Espondilólise e espondilolistese em ginastas jovens

Spondylolysis and spondylolisthesis in young gymnasts

ARTIGO ORIGINAL

Espondilólise e espondilolistese em ginastas jovens

Spondylolysis and spondylolisthesis in young gymnasts

Rafael Mohriak^I; Pedro Debieux Vargas Silva^I; Miguel Trandafilov Junior^II; Délio Eulálio Martins^III; Marcelo Wajchenberg^III; Moisés Cohen^IV; Eduardo Barros Puertas^V

^IMédico Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina-Unifesp, São Paulo, Brasil

^IIMédico Assistente do Grupo de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina-Unifesp, São Paulo, Brasil

^IIIMédico Assistente do Grupo de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola paulista de Medicina-Unifesp, São Paulo, Brasil

^IVLivre-docente, Professor Adjunto e Chefe do Cento de Traumatologia do Esporte do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina-Unifesp, São Paulo, Brasil

^VLivre-docente, Professor Associado e Chefe do Grupo de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina-Unifesp, São Paulo, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Determinar a presença de espondilólise e espondilolistese em atletas de ginástica artística feminina e correlacionar com dor lombar, história de trauma e carga de treinamento.

MÉTODO: Avaliação voluntária de 18 atletas de ginástica olímpica em nível competitivo de oito a 17 anos, com média de 11,3 anos. As ginastas responderam a um questionário em relação às suas atividades esportivas e foram submetidas a exame clínico e radiográfico da coluna lombar.

RESULTADOS: A análise das radiografias foi realizada por ortopedistas especialistas em cirurgia de coluna vertebral, obtendo prevalência de 5,56% para espondilólise e não havendo casos de espondilolistese.

CONCLUSÃO: A incidência das alterações radiográficas identificadas é semelhante à relatada na literatura para indivíduos não atletas e a lombalgia apontada pelas atletas não apresentou relação direta com a espondilólise ou espondilolistese.

Descritores: Ginástica; Coluna vertebral; Lombalgia; Espondilólise; Espondilolistese

ABSTRACT

OBJECTIVE: To determine the incidence of spondylolysis and spondylolisthesis in young, female gymnasts, and to correlate these with lumbar pain, history of trauma and training load.

METHOD: A total of 18 would-be Olympic gymnasts, aged 8-17, with an average age of 11.3, were voluntarily evaluated. The Gymnasts were asked to complete a questionnaire about their sports activities, and were submitted to a clinical examination and lumbar spine radiography.

RESULTS: The radiographies were analyzed by experienced specialists in surgery of the vertebral column, who found a 5.56% incidence of spondylolysis and no cases of spondylolisthesis.

CONCLUSION: The incidence of radiographic alterations identified remained close to those reported in the literature for non-athletic individuals, and the lumbalgia indicated by the athletes showed no direct relation with spondylolysis and spondylolisthesis.

Keywords: Gymnastics; Spine; Lumbalgia; Spondylolysis; Spondylolisthesis

INTRODUÇÃO

"A ginástica olímpica é um esporte que congrega a arte da dança, a velocidade dos esportes radicais, a agilidade dos saltos ornamentais e a flexibilidade do balé"⁽¹⁾. As provas oficiais de ginástica olímpica (artística) diferem em relação ao sexo. No masculino existem seis provas (salto sobre o cavalo, exercícios de solo, cavalo com alça, argolas, barras paralelas, e barra fixa), enquanto que, no feminino, são quatro (salto sobre o cavalo, trave de equilíbrio, exercícios de solo e barras assimétricas).

O risco de lesão na prática desse esporte é o dobro do de qualquer outro esporte feminino se desconsiderarmos a gravidade do incidente^(2-4). A coluna vertebral responde por 17,2% do total de lesões na ginástica olímpica, correspondendo à segunda sede mais frequente de acidentes^(3-7). A espondilólise compromete 11% das ginastas do sexo feminino, local mais frequente é a quinta vértebra lombar e é caracterizada pela presença de dores lombares que pioram com a corrida e a queda e melhoram com o repouso e a flexão do tronco^(1,8-10). No exame físico dessas pacientes detectam-se hiperlordose lombar e encurtamento da musculatura posterior da coxa^(1,9).

