Estudo prospectivo de 76 casos de fratura do acetábulo tratados cirurgicamente

ARTIGO ORIGINAL

Estudo prospectivo de 76 casos de fratura do acetábulo tratados cirurgicamente

Prospective study on seventy-six cases of fractured acetabulum with surgical treatment

André Gaudêncio Ignácio de Almeida^I; Carlos Antônio Garrido^II; Leonardo Eustáquio Vaz Amaral^III; Luiz Fernando Lindenberg Vargas^III

^IMédico Ortopedista da Equipe de Cirurgia do Quadril do Hospital São Bento Cardioclínica S/A - Belo Horizonte, MG, Brasil

^IIDoutor e Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Unifesp; Chefe do Serviço de Residência do Hospital São Bento Cardioclínica S/A - Belo Horizonte, MG, Brasil

^IIIMédico Residente em Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Bento Cardioclínica S/A - Belo Horizonte, MG, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Fazer estudo prospectivo sobre fratura instável e incongruente do acetábulo, comparativo com a literatura, abordando o tipo de acesso, material de fixação, grau de redução, tipo de fratura e seus resultados após cirurgia.

MÉTODOS: Os autores avaliaram 76 pacientes com fratura instável e incongruente do acetábulo entre janeiro de 1999 e dezembro de 2009. A classificação utilizada foi a de Marvin Tile e todos foram tratados cirurgicamente segundo a técnica preconizada pelo grupo AO-ASIF.

RESULTADOS: A avaliação radiológica foi feita segundo os critérios de Ruesch; foram obtidos resultados bons, ótimos e perfeitos em 64 pacientes (84,2%). Quanto à avaliação clínica, segundo os critérios de Harris, os resultados foram bons e ótimos em 62 pacientes (81,6%). As complicações foram avaliadas e, quando comparadas com a literatura, mostraram-se compatíveis mesmo após a análise estatística.

CONCLUSÃO: Os autores concluem que a redução anatômica e a fixação estável são importantes para um bom resultado.

Descritores: Acetábulo/cirurgia; Fraturas Ósseas; Estudos Prospectivos

ABSTRACT

OBJECTIVE: To conduct a prospective study on unstable and incongruent fractures of the acetabulum, in comparison with the literature, covering the type of access, fixation materials, degree of reduction, type of fracture and results after surgery.

METHODS: The authors evaluated 76 patients with unstable and incongruent fracture of the acetabulum between January 1999 and December 2009. The Marvin Tile classification was used, and all cases were treated surgically using the technique recommended by the AO-ASIF group.

RESULTS: The radiological evaluation was done in accordance with the Ruesch criteria, and good, excellent or perfect results were obtained for 64 patients (84.2%). The clinical evaluation was done in accordance with the Harris criteria, and good or excellent results were obtained for 62 patients (81.6%). The complications were assessed and, in comparison with the literature, were shown to be compatible with previous reports even after the statistical analysis.

CONCLUSION: It was concluded that anatomical reduction and stable fixation are important for good results.

Keywords: Acetabulum/surgery; Bone Fractures; Prospective Studies

INTRODUÇÃO

O primeiro tratamento cirúrgico da fratura do acetábulo foi feito por Levine, em 1943⁽¹⁾. Cauchoix, em 1951, realizou trabalho sobre a abordagem cirúrgica do acetábulo⁽²⁾. A grande mudança ocorreu a partir de 1955, graças a Letournel e Judet^(3,4), que muito influenciaram o conhecimento e sistematização do tratamento cirúrgico. Esses últimos introduziram uma classificação didática das fraturas do acetábulo que auxilia na sua abordagem, aperfeiçoaram as avaliações radiológicas (instituindo as incidências radiográficas específicas) e divulgaram o acesso ilioinguinal, Kocher-Langenbeck e iliofemoral. Seus trabalhos mostraram entre 70 e 80% de bons resultados na abordagem cirúrgica, levando a bons resultados clínicos.

Mais recentemente, Marvin Tile criou uma classificação de fraturas do acetábulo na tentativa de melhor padronização da abordagem e do tratamento^(5,6).

