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Revista Brasileira de Ortopedia

versão impressa ISSN 0102-3616

Rev. bras. ortop. vol.44 no.2 São Paulo mar./abr. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-36162009000200003 

ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

 

Importância do diagnóstico da fratura subcondral da cabeça do fêmur, suas diferenças com a necrose avascular e seu tratamento

 

The importance of the diagnosis of subchondral fracture of the femoral head, how to differentiate it from avascular necrosis and how to treat it

 

 

Giancarlo PoleselloI; Denis Seguchi SakaiII; Nelson K. OnoIII; Emerson K. HondaIV; Rodrigo Pereira GuimarãesV; Walter Ricioli JúniorVI

IProfessor Assistente Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), São Paulo (SP) – Brasil. Assistente do grupo de afecções do quadril
IIMédico Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), São Paulo (SP) – Brasil
IIIProfessor Assistente Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), São Paulo (SP) – Brasil. Chefe do grupo de afecções do quadril
IVProfessor Instrutor Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), São Paulo (SP) – Brasil. Membro sênior do grupo de afecções do quadril
VProfessor Instrutor Mestre da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), São Paulo (SP) – Brasil. Assistente do grupo de afecções do quadril
VIMédico Instrutor de Ensino do Grupo de Quadril da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), São Paulo (SP) – Brasil. Membro colaborador do grupo de afecções do quadril

Correspondência

 

 


RESUMO

A fratura subcondral da cabeça femoral é afecção pouco conhecida e, consequentemente, pouco diagnosticada. O quadro clínico de dor aguda ou insidiosa com piora progressiva na região inguinal, exacerbada com carga e com alívio em repouso, deve levar à suspeita diagnóstica. O erro comumente feito com o diagnóstico de necrose avascular da cabeça do fêmur pode induzir a indicação de procedimentos invasivos desnecessários no quadril. Com o advento da ressonância nuclear magnética, o diagnóstico dessa afecção pode ser realizado observando os diferentes padrões de edema medular na cabeça do fêmur, possibilitando o tratamento precoce correto.

Descritores: Osteonecrose/diagnóstico; Cabeça do fêmur/anormalidades; Imagem por ressonância magnética/métodos; Fraturas espontâneas/diagnóstico; Fraturas do quadril/radiografia


ABSTRACT

Subchondral fracture of the femoral head is an uncommon and underdiagnosed affection. The abrupt or gradual onset of groin pain with functional disability on weight-bearing that improves with a resting period should alert the orthopedic surgeon to the possibility of this diagnosis. The differential diagnosis from osteonecrosis of the femoral head can be provided by assessing the different patterns of bone edema on MRI studies of the hip, thus avoiding unnecessary invasive operations on the hip.

Keywords: Osteonecrosis/diagnosis; Femur head/abnormalities; Magnetic resonance imaging/methods; Fractures, spontaneous/ diagnosis; Hip fractures/ radiography


 

 

INTRODUÇÃO

Pelos muitos nomes encontrados na literatura para designar síndromes dolorosas do quadril, é de se prever que nenhum deles seja o adequado ou que todos sejam sinônimos.

Ainda não se sabe se a fratura subcondral, a osteoporose transitória, a desmineralização transitória, a osteólise transitória, a algodistrofia do quadril e a síndrome do edema medular são afecções diferentes e muitas dessas denominações são anteriores ao advento da RM.

A primeira descrição de osteoporose transitória foi realizada em 1959 em gestantes, tendo sido relatada melhora gradual após o parto num período de alguns meses(1), sendo posteriormente descrita em outras articulações e em homens de meia-idade com dor incapacitante que melhorava com alívio da carga de forma completa em seis a 12 meses(2).

Alguns autores sugerem que a osteoporose transitória é uma forma de distrofia simpático-reflexa do quadril(2). Outros acreditam que a osteoporose transitória e a fratura subcondral são espectros diferentes da mesma doença; na fratura subcondral se observa a linha de fratura(3). As fraturas subcondrais podem estar associadas a quadro de síndrome de edema medular transitório/osteoporose transitória(3-6).

Em contrapartida, a necrose avascular da cabeça do fêmur e a fratura subcondral têm algumas características semelhantes, porém, suas evoluções e tratamentos são completamente diferentes, tornando fundamental seu correto diagnóstico.

