Localização do ponto de entrada tibial

Localization of the tibial entry point

ARTIGO ORIGINAL

Localização do ponto de entrada tibial

Localization of the tibial entry point

Pedro José Labronici^I; Ildeu Leite Moreira Junior^II; Fábio Soares Lyra^II; José Sergio Franco^III; Rolix Hoffmann^IV; Paulo Roberto Barbosa de Toledo Lourenço^V; Kodi Kojima^VI; José Soares Hungria Neto^VII

^IDoutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D'Ângelo – Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, Brasil

^IIMédico Residente em Ortopedia e Traumatologia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D'Ângelo – Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, Brasil

^IIIChefe do Departamento e Professor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil

^IVMédico do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D'Ângelo – Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, Brasil

^VMédico Responsável pelo Grupo de Trauma do Hospital de Ipanema, Rio de Janeiro, Brasil

^VIChefe do Grupo de Trauma do Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Professor Instrutor da Faculdade de Ciências Medicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo/SP, Brasil

^VIIProfessor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo/SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Verificar, através de um questionário, o ponto de entrada da haste intramedular na região proximal da tíbia. Métodos: 230 participantes que tratam fraturas da tíbia foram entrevistados. O questionário foi formulado com três segmentos que poderiam ser respondidos com um formato "sim" ou "não" e um quarto, com duas figuras que representavam uma radiografia em anteroposterior (AP) e lateral que poderiam ser respondidas com um formato "A", "B" ou "C".

RESULTADOS: A razão mais frequente foi a "facilidade de acesso" (67,8%), seguida do "melhor acesso para inserção da haste" (60,9%) e em terceiro "prevenir a dor no joelho" (27,4%). Existiu relação significativa entre as razões de escolha do acesso como "prevenir dor no joelho" e "evitar tendinites" com os pontos A e C da figura esquemática de radiografia em AP, principalmente o ponto C (crista tibial medial). Observou-se que não existiu diferença significativa nos tipos de acesso em relação ao ligamento patelar, nas figuras esquemáticas de radiografia em AP e perfil entre as faixas etárias.

CONCLUSÃO: Observou-se que quanto maior a faixa etária maior a proporção de escolher a pergunta "evitar deformidade em valgo". As razões de aspecto médico (prático) foram relacionadas com o tipo de acesso no ligamento transpatelar, enquanto que as razões de aspecto paciente (funcional) foram relacionadas com o acesso parapatelar medial. O acesso transpatelar foi escolhido pela maioria dos participantes (66,5%).

Descritores: Fixação intramedular de fraturas; Fratura da tíbia; Ligamento patelar.

ABSTRACT

OBJETIVE: To assess, through a questionnaire, the intramedullary nail entry point in the proximal aspect of the tibia. Me-thods: 230 attendees who treat tibial fractures were interviewed. The questionnaire was created with three sections that could be answered with "Yes" or "No" answers and a fourth section that had two figures representing anteroposterior (AP) and lateral view x-rays that could be answered with a format "A, "B" or "C".

RESULTS: The most frequent reason was "ease of access" (67.8%), followed by the "better nail insertion access" (60.9%) and the third one was "to prevent knee pain" (27.4%). Reasons for choosing access so as "to prevent knee pain" and "prevent tendinitis" had a significant relationship with points "A" and "C" of the schematic figure in the AP x-ray, especially "C" (medial tibial crest). No significant difference was observed between types of access to the patellar ligament in the schematic figure of the AP and lateral x-ray among age groups.

CONCLUSION: The greater the age, the larger the proportion choosing the question "avoid valgus deformity." Reasons from a medical (practical) perspective were related to the type of access in the transpatellar ligament, while reasons from a patient (functional) perspective were related to medial parapatellar access. Transpatellar access was chosen by most participants (66.5%).

Keywords: Fracture fixation, Intramedullary; Tibial fractures; Patellar ligament.

