O uso do plasma rico em plaquetas associado ao aspirado de medular óssea na osteotomia tibial tipo puddu

The use of platelet rich plasma enriched with bone marrow aspirate in puddu tibial osteotomy

ARTIGO ORIGINAL

O uso do plasma rico em plaquetas associado ao aspirado de medular óssea na osteotomia tibial tipo puddu

The use of platelet rich plasma enriched with bone marrow aspirate in puddu tibial osteotomy

Caio Oliveira D'Elia^I; Márcia Uchoa de Rezende^II; Alexandre Carneiro Bitar^III; Nelson Tatsui^IV; José Ricardo Pécora^V; Gilberto Luis Camanho^VI

^IPós-graduando do Programa de Pós-Graduação do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP

^IIMédica Assistente do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP

^IIIMédico Ortopedista do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP

^IVMédico Assistente do Departamento de Hematologia do HC/FMUSP

^VChefe do Grupo do Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP

^VIProfessor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: O presente estudo procurou avaliar a aplicação do plasma rico em plaquetas associado ao aspirado de medular óssea como substituto ósseo ao enxerto autólogo do ilíaco nas osteotomias tibiais proximais de cunha de adição medial (OTCAM).

MÉTODOS: Foram estudados 25 pacientes submetidos a OTCAM divididos de forma randomizada em dois grupos, grupo ilíaco, 14 pacientes submetidos a OTCAM nos quais se utilizou o enxerto autólogo do ilíaco para preencher o sitio da osteotomia, grupo PRP, 11 pacientes submetidos a OTCAM nos quais se utilizou um composto formado por plasma rico em plaquetas associado ao aspirado de medular ósseo para preencher o sitio da osteotomia. Foram avaliados o sangramento (variação dos níveis de hemoglobina e hematócrito) e a dor (escala visual analógica -EVA), comparando os grupos em relação a essas variáveis.

RESULTADOS: Não foram observadas diferenças entre os grupos no que se refere à variação dos níveis de hemoglobina (p = 0,820) e hematócrito (p = 0,323). Os grupos não foram diferentes em relação à intensidade da dor segundo a EVA (p = 0,538).

CONCLUSÃO: O uso do PRP associado ao aspirado de medular óssea nas OTCAM não demonstrou vantagem sobre a utilização do enxerto autólogo do ilíaco no que se refere a dor e sangramento.

Descritores: Plasma rico em plaquetas; Osteotomia; Tíbia; Substitutos ósseos

ABSTRACT

OBJECTIVE: The present study was performed in order to evaluate the use of platelet rich plasma associated to bone marrow aspirate, substituting autologous iliac bone graft in medial opening wedge osteotomy (OWHTO).

METHODS: Twenty-five patients were submitted to tibial opening wedge osteotomy, being divided into two groups. Iliac group: 14 patients submitted to OWHTO, using autologous iliac bone graft to fill the gap. PRP group: 11 patients using platelet rich plasma associated to bone marrow aspirate to fill the gap. We evaluated bleeding (hemoglobin and hematocrit levels) and pain (visual analogic scale-VAS), then we compared the groups regarding these variables.

RESULTS: Differences between the groups were not found regarding hemoglobin levels (p=0.820) and hematocrit levels (p=0.323). The groups were not different regarding pain measured with VAS (p=0.538).

CONCLUSION: The use of platelet rich plasma associated to bone marrow aspirate in medial opening wedge osteotomy did not offer advantages over autologous iliac bone graft regarding bleeding and pain.

Keywords: Platelet rich plasma; Osteotomy; Tibia; Bone substitutes

INTRODUÇÃO

Plasma rico em plaquetas (PRP) refere-se a um preparado obtido a partir do sangue autólogo. As plaquetas possuem em seu interior grânulos repletos de fatores de crescimento, dentre os mais importantes: fator de crescimento derivado da plaqueta (PDGF), fator de crescimento transformador tipo beta (TGF-β) e fator endotelial de crescimento vascular (VEGF)^(1,2).

Fatores de crescimento são polipeptídios, geralmente sintetizados por tecidos específicos, e que atuam como reguladores locais da função celular. Esses fatores de crescimento ligam-se a receptores de membrana na célula alvo, ativando um processo intracelular, que produzirá proteínas a serem utilizadas dentro da célula ou exportadas⁽³⁾.