A osteonecrose da cabeça femoral tem fisiopatologia incerta, cursando com congestão e edema medular precoces(7). Leva a incapacidade proporcional à dor, piorando progressivamente com carga e mesmo em repouso(8). Dez por cento são de origem idiopática e 80% são causadas principalmente pelo excesso de álcool e uso de esteroides. O pico de incidência é entre a terceira e a quinta décadas de vida, não havendo predileção por sexo. Aproximadamente 50% dos casos acometem ambos os quadris(8).

A osteoporose transitória é entidade incomum e autolimitada, variando de seis a 36 meses(2,8-11). Sua etiologia é desconhecida, sendo o único fator de risco conhecido a gestação(8). Cursa com dor incapacitante sem antecedente de trauma, piorando com a deambulação e mobilização do quadril afetado(8,9). Acomete três vezes mais homens de meia-idade do que mulheres e gestantes no terceiro trimestre. Na sua patogênese podem-se distinguir três fases temporais: inicial (duração de aproximadamente um mês), platô (duração de um a dois meses) e regressão (duração de aproximadamente quatro meses)(8).

 

DIAGNÓSTICO

O quadro clínico de dor aguda ou insidiosa, principalmente na virilha, mas também na nádega ou região anterior da coxa(9), que piora com a deambulação e melhora com o alívio da carga, na ausência de fatores predisponentes para osteonecrose da cabeça femoral ou antecedente traumático em pacientes de meia-idade, deve alertar para a possibilidade do diagnóstico de fratura subcondral da cabeça do fêmur.

Os exames radiográficos na fase precoce da osteonecrose da cabeça femoral, na osteoporose transitória e na fratura subcondral não apresentam alteração, tornando necessário o estudo por ressonância magnética analisado por um radiologista experiente.

O diagnóstico de osteonecrose da cabeça femoral é feito pela RM(7,12) e a área de osteonecrose caracteriza-se por formato em crescente, de aspecto geográfico, na região subcondral ântero-superior da cabeça femoral. É circundada por interface reativa com baixo sinal externo (esclerose) e alto sinal interno nas sequências ponderadas em T2(13). Essa área de hipersinal representa hiperemia e tecido de granulação na interface entre o osso viável e o desvitalizado (Figura 1), padrão de dupla linha que é diagnóstico definitivo de osteonecrose(14) (Figura 2).

 

 

 

 

A área de necrose inicialmente apresenta alto sinal em T1, mas posteriormente o sinal pode ser substituído por líquido ou esclerose(15). O fator mais importante no prognóstico da osteonecrose é a estimativa da percentagem de superfície de carga comprometida(16) (Figura 3).

 

 

Na osteoporose transitória a ressonância nuclear magnética é o exame de escolha para o diagnóstico precoce(8,11,12), mostrando hipossinal em T1 e hipersinal em T2 na cabeça e colo do fêmur e, ocasionalmente, no acetábulo(9,10,12,17) (Figuras 4, 5 e 6). Diferentemente da osteonecrose, não ocorrem erosão óssea nem colapso subcondral (Figura 7).

 

 

 

 

 

 

 

 

A fratura subcondral caracteriza-se por fino traço de baixo sinal em todas as sequências, de localização subcondral, linear ou discretamente serpiginoso, paralelo à superfície articular(18). Está associado a edema da medula óssea que se estende até o colo femoral.

 

TRATAMENTO

Vários tratamentos são possíveis nos casos de osteonecrose, desde conservador com medicação sintomática e alívio da carga até descompressão, osteotomia do fêmur proximal, enxertia com osso autógeno ou alógeno, enxertia de fíbula vascularizada com técnica microcirúrgica e artroplastia. O tratamento mais comumente utilizado para estágios precoces de osteonecrose é a descompressão da cabeça femoral, que objetiva diminuir a pressão intraóssea e normalizar o fluxo sanguíneo, levando à melhora da dor(4).

É descrito que o tratamento conservador da osteoporose transitória, consistindo de anti-inflamatórios e alívio da carga, permite a resolução do quadro clínico e radiológico(2,19).

No período de janeiro de 2006 a dezembro de 2007 foram avaliados sete pacientes consecutivos com diagnóstico de fratura subcondral da cabeça femoral, atendidos pelo Grupo de Cirurgia do Quadril da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – Pavilhão "Fernandinho Simonsen", com idade variando entre 37 e 60 anos (média de 50 anos). O sintoma principal era de dor na região inguinal, presente de duas a 16 semanas (média de oito semanas) antes da primeira consulta. Foram analisados seis pacientes do sexo masculino (86%) e um do sexo feminino (14%), sendo cinco quadris do lado esquerdo (71,4%) e dois do direito (28,6%). Nenhum dos pacientes relatou antecedente traumático grave.

