas foram maiores e variaram de 15,8 a 38,9% nos estudos que empregaram técnicas sorológicas para identificar a etiologia(18,21,22,36,37).

A freqüência de agentes atípicos em 2.318 pacientes com PAC tratados em hospital, relatados por Marrie(38), baseando-se em cinco estudos realizados, foi de 34% (6,7,11,37,39). Nessa mesma revisão, mostrou os resultados de três estudos de 472 pacientes com PAC em tratamento ambulatorial e a freqüência para esses pacientes chegou a 30%(4,14,40). Posteriormente, ele mostrou que a freqüência dos agentes atípicos pode chegar a 50%(13).

Os sintomas respiratórios e achados gerais considerados clássicos para pneumonia atípica, comparados entre os grupos de pneumonias de etiologia atípica e não atípica, não distinguiram nos dois grupos. Woodhead et al. em 1987 estudaram 83 casos de pneumonia por S. pneumoniae, 79 de L. pneumophila e 62 de M. pnemoniae. Compararam aspectos clínicos e laboratoriais entre os grupos. Nesse estudo, a tosse, a cefaléia, dor torácica e diarréia foram comuns a todos os grupos. Eles não observaram um padrão clínico único para qualquer tipo de pneumonia. Houve sobreposição entre os três tipos(4).

Nos diversos estudos realizados, a coloração pelo método de Gram e a cultura do escarro foram utilizadas para diagnóstico etiológico de PAC(7,41,42). A coleta de escarro que realizamos foi importante para definir outras etiologias, como tuberculose pulmonar, muito freqüente em nosso meio. A bacterioscopia do escarro não nos ajudou a definir a etiologia para PAC. Reed et al., em 1996, mostraram, através de uma metanálise, a dificuldade que existe para aceitação do exame do escarro devido à variabilidade na interpretação e definição de positividade do teste bacterioscópico e cultura(43). Outros dados laboratoriais, incluindo leucograma, contagem de bastonetes, hematócrito, transaminases, não apresentaram diferença estatisticamente significante e não foram distintivos para nenhum agente microbiano.

As características dos pacientes avaliados para condições e doenças associadas não apresentaram fatores distintivos entre as pneumonias de etiologia atípica e não atípica para essas condições. Os pacientes tratados em hospital têm mais doenças associadas do que os em tratamento ambulatorial, 100% e 14%, respectivamente(44).

As radiografias torácicas dos 129 pacientes iniciais foram submetidos à avaliação de três observadores independentes. Primeiramente, interessava-nos saber a concordância entre os observadores para a presença, ou não, de infiltrado pneumônico, para posterior reavaliação do quadro clínico e radiológico. Dezenove pacientes foram retirados do estudo após dois ou três observadores concluírem pela ausência de infiltrado na radiografia. Marrie et al., em 1996, em seu estudo de 149 pacientes, submeteram as radiografias torácicas à avaliação de radiologistas. Vinte casos (13%) com radiografias lidas como "não pneumonia" foram, mesmo assim, incluídos na análise final(13).

A radiografia torácica é um componente integral do padrão de referência para PAC. Entretanto, os dados disponíveis são limitados na reprodutibilidade da radiografia no diagnóstico de PAC em adultos(45). Outros estudos avaliaram a qualidade de interpretação da radiografia no diagnóstico de pneumonia(46).

Estudos demonstraram que a reprodutibilidade interobservador em pacientes com PAC variou de fraca a boa para a detecção de infiltrado pulmonar, o que já havia sido sugerido por Macfarlane et al. em 1984. Em contraste, a reprodutibilidade interobservador, em seu estudo, para distinguir infiltrado alveolar de intersticial e lobar de broncopneumonia, foi pobre, o que implica a pouca utilidade em predizer a etiologia da PAC(47,48). Tew et al., em 1977, estudaram a acurácia do diagnóstico radiológico para pneumonia bacteriana e não bacteriana. Utilizaram um painel de seis radiologistas que não conheciam previamente os dados clínicos. Inicialmente, selecionaram sete sinais específicos para cada tipo de pneumonia, em ordem decrescente de freqüência. As radiografias de 31 pacientes foram avaliadas. O diagnóstico radiográfico foi preciso em 67% para 16 casos de pneumonia bacteriana e 65% preciso para 9 casos de pneumonia viral. Seis casos de Mycoplasma pneumoniae foram diagnosticados como pneumonia bacteriana em 81% das vezes(12).

