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Revista Brasileira de Ortopedia

versão impressa ISSN 0102-3616

Rev. bras. ortop. vol.46 no.4 São Paulo  2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-36162011000400008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Tratamento artroscópico da rigidez de cotovelo

 

 

Luis Alfredo Gómez VieiraI; Fabio Farina Dal MolinII; Adalberto ViscoIII; Luis Filipe Daneu FernandesIV; Murilo Cunha Rafael dos SantosV; Nivaldo Souza Cardozo FilhoVI; Nicolas Gerardo Gómez CorderoVII

IMembro do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia; Coordenador do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da Clínica de Acidentados em Traumatologia e Ortopedia (CATO) - Salvador, Bahia, Brasil
IICirurgião Ortopedista do Hospital Moinhos de Vento - Porto Alegre, RS, Brasil
IIIMembro do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia; Chefe do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da Clínica de Fraturas ORTOPED - Salvador, Bahia, Brasil
IVMembro do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia; Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da Clínica de Acidentados em Traumatologia e Ortopedia (CATO) - Salvador, Bahia, Brasil
VMembro do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia; Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da Clínica de Fraturas ORTOPED - Salvador, Bahia, Brasil
VIMembro do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia; Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da Clínica de Acidentados em Traumatologia e Ortopedia (CATO) - Salvador, Bahia, Brasil
VIICirurgião Ortopedista da Clínica de Acidentados em Traumatologia e Ortopedia (CATO) - Salvador, Bahia, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Apresentar a técnica cirúrgica artroscópica e a avaliação dos resultados com esta técnica no tratamento da rigidez de cotovelo.
MÉTODOS: Entre abril de 2007 e janeiro de 2010, 10 cotovelos de 10 pacientes com rigidez de cotovelo foram submetidos a tratamento artroscópico para liberação do arco de movimento. O seguimento mínimo foi de 11 meses, com média de 27 meses. A idade variou de 22 a 48 anos de idade, com média de 32,8 anos. Todos os pacientes eram do sexo masculino. Os pacientes foram acompanhados semanalmente no primeiro mês e a cada três meses após o procedimento artroscópico. A avaliação clínica foi feita por meio dos critérios da University of Califórnia at Los Angeles (UCLA).
RESULTADOS: Todos os pacientes operados encontravam-se satisfeitos com os resultados do tratamento cirúrgico artroscópico, com uma média de 33,8 pontos na escala de avaliação da UCLA.
CONCLUSÃO: O tratamento artroscópico da rigidez do cotovelo é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva que mostrou-se eficiente para o tratamento desta complicação.

Descritores: Cotovelo/cirurgia; Artroscopia/métodos; Amplitude de Movimento Articular


 

 

INTRODUÇÃO

A rigidez de cotovelo pode resultar de uma variedade de causas, como trauma agudo ou crônico, espasticidade, ossificação heterotópica, coma, queimadura, corpos livres, sinovite e osteófitos na ulna proximal, dentre outras(1-4). A rigidez do cotovelo tem sido observada entre 3 e 6% dos pacientes que sofreram fratura supracondiliana e entre 33 e 100% nos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos por fratura do colo do rádio proximal(5,6).

No entanto, se o tratamento não cirúrgico for instituído precocemente com fisioterapia e brace dinâmico, por exemplo, pode resultar em uma melhora no arco de movimento do cotovelo(7,8).

Ao mesmo tempo, se o tratamento conservador falha, várias técnicas cirúrgicas são capazes de liberar as contraturas do cotovelo(9-13).

A American Academy of Orthopaedic Surgeons - AAOS definiu, como amplitude de movimento normal do cotovelo, um arco de movimento (ADM) de 0° a 146° de flexão(14). Enquanto que Morrey et al(15) demonstraram que 90% de todas as atividades de vida diárias poderiam ser realizadas com um arco de movimento variando de 30° a 130°.

Assim, as indicações de tratamento cirúrgico podem ser menos de 30° de extensão do cotovelo, extensão terminal dolorosa de menos de 30° ou contraturas do cotovelo de menos de 30° de extensão que impedem certas demandas funcionais(16).

O propósito deste estudo é avaliar os resultados obtidos com a técnica cirúrgica artroscópica no tratamento da rigidez de cotovelo.

