Pneumonia em organização secundária ao uso de amiodarona

Organized pneumonia secondary to amiodarone use

RELATO DE CASO

Pneumonia em organização secundária ao uso de amiodarona^*

LIA AUGUSTA DE SOUZA GULMINI¹, CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA², ESTER N.A.M. COLETTA³

A pneumonia em organização secundária ao uso de amiodarona é rara, com apenas oito casos relacionados na literatura. No presente relato uma paciente de 75 anos, com uso cumulativo de 43g, apresentou tosse produtiva, dispnéia progressiva e infiltrados bilaterais na radiografia do tórax. A biópsia transbrônquica confirmou o diagnóstico. Com a retirada da droga houve melhora clínica e funcional. (J Pneumol 2001;27(3):167-170)

Organized pneumonia secondary to amiodarone use

Organized pneumonia secondary to amiodarone use is rare. Only eight cases have been reported in the literature. It is reported on the case of a 75-year-old female who, after a cumulative dose of 43 g of amiodarone, presented coughing, progressive dyspnea and bilateral infiltrates seen at thoracic radiographs. Transbronchial biopsy confirmed the diagnosis. As the drug was discontinued, there was functional and clinical improvement.

Descritores ¾ Pneumonia por bronquiolite obliterante em organização. Amiodarona. Quimioterapia. Toxicidade de drogas.
Key words ¾ Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Amiodarone. Drug therapy. Drug toxicity.

INTRODUÇÃO

A pneumonia em organização ou bronquiolite obliterante com pneumonia em organização é uma doença rara, geralmente idiopática; em outros casos, a etiologia pode ser associada a doenças do tecido conectivo, inalação de gases tóxicos (NO₂, cádmio, ozônio, etc.), infecções (virais, Legionella, Mycoplasma) e drogas (amiodarona, bleomicina, metotrexato, cocaína, etc.)^(1-8).

A amiodarona é um fármaco utilizado para tratamento de algumas arritmias cardíacas, mas que pode causar sérios danos pulmonares. As manifestações pulmonares dos seus efeitos tóxicos incluem: 1) Padrão histológico de pneumonite intersticial usual com macrófagos xantomizados na luz alveolar; 2) Dano alveolar difuso; 3) Pneumonia em organização ou bronquiolite obliterante com pneumonia em organização⁽³⁾. O risco de efeitos adversos é variável, dependendo da dose diária da medicação e da duração do tratamento; a dose total acumulada é mais importante que a dose diária. O mecanismo responsável pela toxicidade da droga é desconhecido.

A pneumonia em organização causada por amiodarona é rara, havendo na literatura relato de oito casos^(2-9). O objetivo deste trabalho é relatar um caso com regressão acentuada após interrupção da medicação.

RELATO DO CASO

Paciente de 75 anos de idade, sexo feminino, dois meses após quadro de coriza passou a ter tosse produtiva discreta, com expectoração mucosa em pequena quantidade e dispnéia aos médios esforços. Queda de cabelos acentuada.

Antecedentes de infarto agudo do miocárdio havia 20 anos e hipertensão arterial, em uso de ácido acetilsalicílico, hidroclorotiazida, isossorbida, diltiazem, pentoxifilina, e amiodarona havia oito meses (dose acumulada de 43g; dose diária de 200mg por seis meses e 100mg por dois meses).

Diabetes melito em uso de clorpropamida. Antecedentes de fenômeno de Raynaud, ausente havia três anos.

Ao exame físico, a paciente apresentava-se em bom estado geral, pressão arterial de 130/80mmHg, freqüência cardíaca de 60bpm e freqüência respiratória de 20 movimentos/min.; a ausculta pulmonar revelou estertores finos esparsos, predominando nas bases.

A radiografia simples de tórax revelou infiltrado interstício-alveolar bilateral, com áreas de consolidação, com predomínio nas bases (Figura 1). A tomografia computadorizada de tórax evidenciou múltiplas opacidades bilaterais simétricas, espessamento de septos interlobulares e padrão de vidro despolido e consolidação (Figura 2). Acentuação das marcas broncovasculares, especialmente centrais.

Ecodopplercardiograma demonstrou insuficiência discreta das valvas mitral e tricúspide. Ecocardiograma com arritmia extra-sistólica supraventricular rara e alteração de repolarização ventricular. O hemograma mostrava hemoglobina 14,1g%, hematócrito 43%, leucócitos 6.400 m³, segmentados 68%, linfócitos 26% e eosinófilos 2%. Pesquisa de BK no escarro em três amostras negativa, glicemia ¾ 122mg/dl; TSH ¾ 72,90mUI/ml; complemento total (CH ¾ 50) de 362 unidades, complemento C4 ¾ 22mg/dl; complemento C3 ¾ 150mg/dl; fator antinúcleo não reagente; proteína C reativa 3,9mg/l; mucoproteínas de 4,00mg/dl; antiestreptolisina O de 132UI/ml.

Espirometria: CVF ¾ 2,04L (77%), VEF₁¾ 1,60L (81%) e VEF₁/CVF ¾ 78%. Teste de caminhada de seis minutos ¾ pulso basal de 60 bat./minuto; freqüência respiratória basal 20 resp./minuto, SaO₂ basal 96%; pulso final 70 bat./minuto; freqüência respiratória final 24 resp./min. e SaO₂¾ 85%. Distância percorrida ¾ 366m. Distância esperada ¾ 511m⁽¹¹⁾. A broncoscopia foi normal. Realizadas biópsias transbrônquicas. Os cortes histológicos revelaram estruturas bronquiolares com distorção, fibrose da parede e "desgarramento" do epitélio, com formações fibrosas intraluminares (plugs) e infiltrado inflamatório crônico não específico que se estendiam para o parênquima e espaços aéreos adjacentes (tampões ou plugs de tecido fibromixóide) (Figura 3).

