Morbidade respiratória em crianças fumantes passivas

Respiratory morbidity among passive smoking children

ARTIGO ORIGINAL

Morbidade respiratória em crianças fumantes passivas

^*

LUISA MARIA TORRES DE CARVALHO¹, EANES DELGADO BARROS PEREIRA²

Objetivo: Avaliar a prevalência de morbidade respiratória entre crianças expostas ao fumo passivo e determinar os efeitos do fumo ambiental no sistema respiratório inferior e superior dessas crianças, na cidade de Fortaleza, Ceará, Brasil. Casuística e método: Este é um estudo censitário do tipo transversal em 1.104 crianças menores de cinco anos. Dados sobre os sintomas respiratórios e as doenças dessas crianças, o histórico familiar de doenças respiratórias, os hábitos tabagísticos dos membros da casa e as condições habitacionais foram avaliados através de um questionário aplicado junto aos pais. Resultados: Das 1.104 crianças, 558 eram do sexo masculino e 546 do feminino. A morbidade respiratória foi maior entre as crianças expostas ao fumo ambiental do que entre as não expostas (82% vs. 74%). Em relação ao trato respiratório inferior as queixas mais comuns foram sibilância (57,7%; OR = 1,32; IC 95%: 1,04-1,68), dispnéia (43,8%; OR = 1,56; IC 95%: 1,22-1,99), asma, bronquite ou pneumonia (29,4%; OR = 1,31; IC 95%: 1,13-1,88). Quanto ao trato respiratório superior, a queixa mais comum foi de rinite em 38,1% dos casos (OR = 1,46; IC 95%: 1,00-1,71).A análise de regressão logística mostrou que as queixas referentes ao trato respiratório inferior se associaram com tabagismo materno (OR = 2,02; IC 95% 1,12-3,66); tabagismo paterno(OR = 1,99; IC 95%: 1,16-3,40); mofo (OR = 1,55; IC 95%: 1,14-2,13) e antecedentes de doenças respiratórias (OR = 1,72; IC 95%: 1,26-2,35). As doenças do trato respiratório superior associaram-se com antecedentes de doenças respiratórias (OR = 1,44; IC 95%: 1,13-1,85) e tabagismo materno (OR = 1,54; IC 95%: 1,01-2,35). Conclusão: A exposição de crianças ao fumo ambiental é um fator de associação para a morbidade do trato respiratório superior e inferior entre menores de cinco anos.

Respiratory morbidity among passive smoking children

Objective: To study the prevalence of respiratory morbidity among passive smoking children and to determine the effects of environmental tobacco smoke in the upper and lower respiratory system of these children in the city of Fortaleza, Ceará, Brazil. Cases and method: This is a cross sectional study of 1,104 children under the 5 years old. Information about respiratory symptoms and illnesses of the children, family history of respiratory diseases, smoking habits of household members and housing conditions were assessed by a questionnaire addressed to the children's parents. Results: Among the 1,104 children, 558 were males and 546 were females. Respiratory morbidity was greater in the children exposed to environmental tobacco smoke than in those who were not exposed (82% vs 74%). Regarding the lower respiratory tract, the most frequent complaints were wheeze (57.7%; OR = 1.32; IC 95%: 1.04-1.68), dyspnea (43.8%; OR = 1.56; IC 95%: 1.22-1.99), asthma, bronchitis or pneumonia (29.4%; OR = 1.31; IC 95%: 1.00-1.71). As to the upper respiratory tract, rhinitis was the most frequent complaint (38.1%; OR = 1.46; Morbidade respiratória em crianças fumantes passivas IC 95%: 1.13-1.88). Logistic regression analysis showed that the lower respiratory tract complaints were associated with: mother's smoking (OR = 2.02; IC 95% 1.12-3.66); father's smoking (OR = 1.99; IC 95%: 1.16-3.40); mould (OR = 1.55; IC 95%: 1.14-2.13) and family history of respiratory diseases (OR = 1.72; IC 95%: 1.26-2.35). Upper respiratory tract complaints were associated with: family history of respiratory diseases (OR = 1.44; IC 95%: 1.13-1.85) and mother's smoking (OR = 1.54; IC 95%: 1.01-2.35). Conclusion: The authors concluded that the exposure to environmental tobacco smoke is a risk factor for upper and lower respiratory morbidity among children under 5 years old.