INTRODUÇÃO

Fratura da diáfise da tíbia permanece como a lesão mais comum tratada pelos cirurgiões ortopédicos. Haste intramedular tem se tornado o tratamento de escolha tanto para as fraturas fechadas instáveis como para as expostas de baixa energia^(1,2). Diversos pontos de entrada na região proximal da tíbia têm sido descritos, mas o local ideal permanece como tema de discussão^(1,3-6). Vários acessos cirúrgicos podem ser utilizados para se obter o ponto de entrada incluindo o acesso parapatelar medial, lateral e a incisão transpatelar^(1,4,7). Segundo a literatura, autores têm relatado complicações como dor na região anterior do joelho, instabilidade ligamentar, necrose da gordura retropatelar, lesões de cartilagem e menisco, distrofia simpático-reflexa, alteração da marcha e tendossinovites como causas possíveis do procedimento cirúrgico^(7-14). Porém, às vezes, a dor não é aliviada com a remoção da haste, e a incisão transpatelar tem sido acusada parcialmente como a causa destas complicações^(7-10,12). O objetivo deste estudo foi verificar, através de um questionário, o ponto de entrada da haste intramedular na região proximal da tíbia, respondido no Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia.

MÉTODOS

Durante o 40º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, ocorrido no Rio Grande do Sul em 2008, 230 participantes que tratam fraturas da tíbia foram entrevistados para fornecer informações. O questionário foi formulado com três segmentos que poderiam ser respondidos com um formato "sim" ou "não", e um quarto, com duas figuras que representavam uma radiografia em anteroposterior (AP) e lateral que poderia ser respondido com um formato "A", "B" ou "C". Os participantes foram divididos em três categorias, segundo a faixa etária (25-35, 36-45 e > 45 anos), para verificar se a experiência do cirurgião influenciaria nos resultados.

Aos ortopedistas foi perguntado se tratavam fraturas da diáfise da tíbia com haste intramedular. Em caso positivo, foi perguntado se utilizavam um ou mais acessos. Em relação ao ligamento patelar, se utilizavam o acesso medial, lateral ou transpatelar. Também foi perguntada a razão para a seleção do acesso no ligamento patelar, ver questionário anexo.

A participação foi voluntária e as respostas foram confidenciais. Os resultados foram computados e submetidos à análise estatística.

Perfil geral da casuística

Este objetivo teve como finalidade descrever o perfil de 230 participantes, segundo o questionário de avaliação do ponto de entrada da haste intramedular na tíbia. A Tabela 1 fornece a frequência (n) e o percentual (%) das respostas do questionário para o total da amostra.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os testes estatísticos aplicados foram o do Qui-quadrado (χ²) ou o exato de Fisher, para comparação de proporções entre dados de natureza categórica. Os resultados foram apresentados em tabelas e expressos por meio de frequência (n) e percentual (%). O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS^®System, versão 6.04.

RESULTADOS

Dentre as razões para a escolha do acesso cirúrgico, observou-se que a razão mais frequente foi a "facilidade de acesso" com 67,8%, seguida do "melhor acesso para inserção da haste" com 60,9% e em terceiro foi "prevenir a dor no joelho" com 27,4%. A Figura 1 ilustra a distribuição crescente das razões para a seleção do acesso no ligamento patelar.

Segundo as respostas dos 230 participantes, foi verificado se existiu diferença significativa nas proporções das razões para a escolha do acesso entre as faixas etárias, quais os tipos de acessos em relação ao ligamento patelar e locais de referência esquemáticas de radiografias.

As Tabelas 2, 3, 4 e 5 fornecem a frequência (n) e o percentual (%) das razões para a escolha do acesso segundo a faixa etária (25-35, 36-45 e > 45 anos), tipos de acessos em relação ao ligamento patelar (medial, transpatelar e lateral) e locais de referência radiográfica, conforme Figuras A, B e C do questionário anexo, respectivamente, e o correspondente nível descritivo do teste estatístico (p). A análise estatística foi realizada pelo teste do χ² ou pelo exato de Fisher.

Não foi possível analisar as razões "evitar formação de neuroma" e "evitar deformidades em varo" devido à baixa frequência observada.

Observou-se que existiu diferença significativa apenas na razão "evitar deformidade em valgo" (p = 0,007) entre as faixas etárias, ou seja, quanto maior a faixa etária maior a proporção de escolher esta razão. Não existe diferença significativa na proporção das demais razões entre as faixas etárias, ao nível de 5%.

