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Análise da reprodutibilidade de três classificações para a osteoartrose do joelho

Analysis of the reproducibility of three classifications of knee osteoarthrosis

Resumos

OBJETIVO: Avaliar a reprodutibilidade interobservador das classificações de Ahlbäck modificada, Dejour et al e Kellgreen et al, com o propósito de identificar concordância, discordância e vantagens eventuais de uma classificação sobre a outra e as correlacionando de acordo com o grau de experiência do médico. MÉTODOS: Foram estudados 50 pacientes com diagnóstico de osteoartrose de joelho (50 joelhos), sendo 36 do sexo feminino e 14 do masculino, com média de idade de 62 anos (variando de 50 a 82 anos). Os critérios de inclusão foram: idade maior do que 50 anos, presença de dor no joelho e ausência de cirurgia prévia ou doença reumática nesta articulação. Quatro médicos membros da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ) e quatro membros titulares da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia foram convidados para avaliar as imagens, adotando-se como "padrão-ouro" um dos membros da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho que possuía o maior grau de titulação. Análise estatística foi realizada pelo método de Kappa, com nível de significância α = 1%. RESULTADOS: O kappa da amostra pesquisada variou de 0,028 a 0,501, com nenhuma combinação obtendo concordância boa (0,61 < kappa < 0,80) ou excelente (kappa > 0,80). A classificação de Dejour apresentou melhor reprodutibilidade interobservador, com um kappa de 0,487 para cada par de observadores e de 0,501 quando comparado com o padrão-ouro, demonstrando grau de concordância moderado (0,41 < kappa < 0,60). CONCLUSÕES: A análise interobservador evidenciou que não houve concordância absoluta dos pesquisadores em relação com nenhuma das classificações estudadas. A classificação de Dejour apresentou maior concordância (moderada) segundo nosso estudo definindo de forma mais adequada e reprodutível a gravidade da doença degenerativa do joelho. Classificações que avaliam a redução do espaço articular, segundo nossa pesquisa, são melhores para analisar a progressão da doença degenerativa do joelho. A reprodutibilidade foi maior entre os médicos especialistas em joelho, demonstrando influência direta da experiência do observador.

Articulação do joelho; Osteoartrite do joelho; Reprodutibilidade dos testes; Variações dependentes do observador


OBJECTIVE: To assess the interobserver reproducibility of the modified Ahlbäck, Dejour et al, and Kellgreen et al classifications, with the purpose of identifying points of agreement, points of disagreement, and the possible advantages of one of the classifications over the others, and correlating them according to the level of experience of the physician. METHODS: 50 patients were studied who had the diagnosis of osteoarthrosis of the knee (50 knees), 36 female and 14 male, mean age 62 years (ranging from 50 to 82). Inclusion criteria were older than 50, pain in the knee, and no prior surgery or rheumatic disease in the knee joint. Four physicians who are members of the SBCJ - Brazilian Society of Knee Surgery were invited to evaluate the images, the golden standard being one of the members of the SBCJ who had the highest level of titles. Statistical analysis followed the Kappa method, with significance level α = 1%. RESULTS: The kappa for the sample surveyed ranged from 0.028 to 0.501, with none of the combinations achieving a good concordance (0.61 < kappa < 0.80) or an excellent concordance (kappa > 0.80). The Dejour classification presented the best interobserver reproducibility, with a 0.487 kappa for each pair of observers, and a 0.501 kappa when compared to the golden standard, thus showing a moderate degree of concordance (0.41 < kappa < 0.60). CONCLUSIONS: The interobserver assessment showed that there was no absolute concordance of the researchers for any of the classifications studied. The Dejour classification has the highest concordance (moderate) according to our study, as it defines in a more reproducible and adequate manner the severity of the knee degenerative disease. According to our survey, classifications that assess the reduction in joint space are better tools to analyze the progression of the knee degenerative disease. Reproducibility was higher among physicians who are knee specialists, thus showing that observer experience has a direct impact in the results.

Knee joint; Osteoarthritis, knee; Reproducibility of results; Observer variation


ARTIGO ORIGINAL

Análise da reprodutibilidade de três classificações para a osteoartrose do joelho* Endereço para correspondência: Dr. Rodrigo Pires e Albuquerque Av. Henrique Dodsworth, 83 apt. 105, Copacabana 22061-030 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil Tel./fax: (21) 2287-2063 E-mail: rodalbuquerque@ibest.com.br

Analysis of the reproducibility of three classifications of knee osteoarthrosis

Rodrigo Pires e AlbuquerqueI; Vincenzo GiordanoII; Leonardo SturmIII; Valterlei Azevedo JúniorIII; Arthur LeãoIII; Ney Pecegueiro do AmaralIV