A concentração normal de plaquetas no sangue periférico é em média de 150.000/μl a 350.000/μl. Para que o PRP tenha maior eficácia, a concentração ideal de plaquetas deve ser em torno de 1.000.000/μl^(1,2,4). Existem diversos métodos de obtenção de PRP⁽⁵⁾, cada um com sua peculiaridade em relação à capacidade de concentração das plaquetas, assim como no processo de liberação dos fatores de crescimento pelas plaquetas.

A utilização clínica do PRP vem crescendo consideravelmente, tendo sido aplicado em diversas situações: artroplastias de joelho (ATJ), reparos tendíneos, tratamento de lesões de cartilagem e como substituto ósseo^(6-16).

O PRP mostrou-se capaz de diminuir o sangramento, a dor e a ocorrência de artrofibrose quando aplicado no período perioperatório nas ATJ^(6,7).

O presente estudo tem como objetivo avaliar os resultados obtidos com a aplicação do PRP, no que se refere a dor e sangramento, nas osteotomias tibiais proximais por cunha de adição medial (OTCAM).

MÉTODOS

O presente estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de São Paulo. Todos os pacientes assinaram o termo de informação e consentimento.

Os critérios de inclusão no estudo foram: pacientes com deformidade em varo do joelho avaliada a partir de uma radiografia panorâmica com carga dos membros inferiores, pacientes entre 25 e 60 anos de idade, ausência de doenças inflamatórias sistêmicas (artrite reumatoide, lúpus, etc.), índice de massa corpórea (IMC) menor que 30kg/m²⁽¹⁷⁾, necessidade de correção com a utilização de cunhas entre 10mm e 15mm. Diagnóstico de osteoartrose unicompartimental, deficiências ligamentares crônicas, ou deformidades dos membros inferiores. Foram respeitadas as indicações para osteotomia valgizante recomendadas na literatura^(18-20).

Os critérios de exclusão foram: perda de seguimento, solicitação do paciente para ser excluído do estudo.

Foram estudados 25 pacientes distribuídos em dois grupos, de forma randomizada, através de sorteio alea-tó-rio com reposição realizado no dia do agendamento do procedimento cirúrgico. Todos os procedimentos cirúrgicos neste estudo tiveram a participação do mesmo cirurgião.

Os pacientes foram então separados em dois grupos. O grupo ilíaco (GI) foi formado por 14 pacientes submetidos à osteotomia com a utilização de enxerto autólogo do ilíaco no sitio da osteotomia. O grupo PRP (GPRP) foi formado por 11 pacientes submetidos à osteotomia com utilização de um substituto ósseo composto por plasma rico em plaquetas (PRP) e aspirado de medular óssea. Denominamos esse substituto ósseo de enxerto ósseo biológico.

Em relação aos diagnósticos, os dois grupos apresentaram como o mais frequente a lesão crônica do ligamento cruzado anterior (LCA) (Tabela 1).

Os grupos foram homogêneos no que se refere ao tamanho das cunhas utilizadas (Tabela 2).

A idade média dos pacientes dos grupos ilíaco e PRP foi de 45,9 e 37,8 anos, respectivamente (p = 0,014).

A técnica empregada para a realização da osteotomia foi, como já referido anteriormente, a adição de cunha medial, à semelhança do planejamento e técnica cirúrgica descritos por Puddu et al^(19,20).

Após a realização da osteotomia e fixação da placa, o espaço criado na região metafisária da tíbia era preenchido por um dos enxertos avaliados (ilíaco ou biológico).

Para coleta das plaquetas utilizamos o separador celular automático Haemonetics MCS+ 9000 e o kit específico para plaquetaférese 995-E (Haemonetics Corp.). Nesse sistema, por meio de uma punção venosa em fossa antecubital, o sangue do próprio paciente era drenado para um dispositivo de separação sob centrifugação contínua (Figura 1). Após o fracionamento do sangue, um analisador de refração ótica individualizava a camada plaquetária e determinava a sua coleta em bolsa descartável específica. O sangue remanescente era totalmente reinfundido no paciente, determinando o fim de um ciclo. Citrato de sódio foi usado como anticoagulante na proporção de um para cada 9ml de sangue total processado. Habitualmente, realizávamos dois ciclos, coletando aproximadamente 70ml de concentrado de plaquetas.

