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Descompressão artroscópica indireta do cisto espinoglenoidal com neuropatia do supraescapular: relato de dois casos e revisão da literatura

Indirect arthroscopic decompression of spinoglenoid cyst with suprascapular neuropathy: report of two cases and literature review

Resumos

A compressão do nervo supraescapular é entidade rara e deve ser considerada no diagnóstico diferencial de pacientes com dor no ombro e déficit de rotação externa. O cisto espinoglenoidal pode ser a causa da compressão e a lesão do lábio posterossuperior da glenoide a hipótese mais provável que explica o seu aparecimento. A ressonância magnética e a eletroneuromiografia definem o diagnóstico. A descompressão artroscópica indireta do cisto e o reparo do lábio glenoidal permitem completa recuperação neurológica. Os autores relatam dois casos de paralisia isolada do músculo infraespinal causados pela compressão de cistos espinoglenoidais tratados por artroscopia, bem como sua avaliação pré e pós-operatória.

Escápula; Atrofia muscular; Síndromes de compressão nervosa; Cistos; Artroscopia


Suprascapular nerve compression is rare and should be considered in the differential diagnosis of patients with shoulder pain and lateral rotation strength deficit. Spinoglenoidal cyst may be the reason for compression and a posterior superior glenoid lip rupture may be the most probable hypothesis for their appearance. Magnetic resonance imaging and electromyography define the diagnosis. Indirect arthroscopic decompression of the cyst and repair of glenoid lip allow for a neurologically complete recovery. The authors report two cases of isolated paralysis of the infraspinatus muscle caused by compression of spinoglenoids cysts treated by arthroscopy, as well as its pre- and post-operative assessment.

Scapula; Muscle atrophy; Nerve compression syndromes; Cysts; Arthroscopy


RELATO DE CASO

Descompressão artroscópica indireta do cisto espinoglenoidal com neuropatia do supraescapular: relato de dois casos e revisão da literatura

Indirect arthroscopic decompression of spinoglenoid cyst with suprascapular neuropathy: report of two cases and literature review

Marcos Rassi FernandesI; Rui José FernandesII

IMédico Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital Ortopédico de Goiânia e Hospital Geral de Goiânia e Mestrando do Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás

IIMédico Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital Ortopédico de Goiânia

Correspondência Correspondência: Avenida Azaléias, Qd. 10, Lt. 20, Residencial Jardins Viena 74935-187 - Aparecida de Goiânia, Goiás, Brasil E- mail: marcosombro@ig.com.br

RESUMO

A compressão do nervo supraescapular é entidade rara e deve ser considerada no diagnóstico diferencial de pacientes com dor no ombro e déficit de rotação externa. O cisto espinoglenoidal pode ser a causa da compressão e a lesão do lábio posterossuperior da glenoide a hipótese mais provável que explica o seu aparecimento. A ressonância magnética e a eletroneuromiografia definem o diagnóstico. A descompressão artroscópica indireta do cisto e o reparo do lábio glenoidal permitem completa recuperação neurológica. Os autores relatam dois casos de paralisia isolada do músculo infraespinal causados pela compressão de cistos espinoglenoidais tratados por artroscopia, bem como sua avaliação pré e pós-operatória.

Descritores: Escápula/inervação; Atrofia muscular/fisiopatologia; Síndromes de compressão nervosa/etiologia; Cistos/cirurgia; Artroscopia

ABSTRACT

Suprascapular nerve compression is rare and should be considered in the differential diagnosis of patients with shoulder pain and lateral rotation strength deficit. Spinoglenoidal cyst may be the reason for compression and a posterior superior glenoid lip rupture may be the most probable hypothesis for their appearance. Magnetic resonance imaging and electromyography define the diagnosis. Indirect arthroscopic decompression of the cyst and repair of glenoid lip allow for a neurologically complete recovery. The authors report two cases of isolated paralysis of the infraspinatus muscle caused by compression of spinoglenoids cysts treated by arthroscopy, as well as its pre- and post-operative assessment.

Keywords: Scapula/innervation; Muscle atrophy/physiopathology; Nerve compression syndromes/etiology; Cysts/surgery; Arthroscopy

INTRODUÇÃO

Algumas neuropatias do membro superior podem causar dor no ombro e braço. Em muitos casos, o diagnóstico pode ser tardio em meses ou até anos(1). A lesão neurológica pode ser causada por várias condições patológicas, incluindo os microtraumas de repetição, como em esportes de voleibol e tênis(2); hipertrofia do ligamento escapular transverso superior ou inferior(3); trauma direto, como nas luxações do ombro e fraturas da escápula(4); configuração anormal da incisura escapular(5) e compressão externa pela presença de tumoração ou gânglio(6,7).