O uso da tomografia computadorizada tornou-se indispensável para melhor preparação e compreensão da fratura⁽⁷⁾.

O objetivo deste trabalho é fazer estudo prospectivo e comparativo com a literatura, abordando o tipo de acesso, material de fixação, grau de redução, tipo de fratura e seus resultados após cirurgia.

MÉTODOS

Os autores avaliaram 76 pacientes com fratura instável e incongruente do acetábulo entre janeiro de 1999 e dezembro de 2009. A classificação utilizada foi a de Marvin Tile e todos foram tratados cirurgicamente segundo a técnica preconizada pelo grupo AO-ASIF. O seguimento médio foi de 4,9 anos, sendo o mínimo de quatro anos e o máximo de nove anos. A média de idade foi de 38,4 anos (mínimo de 17 anos e máximo de 76 anos), com desvio padrão de 11,4 anos. Em relação ao sexo, 64 eram pacientes masculinos (84,2%) e 12 femininos (15,8%). Quanto à cor, 65 eram melanodermas (86%), sete eram faeodermas (9,3%) e quatro eram leucodermas (4,7%). Em relação ao tipo de trauma, observaram-se 51 acidentes automobilísticos e motociclísticos (67,1%), nove atropelamentos (11,8%), 11 quedas de altura (14,5%) e outros cinco indeterminados (6,6%).

Em relação ao lado acometido, 54 fraturas (71%) foram do lado esquerdo e 22 (29%) fraturas foram do lado direito. Três pacientes tinham ambos os lados acometidos, mas apenas um deles era de tratamento cirúrgico, sendo o outro lado excluído (Tabela 1).

Todos os pacientes foram submetidos a estudo radiográfico nas incidências em anteroposterior (AP) da pelve, oblíquas 45° de Judet (alar e obturatória) e 53 pacientes também fizeram tomografia. Os critérios utilizados para a indicação cirúrgica foram a presença de quadril instável e/ou incongruentes. Os critérios de instabilidade foram o desalinhamento do quadril associado com o deslocamento da parede ou da coluna anterior ou posterior. Os critérios de incongruência foram os desvios maiores de três milímetros na fratura do teto acetabular, nas fraturas transversas ou em "T" e nas fraturas das duas colunas. Para a avaliação do desvio consideraram-se também os critérios de Matta na medição do arco do teto acetabular nas três incidências de Judet^(8,9).

A distribuição das fraturas, segundo a classificação de Marvin Tile⁽⁶⁾, está demonstrada na Tabela 2.

Em relação à abordagem cirúrgica, em dois pacientes (2,6%) o acesso utilizado foi o anterior iliofemoral, em 11 (14,5%) usou-se o acesso anterior ilioinguinal, em 17 (22,4%) o acesso combinado (ilioinguinal e Kocher-Langenbeck) e em 46 (60,5%) o acesso utilizado foi o posterior tipo Kocher-Langenbeck.

Todos os pacientes passaram por avaliação clínica e radiográfica. Foram levados ao bloco cirúrgico, onde se instalou tração transesquelética no fêmur distal no dia da internação. Fraturas expostas ou luxações associadas foram tratadas na urgência. As fraturas acetabulares foram programadas para um segundo tempo.

Todos os pacientes receberam esquema para profilaxia de trombose venosa profunda com heparina sódica na dose de 5.000UI por via subcutânea de oito em oito horas, a partir da internação até a alta hospitalar, e antibioticoterapia venosa (cefalosporina de primeira geração) a partir do peroperatório, sendo dois gramas pela via endovenosa na indução anestésica e mais dois gramas com intervalos de seis em seis horas no pós-operatório, por mais 24 horas.

Foram realizados exames radiográficos no pós-operatório nas incidências de Judet, para averiguar o grau de deslocamento remanescente. Adotaram-se os critérios de Ruesch com três pontos para ausência de deslocamento (ou se esse for menor que um milímetro), dois pontos se o deslocamento for entre um e três milímetros e um ponto se maior que três e menor que cinco milímetros⁽¹⁰⁾. Se o paciente obtiver nove pontos tem resultado considerado perfeito; oito pontos, ótimo; sete pontos, bom; e abaixo de sete, ruim (falha no resultado).