 

MÉTODOS

No período de abril de 2007 a janeiro de 2010, foram operados e reavaliados 10 cotovelos de 10 pacientes submetidos a tratamento artroscópico da rigidez de cotovelo. As cirurgias foram realizadas pelo Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia na Clínica de Acidentados em Ortopedia e Traumatologia (CATO) e no Hospital Moinhos de Vento - Porto Alegre, RS, e avaliadas após aprovação pelos Comitês de Ética das instituições.

O tempo de seguimento variou de 11 a 37 meses, com média de 27 meses. A média de idade foi de 32,8 anos, variando de 22 a 48 anos de idade. Todos os pacientes eram do sexo masculino (Tabela 1).

 

 

Quanto à pronossupinação, todos mantinham arco funcional; na amplitude de movimento dos pacientes, nenhum apresentava limitação maior, diferentemente da comprometida flexo-extensão (principalmente extensão). A causa/origem da rigidez dos cotovelos foram variadas, com predomínio da etiologia traumática e o arco de limitação de movimento dos pacientes, preoperatoriamente, variava de 30 a 60 graus (Tabela 2).

 

 

Os pacientes foram encaminhados para procedimentos fisioterápicos e liberados para atividades de vida diária o mais breve possível, em torno de dois dias pós-operatórios, de acordo com o seu limiar de dor e ressaltando-se a importância da mobilidade precoce. Estes foram acompanhados semanalmente no primeiro mês, a cada mês nos primeiros três meses e a cada três meses após o quarto mês do procedimento artroscópico.

O método escolhido para avaliação clínica dos pacientes no período pós-operatório baseou-se nos critérios da UCLA (University of Califórnia at Los Angeles)(17).

 

TÉCNICA CIRÚRGICA

A cirurgia foi realizada, em todos os casos, com o paciente em posição de decúbito lateral sob anestesia geral e bloqueio plexular (Figura 1). Em todos os pacientes, utilizamos garrote pneumático aplicado na raiz do membro e bomba de infusão a uma pressão atmosférica de 30mmHg.

 

 

Iniciamos o acesso articular através do portal anterolateral, confeccionado 2cm anterior e 2cm distal ao epicôndilo lateral (Figura 2) e distensão da cápsula articular com 15mL de solução salina (Figura 3). Após a introdução da óptica pelo portal anterolateral, procedemos à inspeção da região anterior articular. Utilizando a técnica de inside out, com a colocação de fio de Steinmann a partir da cânula posicionada lateralmente e exteriorizada medialmente, fazemos o portal anteromedial com segurança, sem risco de comprometimento do nervo ulnar (Figuras 4 e 5).

 

 

 

 

 

 

 

 

Com os dois portais estabelecidos, o procedimento, liberação articular, é iniciado. A óptica é mantida no portal anterolateral e a instrumentação é feita pelo portal anteromedial (Figura 6). Utilizamos lâmina de ressecção de partes moles (Shaver), geralmente com diâmetro de 5mm para retirada da sinóvia, na cápsula articular anterior do cotovelo rígido. Assim que possível, criamos um portal acessório proximal, 1cm anterior e proximal, ao portal anterolateral por onde o cirurgião auxiliar introduz um afastador tipo "fuça" na tentativa de afastar as partes moles anteriores da cápsula articular (Figura 7).

 

 

 

 

Ao procedermos a abertura da cápsula articular anterior, iniciamos a capsulectomia com um instrumento tipo basket deslizando de distal para proximal, indo de medial para lateral até o nível da cabeça do rádio.

Neste instante, invertemos os portais de trabalho para que, através do portal anterolateral, seja dissecado o nervo radial e possa ser finalizada a capsulectomia anterior, testando-se o arco de movimento do cotovelo.

Uma vez constatado que ainda há limitação do arco de movimento, iniciamos a capsulectomia posterior através dos portais posterocentral, diretamente na fossa olecraniana; posterolateral superior, 1cm proximal e 1cm lateral ao portal posterocentral; e posterolateral inferior, 1cm distal e 1cm lateral ao portal postero-central (Figura 8).

 

 

Após liberação da rigidez do cotovelo, deixamos dreno de sucção 3,2 em duas vias (anterior e posterior), retirado no dia seguinte, seguido de enfaixamento compressivo da região, e estimulamos a mobilidade precoce do cotovelo operado o mais breve possível, em torno do segundo dia pós-operatório.

 

RESULTADOS

O seguimento pós-operatório médio foi de 27 meses, variando de quatro a 37 meses (Tabela 1).

