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Revista Brasileira de Ortopedia

Print version ISSN 0102-3616

Rev. bras. ortop. vol.46 no.3 São Paulo  2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-36162011000300004 

ARTIGO ORIGINAL

 

Qual o melhor questionário para avaliar os aspectos físicos de pacientes com osteoartrite no joelho na população brasileira?

 

 

Leonardo MetsavahtI; Gustavo LeporaceII; Maria Matilde de Mello SpositoIII; Marcelo RibertoIV; Luiz Alberto BatistaV

IMestre em Medicina DOT/SOT/Universidade Federal do Rio de Janeiro  - CSO do Instituto Brasil de Tecnologias da Saúde (IBTS)
IIAluno de Mestrado do Programa e Engenharia Biomédica (COPPE, UFRJ) - Pesquisador do Laboratório de Biomecânica e Comportamento Motor da Universidade Estadual do Riode Janeiro (UERJ)
IIIDoutora em Medicina - Hospital Lucy Montoro, Instituto de Medicina Física e Reabilitação, Universidade de São Paulo - São Paulo, Brasil
IVDoutor em Medicina - Professor da  Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP, Universidade de São Paulo - São Paulo, Brasil
VDoutor em Ciências do Esporte - Coordenador do Laboratório de Biomecânica e Professor Adjunto do Curso de Educação Fïsica e Desportos da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Mensurar a validade e a confiabilidade dos questionários WOMAC, IKDC, Lysholm em pacientes com osteoartrite no joelho e determinar a influência da idade no escore destes.
MÉTODO: Cinquenta e sete pacientes com diagnóstico de OA primária de joelho completaram os questionários SF-36, WOMAC, Lysholm e IKDC. A validade foi testada mensurando a correlação (coeficiente de correlação de Pearson, "r") entre os questionários. A consistência interna foi mensurada através do α de Cronbach e a concordância através das representações gráficas de Altman-Bland e concordância- sobrevivência. Para determinar a influência da idade nos resultados correlacionamos esta com os escores dos três questionários de joelho através do coeficiente de determinação de Pearson (r2).
RESULTADOS: O IKDC (0,62) e o WOMAC (0,642) apresentaram correlações moderadas para forte em relação ao resumo das capacidades físicas do SF-36, enquanto que o Lysholm apresentou correlações moderadas (0,555). O α de Cronbach apresentou valores de 0,811 para o IKDC, 0,959 para o WOMAC e 0,734 para o Lysholm. Apesar da forte correlação entre WOMAC e IKDC (0,843), WOMAC e Lysholm (0,759) e IKDC e Lysholm (0,858), as representações gráficas de Altman-Bland e concordância-sobrevivência demonstram que a concordância entre os três questionários é baixa. O IKDC, Lysholm e WOMAC apresentaram um coeficiente de determinação de Pearson (r2) de 0,004, 0,010 e 0,043 com a idade, respectivamente.
CONCLUSÃO: A idade não demonstrou ser fator limitante à utilização de nenhum dos questionários aplicados neste estudo. Os testes de concordância e das correlações com os componentes físicos do SF-36 sugerem que o WOMAC é mais adequado para avaliar as capacidades funcionais e limitações relacionadas aos aspectos físicos, enquanto que o IKDC parece ser mais adequado para avaliar as limitações funcionais relacionadas à dor.

Descritores: Osteoartrite; Questionários; Psicometria


 

 

INTRODUÇÃO     

Osteoartrite (OA) é uma doença de caráter inflamatório e degenerativo que provoca a destruição da cartilagem articular, podendo levar a quadros dolorosos agudos e crônicos e deformidades das articulações(1). Sua prevalência varia em torno de 4% a 30%, sendo especialmente incidente na população idosa, apesar dessa doença não ser uma consequência inevitável do avanço da idade(2). O joelho é a articulação mais afetada pela OA, sendo que seu status de funcionalidade mostra-se fortemente associado a alterações nas atividades da vida diária e na autonomia das pessoas(3). A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica a OA no joelho como a quarta principal causa de incapacidade em mulheres e a oitava em homens(4).

Diferentes exames clínicos podem ser utilizados para o delineamento do diagnóstico de OA, tais como radiografias(2), ressonância magnética(5) e, recentemente, bioimpedância(6). Uma característica comum a esses exames é o fato de que todos necessitam da interpretação e avaliação do clínico, tanto para estabelecer o diagnóstico quanto para estimar o prognóstico do acometimento, o que insere no processo um importante viés de medição(7).