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho

IC – Intervalo de confiança

IRAs – Infecções respiratórias agudas

RC – Razão de chance

INTRODUÇÃO

Há algumas décadas surgiram estudos epidemiológicos mostrando os efeitos deletérios do fumo passivo no trato respiratório das crianças^(1-5).

Investigações epidemiológicas envolvendo crianças de grupo etário mais baixo são de interesse, por várias razões: 1) por não existirem efeitos confundidores de exposição ocupacional e fumo ativo; 2) são mais expostas e/ou suscetíveis que adultos; e 3) o risco da exposição passiva pode ser avaliado durante o período do crescimento e desenvolvimento pulmonar. As crianças, por viver a maior parte do tempo em ambiente restrito, principalmente com a mãe, e pela maior vulnerabilidade de suas vias aéreas, sofrem acentuadamente os efeitos do tabagismo passivo^(6,7).

Tem sido estimado que 54% a 70% das crianças são expostas a um ou mais fumantes no domicílio. O número de cigarros fumados está positivamente associado ao nível de cotinina urinária nas crianças expostas e há elevada morbidade respiratória em crianças menores de cinco anos^(8,9).

A exposição ao fumo ambiental está associada a elevada morbidade e mortalidade em crianças de baixa idade^(10,11). Essas apresentam mais tosse e infecções virais e estão mais propensas a sofrer infecções do trato respiratório superior e do inferior. Os mecanismos mais plausíveis são: edema da mucosa, hipertrofia e hiperplasia das células de globet, diminuição do clearance mucociliar, hiperplasia adenóide e desenvolvimento pulmonar prejudicado⁽⁷⁾.

Há correspondente elevação na prevalência e exacerbações de sintomas de asma e, por vezes, elevação nos níveis séricos de IgE entre crianças com altas taxas de cotinina na urina^(12-15).

Com relação ao prognóstico e gravidade da asma, foi observado prognóstico pior na infância quando os pais fumavam; no entanto, a persistência dos sintomas, ao atingirem a adolescência, era menos comum nas crianças fumantes passivas^(9,16).

No estudo realizado pela Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres em 2.205 crianças, de zero a cinco anos, a incidência anual de bronquites e pneumonias foi de 7,8% com pais abstêmios, de 11,4% quando um desses era fumante e de 17,6% quando ambos eram tabagistas⁽¹⁷⁾.

É provável que exista um efeito protetor biológico do leite materno contra a irritação do fumo no trato respiratório das crianças. Entre as que mamaram mais de seis meses, não há elevação no risco de doenças respiratórias associadas ao fumo materno⁽⁸⁾.

As IRAs (infecções respiratórias agudas) são umas das principais causas de morbimortalidade infantil no mundo, principalmente, no primeiro ano de vida⁽¹⁸⁾. Em pesquisa realizada em Shangai⁽¹⁹⁾, os autores mostraram uma relação dose-resposta entre fumo passivo dos pais e infecção respiratória aguda.

Em relação às infecções do trato respiratório superior, elas constituem um importante problema de saúde pública, devido a sua elevada prevalência, sendo o principal motivo de consulta médica no primeiro ano de vida e a maior taxa de absenteísmo escolar^(18,20,21).

Cinco estudos recentes realizados, respectivamente, no Canadá⁽²¹⁾, Suécia⁽²²⁾, Malásia⁽²³⁾ e EUA (Minnesota⁽²⁴⁾ e Pensilvânia⁽²⁵⁾), apresentaram dados mostrando associação entre otite média, aguda ou crônica e fumo dos pais.

Nosso trabalho tem como objetivo determinar: a prevalência de morbidade do trato respiratório em crianças de zero a cinco anos de idade, a prevalência de crianças fumantes passivas e a associação entre morbidade do trato respiratório e exposição ao fumo passivo nesse grupo.

