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Jornal de Pneumologia

Print version ISSN 0102-3586On-line version ISSN 1678-4642

J. Pneumologia vol.27 no.3 São Paulo May/May 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-35862001000300009 

RELATO DE CASO

 


Pneumonia em organização secundária ao uso de amiodarona*

LIA AUGUSTA DE SOUZA GULMINI1, CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA2, ESTER N.A.M. COLETTA3

 

 

A pneumonia em organização secundária ao uso de amiodarona é rara, com apenas oito casos relacionados na literatura. No presente relato uma paciente de 75 anos, com uso cumulativo de 43g, apresentou tosse produtiva, dispnéia progressiva e infiltrados bilaterais na radiografia do tórax. A biópsia transbrônquica confirmou o diagnóstico. Com a retirada da droga houve melhora clínica e funcional. (J Pneumol 2001;27(3):167-170)


Organized pneumonia secondary to amiodarone use

Organized pneumonia secondary to amiodarone use is rare. Only eight cases have been reported in the literature. It is reported on the case of a 75-year-old female who, after a cumulative dose of 43 g of amiodarone, presented coughing, progressive dyspnea and bilateral infiltrates seen at thoracic radiographs. Transbronchial biopsy confirmed the diagnosis. As the drug was discontinued, there was functional and clinical improvement.


 Descritores ¾ Pneumonia por bronquiolite obliterante em organização. Amiodarona. Quimioterapia. Toxicidade de drogas.
Key words ¾ Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Amiodarone. Drug therapy. Drug toxicity. 

 

 

INTRODUÇÃO

A pneumonia em organização ou bronquiolite obliterante com pneumonia em organização é uma doença rara, geralmente idiopática; em outros casos, a etiologia pode ser associada a doenças do tecido conectivo, inalação de gases tóxicos (NO2, cádmio, ozônio, etc.), infecções (virais, Legionella, Mycoplasma) e drogas (amiodarona, bleomicina, metotrexato, cocaína, etc.)(1-8).

A amiodarona é um fármaco utilizado para tratamento de algumas arritmias cardíacas, mas que pode causar sérios danos pulmonares. As manifestações pulmonares dos seus efeitos tóxicos incluem: 1) Padrão histológico de pneumonite intersticial usual com macrófagos xantomizados na luz alveolar; 2) Dano alveolar difuso; 3) Pneumonia em organização ou bronquiolite obliterante com pneumonia em organização(3). O risco de efeitos adversos é variável, dependendo da dose diária da medicação e da duração do tratamento; a dose total acumulada é mais importante que a dose diária. O mecanismo responsável pela toxicidade da droga é desconhecido.

A pneumonia em organização causada por amiodarona é rara, havendo na literatura relato de oito casos(2-9). O objetivo deste trabalho é relatar um caso com regressão acentuada após interrupção da medicação.

 

RELATO DO CASO

Paciente de 75 anos de idade, sexo feminino, dois meses após quadro de coriza passou a ter tosse produtiva discreta, com expectoração mucosa em pequena quantidade e dispnéia aos médios esforços. Queda de cabelos acentuada.

Antecedentes de infarto agudo do miocárdio havia 20 anos e hipertensão arterial, em uso de ácido acetilsalicílico, hidroclorotiazida, isossorbida, diltiazem, pentoxifilina, e amiodarona havia oito meses (dose acumulada de 43g; dose diária de 200mg por seis meses e 100mg por dois meses).

Diabetes melito em uso de clorpropamida. Antecedentes de fenômeno de Raynaud, ausente havia três anos.

Ao exame físico, a paciente apresentava-se em bom estado geral, pressão arterial de 130/80mmHg, freqüência cardíaca de 60bpm e freqüência respiratória de 20 movimentos/min.; a ausculta pulmonar revelou estertores finos esparsos, predominando nas bases.

A radiografia simples de tórax revelou infiltrado interstício-alveolar bilateral, com áreas de consolidação, com predomínio nas bases (Figura 1). A tomografia computadorizada de tórax evidenciou múltiplas opacidades bilaterais simétricas, espessamento de septos interlobulares e padrão de vidro despolido e consolidação (Figura 2). Acentuação das marcas broncovasculares, especialmente centrais.