Para fins de análise, não foi considerado o acesso ao ligamento lateral devido à baixa frequência observada (n = 13). Observou-se que as razões de aspecto médico (prático) como "melhor acesso para inserção da haste" e "facilidade de acesso" foi relacionada significativamente com o acesso transpatelar, enquanto que as razões de aspecto paciente (funcional) como "prevenir dor no joelho", "preservar a biomecânica" e "evitar tendinites" foram relacionadas significativamente com o acesso parapatelar medial.

Verificou-se que existiu relação significativa entre as razões de escolha do acesso como "prevenir dor no joelho" (p = 0,002) e "evitar tendinites" (p < 0,0001) com os pontos A e C da figura esquemática de radiografia em AP, principalmente o ponto C (crista tibial medial). Não foi encontrada diferença significativa na proporção das demais razões entre os locais da figura esquemática de radiografia em AP, ao nível de 5%. Embora não tenha significância, existiu predominância das razões para o acesso de aspecto médico como "melhor acesso para inserção" e "facilidade de acesso" no local de referência radiográfica – ponto B.

Percebeu-se que existiu relação significativa apenas entre a razão "evitar deformidade em valgo" (p < 0,0001) com o ponto C o local de referência radiográfica – figura esquemática de radiografia em perfil. Não existiu diferença significativa na proporção das demais razões entre os locais de referência radiográfica, ao nível de 5%.

A Tabela 6 fornece a frequência (n) e o percentual (%) do tipo de acesso em relação ao ligamento patelar (medial, transpatelar e lateral) e local de referência radiográfica (Figuras A, B e C) do questionário, segundo a faixa etária (25-35, 36-45 e > 45 anos), e o correspondente nível descritivo do teste estatístico (p). A análise estatística foi realizada pelo teste do χ².

Observou-se que existiu diferença significativa entre o local de referência da figura esquemática de radiografia em AP (p < 0,0001) com o tipo de acesso em relação ao ligamento patelar, ou seja, o acesso lateral predominou o ponto A, o transpatelar o ponto B e o medial o ponto C e B, nesta ordem. Notou-se que não existiu diferença significativa nos tipos de acesso em relação ao ligamento patelar (p = 0,78), nas figuras esquemáticas de radiografia em AP (p = 0,33) e perfil (p = 0,65) entre as faixas etárias, ao nível de 5%.

DISCUSSÃO

A haste intramedular é o tratamento de escolha para as fraturas da diáfise da tíbia fechadas instáveis e as expostas de baixa energia^(2,15). O sucesso da colocação da haste tibial depende do local e do ângulo de inserção⁽¹⁶⁾. O ponto de entrada ideal da haste tibial tem sido motivo de muitas discussões. Freeman e Johnson⁽¹⁶⁾ demonstraram que o ângulo do eixo longitudinal da haste e o fragmento proximal é mais importante que o ponto de inserção para a manutenção do alinhamento ósseo após o tratamento com haste na fratura proximal da tíbia. Entretanto, um ponto de entrada impróprio, pode levar a desvio da haste contra o córtex proximal. Alms⁽³⁾ recomendou um ponto de entrada lateral sobre a superfície extrassinovial anterossuperior. Chapman⁽¹⁷⁾ determinou o ponto de entrada acima da tuberosidade anterior da tíbia através da via transpatelar. Tornetta et al⁽⁶⁾ descreveram uma zona de segurança anatômica para a colocação da haste em uma área de aproximadamente 22,9mm. Este estudo indicou que a lesão do menisco lateral ou medial poderia ser o responsável pela dor no joelho. McConnell et al⁽⁵⁾ demonstraram que o ponto de entrada ideal é medial à espinha tibial lateral na visão anteroposterior e imediatamente adjacente à margem anterior da superfície articular na visão lateral.

A experiência do cirurgião foi analisada, segundo as razões da seleção do acesso, em relação à faixa etária (25-35, 36-45 e > 45 anos). Em todas as faixas etárias, a maior preocupação foi com o "melhor acesso para a inserção da haste" e a "facilidade de acesso". Porém, observou-se que existiu preocupação maior em relação à deformidade em valgo, ou seja, quanto maior a faixa etária maior a proporção de escolher esta razão. Lang et al⁽¹⁸⁾ observaram que a consolidação viciosa em valgo nas fraturas da tíbia foi devida a um ponto de entrada medial e um ângulo de inserção da haste direcionada lateralmente no fragmento proximal.