O mecanismo de lesão mais frequente é a hiperextensão em geral causada pelo impacto contra o solo na saída dos aparelhos ou mecanismo de torções durante os exercícios, tais como os movimentos em parafuso^(9,10). Outros fatores predisponentes da dor lombar são a hiperlordose e os desequilíbrios musculares⁽¹⁰⁾. Dentre as causas de lombalgia em atletas, a espondilólise e a espondilolistese são comuns. Nos atletas adolescentes a espondilólise é responsável por 47% das dores lombares enquanto que nos adultos 5%⁽¹¹⁾. Por outro lado, a lombalgia é o principal sintoma da espondilólise embora em muitos casos ela seja diagnosticada como achado ocasional nos exames de imagens^(1,4,9,12).

Em atletas competitivos a incidência de lombalgia pode chegar a 100%⁽⁹⁾. Entre atletas olímpicos, encontraram-se 63% de ginastas com alterações constatáveis ao exame de ressonância magnética⁽⁴⁾, comprovando-se que, quanto mais longo e exaustivo o treinamento, maior será a sobrecarga na coluna vertebral que resultará em lesão nesse segmento^{(4,6-9,12,13)}.

O objetivo deste trabalho é determinar a incidência de espondilólise e espondilolistese em atletas de ginástica artística feminina e sua correlação com dor lombar, história de trauma e carga de treinamento.

MÉTODOS

Avaliação voluntária de 18 atletas femininas de ginástica olímpica em nível competitivo de oito a 17 anos, provenientes da equipe do Centro Olímpico de Treinamento e Pesquisa (COTP), utilizando-se como critério de inclusão:

• Ser praticante de ginástica olímpica regular há pelo menos um ano.

• Apresentar boa saúde física e mental.

• Ter entre oito e 17 anos de idade no momento da pesquisa.

• Ser voluntária.

• Ter um responsável legal informado, lido, concordado e assinado o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os critérios de exclusão foram:

• Apresentar no momento do exame processo infeccioso ou tumoral agudo.

• Ter história de cirurgia recente.

• Apresentar história de hipertensão arterial sistêmica não controlada.

• Ter histórico de distúrbios neurológicos sistêmicos e/ou convulsões.

• Apresentar no dia do exame frequência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto ou pressão arterial acima de 160 x 100mmHg, em repouso.

Em todas as atletas foram realizados anamnese e exame físico dirigidos, investigando queixas lombares e alterações desse segmento ao exame clínico, seguidos do preenchimento de um questionário sobre suas atividades esportivas e eventuais lesões em decorrência do treinamento. Em seguida, as atletas foram submetidas à avaliação radiográfica nas incidências posteroanterior e perfil de coluna toracolombossacra em posição ortostática com aparelho de radiografia Siemens® ajustado para o potencial de 70KV. Os exames radiológicos foram avaliados num primeiro momento por ortopedistas especialistas em cirurgia de coluna vertebral, os quais não tiveram contato algum com as atletas. A seguir confrontaram-se os dados da história clínica de cada atleta com os achados radiográficos.

RESULTADOS

A idade media das atletas foi de 11,38 anos (oito a 17 anos) e o índice de massa corpórea (IMC) de 16,84 em média.

A investigação do padrão de dominância dos membros apresentado revelou 14 atletas destras (77,77%), três ambidestras (16,6%) e uma canhota (5,5%) (Tabela 1).

Quanto à intensidade do treinamento, as ginastas treinaram em média 27,77 horas por semana; 13 atletas (72,22%) dedicam-se aos quatro aparelhos da modalidade, três (16,66%) restringiam o treinamento aos exercícios de solo, barra e trave; uma atleta (5,5%) dedica-se aos exercícios de barra assimétrica e trave de equilíbrio e uma (5,5%) atleta atém-se só aos exercícios de solo. As atletas que treinam um número inferior de horas por semana o fazem devido a lesões e tratamentos fisioterápicos realizados no horário do treino dentro do mesmo complexo esportivo.

O tempo de dedicação ao esporte competitivo variou de um a oito anos, média de 4,27 anos (Tabela 2).