Todos foram avaliados tanto clinicamente como com radiografias nas incidências de frente da bacia e perfil da articulação coxofemoral acometida e com ressonância magnética (RM) do quadril nos períodos pré e pós-tratamento. O controle com RM do quadril acometido foi realizado a cada quatro semanas para observar a melhora do edema medular.

Considerou-se como critério de melhora clínica a completa ausência de dor no quadril acometido e, como critério para liberação da carga no quadril afetado, a melhora total do edema medular demonstrado pela RM.

O tempo entre o início da dor e o diagnóstico de fratura subcondral variou de duas a 16 semanas (média de oito semanas). Em todos os casos, o tratamento foi realizado com alívio da carga no quadril com auxílio de muletas axilares e medicação sintomática de forma não padronizada por 24 a 30 semanas (média de 27,3 semanas). O tempo de seguimento variou de 13 a 20 meses (média de 15,5 meses). Houve resolução da dor de forma gradual por período que variou de nove a 10 meses (média de 9,7 meses) desde o início do quadro clínico. Nenhum paciente realizou descompressão. A resolução do edema medular foi observada nas RM de controle, realizadas a cada quatro semanas.

Neste estudo foram avaliados somente sete pacientes, porém, são casos consecutivos e essa entidade é rara. Mais importante é que em todos esses casos foi realizado o diagnóstico diferencial e instituído o tratamento conservador. Ainda mais, sua real incidência pode ser maior, pelo diagnóstico equivocado de osteonecrose, tanto pelo ortopedista como pelo radiologista, em muitos casos de fratura subcondral.

O papel do radiologista é tão importante quanto o do ortopedista na diferenciação dessas afecções. Muito frequentemente, observamos o radiologista laudar essa afecção como osteonecrose avascular. Estabelecido o diagnóstico de osteonecrose, é importante definir a extensão da necrose, se há colapso da cabeça femoral e artrose secundária, enquanto que, definida a fratura subcondral, o mais importante é o alívio imediato da carga.

A confusão diagnóstica provoca erros de indicação de descompressão. Muitas vezes, casos de fratura subcondral são tratados como se fossem osteonecrose, melhorando sem colapso ou deformidades(5). e são erroneamente computados como osteonecroses com boa evolução, fazendo muitos ortopedistas acreditarem que a descompressão é técnica salvadora. Enquanto não é feito o diagnóstico e promovido o alívio da carga nesses quadris, os pacientes não melhoram.

O correto diagnóstico da fratura subcondral da cabeça do fêmur evita medidas invasivas no quadril doente, que melhora de forma lenta, porém espontânea. O diagnóstico equivocado de osteonecrose da cabeça do fêmur pode ser evitado reconhecendo suas características e diferenças da fratura subcondral da cabeça do fêmur na ressonância magnética.

 

REFERÊNCIAS

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4. Mitchell DG, Joseph PM, Fallon M, Hickey W, Kressel HY, Rao VM, et al. Chemical shift MR imaging of the femoral head: an in vitro study of normal hips and hips with avascular necrosis. AJR Am J Roentgenol. 1987;148(6):1159-64.         [ Links ]

5. Mitchell DG, Rao VM, Dalinka MK, Spritzer CE, Alavi A, Steinberg ME, et al. Femoral head avascular necrosis: correlation of MR imaging, radiographic stanging, radionuclide imaging, and clinical findings. Radiology. 1987;162(3):709-15.         [ Links ]

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8. Yamamoto T, Bullough PG. Subchondral insufficiency fracture of the femoral head. A differential diagnosis in acute onset of coxarthrosis in the elderly. Arthritis Rheum. 1999;42(12):2719-23.         [ Links ]

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Correspondência:
Pavilhão "Fernandinho Simonsen", Rua Dr. Cesário Motta Jr., 112
01221-020, São Paulo, SP – Brasil
E-mail: giancarlopolesello@hotmail.com

 

 

Agradecimento: A Denise Tokechi Amaral, Médica Radiologista do Medimagem do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
Trabalho realizado no Grupo de Cirurgia do Quadril do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, "Pavilhão Fernandinho Simonsen" (DOT-FCMSCSP). Diretor Prof. Dr. Osmar Avanzi.