 

 

 

Ecodopplercardiograma demonstrou insuficiência discreta das valvas mitral e tricúspide. Ecocardiograma com arritmia extra-sistólica supraventricular rara e alteração de repolarização ventricular. O hemograma mostrava hemoglobina 14,1g%, hematócrito 43%, leucócitos 6.400 m3, segmentados 68%, linfócitos 26% e eosinófilos 2%. Pesquisa de BK no escarro em três amostras negativa, glicemia ¾ 122mg/dl; TSH ¾ 72,90mUI/ml; complemento total (CH ¾ 50) de 362 unidades, complemento C4 ¾ 22mg/dl; complemento C3 ¾ 150mg/dl; fator antinúcleo não reagente; proteína C reativa 3,9mg/l; mucoproteínas de 4,00mg/dl; antiestreptolisina O de 132UI/ml.

Espirometria: CVF ¾ 2,04L (77%), VEF1 ¾ 1,60L (81%) e VEF1/CVF ¾ 78%. Teste de caminhada de seis minutos ¾ pulso basal de 60 bat./minuto; freqüência respiratória basal 20 resp./minuto, SaO2 basal 96%; pulso final 70 bat./minuto; freqüência respiratória final 24 resp./min. e SaO2 ¾ 85%. Distância percorrida ¾ 366m. Distância esperada ¾ 511m(11). A broncoscopia foi normal. Realizadas biópsias transbrônquicas. Os cortes histológicos revelaram estruturas bronquiolares com distorção, fibrose da parede e "desgarramento" do epitélio, com formações fibrosas intraluminares (plugs) e infiltrado inflamatório crônico não específico que se estendiam para o parênquima e espaços aéreos adjacentes (tampões ou plugs de tecido fibromixóide) (Figura 3).

 

 

Durante a investigação a paciente foi orientada a suspender o uso de amiodarona, sem introdução de outros medicamentos. Nova radiografia simples de tórax foi realizada após 45 dias e tomografia computadorizada após 90 dias, que mostraram melhora acentuada (Figuras 4 e 5). No exame físico persistiam estertores finos esparsos. Espirometria: CVF ¾ 2,21 (84%); VEF1 ¾ 1,66 (84%); VEF1/CVF ¾ 75%. Difusão de monóxido de carbono (respiração única) = 10,62ml/min/mmHg (64%); VA ¾ 4,05 (93%); DCO/VA ¾ 2,62 (68%).

 

 

 

DISCUSSÃO

A pneumonia em organização ou bronquiolite obliterante com pneumonia em organização é uma doença incomum, com forma clínica subaguda ou crônica, com quadro inicial sugestivo de infecção do trato respiratório superior, com tosse persistente e dispnéia progressiva(5). Geralmente, a doença é idiopática ou criptogenética. Esta foi inicialmente descrita por Epler et al.(1), mas pode ter associação com outras doenças, como as do tecido conectivo, ser causada por radiação, toxicidade por drogas (amiodarona, ouro e cocaína), infecções (viroses, Legionella, Mycoplasma), etc. Histologicamente, caracteriza-se pela presença de formações polipóides intrabronquiolares compostas por fibroblastos e raras células inflamatórias, geralmente se estendendo pelos ductos e sacos alveolares (pneumonia em organização)(5,6,9).

O quadro clínico é muito característico, com início dos sintomas de aproximadamente três meses, febre ausente ou moderada, tosse seca, dispnéia progressiva e anorexia. No exame físico freqüentemente são observados estertores finos(2). Nos exames subsidiários são freqüentes hipoxemia moderada, velocidade de hemossedimentação aumentada, radiografia com infiltrado interstício-alveolar, principalmente nas bases pulmonares, prova de função pulmonar com distúrbio ventilatório restritivo e diminuição da difusão. No lavado broncoalveolar, presença de aumento de linfócitos(2,3).

A biópsia transbrônquica é considerada diagnóstica na presença de quadro clínico radiológico característico. Em outros casos, está indicada biópsia aberta, pelo possível achado de lesões histológicas com padrão localizado, associadas a outras doenças difusas. Dos casos descritos por amiodarona, aproximadamente a metade foi conclusiva por biópsia transbrônquica(2,4,5), como no presente caso.