O aspirado de medula óssea foi obtido da crista -ilíaca através de punção percutânea, utilizando técnica padronizada (Figura 2). Realizavam-se seis punções para obter cerca de 12ml de medula óssea, de forma a não exceder o volume de 2ml por punção; após cada punção, a agulha era reposicionada⁽²¹⁾. Esse material era anticoagulado com citrato de sódio na proporção citrato:medular-óssea de 1:5.

O enxerto ósseo biológico era formado pela adição de aspirado de medular óssea ao concentrado de plaquetas. Uma vez formado o gel, o cirurgião procedia à colocação do material no sítio cirúrgico (Figura 3).

Para a avaliação do sangramento oriundo do procedimento cirúrgico foram obtidos os índices hematimétricos: níveis de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht)⁽⁷⁾. Esses índices foram obtidos no dia do procedimento cirúrgico e 24 horas após a realização do mesmo. Obteve-se então a variação pré e pós-operatória desses índices. Os grupos foram comparados entre si em relação a essas variáveis (variação de hemoglobina e hematócrito) pelo teste t de Student.

A avaliação da dor foi feita através da escala visual analógica de dor^(22,23), realizada 24 horas após a cirurgia. Os grupos foram comparados entre si em relação a essa variável pelo teste t de Student.

RESULTADOS

Não se observaram diferenças entre os grupos -ilíaco e PRP no que se refere à variação dos níveis de hemoglobina e hematócrito pré e pós- operatórios (Tabelas 3 e 4).

A avaliação da dor feita através da escala visual analógica de dor (EVA) não foi diferente entre os grupos (Tabela 5).

DISCUSSÃO

A osteotomia valgizante de tíbia empregando a técnica de adição de cunha medial é um procedimento frequente no tratamento de diversas patologias ortopédicas, sendo sua realização bem padronizada nos dias de hoje^(18,24-27).

O plasma rico em plaquetas (PRP) possui importante ação osteoindutora, como demonstrado por diversos estudos experimentais^(11,28-31). O PRP tem larga aplicação clínica na área de cirurgia bucomaxilofacial, sendo utilizado como agente osteopromotor em diversas situações^(31-33). A sua utilização clínica em ortopedia vem crescendo, a despeito da ausência de estudos prospectivos e randomizados que avaliem os resultados de sua aplicação^(30,34-36).

Em um estudo que se propõe a avaliar a eficácia do PRP isolado ou em associação com outros materiais, é importante lembrar que diversos são os métodos utilizados na obtenção do PRP^(1,5,30), e que a capacidade em obter altas concentrações de plaquetas é variável entre os métodos disponíveis. A maioria dos sistemas utilizados na prática clínica é baseada na centrifugação; as centrífugas utilizadas para esse fim foram desenvolvidas para diagnóstico e não para a obtenção de PRP, que é gerado frequentemente com nível de plaquetas inferior ao ideal. O método de obtenção de PRP utilizado em nosso estudo⁽³⁷⁾ é capaz de oferecer concentração de plaquetas superior a 1.000.000/μl.

A necessidade da utilização do enxerto autólogo nas OTCAM é considerada uma desvantagem por muitos cirurgiões, em razão da morbidade associada à obtenção do enxerto autólogo^(38,39). A dor é uma queixa frequente nos pacientes que são submetidos à obtenção do enxerto autólogo. Em nosso estudo não verificamos diferença na variável dor após 24 horas entre os grupos (p = 0,538).

O PRP foi utilizado nas ATJ^(6,7), diminuindo o sangramento e a ocorrência de artrofibrose. Em nosso modelo de aplicação clínica, a osteotomia tibial proximal por cunha de adição medial, não verificamos diferença no sangramento entre os grupos com a utilização do PRP associado ao aspirado de medular óssea (p = 0,820 e p = 0,323).

CONCLUSÃO

O uso do PRP associado à medular óssea nas -OTCAM não demonstrou vantagens sobre a utilização do enxerto autólogo do ilíaco no que se refere a dor e sangramento.

Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Jan 2010
• Data do Fascículo
  2009