Osteomielite aguda do escafóide: relato de caso

Osteomyelitis of the scaphoid: a case report

RELATO DE CASO

Osteomielite aguda do escafóide: relato de caso^*

Osteomyelitis of the scaphoid: a case report

Frederico Barra de Moraes^I; Mário Yoshihide Kuwae^II; Emanoel de Oliveira^III; Akemi Kasahara Omi Freitas^III; Fernanda Barboza de Oliveira^IV; Gustavo Barboza de Oliveira^IV; Juliana Cabral Nunes^IV

^IMestre, Professor Substituto de Ortopedia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil

^IIChefe do Grupo de Mão e Microcirurgia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil

^IIIOrtopedista do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil

^IVEstagiário da Liga do Trauma do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Relata-se um raro caso de osteomielite aguda do escafóide em punho esquerdo, por Staphylococcus aureus, em homem de 53 anos de idade, paraplégico, sem causa inicial aparente. O tratamento realizado foi baseado em antibioticoterapia venosa específica e drenagem cirúrgica, com bom resultado funcional após seis meses.

Descritores: Ossos do carpo/patologia; Osso escafóide/patologia; Doenças ósseas infecciosas; Osteomielite; Relatos de casos [Tipo de publicação]

ABSTRACT

The authors report a rare case of acute osteomyelitis of the scaphoid bone in the left wrist, due to Staphylococcus aureus, in a 53 year-old paraplegic man without an apparent initial cause. The treatment used was based in specific venous therapy with antibiotics and surgical draining, with good functional result after six months.

Keywords: Carpal bones/pathology; Scaphoid bone/pathology ; Bone diseases, infectious; Osteomyelitis; Case reports [Publicaton type]

INTRODUÇÃO

A osteomielite do escafóide é um evento muito raro. Pode estar associada ao cateterismo prolongado da artéria radial⁽¹⁾, a lesões infectadas no punho⁽²⁾, a cirurgias com implantes metálicos (pseudartrose ou instabilidades do escafóide)⁽³⁾, a mordida de gato⁽⁴⁾, ou ser de origem desconhecida⁽⁵⁾. O caso relatado apresenta paciente com osteomielite aguda do escafóide por Staphylococcus aureus, em que o tratamento realizado foi antibioticoterapia venosa e drenagem cirúrgica.

RELATO DO CASO

Paciente SAP, masculino, 53 anos de idade, lesado medular há quatro anos devido a acidente motociclístico, com traumatismo medular torácico T8-T9, inicialmente ASIA 0, e com tratamento e reabilitação ASIA 3, que apresenta bexiga neurogênica e realiza cateterismo vesical intermitente de 4/4 horas. É independente, dirige carro adaptado e locomove-se em cadeira de rodas. Não apresenta outras co-morbidades.

Referiu que há cerca de duas semanas iniciou quadro de dor e limitação funcional do punho esquerdo, de aparecimento súbito, não relacionado a trauma, em topografia correspondente a escafóide, sem outras alterações locais ou sistêmicas. Foi atendido em pronto-socorro ortopédico, apresentando radiografias de punho sem alterações aparentes, sendo então diagnosticada como contusão do punho pelo excesso de esforço na cadeira de rodas e durante a fisioterapia, sendo-lhe prescrita imobilização por luva gessada por sete dias e antiinflamatórios. Procurou outro serviço após sete dias, com queixa de piora da dor, do edema e da limitação funcional, sem outros sinais ou sintomas. Radiografias do punho mostraram pequena área de reabsorção óssea no segmento distal do corpo do escafóide, sendo então diagnosticada fratura do mesmo; prescrita imobilização gessada para escafóide e analgésicos. Após três dias de uso do gesso, o paciente retornou com piora da dor, do edema e agora apresentando leve flogose dorsal no punho e volar na topografia do escafóide, com exame radiológico mantendo a mesma imagem, sendo então diagnosticada celulite, após retirada do aparelho gessado. Foram prescritos cefalexina, antiinflamatórios e analgésicos.

Após três dias, o paciente procurou o Hospital de Clínicas de Goiânia da UFG, apresentando dor intensa mesmo com o uso dos medicamentos, piora da flogose, e derrame articular, além de febre e queda do estado geral (figura 1).

Não apresentava lesões abertas de pele ou déficit neurovascular. Nas radiografias do punho observamos a mesma lesão osteolítica, sem características de fratura (figura 2). A ressonância magnética (RM) ponderada em T1 mostrou destruição restrita ao pólo distal do escafóide, sem comprometimento total do osso (figuras 3A e 3B). Solicitado hemograma, que evidenciou 13.000 leucócitos com desvio à esquerda e velocidade de hemossedimentação de 60mm na primeira hora. Baseado no quadro clínico-radiológico, foi feita hipótese de osteomielite aguda do escafóide.