A amiodarona é uma droga muito usada para tratamento de arritmias cardíacas. O mecanismo de toxicidade da droga não é bem conhecido, mas há indicações de que é dose-dependente, sendo bem relatado o risco aumentado em dose acima de 400mg/dia, ou mesmo doses baixas (100mg/dia) por períodos prolongados(3,5). Sua meia-vida é longa, de 40 a 70 dias(10), o que significa que a melhora será observada após a suspensão em meses. Nos casos relatados de pneumonia em organização ou bronquiolite obliterante com pneumonia em organização, a dose variou entre 9,9 e 370mg, o que sugere sensibilidade individual. Pelo fato de a droga ser utilizada em pacientes com cardiopatias, o diagnóstico inicial pode ser feito de complicação da doença cardíaca ou embolia pulmonar, como ocorreu em dois casos publicados(4,5).

A pneumonia em organização por amiodarona apresenta geralmente boa evolução; todos os casos relatados com diagnóstico antes do óbito foram tratados com corticóide, apresentando melhora acentuada após duas a seis semanas. Um dos pacientes apresentou recidiva após retirada do corticóide, que tinha sido utilizado por seis semanas(4). Houve dois óbitos: em um deles, o paciente foi medicado como portador de embolia pulmonar, não sendo medicado com corticóide; o outro, apesar do uso de imipenem e corticóide, veio a falecer, com evolução rápida(4,5). Altas doses de corticóide são preconizadas nos casos publicados, em geral, prednisona 1mg/kg/dia, com retirada gradual, não só para a remissão do quadro, como para evitar recidiva(2,5).

No presente caso, a paciente não foi tratada com corticóide, obtendo melhora acentuada após 45 dias de suspensão da amiodarona, ficando assintomática e com regressão quase total das lesões radiológicas (Figura 4). Este é o primeiro caso publicado em que foi feita apenas a retirada da droga.

 

REFERÊNCIAS

1. Epler GR, Colby TV, McLoud TC, Carrigton CB, Gaensler EA. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. N Engl J Med 1985;312: 152-158.         [ Links ]

2. Aranda AE, Basanez AR, Jimenez LY. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia secondary to amiodarone treatment. Neth J Med 1998; 53:109-112.         [ Links ]

3. Valle JM, Alvarez D, Antunez J, Valdes L. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia secondary to amiodarone: a rare aetiology. Eur Respir J 1995;8:470-471.         [ Links ]

4. Jessurun GA, Hoogenberg K, Crijns HJ. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia during low-dose amiodarone therapy. Clin Cardiol 1997;20:300-302.         [ Links ]

5. Oren S, Turkot S, Golzman B, London D, Ben-Dor D, Weiler Z. Amiodarone-induced bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP). Respir Med 1996;90:167-169.         [ Links ]

6. Lamont J, Verbeken E, Verschakelen J, Demedts M. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. A report of 11 cases and a review of the literature. Acta Clin Belg 1998;53:328-336.         [ Links ]

7. Conte SC, Pagan V, Murer B. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia secondary to amiodarone: clinical, radiological and histological pattern. Monaldi Arch Chest Dis 1997;52:24-26.         [ Links ]

8. Moreau L, Quoix E, Vandevenne A, et al. Bronchiolite obliterante avec pneumopathie d'organisation. Etude retrospective de 19 cas. Rev Pneumol Clin 1998;54:136-143.         [ Links ]

9. Izumi T. Proceedings of the international congress on BOOP. Chest 1992;102:1s-5s.         [ Links ]

10. Raeder EA, Podrid PJ, Lown B. Side effects and complications of amiodarone therapy. Am Heart J 1983;109:975.         [ Links ]

11. Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the six minutes walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1384-1387.         [ Links ]

 

 

* Caso acompanhado na Clínica do Aparelho Respiratório (Clinar) de Santo André.

1. Médica pneumologista da Clínica do Aparelho Respiratório (Clinar), Santo André, SP.

2. Doutor e Assistente da Disciplina de Pneumologia da Escola Paulista de Medicina-Universidade Federal de São Paulo; Médico Assistente do Serviço de Doenças Respiratórias do Hospital do Servidor Público.

3. Médica-Assistente do Serviço de Anatomia Patológica do HSPE-SP; Professora Assistente do Departamento de Patologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Endereço para correspondência ¾ Lia Augusta Gulmini, Rua Xavier de Toledo, 458 ¾ 09010-130 ¾ Santo André, SP. Tels. (11) 4990-9744/449-9034.
Recebido para publicação em 5/6/00. Reapresentado em 31/8/00. Aprovado, após revisão, em 20/11/00.

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