IMédico Ortopedista e Coordenador do Setor de Cirurgia do Joelho do Hospital Municipal Miguel Couto - HMMC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

IIMédico Ortopedista e Coordenador do Programa de Residência Médica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto - HMMC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

IIIMédico Ortopedista - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

IVChefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto - HMMC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Dr. Rodrigo Pires e Albuquerque Av. Henrique Dodsworth, 83 apt. 105, Copacabana 22061-030 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil Tel./fax: (21) 2287-2063 E-mail: rodalbuquerque@ibest.com.br

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a reprodutibilidade interobservador das classificações de Ahlbäck modificada, Dejour et al e Kellgreen et al, com o propósito de identificar concordância, discordância e vantagens eventuais de uma classificação sobre a outra e as correlacionando de acordo com o grau de experiência do médico.

MÉTODOS: Foram estudados 50 pacientes com diagnóstico de osteoartrose de joelho (50 joelhos), sendo 36 do sexo feminino e 14 do masculino, com média de idade de 62 anos (variando de 50 a 82 anos). Os critérios de inclusão foram: idade maior do que 50 anos, presença de dor no joelho e ausência de cirurgia prévia ou doença reumática nesta articulação. Quatro médicos membros da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ) e quatro membros titulares da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia foram convidados para avaliar as imagens, adotando-se como "padrão-ouro" um dos membros da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho que possuía o maior grau de titulação. Análise estatística foi realizada pelo método de Kappa, com nível de significância α = 1%.

RESULTADOS: O kappa da amostra pesquisada variou de 0,028 a 0,501, com nenhuma combinação obtendo concordância boa (0,61 < kappa < 0,80) ou excelente (kappa > 0,80). A classificação de Dejour apresentou melhor reprodutibilidade interobservador, com um kappa de 0,487 para cada par de observadores e de 0,501 quando comparado com o padrão-ouro, demonstrando grau de concordância moderado (0,41 < kappa < 0,60).

CONCLUSÕES: A análise interobservador evidenciou que não houve concordância absoluta dos pesquisadores em relação com nenhuma das classificações estudadas. A classificação de Dejour apresentou maior concordância (moderada) segundo nosso estudo definindo de forma mais adequada e reprodutível a gravidade da doença degenerativa do joelho. Classificações que avaliam a redução do espaço articular, segundo nossa pesquisa, são melhores para analisar a progressão da doença degenerativa do joelho. A reprodutibilidade foi maior entre os médicos especialistas em joelho, demonstrando influência direta da experiência do observador.

Descritores: Articulação do joelho/patologia; Osteoartrite do joelho/classificação; Reprodutibilidade dos testes; Variações dependentes do observador

ABSTRACT

OBJECTIVE: To assess the interobserver reproducibility of the modified Ahlbäck, Dejour et al, and Kellgreen et al classifications, with the purpose of identifying points of agreement, points of disagreement, and the possible advantages of one of the classifications over the others, and correlating them according to the level of experience of the physician.

METHODS: 50 patients were studied who had the diagnosis of osteoarthrosis of the knee (50 knees), 36 female and 14 male, mean age 62 years (ranging from 50 to 82). Inclusion criteria were older than 50, pain in the knee, and no prior surgery or rheumatic disease in the knee joint. Four physicians who are members of the SBCJ - Brazilian Society of Knee Surgery were invited to evaluate the images, the golden standard being one of the members of the SBCJ who had the highest level of titles. Statistical analysis followed the Kappa method, with significance level α = 1%.

RESULTS: The kappa for the sample surveyed ranged from 0.028 to 0.501, with none of the combinations achieving a good concordance (0.61 < kappa < 0.80) or an excellent concordance (kappa > 0.80). The Dejour classification presented the best interobserver reproducibility, with a 0.487 kappa for each pair of observers, and a 0.501 kappa when compared to the golden standard, thus showing a moderate degree of concordance (0.41 < kappa < 0.60).

CONCLUSIONS: The interobserver assessment showed that there was no absolute concordance of the researchers for any of the classifications studied. The Dejour classification has the highest concordance (moderate) according to our study, as it defines in a more reproducible and adequate manner the severity of the knee degenerative disease. According to our survey, classifications that assess the reduction in joint space are better tools to analyze the progression of the knee degenerative disease. Reproducibility was higher among physicians who are knee specialists, thus showing that observer experience has a direct impact in the results.