Para se acessar o ponto de entrada na tíbia, a incisão pode ser a parapatelar lateral ou medial e a transpatelar. Vários autores têm relatado alta incidência de dor no joelho com o acesso transpatelar após inserção da haste intramedular e sugerem que o acesso paratendinoso ajuda a diminuir este sintoma^{(7,8,10,11,13,19,20)}. Nossos resultados demonstraram que, independente da faixa etária, a maioria dos participantes utiliza o acesso transpatelar, e que somente 27,4% expressaram preocupação com a dor no joelho. Entretanto, dos participantes que escolheram o acesso parapatelar medial, 59,4% expressaram a preocupação em prevenir a dor no joelho. No contexto geral, observou-se que as razões para a escolha do acesso foram divididas em dois aspectos: o primeiro, que chamamos de médico (prático), elegeram como "melhor acesso para a inserção da haste" (60,9%) e "facilidade de acesso" (67,8%) e foram relacionadas com o tipo acesso transpatelar. Quanto às razões de aspecto paciente (funcional), isto é, preocupados com o resultado final, escolheram as razões como "prevenir a dor no joelho" (27,4%), "preservar a biomecânica da patelofemoral" (21,3%) e "evitar tendinites"(20,9%) foram relacionados com o tipo de acesso parapatelar medial. Althausen et al⁽²¹⁾ reservaram o acesso transpatelar para as tíbias com o ponto de entrada ideal localizado na posição central e atrás do tendão patelar nas fraturas proximais da tíbia, deixando o acesso parapatelar para os outros padrões das fraturas. Também preconizam a utilização de hastes com pouca curvatura (curva de Herzog) para conseguir o melhor alinhamento possível.

McConnell et al⁽⁵⁾ demonstraram que o ponto de entrada ideal é medial à espinha tibial lateral na visão anteroposterior e imediatamente adjacente à margem anterior da superfície articular na visão lateral. Samuelson et al⁽²²⁾ encontraram bons resultados utilizando o acesso parapatelar medial e o transpatelar quando evitavam o local de inserção lateral ao tubérculo tibial. Althausen et al⁽²¹⁾ concluíram que existem variações anatômicas entre o tendão patelar e a espinha tibial lateral. Esta variação implica que uma rotina do acesso cirúrgico pode não dar a direção ideal para o ponto de entrada. Avaliação pré-operatória através da fluoroscopia pode direcionar o cirurgião para o melhor acesso para alcançar o ponto de entrada. Nossos resultados demonstraram que a maioria dos participantes escolheu o ponto B da figura esquemática de radiografia tanto em AP como em perfil (66,8% e 53,8%, respectivamente) e somente 13 participantes (5,7%) teceram alguns comentários em relação ao local de inserção da haste. Observou-se que existiu relação entre as razões de aspecto do paciente (funcional) como "prevenir a dor no joelho" e "evitar tendinites" com os pontos A e C e predominância em relação às razões de aspecto médico (prático) como "melhor acesso para inserção" e '"facilidade de acesso" com o ponto B da figura esquemática de radiografia em AP. Quanto às razões para a seleção do acesso segundo a figura esquemática de radiografia em perfil, existiu relação apenas entre a razão "evitar deformidade em valgo" com o ponto C.

CONCLUSÃO

Verificou-se que quanto maior a faixa etária maior a proporção de escolher a pergunta "evitar deformidade em valgo". As razões de aspecto médico (prático) como "melhor acesso para inserção da haste" e "facilidade de acesso" foram relacionadas com o acesso transpatelar, enquanto que as razões de aspecto paciente (funcional) como "prevenir dor no joelho", "preservar a biomecânica" e "evitar tendinites" foram relacionadas com o acesso parapatelar medial. O acesso transpatelar foi escolhido pela maioria dos participantes (66,5%).

Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D'Ângelo, Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Out 2010
• Data do Fascículo
  2010