Tratamento da síndrome do túnel ulnar pela técnica da epicondilectomia parcial medial do cotovelo

Treatment of cubital tunnel syndrome using the technique of medial partial epicondylectomy of the elbow

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento da síndrome do túnel ulnar pela técnica da epicondilectomia parcial medial do cotovelo^*

Treatment of cubital tunnel syndrome using the technique of medial partial epicondylectomy of the elbow

Marcio Eduardo de Melo Viveiros^I; Marcelo Hide Matsumoto^II; Thiago Bernardes Bastos^III; Marcio José Soares de Moraes^IV; Anderson Uehara^V; Henrique Pereira^VI

^IMestre, Médico Assistente no Grupo de Ombro e Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

^IIDoutor, Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

^IIIResidente do Terceiro Ano do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

^IVEspecializando do Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

^VMédico Assistente no Grupo de Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

^VIMédico Assistente no Grupo de Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Analisamos retrospectivamente os resultados de 21 casos de síndrome cubital tratados cirurgicamente com a técnica da epicondilectomia parcial medial.

MÉTODOS: No período de fevereiro de 2001 a outubro de 2006, 21 pacientes com síndrome do canal cubital foram tratados pela técnica da epicondilectomia parcial medial do cotovelo associada à neurólise do nervo ulnar. Destes, 12 (57,1%) eram do sexo masculino. O lado direito foi o acometido em 15 (71,4%) pacientes. A média da idade dos pacientes foi de 51,6 anos. Pela graduação de McGowan, seis (28,6%) pacientes encontravam-se no grau I, 11 (52,3%), no grau II e quatro (19,1%), no grau III do período pré-operatório.

RESULTADOS: O tempo médio de acompanhamento pós-operatório foi de 25,7 meses. No pós-operatório, os pacientes foram avaliados conforme a escala de pontos de Bishop, sendo que nove (42,8%) apresentavam resultados excelentes, sete (33,3%), bons, três (14,2%), regulares e dois (9,5%), ruins. Nesta série, não se encontraram como complicações a instabilidade em valgo residual, a lesão permanente do nervo ulnar, a recidiva da compressão ou a subluxação do nervo ulnar. As complicações encontradas foram perda do arco de movimento em um (4,7%) caso, infecção superficial em um (4,7%) e um (4,7%) com dor residual.

CONCLUSÃO: Os resultados apresentados permitem concluir que a epicondilectomia parcial medial do cotovelo associada à neurólise do nervo ulnar é eficiente e segura para o tratamento da síndrome do canal cubital.

Descritores: Síndrome do túnel ulnar/cirurgia; Cotovelo de tenista/cirurgia; Estudos retrospectivos

ABSTRACT

OBJECTIVE: The authors made a retrospective analysis of the results of 21 cases of cubital syndrome that were surgically treated with the partial medial epicondylectomy.

METHODS: From February 2001 to October 2006, 21 patients with cubital tunnel syndrome were treated with the technique of elbow partial medial epicondylectomy associated to neurolysis of the ulnar nerve. Of these patients, 12 (57.1%) were male. The right side was involved in 15 (71.4%). Mean age of the patients was 51.6 years. According to McGowan classification, six (28.6%) patients were grade I, 11 (52.3%), grade II, and four (19.1%), grade III in the preoperative period.

RESULTS: The mean post-operative follow-up time was 25.7 months. In the post-operative period, patients were evaluated according to the Bishop score scale, and nine of them (42.8%) showed excellent results, seven (33.3%) had good results, three (14.2%), regular, and two patients (9.5%) had poor results. The authors did not find in this series any complications represented by residual valgus instability, permanent lesion of the ulnar nerve, recurrent compression, or subluxation of the ulnar nerve. Complications found were the loss of the movement arch in one case (4.7%), superficial infection in one case (4.7%), and residual pain in one case (4.7%).

CONCLUSION: The results allow for the conclusion that partial medial epicondylectomy of the elbow associated to neurolysis of the ulnar nerve is effective and safe to treat cubital tunnel syndrome.

Keywords: Cubital tunnel syndrome/surgery; Tennis elbow/surgery; Retrospective studies

INTRODUÇÃO

O nervo ulnar, em seu trajeto pelo membro superior, pode sofrer compressão em vários níveis, sendo o cotovelo o local mais freqüente. A síndrome do túnel cubital, como é denominada essa alteração, é a segunda neuropatia compressiva mais comum do membro superior, após a síndrome do túnel do carpo⁽¹⁾. O trajeto anatômico do nervo ulnar no cotovelo é complexo, existindo uma relação entre as variações anatômicas do ligamento retinacular cubital com a compressão nervosa⁽²⁾.