Também no pós-operatório os pacientes foram avaliados por questionário, no qual foram classificados segundo os critérios de pontuação de Harris, sendo esse exame repetido em todos os retornos⁽¹¹⁾.

Foram feitas avaliações com 15, 30, 60 e 90 dias de pós-operatório, após seis meses de cirurgia e anualmente, a partir daí. Em todos os controles foram adotadas as avaliações clínicas e radiológicas pelos critérios de Harris⁽¹¹⁾ e Ruesch et al⁽¹⁰⁾. Os pacientes foram liberados para movimentos passivos sob orientação no primeiro dia de pós-operatório e tiveram sua carga limitada nos primeiros 90 dias. Não foi realizada profilaxia para ossificação heterotópica.

Realizou-se questionário de satisfação e se o paciente faria nova cirurgia.

Em cada fratura foram utilizadas de uma a quatro placas de reconstrução acetabular.

RESULTADOS

Os pacientes foram examinados dentro dos critérios de Harris⁽¹¹⁾, recebendo pontuação de 0 a 100; foram avaliadas a amplitude de movimento, dor e função, estando o resultado demonstrado na Tabela 3.

Quanto ao grau de satisfação dos pacientes, observou-se que 14,5% estavam muito satisfeitos, 67,1% satisfeitos e 18,4 insatisfeitos, mas fariam nova cirurgia.

As complicações mais encontradas foram lesão nervosa (neurapraxia em maior número), osteoartrose, infecção, ossificação heterotópica, e perda de redução demonstrada na Tabela 4.

O tempo médio da cirurgia foi de duas horas (desvio padrão de 10,92) variando entre uma hora e 50 minutos e cinco horas.

Houve um caso de lesão peroperatória da veia glútea superior que necessitou de ligadura, porém, sem maiores complicações.

Dos cinco casos de ossificação heterotópica, duas foram do grau I e três do grau III de Brooker et al⁽¹²⁾.

Observou-se que as fraturas dos tipos B e C apresentaram piores prognósticos e correlacionaram-se com maior número de complicações pós-operatórias.

Na avaliação radiográfica, observaram-se reduções perfeitas (Figuras 1 e 2), ótimas (Figuras 3 e 4), boas e ruins (Tabela 5).

A distribuição do tipo de acesso em relação ao tipo de fratura está representada na Tabela 6.

Todas as fraturas consolidaram e em apenas um caso de infecção profunda a placa foi removida com dois meses de pós-operatório, sem perda da redução. Apesar disso, o paciente evoluiu com osteomielite crônica e osteoartrose.

Houve dois casos de necrose avascular da cabeça do fêmur. Nesses casos, a redução cirúrgica manteve desvio de 2mm. Esses pacientes tiveram luxação coxofemoral reduzida no dia do trauma. Um deles apresentou, na última avaliação, colapso total da cabeça (Figura 5).

DISCUSSÃO

Como tem sido exposto por diversos trabalhos sobre fratura de acetábulo, o tratamento de escolha para as fraturas deslocadas com acometimento articular importante é a redução aberta e a fixação interna anatômica^(13-17).

O número de resultados excelentes e bons (81,6%), segundo os critérios de Harris, coincide com a maioria dos trabalhos publicados^(18-21). Esses resultados foram compatíveis com o grau de satisfação (p = 0,008), pois, quanto maior o escore, maior o grau de satisfação.

A distribuição das fraturas segundo a classificação de Marvin Tile mostrou que o número de fraturas do tipo B (39,5%) foi maior do que o de tipo C (32,9%) e A (27,6%).

Tal distribuição contrariou o encontrado na literatura^(20-24), em que houve predomínio das do tipo A. Acredita-se que essa diferença se deva à maior gravidade dos acidentes atendidos em nosso serviço. Além disso, a exclusão de fraturas da parede posterior que foram tratadas conservadoramente ou por fixação mínima também justificaria essas diferenças.