Nas últimas duas décadas, tem-se valorizado a percepção do paciente quanto ao seu estado de saúde como uma variável fundamental na avaliação clínica fidedigna e, consequentemente, na estratégia terapêutica(8). A coleta de informações sobre a percepção do paciente quanto a seu estado de saúde consiste usualmente na aplicação de questionários. No que tange à OA, os mais utilizados são o Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) e o índice de Lequesne(9,10), por terem sido desenvolvidos especificamente para uso na avaliação dessa afecção. No entanto, outros instrumentos como a avaliação subjetiva da International Knee Documentation Commitee e o Lysholm também proporcionaram resultados satisfatórios quando aplicados a essa população(11). O nível de autenticidade científica desses instrumentos pode variar dependendo de contextos socioculturais e características populacionais específicas, influenciando na qualidade do resultado da interpretação das questões(12). É necessário, portanto, identificar o grau de adequação desses instrumentos para avaliação dos aspectos relacionados à dor, limitações físicas e funcionalidade de pacientes brasileiros acometidos por OA. Também, por ser afecção predominante em uma faixa etária, uma estimativa da influência da idade no escore final pode significar um melhor enquadramento dos resultados à realidade.

O objetivo deste estudo foi mensurar a validade e a confiabilidade dos questionários WOMAC, IKDC, Lysholm em pacientes com OA no joelho e determinar a influência da idade no escore destes.

 

MÉTODOS

Os pacientes concordaram assinando um termo de compromisso autorizando a sua participação neste estudo que foi aprovado no Comitê de Ética Institucional.

Cinquenta e sete pacientes com diagnóstico de OA primária de joelho responderam as versões brasileiras do SF-36, WOMAC, Lysholm e IKDC. Quarenta e um pacientes (71,9%) eram do sexo feminino e 16 do sexo masculino (28,1%). A média de idade da amostra foi de 61,7 anos, variando entre 35 e 84 anos.

Segundo de Vet et al(13), validade refere-se à capacidade de um instrumento em mensurar aquilo que ele é destinado a mensurar. Para se testar a validade de construção dos questionários específicos para o joelho, correlacionamos os valores desses com os domínios físicos do SF-36, nos quais são tratados os aspectos capacidade funcional, presença de dor e limitação devido a problema físico. As validades convergentes e divergentes foram avaliadas com base na comparação dos resultados obtidos pelos questionários WOMAC, IKDC e Lysholm com aqueles relativos aos oito domínios do SF-36, apoiado na hipótese de que eles se correlacionariam melhor com os domínios físicos do que com os domínios mentais. A validação de conteúdo foi avaliada pela distribuição e ocorrência de efeitos solo e teto, que ocorrem, respectivamente, quando um escore de zero, o mínimo, é alcançado e quando a resposta alcança um valor de 100, sendo esse o máximo possível.

Foi calculada a consistência interna e a concordância entre os questionários para examinar a homogeneidade entre os itens de uma escala(14). A concordância refere-se a quão próximos são os valores de dois ou mais instrumentos, proximidade que, segundo a autora, denota a ausência de erros de mensuração(13).

Análise estatística

As validades de construção, convergente e divergente, foram testadas por meio do coeficiente de correlação de Pearson (r). A consistência interna foi calculada pelo coeficiente α Cronbach(14). Examinamos a concordância dos questionários nas representações gráficas de Altman-Bland(15,16) e de concordância-sobrevivência(17). Altman e Bland(15,16) propõem que os limites de concordância sejam calculados a partir das diferenças observadas, sendo utilizados a média e o desvio padrão das diferenças como base para o cálculo dos limites. Já a curva de concordância-sobrevivência(17) expressa o grau de discordância em função de diversos limites de tolerância, semelhante à análise de sobrevida de Kaplan-Myer. No entanto, ao invés das diferenças absolutas observadas entre as mensurações, nesta técnica localiza-se no eixo X o módulo das diferenças, enquanto que no eixo Y a proporção de casos discordantes.