Apferg et al relataram diversos fatores que podem ocasionar a neuropatia ulnar no cotovelo, entre elas, as seqüelas das fraturas-luxações no cotovelo, as anomalias congênitas e as alterações metabólicas⁽³⁾. Porém, a causa primária da compressão é indeterminada em 10% a 30% dos casos. As alterações sistêmicas comumente associadas aos indivíduos sintomáticos são a diabetes mellitus (DM), as doenças renais, o mieloma múltiplo, a amiloidose, o etilismo crônico, a desnutrição e a hanseníase⁽³⁾.

O quadro clínico é caracterizado por dor, parestesia e hipoestesia de caráter intermitente no território do nervo ulnar, que se acentuam com a abdução do ombro, a flexão do cotovelo e no período noturno. Quando o cotovelo é fletido, a origem do músculo flexor ulnar do carpo é tensionada, alongando aproximadamente 5mm a cada 45º de flexão, e o ligamento colateral medial se projeta medialmente, diminuindo o túnel cubital e, assim, produzindo sintomas de neuropatia do ulnar⁽¹⁾. Diversos sinais e sintomas nos auxiliam na diferenciação da síndrome do túnel cubital da síndrome do canal de Guyon. Dentre eles podemos citar: dor na face medial do cotovelo, piora dos sintomas com a flexão do cotovelo, parestesia na face dorsal da mão, redução da força dos flexores profundos do anular e dedo mínimo e do flexor ulnar do carpo⁽⁴⁾. Ocasionalmente, verifica-se o comprometimento motor, que é evidenciado pela hipotrofia da musculatura intrínseca da mão e, nos casos mais avançados, comprometimento da musculatura extrínseca.

Os diagnósticos diferenciais da síndrome cubital são a síndrome do canal de Guyon, lesão do disco cervical, costela cervical, síndrome do escaleno anterior, tumor de Pancoast, doenças metabólicas, doença de Hansen e neuropatia alcoólica⁽¹⁾.

O tratamento cirúrgico da síndrome do túnel cubital inclui a descompressão isolada, a descompressão associada à transposição anterior do nervo ulnar (submuscular, intramuscular ou subcutânea) ou a epicondilectomia medial^(5-6).

O objetivo do presente estudo é a análise retrospectiva da neurólise do nervo ulnar associada à epicondilectomia parcial medial como tratamento da síndrome cubital.

MÉTODOS

No período de fevereiro de 2001 a outubro de 2006 foram tratados 21 pacientes (21 cotovelos) com síndrome do túnel ulnar pela técnica de neurólise do nervo ulnar associada à epicondilectomia parcial medial do cotovelo⁽⁶⁾, no Instituto da Mão UNIFESP, São Paulo, SP. Foram incluídos pacientes refratários por seis meses ao tratamento não cirúrgico e eletroneuromiografia compatível com síndrome do túnel cubital. Fatores de exclusão foram: procedimento cirúrgico prévio para tratamento da síndrome do túnel cubital e seqüela de fratura do cotovelo.

Dos pacientes, 12 (57%) eram do sexo masculino e nove (43%), do feminino; O lado direito foi acometido em 15 (71,4%) pacientes e o esquerdo em seis (28,6%). A idade variou de 18 anos a 67 anos, com média de 51,6 anos. O tempo de início dos sintomas foi, em média, de 11 meses, variando de quatro a 24 meses. Encontramos associação com trauma no cotovelo em 33% dos casos.

O tempo de seguimento pós-operatório variou de 52 meses até 12 meses (tabela 1).

Técnica cirúrgica

Os procedimentos foram realizados sob anestesia locorregional (bloqueio de plexo braquial). Os pacientes posicionados em supino com o membro superior acometido em abdução e rotação lateral sobre a tábua de mão. Realizada incisão curvilínea na pele ao longo do trajeto do nervo ulnar centrada sobre a face posterior do epicôndilo medial (figuras 1 e 2). Realizada dissecção cautelosa até a fáscia profunda, com o objetivo de não lesarmos os ramos do nervo cutâneo medial do braço e do nervo cutâneo medial de antebraço. Realizada exposição subperiosteal do epicôndilo medial após incisão longitudinal na origem da musculatura flexopronadora, preservando o ligamento colateral medial. Identificado o nervo ulnar, com auxílio de uma "fita cardíaca"; realizada, em seguida, a liberação deste nos cinco prováveis pontos de compressão, de proximal para distal (figuras 3 e 4). A seguir, foi realizada a osteotomia do epicôndilo medial, de distal para proximal (figura 5). A quantidade de osso retirada deve ser suficiente para permitir a translação anterior do nervo ulnar quando da flexão; todavia, não pode ser excessiva, a fim de preservamos a origem do ligamento colateral medial (figura 6). Em média, são retirados de 7 a 8mm de largura do epicôndilo medial (figura 7). Em seguida, efetua-se a regularização das superfícies ósseas da osteotomia. Sutura do periósteo com Poliglactina 910 (vicryl^®) 3.0 (figura 8). Mobilização da articulação em todo o arco de movimento. Liberação do torniquete e hemostasia. Não utilizamos imobilização no pós-operatório.