A saúde geral de 14 (77,77%) das atletas da amostra é excelente. Uma atleta (5,5%) possui o quadro de sinusite alérgica controlado com medidas gerais. As três ginastas (16,6%) restantes possuíam agravos à saúde que necessitam uso de medicação de uso contínuo. Porém, o uso da medicação não interferiu na qualidade de treinamento dessas atletas.

A pesquisa de antecedentes mórbidos pessoais indicou 15 atletas (83,33%) isentas de procedimentos cirúrgicos prévios. Duas atletas (11,1%) foram submetidas à herniorrafia umbilical na primeira infância e uma atleta (5,5%) sofreu fratura fechada de cotovelo esquerdo em 2005 que necessitou de procedimento cirúrgico.

No questionário específico sobre condições físicas relacionadas com o treinamento, 15 atletas referiram dores limitantes em diferentes locais, frequências e intensidades.

Às questões com relação à presença de dores, independente da localização, nove atletas (50%) referiram dores em todos os treinos; quatro (22,22%), dores frequentes; duas (11,11%), dores ocasionais; e três (16,66%) negam prejuízos no treinamento devido à dor (Tabela 3). Entendemos por "sempre" uma periodicidade de quatro ou cinco episódios de dor a cada semana; "frequente" refere-se ao aparecimento de episódio doloroso entre duas e três vezes por semana; "ocasional" ou "às vezes", quando a dor se dá cerca de uma vez por semana; quando a atleta relata dor com a frequência de uma vez ao mês foi denominado "raramente" e "desprezível" quando a aponta episódios pontuais de dor.

Quando especificada a região lombar como sede de dor limitante, três ginastas (16,66%) referiram dor em todos os treinos, três atletas (16,66%) com dores frequentes, cinco ginastas (27,77%) relataram dor lombar ocasional, quatro (22,22%) referiram dor lombar em raras ocasiões e três (16,66%) não apontaram a coluna como sede importante de dor (Tabela 3).

Ao se relacionar o aparecimento da dor com o período de treinamento, em 13 (72,22%) casos o pico da dor ocorreu durante o treinamento, duas atletas (11,1%) disseram sentir dor logo após o treino e três atletas (16,66%) não relacionaram o aparecimento da dor com o treinamento imediato (Tabela 4).

A intensidade da dor é um parâmetro muito subjetivo. Para fim de estudo comparativo usou-se o número de competições esportivas das quais as atletas deixaram de participar devido a dores. Os resultados revelaram que 12 ginastas (66,66%) nunca deixaram de competir devido às dores e lesões decorrentes de treinamentos. Em contraposição, três atletas (16,66%) deixaram de participar de um campeonato importante devido à dor. Uma atleta (5,5%), pelo quadro álgico, deixou de comparecer à sua apresentação em duas ocasiões, outra (5,5%) deixou de participar de cinco competições e, por fim, uma atleta (5,5%) absteve-se inúmeras vezes de eventos esportivos devido à dor relacionada com treinamento e lesões esportivas de pequena complexidade (Tabela 4).

A seguir, foi realizada avaliação radiográfica das atletas com ênfase na determinação dos parâmetros anatômicos e patológicos, resumidos na Tabela 5. O ângulo de lordose no exame radiográfico variou de 10º a 40º, média de 23º83' pelo método de Cobb (linha tangente ao platô superior de L1 e linha inferior da superfície articular de L5; ângulo de lordose é igual ao ângulo formado pelo cruzamento das perpendiculares dessas linhas). O ângulo sacral situou-se entre 20º e 55º, com média de 37º33'. A incidência sacral esteve dentro de 5º a 32º (média: 22º50'). A obtenção dessa medida foi feita a partir de uma linha tangente à borda posterior do sacro em cruzamento com uma linha perpendicular ao solo. Outro fato anatômico relevante identificado nas radiografias foi a incidência de espinha bífida. No total, oito (44,45%) casos radiograficamente foram apontados, sendo sete (38,88%) em S1 e um (44,4%) em L5.