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo foi de caráter censitário, transversal, coletado no período de março a setembro de 1997. Foram estudadas crianças na faixa etária de zero a cinco anos de idade (até 60 meses), domiciliadas no bairro de Rodolfo Teófilo, na zona urbana de Fortaleza.

O bairro foi escolhido por ser próximo à Faculdade de Medicina e já ter sido alvo de vários estudos de campo da própria Universidade.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde e do Complexo Hospitalar da Universidade Federal do Ceará.

Foi utilizado um questionário que continha perguntas como: idade e sexo das crianças, número de fumantes, quais as pessoas que fumavam, tipo de fumo, fumo na gravidez, amamentação, condições de nascimento, aglomeração, condições ambientais e domiciliares, antecedentes familiares de doenças respiratórias, escolaridade da mãe, e se a criança tem ou teve, nos últimos 12 meses, morbidade respiratória. Foram preenchidos 1.120 questionários, tendo sido incluído no estudo um total de 1.104 crianças.

Para caracterização dos sintomas foram utilizados os seguintes critérios: para morbidade respiratória inferior – tosse, sibilos, dispnéia, expectoração e para morbidade respiratória superior – rinite, amigdalite, sinusite, otite. Definimos como amigdalite a presença de dor de garganta, principalmente ao deglutir, pus na garganta e/ou febre; rinite, a presença de espirros na ausência de resfriado, com ou sem obstrução nasal, e/ou secreção nasal mucóide e/ou prurido nasal.

A presença de asma, bronquite, pneumonia, sinusite ou otite nas crianças foi levada em conta somente se diagnosticada por médico. Foram estudados os seguintes fatores: presença de fumantes em casa (pai, mãe ou outras pessoas que morassem em casa com a criança), grau de instrução dos pais, existência de mofo ou aglomeração na residência, história familiar de doenças respiratórias, condições de nascimento e amamentação.

Consideramos criança fumante passiva aquela que tinha pai, mãe ou outro morador fumando há, pelo menos, seis meses e até o dia da entrevista, e, como criança não fumante passiva, aquela cujos pais ou outro morador pararam de fumar há, pelo menos, seis meses, ou nunca fumaram. A história de doença ou sintoma respiratório prévio dos pais somente foram levados em consideração se diagnosticados pelo médico. O grau de instrução dos pais foi determinado, indagando se eles haviam freqüentado a escola e se sabiam ler e escrever. O entrevistador considerou mofo no domicílio a existência de, pelo menos, um cômodo na residência com mais de 50% da parede mofada. Aglomeração foi definida pela presença de mais de duas pessoas por cômodo. Baixo peso, o inferior a 2.500g; e amamentação foi considerada quando a criança tinha sido amamentada por, pelo menos, seis meses.

Foi criado um questionário EPED no programa Epi-Info versão 6.0⁽²⁶⁾, no qual os dados foram digitados por um profissional especializado.

A freqüência de crianças com morbidade respiratória foi determinada pelas taxas de prevalência e os correspondentes intervalos de confiança de 95%. O teste do qui-quadrado foi usado para avaliar a associação entre os fatores de risco e a morbidade respiratória das crianças. Um valor de p igual ou menor que 0,05 foi considerado significante. Foi realizada análise de regressão logística multivariada para avaliar a presença de possíveis fatores de confusão. Utilizamos como variável dependente a morbidade respiratória e, como independente, os possíveis fatores associados. Para essa análise foi utilizado o programa Intercooled Stata 4.0.

RESULTADOS

Das 1.104 crianças entrevistadas, 546 eram do sexo feminino e 558 do masculino. Desse total, 611 (55,3%) eram fumantes passivas e 493 (44,7%), não. Das 611 crianças fumantes passivas, 505 (82%) apresentavam morbidade do trato respiratório e 106 (17%), não. Por outro lado, das 493 crianças que não eram fumantes passivas, 367 (74%) apresentavam morbidade do trato respiratório e 126 (25%) não (RC = 1,63; IC 95%: 1,22-2,18).