A neuropatia compressiva do supraescapular (NCS), inicialmente descrita em 1959(8), é uma possibilidade diagnóstica a ser considerada, principalmente em pacientes jovens, desportistas ou trabalhadores braçais, com dor no ombro, déficit de rotação lateral e hipotrofia muscular(9-11). O cisto paralabral com envolvimento neurológico teve o seu primeiro relato com Aratani et al, em 1970, sendo que 21 casos já foram descritos até 1991, na literatura japonesa e americana(6). O cisto também pode ser o responsável pela dor localizada no ombro, porém sem causar qualquer lesão nervosa(12,13) ou ser apenas um achado casual, sem expressão clínica, principalmente após o advento da ressonância magnética (RM)(13).

O diagnóstico requer história clínica cuidadosa e profundo conhecimento da complexa anatomia do ombro, pois o cisto pode se localizar tanto na incisura supraescapular, com envolvimento dos músculos supraespinal e infraespinal, como também na incisura espinoglenoidal, com paralisia isolada do infraespinal(2,6,7,9-11,14), sendo esta última mais frequente, segundo Ogino et al(6).

A maioria dos autores concorda que o aparecimento do cisto paralabral espinoglenoidal (CPEG) é secundário à lesão do lábio posterossuperior da glenoide (LPG), que permite o extravasamento de líquido sinovial da articulação, levando à formação de coleção extra-articular(6,7,10,13,14). A confirmação diagnóstica é feita pela eletroneuromiografia (EMG), apesar dos falsos negativos(14) e pela RM, que não detecta a lesão labial em mais de 53% dos cistos(13).

Vários tratamentos foram propostos para esta lesão, como observação(14,15); aspiração com agulha(15); drenagem aberta somente do cisto(6,7,9,14-16); sutura artroscópica do LPG e drenagem aberta do CPEG(14,15); sutura artroscópica do lábio, sem abordar o cisto(15); e, por último, o procedimento totalmente artroscópico tanto do cisto quanto do lábio(10,13-15). A drenagem artroscópica do CPEG pode se realizar de forma indireta, na qual pelo defeito labral percebe-se o extravasamento do líquido amarelado ou direta, sendo que após capsulotomia posterossuperior, observa-se o cisto antes da drenagem do mesmo, procedimento útil quando não existe lesão labial ou quando não se teve sucesso na drenagem indireta(13).

Os autores tecem considerações sobre dois casos de cistos espinoglenoidais associados à lesão do lábio posterossuperior da glenoide e neuropatia do supraescapular, drenados indiretamente pela artroscopia, bem como sua avaliação pré e pós-operatória. Este estudo teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral de Goiânia.

RELATOS DOS CASOS

Caso 1

Paciente do sexo masculino, 19 anos, com queixa de dor no ombro direito há um ano após descer do caminhão e virar o braço. Dor localizada na face posterior do ombro e irradiação para face lateral do braço. Não referiu nenhuma fraqueza muscular. Ao exame físico apresentava hipotrofia do músculo infraespinal, com arco de movimento normal, porém com déficit de força na rotação lateral contrarresistência. Os testes de força do manguito rotador foram negativos, exceto o teste de Patte e do infraespinal que foram positivos. Em relação à propedêutica para instabilidade, todos os testes foram negativos, inclusive o teste de Speed. A radiografia simples do ombro era normal, enquanto na RM foi possível identificar a presença de lesão cística localizada na região espinoglenoidal, com hipersinal em T2, melhor visualizada em corte axial (Figura 1a). Havia também lesão do lábio posterior da glenoide e leve desnervação do músculo infraespinal (Figura 1b). A eletroneuromiografia pré-operatória demonstrou compressão do ramo motor do nervo supraescapular para o músculo infraespinhal.



Caso 2

Paciente do sexo masculino, 16 anos, com queixa de dor posterior do ombro esquerdo havia cinco meses e o exame físico tinha as mesmas características semiológicas do paciente citado anteriormente. A RM detectava presença de lesão cística com 1cm de diâmetro na região espinoglenoidal (Figura 2), também com presença de lesão do lábio glenoidal posterior. A EMG pré-operatória foi normal, não sugerindo comprometimento do nervo supraescapular. Feito um reteste com atenção voltada para este nervo e o resultado foi também negativo, apesar da expressão clínica de envolvimento neurológico.