Para determinar a influência da idade nos resultados examinamos a associação desta com os escores dos questionários WOMAC, IKDC e Lysholm Score, por meio do coeficiente de determinação de Pearson (r2). As análises estatísticas foram realizadas no software Statistical Package for Social Sciences para Windows (SPSS Science Inc, version 13.00, Chicago, IL), sendo adotado um nível de confiança de 5%.

 

RESULTADOS

As médias, desvios padrão e intervalos de confiança estão apresentados na Tabela 1.

 

 

Validade

O IKDC e o WOMAC apresentaram correlações de moderado para forte em relação com o resumo das capacidades físicas do SF-36, enquanto que o Lysholm apresentou correlações moderadas. Os três questionários apresentaram correlações fracas com os componentes mentais do SF-36 confirmando as validades convergente e divergente (Tabela 2). Os três questionários apresentaram boa validade de conteúdo, uma vez que não observamos efeitos solo, nem teto.

 

 

Consistência interna

O α de Cronbach demonstrou valores de 0,811 para o IKDC, 0,959 para o WOMAC e 0,734 para o Lysholm. No caso de exclusão de um item por vez, o valor do α de Cronbach não foi maior que o original em nenhum dos questionários, o que nega a necessidade de exclusão de algum item de algumas das escalas quando aplicada em pacientes com OA.

Concordância

Apesar da forte correlação entre WOMAC e IKDC (0,843), WOMAC e Lysholm (0,759) e IKDC e Lysholm (0,858), as representações gráficas de Altman-Bland e concordância-sobrevivência demonstram que a concordância entre os três questionários é baixa. A curva de regressão linear representada no gráfico de Altman-Bland demonstra a presença de um viés proporcional entre IKDC e WOMAC (Figura 1) e IKDC e Lysholm (Figura 2), enquanto que entre WOMAC e Lysholm aparentemente há a presença de um viés fixo, tendo o Lysholm uma média menor do que 10 pontos a do WOMAC (Figura 3). A representação de concordância-sobrevivência (Figura 4) confirma os achados dos gráficos de Altman-Bland, no que tange à falta de concordância entre os três questionários.

 

 

 

 

 

 

 

 

Influência da idade

O IKDC, Lysholm e WOMAC apresentaram um coeficiente de determinação de Pearson (r2) de 0,004, 0,010 e 0,043 com a idade, respectivamente.

 

DISCUSSÃO

Muitos estudos apontam para a importância da utilização de questionários na avaliação funcional de pacientes acometidos por doenças musculoesqueléticas. Alguns já foram desenvolvidos, traduzidos e validados para a população brasileira no que tange à avaliação de pacientes com osteoartrite no joelho, dentre eles o WOMAC(18) o IKDC(12) e o Lysholm(19). No entanto, a seleção do questionário ideal para avaliar as limitações causadas por afecções específicas, como a OA, é um aspecto pouco discutido.

Embora todos tenham apresentado ótimas propriedades psicométricas para populações com afecções articulares, não foi determinado aquele com maior capacidade de verificar as limitações físicas causadas pela OA. Como a incidência de OA aumenta com a idade, existe uma necessidade de se estimar se as respostas obtidas pelos questionários seriam influenciadas por essa variável, independentemente da gravidade do quadro clínico. Neste estudo, optamos por comparar os critérios de autenticidade científica, validade, consistência interna e concordância dos instrumentos WOMAC, IKDC e Lysholm em pacientes com OA no joelho, assim como identificar a influência da variável idade na determinação dos valores dos mesmos. A reprodutibilidade teste-reteste não foi realizada, uma vez que os estudos originais da versão brasileira dos três questionários já apresentam resultados excelentes e, consequentemente, pressupõe-se que essas propriedades não se alterariam(18).

Quanto à validade dos questionários, verificou-se que o WOMAC e o IKDC apresentaram correlações mais fortes do que o Lysholm com os componentes físicos do SF-36. Apesar disso, nenhum questionário apresentou correlações muito altas com esses componentes (Tabela 2). Isso sugere que o WOMAC está mais adequado para a avaliação das limitações relacionadas aos aspectos físicos, enquanto que o IKDC e o Lysholm para a avaliação dos aspectos relacionados à dor desses pacientes. Tanto o WOMAC como o IKDC mostraram-se adequados com relação à análise da capacidade funcional. Apesar dessas diferenças, todos os três questionários apresentaram resultados mais fortemente associados com as capacidades físicas do que com as capacidades mentais do SF-36, ratificando as validades convergentes e divergentes dos mesmos.