As crianças que moravam em casas com adultos que fumavam apresentavam maior prevalência de chiado no peito (57,7%), quando comparadas com as não fumantes passivas (50,7%) (RC = 1,32; IC 95%: 1,04-1,68). A prevalência de dispnéia entre as crianças fumantes passivas foi de 43,8%, contra 33,2% das não fumantes passivas (RC = 1,56; IC 95%: 1,22-1,99). A presença de asma, bronquite ou pneumonia entre as crianças fumantes passivas foi de 29,4%, contra 24,1% das não fumantes passivas (RC = 1,31; IC 95%: 1,00-1,71). A prevalência de tosse e/ou expectoração entre as crianças fumantes passivas foi de 25,6%, contra 23,1% das não fumantes passivas (RC = 1,14; IC 95%: 0,87-1,51) (Tabela 1).

A prevalência de morbidade do trato respiratório inferior por fatores de risco bem como a razão de chance (RC) para cada fator são mostradas na Tabela 2.

Observou-se que as crianças residentes em casas em que somente a mãe fumava apresentavam mais chances de morbidade do trato respiratório inferior, em relação às não fumantes passivas (RC = 1,87; IC 95%: 1,07-3,26). Quando somente o pai fumava, as chances eram de 1,75 (IC 95%: 1,06-2,9) (Tabela 2).

As crianças cujos pais tinham rinite apresentavam maior morbidade pulmonar em relação àquelas cujos pais não tinham rinite (RC = 1,71; IC 95%: 1,18-2,48) (Tabela 2).

A presença de mofo em casa contribuiu para maior queixa de problemas pulmonares entre as crianças (RC = 1,67; IC 95%: 1,24-2,25) (Tabela 2).

Os seguintes fatores de risco não tiveram significância estatística: amamentação, baixo peso ao nascer, parto prematuro, escolaridade da mãe e sexo (Tabela 2).

As crianças com menos de um ano de idade apresentaram menor prevalência de problemas pulmonares que aquelas maiores de um ano (RC = 0,33; IC 95%: 0,20-0,48) (Tabela 2).

Na análise de regressão logística tivemos como fatores mais importantes para predizer morbidade do trato respiratório inferior: mãe fumante (RC = 2,02; IC 95%: 1,12-3,66), pai fumante (RC = 1,99; IC 95%: 1,16-3,40), mofo em casa (RC = 1,55; IC 95%: 1,14-2,13), história familiar de morbidade respiratória (RC = 1,72; IC 95%: 1,26-2,35) e idade menor ou igual a um ano (RC = 0,29; IC 95%: 0,20-0,42) (Tabela 3).

Quanto ao trato respiratório superior, observou-se que a prevalência de rinite entre as crianças fumantes passivas foi de 38,1%, contra 29,0% das não fumantes passivas (RC = 1,46; IC 95%: 1,13-1,88). A prevalência de otite entre as crianças fumantes passivas foi de 27,4%, contra 27,3% das não fumantes passivas (RC = 1,00; IC 95%: 0,76-1,30). A prevalência de amigdalite entre as crianças fumantes passivas foi de 16,2%, contra 16,6% das não fumantes passivas (RC = 0,96; IC 95%: 0,74-1,33). A prevalência de sinusite entre as crianças fumantes passivas foi de 2,4%, contra 4,2% das não fumantes passivas (RC = 0,56; IC 95%: 0,29-1,09) (Tabela 4).

Na análise univariada, os fatores de risco estatisticamente significantes para a morbidade do trato respiratório superior entre crianças menores de cinco anos foram: mãe fumante (RC = 1,51; IC 95%: 1,00-2,30) e história de rinite dos pais (RC = 1,70; IC 95%: 1,30-2,30).

As crianças menores de um ano de idade apresentaram menor prevalência de morbidade do trato respiratório superior (RC = 0,46; IC 95%: 0,34-0,63).