Após três meses da primeira consulta no caso 1 e sete meses no caso 2, os pacientes foram submetidos à artroscopia de ombro. No inventário articular não foram observados sinais de impacto ou lesão articular do manguito rotador, porém notamos a presença da lesão do lábio pósterosuperior da glenoide (Figura 3) e através dela, de forma indireta, o cisto foi drenado com descolador de periósteo e lâminas de shaver de partes moles 4,0mm. Pode-se perceber o extravasamento de líquido espesso (Figura 4), de cor amarelada para o interior da articulação. Após a drenagem artroscópica do cisto, o lábio posterossuperior foi reparado com âncora 3,5mm e fio inabsorvível nº 2 (Figura 5). No pós-operatório, os pacientes permaneceram imobilizados por um mês e posteriormente iniciaram-se exercícios passivos assistidos, sendo os exercícios ativos liberados após seis semanas. A RM do caso 1, realizada no sétimo mês de pós-operatório, demonstrou remissão completa do cisto (Figura 6) e regressão das alterações no ventre muscular do infraespinal. A EMG no mesmo período não revelou mais comprometimento do nervo supraescapular, com grande melhora do quadro, reinervação axonal praticamente total, com presença de potenciais de ação normais para o músculo infraespinal.





A RM realizada no terceiro mês de pós-operatório do caso 2 também não demonstrou mais a presença do cisto (Figura 7). Não foi realizada EMG pós-operatória no caso 2, pois a pré-operatória encontrava-se normal.


No momento da última avaliação, os pacientes apresentavam ombros indolores, com melhora significativa da força muscular e da hipotrofia do músculo infraespinal.

DISCUSSÃO

A neuropatia compressiva do supraescapular é afecção raramente reconhecida como causa de alterações funcionais do ombro e da cintura escapular. O nervo supraescapular é um nervo misto, tanto motor quanto sensitivo, que se origina do tronco superior do plexo braquial, das raízes de C5 e C6, recebendo em mais de 50% contribuições da quarta raiz cervical(1). Ele cruza o triângulo posterior profundo do pescoço, abaixo do músculo omo-hióideo e o trapézio, entrando na incisura supraescapular, primeiro sítio de compressão, abaixo do ligamento transverso escapular superior(17). A artéria e veia supraescapular cursam acima desse ligamento. O nervo fornece dois ramos motores para o músculo supraespinal e ramos sensitivos para a articulação acromioclavicular e glenoumeral e continua seu trajeto oblíquo descendente, contornando a incisura espinoglenoidal, segundo possível sítio de compressão, sob o ligamento transverso escapular inferior, presente em 50% das pessoas(2), e segue em direção à fossa infraespinal, na qual fornece de três a quatro ramos motores para o músculo infraespinal(14). Na incisura espinoglenoidal, o nervo supraescapular encontra-se muito próximo da articulação glenoumeral, passando de 18 a 21mm da borda da glenoide posterior(18). O conhecimento da anatomia única do trajeto deste nervo evidencia os sítios em potencial de compressão do mesmo, não somente no forâmen supraescapular, mas também na incisura espinoglenoidal por uma lesão que ocupe espaço, gânglio ou cisto(6,7,9,10,12-16).

Os cistos espinoglenoidais podem ter sua origem tanto subacromial quanto intra-articular. Neviaser et al(19) observaram que o cisto tem conexão direta com a bursa subacromial. Entretanto, a maioria dos autores aceita que a formação do cisto ocorre pela presença da lesão do lábio glenoidal posterior, que permite o extravasamento do líquido sinovial para o extra-articular, não permitindo seu retorno (mecanismo valvular)(10,13,15), semelhante aos cistos poplíteos do joelho. Moore et al(14) observaram que, na artroscopia de 11 ombros com CPEG, 10 apresentavam lesões SLAP (superior labrum antero-posterior tear) associadas. Piatt et al(15), em 17 pacientes no grupo IV, submetidos ao tratamento artroscópico de cistos adjacentes à glenoide, todos apresentavam lesões labiais posterossuperiores, o mesmo ocorrendo com Tirman et al(20) em 20 ombros. Os dois pacientes por nós operados apresentaram lesão labial posterior, evidente na RM e no ato operatório, em que realizamos a sutura, após a drenagem indireta do CPEG, por acreditar ser o fator causal da formação do cisto, evitando assim sua recidiva no pós-operatório.

A RM é o exame padrão ouro para o diagnóstico desta patologia(7,10,12-16,19,21), apesar de em 53% dos cistos não se conseguir identificar a lesão labral posterior associada(13). Westerheide et al(22) afirmaram que em 14 pacientes a RM detectou a lesão labial em 85% dos casos, sendo que ela foi confirmada em todos os casos no intraoperatório. Alguns autores preferem utilizar a ultrassonografia como meio diagnóstico pré-operatório do cisto(6,7). Como o quadro clínico caracteriza-se por dor na face posterior do ombro, déficit de rotação externa e hipotrofia do infraespinal, a EMG torna-se essencial quando se suspeita de lesão neurológica, podendo definir se a compressão acomete os músculos supraespinal e infraespinal (alta) ou somente paralisia isolada do infraespinal (baixa).