Utilizando o método de avaliação da escala UCLA(17), observamos bons e excelentes resultados em todos os casos, com média de 33,8 pontos, variando de 31 a 35 pontos (Tabela 1).

Todos os pacientes operados encontram-se satisfeitos com os resultados do tratamento cirúrgico artroscópico dos seus cotovelos, alcançando arco de movimento bastante funcional.

O grau de ganho de amplitude na extensão do movimento da articulação do cotovelo variou de 25 a 55 graus (Tabela 2).

Ocorreram algumas complicações pós-operatórias imediatas, como dor acentuada fora do comum para um procedimento minimamente invasivo e fístula por acúmulo de líquido intra-articular, que foi logo solucionada, em torno de duas semanas, não comprometendo o resultado final pós-operatório.

 

DISCUSSÃO

Diversas causas podem levar à rigidez do cotovelo, como trauma, corpos livres, sinovite, ossificação heterotópica, dentre outras(1-4). Como observamos neste estudo, a grande maioria dos pacientes com rigidez do cotovelo é decorrente de origem traumática. Achado absoluto dentre os nossos pacientes.

Diferentes autores concordam que se o tratamento não cirúrgico for instituído precocemente com fisioterapia e brace dinâmico, por exemplo, pode resultar em uma melhora no arco de movimento do cotovelo(7,8). No entanto, em todos os casos por nós tratados e conduzidos, nenhum destes pacientes obteve resultados nem mesmo satisfatórios com a fisioterapia sem a cirurgia.

Várias técnicas cirúrgicas são capazes de liberar as contraturas do cotovelo(9-13). Dentre elas, a liberação artroscópica mostrou-se um procedimento realmente efetivo. Todos os pacientes da nossa casuística resultaram em bons e excelentes resultados, o que corrobora com a afirmação inicial. A técnica artroscópica possibilita a visualização e tratamento de lesões intra-articulares associadas, podendo promover um retorno precoce às atividades(18). Por se tratar de um procedimento cirúrgico minimamente invasivo e consequente menor agressão cirúrgica, o paciente se encontra mais rapidamente apto para iniciar a reabilitação fisioterápica e, consequentemente, mais precocemente retornar às suas atividades de vida diárias.

Kim et al(10), em 1995, demonstraram um ganho na extensão de 7° e, na flexão, de 17°, após tratamento da rigidez do cotovelo por via artroscópica. No nosso estudo, alcançamos um ganho na extensão dos cotovelos dos nossos pacientes bem maior (ganho médio de 35°) com índice de satisfação dos pacientes tanto bom quanto o artigo prévio. Nossos resultados, no entanto, foram bem semelhantes aos encontrados por Aldridge et al(19), que obtiveram um ganho médio de 37° na extensão dos cotovelos dos seus pacientes.

Dentre as desvantagens/complicações do procedimento artroscópico no cotovelo com qualquer finalidade de tratamento, o risco de lesão neurovascular durante a realização dos portais é uma das mais temíveis(19). Na busca de minimizar os riscos deste procedimento, tratamos também de seguir as orientações de Gallay et al(20), que, após avaliarem a capacidade volumétrica intra-articular dos cotovelos, sugeriram que, para propósitos clínicos, seria recomendada uma distensão capsular em torno de 15mL, buscando evitar riscos à cápsula articular e estruturas neurovasculares. Felizmente, todas as complicações que se apresentaram nos nossos pacientes foram temporárias, não deixando qualquer rastro sequelar.

 

CONCLUSÃO

O tratamento artroscópico da rigidez de cotovelo mostrou-se técnica de menor agressão cirúrgica, eficiente na promoção do alívio da dor com correção da deformidade e recuperação do arco de movimento em curto espaço de tempo.

Trata-se de um procedimento de baixa morbidade e de fácil aplicação após domínio da técnica, constituindo um excelente recurso no tratamento da rigidez do cotovelo.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência:
Avenida Anita Garibaldi, 1.133
Ondina - 40210-070 - Salvador, Bahia, Brasil
E-mail: gomezvieira@hotmail.com

Trabalho recebido para publicação: 07/06/2010, aceito para publicação: 21/03/2011.

 

 

Trabalho realizado na Clínica de Acidentados em Traumatologia e Ortopedia - CATO - Salvador, Bahia, Brasil, e Hospital Moinhos de Vento - Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work