Durante a investigação a paciente foi orientada a suspender o uso de amiodarona, sem introdução de outros medicamentos. Nova radiografia simples de tórax foi realizada após 45 dias e tomografia computadorizada após 90 dias, que mostraram melhora acentuada (Figuras 4 e 5). No exame físico persistiam estertores finos esparsos. Espirometria: CVF ¾ 2,21 (84%); VEF₁¾ 1,66 (84%); VEF₁/CVF ¾ 75%. Difusão de monóxido de carbono (respiração única) = 10,62ml/min/mmHg (64%); VA ¾ 4,05 (93%); DCO/VA ¾ 2,62 (68%).

DISCUSSÃO

A pneumonia em organização ou bronquiolite obliterante com pneumonia em organização é uma doença incomum, com forma clínica subaguda ou crônica, com quadro inicial sugestivo de infecção do trato respiratório superior, com tosse persistente e dispnéia progressiva⁽⁵⁾. Geralmente, a doença é idiopática ou criptogenética. Esta foi inicialmente descrita por Epler et al.⁽¹⁾, mas pode ter associação com outras doenças, como as do tecido conectivo, ser causada por radiação, toxicidade por drogas (amiodarona, ouro e cocaína), infecções (viroses, Legionella, Mycoplasma), etc. Histologicamente, caracteriza-se pela presença de formações polipóides intrabronquiolares compostas por fibroblastos e raras células inflamatórias, geralmente se estendendo pelos ductos e sacos alveolares (pneumonia em organização)^(5,6,9).

O quadro clínico é muito característico, com início dos sintomas de aproximadamente três meses, febre ausente ou moderada, tosse seca, dispnéia progressiva e anorexia. No exame físico freqüentemente são observados estertores finos⁽²⁾. Nos exames subsidiários são freqüentes hipoxemia moderada, velocidade de hemossedimentação aumentada, radiografia com infiltrado interstício-alveolar, principalmente nas bases pulmonares, prova de função pulmonar com distúrbio ventilatório restritivo e diminuição da difusão. No lavado broncoalveolar, presença de aumento de linfócitos^(2,3).

A biópsia transbrônquica é considerada diagnóstica na presença de quadro clínico radiológico característico. Em outros casos, está indicada biópsia aberta, pelo possível achado de lesões histológicas com padrão localizado, associadas a outras doenças difusas. Dos casos descritos por amiodarona, aproximadamente a metade foi conclusiva por biópsia transbrônquica^(2,4,5), como no presente caso.

A amiodarona é uma droga muito usada para tratamento de arritmias cardíacas. O mecanismo de toxicidade da droga não é bem conhecido, mas há indicações de que é dose-dependente, sendo bem relatado o risco aumentado em dose acima de 400mg/dia, ou mesmo doses baixas (100mg/dia) por períodos prolongados^(3,5). Sua meia-vida é longa, de 40 a 70 dias⁽¹⁰⁾, o que significa que a melhora será observada após a suspensão em meses. Nos casos relatados de pneumonia em organização ou bronquiolite obliterante com pneumonia em organização, a dose variou entre 9,9 e 370mg, o que sugere sensibilidade individual. Pelo fato de a droga ser utilizada em pacientes com cardiopatias, o diagnóstico inicial pode ser feito de complicação da doença cardíaca ou embolia pulmonar, como ocorreu em dois casos publicados^(4,5).

A pneumonia em organização por amiodarona apresenta geralmente boa evolução; todos os casos relatados com diagnóstico antes do óbito foram tratados com corticóide, apresentando melhora acentuada após duas a seis semanas. Um dos pacientes apresentou recidiva após retirada do corticóide, que tinha sido utilizado por seis semanas⁽⁴⁾. Houve dois óbitos: em um deles, o paciente foi medicado como portador de embolia pulmonar, não sendo medicado com corticóide; o outro, apesar do uso de imipenem e corticóide, veio a falecer, com evolução rápida^(4,5). Altas doses de corticóide são preconizadas nos casos publicados, em geral, prednisona 1mg/kg/dia, com retirada gradual, não só para a remissão do quadro, como para evitar recidiva^(2,5).

No presente caso, a paciente não foi tratada com corticóide, obtendo melhora acentuada após 45 dias de suspensão da amiodarona, ficando assintomática e com regressão quase total das lesões radiológicas (Figura 4). Este é o primeiro caso publicado em que foi feita apenas a retirada da droga.

1. Médica pneumologista da Clínica do Aparelho Respiratório (Clinar), Santo André, SP.

2. Doutor e Assistente da Disciplina de Pneumologia da Escola Paulista de Medicina-Universidade Federal de São Paulo; Médico Assistente do Serviço de Doenças Respiratórias do Hospital do Servidor Público.

3. Médica-Assistente do Serviço de Anatomia Patológica do HSPE-SP; Professora Assistente do Departamento de Patologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Endereço para correspondência ¾ Lia Augusta Gulmini, Rua Xavier de Toledo, 458 ¾ 09010-130 ¾ Santo André, SP. Tels. (11) 4990-9744/449-9034.

Recebido para publicação em 5/6/00. Reapresentado em 31/8/00. Aprovado, após revisão, em 20/11/00.

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Caso acompanhado na Clínica do Aparelho Respiratório (Clinar) de Santo André.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Out 2002
• Data do Fascículo
  Maio 2001

Histórico

• Aceito
  20 Nov 2000
• Recebido
  05 Jun 2000