Keywords: Knee joint/pathology; Osteoarthritis, knee/classification; Reproducibility of results; Observer variation

INTRODUÇÃO

A osteoartrose do joelho é doença de caráter degenerativo, predominante no sexo feminino, que provoca a destruição da cartilagem articular de forma progressiva e leva à deformidade da articulação, potencialmente com desequilíbrio muscular e ligamentar, e nos locais de maior carga o que se observa é esclerose óssea. O estudo radiográfico para a osteoartrose do joelho gradua o comprometimento articular e norteia o tipo de tratamento necessário. Atualmente, três sistemas de classificação vêm sendo mais empregados no estadiamento da doença degenerativa do joelho: Ahlbäck modificado, Dejour et al e Kellgren et al(1-4).

As classificações para serem reprodutíveis devem ser simples, de fácil memorização e ajudar na escolha do tratamento e na previsão em termos de prognóstico dessas lesões. Uma característica que deve estar presente em qualquer classificação é sua reprodutibilidade.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a reprodutibilidade interobservador das classificações de Ahlbäck modificada, Dejour et al e Kellgreen et al, observando concordância, discordância e vantagens eventuais de uma classificação sobre a outra e as correlacionando de acordo com o grau de experiência do médico.

MÉTODOS

No período de janeiro de 2007 a março de 2007, foi realizado estudo prospectivo de 50 pacientes com diagnóstico de osteoartrose de joelho (50 joelhos), selecionados clinicamente no Ambulatório do Grupo de Joelho do Hospital Miguel Couto. Os critérios de inclusão foram idade maior do que 50 anos, presença de dor no joelho e ausência de cirurgia prévia ou doença reumática nesta articulação.

Dos 50 pacientes, 36 eram do sexo feminino e 14 do sexo masculino, com média de idade de 62 anos (variando de 50 a 82 anos). Dos 50 joelhos avaliados, 32 correspondiam ao lado direito e 18 ao esquerdo.

Foram convidados oito observadores, divididos em dois grupos: quatro membros titulares da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ) e quatro membros titulares da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Foi adotado como "padrão-ouro" um dos membros da SBCJ que possuía o maior grau de titulação. Após exposição prévia do objetivo desta investigação, consentimento informado foi obtido de todos os sujeitos da pesquisa (participantes). O projeto foi enviado à aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos)(5).

Radiografias do joelho em projeção ântero-posterior (AP) e lateral com carga foram obtidas de todos os pacientes, usando protocolo-padrão. O posicionamento dos pacientes foi realizado criteriosamente por um dos pesquisadores, com auxílio de um técnico em radiologia. A incidência em AP foi feita com o joelho em extensão e apoio bipodal. A distância tubo-filme foi de 1m e o raio centrado no pólo inferior da patela. A incidência lateral foi feita com o joelho em 20º de flexão com o paciente em posição ortostática. A distância tubo-filme foi de 1m. Utilizou-se aparelho de raios-X Super 100® (Philips, Brasil), com técnica de 50kV e 31mA. O exame foi avaliado pelos pesquisadores quanto à qualidade da imagem e repetido caso fosse julgado de má qualidade técnica. As medidas das angulações foram determinadas com o uso de um goniômetro. Utilizamos radiografias em apoio bipodal devido as classificações citadas terem sido criadas neste tipo de incidência(1-4) (figura 1).


As imagens foram digitalizadas através de uma máquina fotográfica e entregues aos observadores em CD-rom. A fim de minimizar o viés, devido à dificuldade de interpretação ou possível esquecimento, as classificações encontravam-se descritas na folha de resposta, associadas a desenhos esquemáticos (quadros 1, 2 e 3). Não houve limite de tempo para que as radiografias fossem classificadas.




A coleta da análise radiográfica foi realizada de forma cega onde um colega médico do Serviço de Ortopedia e Traumatologia e coordenador do programa de residência médica recolheu os formulários e digitalizou as interpretações dos oito participantes, enviando para um estatístico para emitir seu parecer.

Análise estatística foi realizada pelo método de Kappa, que avalia a concordância interobservadores de dados de natureza qualitativa. Sabe-se que o valor da estatística Kappa varia entre zero e 1,0, onde Kappa = 1,0 expressa concordância perfeita. O nível de significância adotado foi de 1%.

RESULTADOS

As tabelas de 1, 2 e 3 fornecem a freqüência (n) e o percentual (%) das classificações de Kellgren e Lawrence, Dejour e Ahlbäck modificada, respectivamente, dos oito observadores (quatro membros especialistas - ME - e quatro membros titulares - MT). Alguns observadores classificaram como "inconclusiva" a imagem, as quais foram desconsideradas da análise.