Foi realizada punção articular, com saída de pus, e a bacterioscopia revelou presença de vários cocos isolados, dispostos aos pares e cachos gram-positivos na amostra examinada. Em decorrência, foi realizada artrotomia do punho, desbridamento, limpeza cirúrgica e curetagem do escafóide. No ato cirúrgico foi observada lesão erosiva dos rebordos do escafóide. O antibiótico utilizado foi ciprofloxacino, 400mg EV, 12/12h, por 14 dias, conforme orientação do Serviço de Infectologia, com base na bacterioscopia, cultura e antibiograma, que mostraram Staphylococcus aureus não-resistente (exceto beta-lactamase positiva para penicilina e ampicilina). Após alta, continuou antibioticoterapia com cefalexina, 500mg VO, 6/6h, por mais duas semanas.

Após seis meses, o paciente apresentava-se sem recidiva da infecção, sem dor e com amplitude de movimento do punho normal. Na radiografia observamos reabsorção da porção mais distal do escafóide (figura 4).

DISCUSSÃO

A osteomielite do escafóide é muito rara, estando associada na maioria dos casos com o cateterismo da artéria radial⁽¹⁾, uma vez que a maior parte da irrigação desse osso se dá por ramos da artéria radial^(6-7). Esse risco aumenta significativamente quando o cateter é deixado por mais de quatro dias⁽⁸⁾. Para se evitar essa complicação, o cateterismo da artéria deve ser feito com técnica asséptica adequada, por poucos dias e após o teste de Allen, para verificar como está o fluxo arterial⁽⁸⁾.

Outras causas foram relacionadas como lesões de partes moles infectadas no punho, cirurgias com implantes, mordidas de gato e casos sem origem aparente. Os agentes mais comumente encontrados são Staphylococcus aureus^(5,9), mas outros, como Serratia marcescens⁽¹⁾ e Mycobacterium kansaii⁽²⁾, também podem ser encontrados.

O quadro clínico é semelhante ao de qualquer osteomielite, com sinais flogísticos locais e sistêmicos. Os exames radiológicos devem ser avaliados com muito cuidado, pois as radiografias podem ser normais até a segunda semana, simular fratura ou pseudartrose do escafóide. O exame com maior sensibilidade e especificidade é a RM do punho, que poderá inclusive determinar o tipo de tratamento.

Se a osteomielite do escafóide estiver restrita a uma porção do osso, ou ocorrer em crianças, o tratamento de escolha é drenagem cirúrgica e antibioticoterapia venosa adequada, o que leva a bom resultado funcional a longo prazo e regeneração do osso⁽⁸⁾. Entretanto, quando todo o osso é destruído, a ressecção do escafóide é indicada para erradicar a infecção, devendo-se estar prevenido para possível futura cirurgia de artrodese no carpo ou carpectomia proximal, pois com o passar dos anos ocorre a migração proximal do captato⁽⁸⁾.

Recebido em 3/6/08.

Aprovado para publicação em 15/8/08.

* Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia/Traumatologia (DOT) - Hospital das Clínicas (HC)/Faculdade de Medicina Universidade Federal de Goiás (UFG).

• 1. Knutson EL, Levy CS, Curtin JA, Allen H, Gunther SF. Hematogenous Serratia marcescens osteomyelitis of the carpal scaphoid from an indwelling radial artery catheter. J Hand Surg [Am]. 1982;7(4):395-7.
• 2. Minkin BI, Mills CL, Bullock DW, Burke FD. Mycobacterium kansaii osteomyelitis of the scaphoid. J Hand Surg [Am]. 1987; 12(6):1092-4.
• 3. Kleinman WB, Carroll C. Scapho-trapezio trapezoid arthrodesis for treatment of chronic static and dynamic scapho-lunate instability: a 10-year perspective on pitfalls and complications. J Hand Surg [Am]. 1990;15(3):408-14.
• 4. Pechter EA, Miller TA. Severe osteomyelitis of the wrist following a cat bite. Hand. 1983;15(3):242-5.
• 5. Seimon LP, Stram RA. Staphylococcal osteomyelitis of the carpal scaphoid. J Pediatr Orthop. 1984;4(1):123-5.
• 6. Gelberman RH, Mennon J. The vascularity of the scaphoid bone. J Hand Surg [Am]. 1980;5(5):508-13.
• 7. Taleisnik J, Kelly PJ. The extraosseous and intraosseous blood supply of the scaphoid bone. J Bone Joint Surg Am. 1966;48(6): 1125-37.
• 8. Baek GH, Chung MS. Methicillin-resistant Staphyilococcus aureus osteomyelitis of the scaphoid from a catheter in the radial artery. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(2):273-4.
• 9. Monsell FP, McVie JL, Smith RB. Osteomyelitis of the scaphoid with sequestration of the primary ossification centre. J Hand Surg [Br]. 1998;23(3):422-4.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Set 2008
• Data do Fascículo
  Ago 2008

Histórico

• Aceito
  15 Ago 2008
• Recebido
  03 Jun 2008