O trabalho de Moore et al(14) nos pareceu o mais relevante, no que diz respeito às variáveis EMG e cisto. Em 20 EMGs de pacientes com cistos, 12 evidenciaram desnervações isoladas do músculo infraespinal, quatro dos músculos supra e infraespinais e quatro foram interpretadas como normais. Um dado importante do trabalho é que quatro EMGs positivas foram inicialmente interpretadas como negativas, mesmo tendo atrofia clínica do infraespinal. Em nossos pacientes, uma EMG evidenciou comprometimento do ramo motor para o músculo infraespinal e a outra foi normal, mesmo com as características clínicas de lesão neurológica. Acreditamos que, como o nervo supraescapular fornece de três a quatro ramos para o infraespinal, o cisto pode comprimir apenas um destes ramos e, dependendo de onde se coloca as agulhas, o exame pode ser normal. Esta relação anatômica particular tem que ser observada e as agulhas têm que ser distribuídas em várias localizações desse músculo, para não deixar o exame ter resultado falso negativo. Mesmo com a EMG negativa (caso 2), optamos por operar esse paciente pelo quadro clínico existente. Catalano e Fenlin(12) descreveram cinco pacientes com cistos sem envolvimento neurológico; todavia, três deles foram operados, pois tinham fraqueza muscular e nenhum realizou EMG pré-operatória.

Como o nervo supraescapular se localiza de 18 a 21mm da borda da glenoide posterior, existe a possibilidade de um cisto de pequeno tamanho causar a compressão do nervo nesta região. Portanto, quando a semiologia, eletromiografia e ressonância magnética suportam o diagnóstico de CPEG, faz-se necessária a remoção cirúrgica do cisto, pois raramente há regressão espontânea do mesmo(9,14).

A drenagem pode ser aberta(6,7,9,16) ou por via artroscópica(10,13-15). A drenagem aberta por via posterior tem a desvantagem de não se abordar e reparar a lesão labial posterior, responsável pela gênese do cisto, levando, assim, a elevados índices de recidivas no pós-operatório. Piatt et al(15), em 10 pacientes operados por via aberta, um (10%) encontrava-se insatisfeito com o resultado. Skirving et al(7) relataram que, em três pacientes operados, um (33,3%) apresentou recidiva após cinco anos de evolução. Às vezes, faz-se necessária a osteotomia da espinha da escápula para melhor acesso ao cisto(6,12). Moore et al(14) relataram que, dos quatro pacientes com resolução parcial do cisto, três foram tratados por via aberta e o outro por um procedimento combinado aberto e artroscópico.

A drenagem artroscópica permite acesso direto ou indireto ao cisto(13), com a possibilidade de reparo da lesão do lábio glenoidal (fator causal), menor morbidade e elevados índices de resultados satisfatórios. Piatt et al(15) referiram que, em 10 pacientes nos quais se realizou o procedimento artroscópico, todos encontravam-se satisfeitos e sem dor nas atividades diárias. Westerheide et al(22) relataram melhora da força de rotação externa em 100% dos casos, operados por videoartroscopia, sem recidivas, com média de 51 meses de seguimento. Segundo Iannotti e Ramsey(23), a ausência de recidivas combinada com a resolução dos sintomas conferem sucesso ao método. No nosso ponto de vista, a artroscopia é o melhor método tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento.

Chen et al(21) descreveram três casos de cistos espinoglenoidais associados à lesões SLAP, tratados artroscopicamente, com a realização de RM e EMG pré e pós-operatórias. Carrera et al(10) também documentaram o resultado pós-operatório utilizando esses exames. O nosso trabalho, com o relato desses dois casos, evidenciou a remissão do cisto com a RM pós-operatória e a ausência de comprometimento do nervo supraescapular, ramo motor para o infraespinal, com a EMG pós-operatória. A EMG pós- operatória do caso 2 não foi realizada, pois a pré-operatória já era normal. Esses exames complementares auxiliam o cirurgião no controle pós-operatório das lesões, de modo comparativo ao pré-operatório.

CONCLUSÃO

A descompressão artroscópica indireta do cisto espinoglenoidal se mostrou adequada nos dois casos assim operados.

Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo

Trabalho realizado no Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital Ortopédico de Goiânia.

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  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      19 Ago 2010
    • Data do Fascículo
      Jun 2010
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