A pesquisa para espondilólise resultou no encontro de um caso (5,5%) na 5ª vértebra lombar (Figura 1). Não foi identificado caso de espondilolistese na amostra estudada. A atleta que apresentou sinais de espondilólise tem oito anos de idade, compete nos quatro aparelhos há um ano e não possui alterações clínicas. Treina cerca de 20 horas semanais sem restrições. Dentro do grupo ela é uma das atletas menos queixosas em relação às dores nos treinos, tanto lombares como em outras regiões do corpo (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Tendo em vista que a lombalgia é a principal queixa de consulta ao ortopedista geral, é importante conhecer a sua etiologia. Com importante prevalência dentre essas causas, estão a espondilólise e a espondilolistese^(4,9,10,11).

O sintoma prevalente de ambas é a dor lombar, sendo pior com as atividades físicas, hiperextensão lombar e após tempo prolongado na mesma posição. Pode haver irradiação para nádegas e região posterolateral da coxa, parestesia, claudicação e sintomas compressivos radicular ou até mesmo medular⁽¹⁰⁾.

Estudos da literatura mostram prevalência de 4,4% a 5% para espondilólise em crianças de idade escolar, chegando a 6% em torno dos 14 anos e 7,2% em adultos^(14,15). Constatou-se, ainda, maior prevalência no sexo masculino bem como nos esquimós do Alasca, e menor em negros⁽¹⁶⁾. Entre os fatores etiológicos, sabe-se que a hereditariedade é determinante, assim como o crescimento⁽²⁾. A presença de traumatismo é considerado fator causal, o mesmo ocorrendo com microlesões de repetição⁽¹²⁾. Conforme sugerido na literatura, uma possível causa de espondilólise é fratura por estresse da pars interarticularis devido a microtraumas, algo que faria pressupor o aumento na prevalência em certos esportes que geram hiperextensão e, por conseguinte, contato da borda caudal da faceta articular inferior com a pars^(9,11). Dentre os esportes em questão citam-se os praticantes de levantamento de peso, jogadores de futebol, mergulhadores, bailarinas e ginastas^(6,10).

Os exames radiográficos foram analisados por ortopedistas especialistas em cirurgias de coluna, obtendo prevalência de 5,56% para espondilólise e não havendo casos de espondilolistese.

Não foi observada, portanto, diferença entre a prevalência em ginastas e na população geral. Apesar de ser uma amostra pequena, o resultado obtido sugere não haver relação direta entre ginástica olímpica e espondilólise ou espondilolistese. Uma das possíveis causas para a ausência de lise e listese na coluna vertebral das ginastas é que, apesar da sobrecarga de hiperextensão e carga, o condicionamento muscular acima dos padrões habituais em alongamento e flexibilidade compensaria o estresse sofrido. No caso específico da listese, o fortalecimento muscular oriundo do próprio esporte e as sessões de alongamento às quais as atletas são submetidas preveniram sua ocorrência. Já em se tratando de espondilólise, o balanço entre fator causal e prevenção traz a prevalência para próxima da população não desportista.

Em vista do analisado, pressupõe-se que a ginástica olímpica não predispõe a lise ou listese da coluna toracolombossacra. Isso despertaria dúvidas quanto à sua ocorrência em outros esportes que apresentam hiperextensão e motiva a realizar estudos semelhantes em atletas de outras especialidades, como mergulho, levantamento de peso, paraquedismo e futebol americano.

É notório que devemos procurar outras causas de lombalgia nas atletas, bem como jamais poderemos negligenciar a preparação física em relação à preparação técnica, já que ela parece ser um fator decisivo na prevenção de lesões anatômicas na coluna lombar.

CONCLUSÕES

Concluímos que a incidência de espondilólise e espondilolistese foi pequena, na amostra, quando comparada com a literatura, e que não apresentou relação com a presença de dor lombar nas atletas que praticam ginástica artística. Os ângulos sacrais, da incidência sacral e da lordose lombar não apresentaram correlação com a presença de sintomas de dor ou espondilolistese. Convém salientar que o estudo apresenta uma amostra pequena de atletas, porém, a incidência de lesão aproxima-se da ocorrência em pacientes não atletas relatada na literatura.

Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Paulo, Escola Paulista de Medicina - Unifesp.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Abr 2010
• Data do Fascículo
  2010