Na análise de regressão logística, as variáveis de associação mais importantes para a morbidade do trato respiratório superior entre as crianças foram: história familiar de morbidade respiratória (RC = 1,44; IC 95%: 1,13-1,85), mãe fumante (RC = 1,54; IC 95%: 1,01-2,35) e idade de zero a um ano (RC = 0,44; IC 95%: 0,32-0,62) (Tabela 5).

DISCUSSÃO

A associação entre fumo passivo e criança tem sido alvo de revisões sistemáticas na literatura^(2,4,5,7,27).

Não foi possível usar, neste estudo, um marcador biológico (cotinina) por limitações financeiras. No entanto, o questionário se mostrou confiável para nós, corroborando o que foi evidenciado em outros estudos. Vários estudos transversais têm investigado os danos pulmonares atribuíveis à exposição passiva ao fumo em crianças avaliadas por questionários, mostrando, inclusive, que o questionário é um método de medida de exposição ao fumo ambiental equiparado às medidas do nível de nicotina no ar, através de um monitor em casa^(28-30). Estudos demonstram que, em entrevista para avaliar sintomas e doenças, o entrevistador tem que ser altamente treinado, para não desviar os resultados pela resposta do entrevistado⁽³¹⁾. Os nossos entrevistadores tinham nível superior e foram treinados previamente.

Outra limitação deste estudo foi não podermos separar os efeitos da exposição tabágica in utero, da exposição passiva para as crianças após o nascimento; esse problema também foi ressaltado em outro trabalho⁽³²⁾.

Em concordância com a literatura^{(2,4,5,7,33,34)}, também observamos prevalência elevada de sintomas e doenças do trato respiratório inferior em crianças fumantes passivas, tais como: chiado no peito (57,7%) e dispnéia (43,8%). Constatamos maior prevalência de asma, bronquite ou pneumonia, assim como tosse e/ou expectoração em crianças fumantes passivas, quando comparadas com as não fumantes passivas (Tabela 1).

Quando comparamos crianças filhas de pais fumantes com crianças filhas de pais não fumantes, as prevalências se distribuíram significativamente da seguinte maneira: 86,9% (quando somente a mãe fumava), 86,1% (quando somente o pai fumava). Estes dados concordam com os de outros autores⁽³⁵⁾.

Ao avaliarmos os fumantes, consideramos apenas os atuais, já que a literatura mostra que o fumo no passado não demonstrou ser importante fator de risco para a morbidade respiratória em crianças filhas de pais fumantes⁽³⁶⁾. Por outro lado, queríamos evitar viés na amostra, envolvendo uma pergunta retrospectiva e que poderia não trazer precisão na resposta.

A principal manifestação do trato respiratório superior observada na nossa população de crianças fumantes passivas foi a presença de rinite (38,1%) (Tabela 4). Existem cifras maiores (57%) na literatura⁽³⁷⁾. Vale ressaltar que as taxas de prevalência de rinite encontradas na literatura foram mais elevadas que as nossas, porém, em estudos em que a faixa etária foi mais elevada, com possível efeito do fumo ativo, e também as alterações climáticas⁽³⁸⁾. Outro fato que se deve considerar é a falta de padronização entre os diversos inquéritos epidemiológicos da rinite, dificultando a comparação nas taxas de prevalência.

A literatura tem mostrado que, das manifestações otorrinolaringológicas, as otites média, aguda ou crônica são as principais queixas das crianças relacionadas à exposição ambiental do cigarro^{(21,24,39-41)}. É importante salientar que o critério adotado neste estudo foi um diagnóstico "referido" e, para maior confiabilidade, foi decidido que apenas os casos confirmados por médicos seriam considerados como portadores da doença. Estudo feito por Alho⁽⁴¹⁾ comparou relato de otite média obtido por questionários com registros médicos e encontrou, na amostra estudada (1.900 crianças menores que dois anos), prevalência de 47,8% de otite média obtida por informações do questionário e 61,9% por história médica.