As tabelas 4, 5 e 6 fornecem a concordância observada (em %), estatística Kappa, erro padrão de Kappa (EP) e o nível descritivo (p-valor) para cada par de observadores considerado para as classificações de Kellgren e Lawrence, Dejour e Ahlbäck modificada, respectivamente. A concordância observada corresponde ao percentual (%) de respostas idênticas no total de imagens avaliadas. Por exemplo, no total de 50 imagens, segundo a classificação de Kellgren e Lawrence, o ME III concordou em 54% dos casos com o padrão-ouro.

O kappa da amostra pesquisada variou de 0,028 a 0,501, com nenhuma combinação obtendo concordância boa (0,61 < kappa < 0,80) ou excelente (kappa > 0,80).

DISCUSSÃO

Classificar as lesões ortopédicas traumáticas e não-traumáticas é prática comum. Um bom sistema de classificação tem por finalidade ser simples, reprodutível e capaz de agrupar diferentes estágios de uma lesão em subgrupos homogêneos, permitindo comparações, algoritmos de tratamento e prognóstico. No presente trabalho, foram estudadas três classificações freqüentemente utilizadas no estadiamento da doença degenerativa do joelho, buscando-se definir aquela com maior reprodutibilidade interobservador. Seguindo metodologia de Bellamy et al, nosso estudo foi composto de um observador experiente, sendo membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho, com pós-graduação (mestrado) em sua especialidade, considerado "padrão-ouro"(6).

Villardi et al avaliaram 25 radiografias de pacientes portadores de osteoartrose do joelho(7). Concluíram que a classificação de Ahlbäck modificada foi pobremente reprodutível entre os observadores, independente de sua experiência e titulação, observação evidenciada em nossa pesquisa. Da mesma forma, Galli et al observaram que a classificação de Ahlbäck modificada é limitada, sendo indicada somente para médicos experientes(8). Estes autores evidenciaram baixo grau de concordância em seu estudo, o que também ficou comprovado na nossa pesquisa. Sun et al, em estudo de revisão de 16 classificações para a osteoartrose do joelho, não mencionam a classificação de Ahlbäck, evidenciando a falta de uniformidade médica, entre as diversas especialidades(9). Enquanto ortopedistas utilizam em larga escala a classificação de Ahlbäck, reumatologistas utilizam a classificação de Kellgren e Lawrence. Apesar disto, demonstrando a grande variabilidade existente na interpretação da classificação de Ahlbäck, Petersson et al demonstraram boa correlação interobservadores, achado não observado em nosso estudo(10).

Classificações que avaliam a redução do espaço articular são melhores para analisar a progressão da doença degenerativa do joelho(11-12). Danielsson e Hernborg evidenciaram que os osteófitos marginais não se modificam ao longo do tempo(13). De fato, no presente estudo, a classificação de Dejour apresentou melhor reprodutibilidade interobservador, com um kappa de 0,487 para cada par de observadores (ME IV x ME III) e de 0,501 ao ser comparado com o padrão-ouro (MT III x Ouro), demonstrando grau de concordância moderado (0,41 < kappa < 0,60).

Comprovamos que a classificação de Kellgren e Lawrence obteve menor grau de concordância em nossa pesquisa. Nesta classificação, a maior concordância observada para cada par de observadores foi um kappa de 0,385 (ME III x ME II). Comparando-se um dos membros da SBCJ com o "padrão-ouro" (ME III x Ouro), o kappa foi de 0,339, demonstrando fraca concordância entre eles (kappa < 0,40). Na classificação de Ahlbäck modificada, a maior concordância foi um kappa de 0,343 para cada par de observadores (ME III x ME II) e um kappa de 0,501 quando comparado ao "padrão-ouro" (ME IV x Ouro), sugerindo concordância fraca e moderada, respectivamente.

Por fim, quando estabelecido padrão de comparação entre membros da SBCJ com os demais, observou-se maior reprodutibilidade entre os especialistas em joelho, demonstrando influência direta da experiência do observador.

CONCLUSÕES

1) A análise interobservador evidenciou que não houve concordância absoluta dos pesquisadores em relação com nenhuma das classificações estudadas.

2) A classificação de Dejour apresentou maior concordância (moderada) segundo nosso estudo, definindo de forma mais adequada e reprodutível a gravidade da doença degenerativa do joelho.

3) Classificações que avaliam a redução do espaço articular segundo nossa pesquisa são melhores para analisar a progressão da doença degenerativa do joelho.

4) A reprodutibilidade foi maior entre os médicos especialistas em joelho, demonstrando influência direta da experiência do observador.

Recebido em 22/2/08

Aprovado para publicação em 27/8/08.

* Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto - HMMC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

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    Dr. Rodrigo Pires e Albuquerque
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  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      29 Set 2008
    • Data do Fascículo
      Ago 2008

    Histórico

    • Recebido
      22 Fev 2008
    • Aceito
      27 Ago 2008
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