A consistência interna dos três questionários mostrou-se adequada, apesar do WOMAC ter apresentado valores mais expressivos, seguido do IKDC. Quando um item foi excluído da análise do índice de Cronbach, os valores permaneceram menores do que com a escala completa, o que descarta a necessidade de exclusão de algum item para utilização dos questionários nesses pacientes. Os maiores valores apresentados pelo WOMAC eram esperados, uma vez que a seleção original dos itens(9) foi desenvolvida especificamente para pacientes com osteoartrite, enquanto que o IKDC e o Lysholm são questionários de avaliação global do joelho.

Apesar da melhor correlação entre IKDC e WOMAC em relação ao Lysholm e ao WOMAC, o gráfico de Altman-Bland (Figuras 1, 2 e 3) mostra a baixa concordância entre os questionários, o que é ratificado na representação de concordância-sobrevivência (Figura 4). De acordo com de Vet et al(13), concordância (agreement), assim como a confiabilidade (reliability), são duas propriedades psicométricas que estão incluídas no conceito de reprodutibilidade. Significam quão próximos são os valores de duas ou mais escalas. De Vet et al(13) definem concordância como a ausência de erros de mensuração. Em nosso estudo, o gráfico de concordância-sobrevivência demonstrou existir melhor concordância entre os questionários IKDC e Lysholm (Figura 4).

Para alcançar uma concordância de 70% entre os indivíduos, a diferença média necessária entre estes dois questionários foi de aproximadamente 10 pontos, enquanto que entre IKDC e WOMAC e WOMAC e Lysholm foi de 20 pontos. A presença de um viés proporcional entre IKDC e WOMAC (Figura 1) e entre IKDC e Lysholm (Figura 2) sugere que quanto maior for a média das respostas dos dois questionários, maior será diferença entre eles. Já entre WOMAC e Lysholm (Figura 3) encontramos a presença de um viés relativamente fixo, com uma diferença média de aproximadamente 10 pontos entre os dois questionários, tendo o WOMAC uma tendência a ser maior do que o Lysholm.

Nenhum dos questionários sofreu influência da variável idade, pois o baixo valor do coeficiente de determinação demonstrou que ela interferiu em, no máximo, 5% o valor final dos questionários. Se houvesse uma grande correlação negativa, poderíamos afirmar que a idade estaria influenciando os valores dos questionários, independentemente da gravidade da OA, mas isto não ocorreu. Sendo assim, a idade não demonstrou ser fator limitante à utilização de nenhum dos questionários aplicados neste estudo.

Entendemos que a ausência do índice de Lequesne na avaliação, que é específico para pacientes com osteoartrite assim como o WOMAC, possa ser considerada um fator limitante ao estudo. No entanto, é sabido que testes extensos desestimulam a correta resposta pelos pacientes, e acredita-se que a resposta entre WOMAC e o índice de Lequesne seja específica, uma vez que a validade de construção é semelhante entre os dois(20). A ausência de testes comumente utilizados para graduar a gravidade da OA, como a classificação de Kellgren ou de Ahlback, para compará-los com os valores obtidos com os questionários, também pode ser considerados fator limitante, mas não era objetivo do presente estudo.

 

CONCLUSÃO

Os testes de concordância e das correlações com os componentes físicos do SF-36 sugerem que nenhum dos três questionários, isoladamente, é capaz de avaliar todos os aspectos relacionados às limitações físicas de pacientes com osteoartrite. O WOMAC associado ao IKDC apresentou os melhores valores de correlação com o resumo dos componentes físicos do SF-36. Enquanto o WOMAC avalia as capacidades funcionais e limitações relacionadas aos aspectos físicos, o IKDC parece ser mais adequado para avaliar as limitações funcionais relacionadas à dor. A idade não demonstrou ser fator limitante à utilização de nenhum dos questionários aplicados neste estudo.

 

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Correspondência:
Instituto Brasil de Tecnologias da Saúde
Rua Visconde de Pirajá, 407/905, Ipanema
22410-003 - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: leonardo@brasilsaude.org

Trabalho recebido para publicação: 22/03/2010, aceito para publicação: 20/07/2010.

 

 

Trabalho realizado no Instituto Brasil de Tecnologias da Saúde (IBTS), Rio de Janeiro, Brasil.