Mostramos em nosso estudo que mofo e aglomeração foram fatores de risco somente para a morbidade do trato respiratório inferior (Tabela 2). Ao levarmos em conta a análise multivariada, apenas a variável mofo teve significância estatística para a morbidade do trato respiratório inferior (Tabela 3).

Num estudo feito no Canadá, com crianças em idade escolar, foi observada a associação de vários fatores ambientais com asma e chiado no peito. Entre esses fatores ambientais foram citados: fumo passivo, casas úmidas, gás de cozinha e umidificadores⁽⁴²⁾.

A aglomeração teve significância estatística, na análise bivariada, somente para a morbidade do trato respiratório inferior (Tabela 2). Foi evidenciado o efeito da aglomeração familiar em outros estudos^(10,43,45). Fumo passivo, irmãos mais velhos e aglomeração foram, estatisticamente, significantes como preditores de bronquiolites⁽⁴⁴⁾.

Demonstramos que a presença de rinite relatada pelos pais foi um fator de associação, tanto para a morbidade do trato respiratório superior, como inferior, com significância estatística (Tabelas 3 e 5).

A literatura tem demonstrado que filhos de mães que fumavam e tinham história de asma, bronquite ou outros problemas respiratórios sofriam de rinite e sinusite mais freqüentemente^(37,46).

Observamos que as crianças com idade inferior a um ano apresentaram menor taxa de prevalência, tanto para a morbidade do trato respiratório inferior (Tabela 3), como do superior (Tabela 5). Outros estudos, utilizando uma faixa etária mais estreita, não observaram diferenças nas taxas de prevalência, em casos de chiado no peito⁽⁴⁷⁾. As condições favoráveis de nascimento dessas crianças podem ter influenciado no sentido de atenuar a morbidade respiratória das menores de um ano. O peso médio delas, ao nascer, foi de 3,2 quilos e a prematuridade, de apenas 5%. Acredita-se que as condições favoráveis de nascimento dessas crianças seria o fácil acesso à maternidade-escola, com pré-natal bem conduzido.

A literatura mostra associação entre fumo ambiental e sibilos em crianças com menos de dois anos de idade. No entanto, a população estudada era maior e com faixa etária de até 17 anos⁽⁴⁸⁾.

Os nossos resultados não mostraram associação entre morbidade das crianças e escolaridade materna (Tabela 2), ao contrário de outros estudos que mostraram associação entre IRA e os seguintes fatores: desnutrição, analfabetismo, pobreza, aglomeração e fumo ambiental^{(10,35,49,50)}.

De maneira geral, o nosso estudo evidenciou uma associação entre morbidade do trato respiratório superior e inferior com exposição ao fumo ambiental, principalmente, quando se levou em consideração a presença da mãe fumante. Esse fato é importante e grave, porque a exposição da criança é involuntária.

Endereço para correspondência – Luisa Maria Torres de Carvalho, Rua Monsenhor Catão, 1.494, apto. 401 – 60175-000 – Fortaleza, CE. Tels.: (85) 224-3902/9984-9298; Fax: [phone]; E-mail: [e-mail] Recebido para publicação em 10/5/01.

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*

Este trabalho é parte da dissertação de Mestrado "Prevalência da Morbidade Respiratória em crianças fumantes passivas de zero a cinco anos de idade", aprovada no Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Ceará em 1999, e foi subvencionado pela Fundação de Amparo à Pesquisa (FUNCAP).

Trabalho vencedor do Prêmio Nacional de Pesquisa em Tabagismo em 2000.

1

. Médica Tisio-pneumologista; Presidente do Comitê Coordenador de Controle do Tabagismo no Brasil Capítulo Ceará; Coordenadora Municipal das Ações Antitabágicas e Membro efetivo da Comissão Estadual de Prevenção aos Fatores de Risco de Câncer; Mestre em Clínica Médica.

2

. Professora Adjunta da Disciplina de Pneumologia do Departamento de Medicina Clínica da Universidade Federal do Ceará; Doutora em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Nov 2002
• Data do Fascículo
  Jan 2002