RESULTADOS

Encontramos pela classificação de McGowan⁽⁷⁾ seis pacientes grau I, 11 pacientes grau II e quatro pacientes grau III (gráfico 1).

Os resultados obtidos foram pontuados conforme a escala conhecida como de Bishop⁽⁸⁾ (tabela 2 e gráfico 2).

Complicações

Identificamos um paciente (4,7%) com infecção superficial, um (4,7%) com dor residual e um (4,7%) com diminuição do arco de movimento.

DISCUSSÃO

A compressão do nervo ulnar no respectivo túnel é, em incidência, a segunda síndrome compressiva do membro superior. A primeira descrição de tratamento desta entidade data de 1816, quando se indicava a ressecção do segmento neural acometido^(9-10). Existem relatos de diversas possibilidades de tratamento, tanto cirúrgicas quanto conservadoras. O tratamento não cirúrgico consiste em fisioterapia, antiinflamatórios não hormonais, mudança das atividades e imobilização noturna com o cotovelo em flexão de 45º⁽¹¹⁾. As opções de tratamento cirúrgico são diversas, iniciando pela neurólise do nervo ulnar⁽¹²⁾, transposição subcutânea^(13-14), transposição submuscular^(15-16), transposição intramuscular⁽⁸⁾ e a epicondilectomia parcial medial^(17-20).

Uma das principais vantagens da neurólise do ulnar fundamenta-se na facilidade técnica do procedimento; todavia, é comum não obtermos sua plena liberação. Além do relaxamento neural, a transposição anterior (submuscular, subcutânea ou intermuscular) o posiciona em um local protegido de traumatismos e livre de aderências em todo arco de movimento. A desvantagem dessa abordagem encontra-se no risco de isquemia nervosa, secundária a manipulação excessiva, seguida de lesões intrínsecas⁽²¹⁾.

A compressão contra epicôndilo medial consiste em uma das causas mais relacionadas da síndrome do túnel cubital em virtude da fricção, do alongamento, da compressão e da tração do nervo ulnar por essa estrutura⁽²²⁾. A epicondilectomia medial parcial do cotovelo proporciona um leito adequado para a livre excursão do ulnar. Não obstante, esse procedimento é passível de diversas complicações, tais como: tendinopatias, luxação do nervo ulnar, perda da força de flexão e pronação, contratura em flexão e instabilidade em valgo. Em nosso estudo não obtivemos as complicações supracitadas.

Muermans et al⁽²¹⁾ relataram que o paciente pode evoluir com dor residual no cotovelo devida a irritação no nervo ulnar por sua movimentação desprotegida. Encontramos essa dor residual em um paciente, porém de baixa intensidade, e não houve necessidade de procedimento adicional. A dor residual pode ser minimizada com a regularização das bordas do epicôndilo medial seguida da sutura minuciosa do periósteo. O único estudo prospectivo e randomizado, comparando a transposição anterior do nervo ulnar isolada com a transposição associada à epicondilectomia medial parcial, demonstrou superioridade desta⁽²¹⁾.

No presente estudo, 17 pacientes (80,9%) encontravam-se, segundo a classificação de McGowan, nos graus I e II. Os resultados cirúrgicos destes foram classificados como: nove excelentes (42,8%), seis bons (28,5%) e um regular (4,7%), conforme a escala de Bishop⁽⁸⁾. Apenas um paciente (4,7%) apresentou resultado ruim no pós-operatório e este possuía, como antecedente, hanseníase.

Dos pacientes classificados no grau III de McGowan, um (4,7%) apresentou resultado ruim, um (4,7%), regular e outros dois (9,4%), excelente. No subtipo III existe uma lesão intrínseca do nervo; assim, o resultado esperado está aquém do dos demais subgrupos.

CONCLUSÃO

Diante dos dados apresentados, concluímos que a neurólise do nervo ulnar associada à epicondilectomia parcial medial leva a aproximadamente 71% de bons e excelentes resultados, nos casos classificados como grau I e II de McGowan.

Recebido: 10/12/07.

Revisão: 6/3/08.

Reapresentação: 23/9/08.

Aprovado: 27/11/08.

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Trabalho realizado no Grupo de Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Jan 2009
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Aceito
  27 Nov 2008
• Revisado
  06 Mar 2008
• Recebido
  10 Dez 2007