Quando correlacionamos a avaliação radiológica realizada pelos três observadores, baseada no estudo de referência(12), com pneumonias de etiologia atípica e não atípica comprovadas com teste sorológico, não evidenciamos diferença estatisticamente significante entre os grupos. A utilização dos escores radiológicos propostos pelo estudo não ajudou a distinguir os grupos.

Pönka e Sarna estudaram, retrospectivamente, 150 pacientes com pneumonia por vírus, Mycoplasma e pneumonia bacterêmica por pneumococo. Classificaram os achados radiológicos em lobar, broncopneumônico e intersticial; quando a presença destes achados foi comparada entre os três grupos, não houve diferença estatisticamente significante(49).

Apesar de os patologistas classificarem as pneumonias em lobar, lobular ou broncopneumonia e intersticial, essas formas não podem ser diferenciadas nas radiografias. A pneumonia lobar é, freqüentemente, simulada por broncopneumonia confluente e ambas podem ser simuladas por pneumonia intersticial aguda por vírus ou Mycoplasma pneumoniae devido à grande quantidade de fluido alveolar que acompanha as pneumonias causadas por estes agentes(47).

Macfarlane et al. reviram radiografias de 196 adultos com PAC. Eles compararam 49 casos de pneumonia por Legionella sp com 91 de pneumonia por pneumococo, 46 de Mycoplasma pneumoniae e 10 de Chlamydia psittaci. O padrão radiográfico à admissão no hospital não foi útil para diferenciar tipos de pneumonias, o que está de acordo com o presente estudo. Nesse estudo, o padrão lobar ou segmentar foi mais comum em pneumonia bacteriana, mas também foi visto em metade dos pacientes com Mycoplasma(48).

Em nosso estudo, não foi possível distinguir os tipos de pneumonia. A distribuição lobar incidiu em freqüência baixa para os três observadores. A distribuição segmentar respondeu por mais da metade dos pacientes dos dois grupos, sem diferença estatisticamente significante entre os grupos para os três observadores.

Apesar do progresso nas técnicas diagnósticas e tratamentos, o manejo da PAC ainda é um desafio. A etiologia precisa permanece incerta em 30 a 50% dos casos, mesmos em países desenvolvidos. O espectro de possibilidades diagnósticas é amplo e o manejo cada vez mais complexo, quando a terapêutica empírica é necessária e os testes laboratoriais não estão disponíveis, principalmente nos países que não dispõem desses recursos(7).

O presente estudo provê informação sobre a freqüência da etiologia microbiana para os agentes atípicos mais freqüentes nos pacientes em tratamento ambulatorial. Alguns dos mais novos patógenos descobertos e descritos neste estudo requerem terapêutica diferente das usadas para os patógenos tradicionais ou não atípicos. Acreditamos que essa informação seja importante na seleção da terapia antibiótica empírica.

 

AGRADECIMENTOS

À Dra. Antonia Maria de Oliveira Machado e ao Dr. Adagmar Andriolo, responsáveis pelo setor de Microbiologia do laboratório central da Unifesp-EPM.

Ao Dr. Celso Francisco Granato, responsável pelo setor de virologia da Unifesp-EPM.

À Rhodia Farma, pela colaboração no estudo.

A Maria Akiko Ishida, pesquisadora científica do Instituto Adolpho Lutz de São Paulo.

 

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* Trabalho realizado no Pronto-Atendimento da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM).

1. Doutora em Pneumologia.

2. Biomédica; Pós-Graduanda de Pneumologia.

3. Professor Adjunto.

4. Doutor em Pneumologia; Médico Assistente.

5. Professor Adjunto.

Endereço para correspondência ¾ Rosali T. Rocha, Al. Joaquim Eugênio de Lima, 70 ¾ apto 212 ¾ 01403-000 ¾ São Paulo, SP.
Recebido para publicação em 6/4/99. Reapresentado em 30/6/99. Aprovado, após revisão, em 6/10/99.

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