Houve associação significativa entre o tipo de acesso cirúrgico e as complicações encontradas apenas nos casos de ossificação heterotópica, que ocorreu somente com o acesso de Kocher-Langenbeck.

A ossificação heterotópica foi encontrada em 6,6% dos pacientes, apesar de não ter sido utilizada profilaxia. Essa incidência foi bem menor que a da literatura, que varia em torno de 20%^(23-27).

A análise estatística de possíveis associações entre o tempo cirúrgico, idade, cor, sexo e tipo de fratura não encontraram valores significativos. Notou-se que a ossificação heterotópica só ocorreu na abordagem posterior, o que condiz com a literatura⁽²⁸⁾.

Dois pacientes (2,6%) evoluíram com necrose asséptica da cabeça do fêmur. Sua fratura era do tipo B3 de Marvin Tile; obtiveram 72 e 70 pontos na classificação de Harris e pontuação radiológica ruim na avaliação de Ruesch. A incidência de necrose asséptica da cabeça do fêmur encontrada na literatura é de aproximadamente 5%^(17,29-32). Acredita-se que a baixa incidência encontrada neste trabalho se deva à precocidade da abordagem.

Lesão do nervo ciático foi vista em 10 pacientes, cinco com lesões acometendo a porção do nervo fibular e cinco acometendo todo o nervo. Destes 10, sete já tinham lesão antes da cirurgia; os outros três apresentavam neuropraxia, com recuperação total na última avaliação. Apenas dois pacientes com lesão do nervo ciático pelo trauma não se recuperaram. Estes dados coincidem com os de Machado e Araújo⁽²⁹⁾, que relataram recuperação do nervo ciático em 60% dos casos^{(13-17,30-33)}. Dos pacientes com fraturas do tipo C de Tile, 23,7% foram operados com duplo acesso, sendo que em 60% destes o intervalo entre as duas cirurgias foi de três dias.

Sete pacientes que evoluíram com osteoartrose apresentavam pontuação de escore radiográfico abaixo de 7. Desse, um recebeu prótese total do quadril cimentada. Todos esses pacientes tiveram pontuação inferior a 75 pontos na avaliação de Harris. Isso demonstra relação direta na evolução para osteoartrose e má redução da fratura, com consequente insatisfação do paciente⁽²⁾.

Ao se correlacionar os tipos de fratura com o resultado final, percebeu-se que as fraturas do tipo C e B3 têm pior prognóstico quando avaliadas em função da presença de complicações e pontuação no escore de Harris (p < 0,005). Por isso a importância da intervenção precoce, da abordagem correta, da boa estabilização e redução para minimizar o número de complicações^{(10-12,18-31,33)} .

Outros fatores que influenciaram no prognóstico das fraturas foram a infecção profunda (2,6%) e a perda da redução (5,2%). Isso ficou evidente pela correlação estatisticamente significativa dessas duas complicações com o índice de resultados insatisfatórios (p = 0,00198).

Observou-se que a tomografia é de extrema importância para a programação e o bom andamento da cirurgia. Facilita a abordagem e deve ser utilizada como rotina. Utilizou-se a tomografia em 53 casos e observou-se que nos 23 casos (30,2%) nos quais não foi realizada o tempo operatório foi maior (p = 0,00867).

CONCLUSÕES

Os resultados encontrados foram compatíveis com os da literatura. Dentro do material estudado, o tratamento cirúrgico das fraturas acetabulares desviadas e instáveis mostrou resultados excelentes e bons em um percentual expressivo de pacientes com seguimento médio de 1,9 anos pós-fratura.

Trabalho recebido para publicação: 22/12/2010

Aceito para publicação: 16/06/2011.

Trabalho realizado no Hospital São Bento Cardioclínica S/A - Belo Horizonte, MG.

Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Jan 2012
• Data do Fascículo
  Out 2011

Histórico

• Recebido
  22 Dez 2010
• Aceito
  16 Jun 2011