A importância da ressonância magnética pré-operatória nas fraturas do planalto tibial

The importance of pre-operative magnetic resonance image in tibial plateau fractures

ARTIGO ORIGINAL

A importância da ressonância magnética pré-operatória nas fraturas do planalto tibial

The importance of pre-operative magnetic resonance image in tibial plateau fractures

Carlos Alberto Cury Faustino^I; César Eduardo Giancoli Góes^II; Fabiola Andrea de Carvalho Godoy^III; Sergio Tadao Nishi^IV; Luiz Augusto Raineri Bicudo^V

^IMédico Responsável pelo Grupo de Cirurgia do Joelho do Hospital Orthoservice, membro Titular da SBOT, SBCJ E SBA

^IIMédico do Grupo de Joelho do Hospital Orthoservice, Membro Titular da SBOT e SBCJ

^IIIMédico Estagiário do Grupo de Joelho do Hospital Orthoservice, e Membro Titular da SBOT

^IVMédico do Grupo de Joelho do Hospital Orthoservice, Membro Titular da SBOT e SBA

^VMédico do Grupo de Joelho do Hospital Orthoservice, Membro Titular da SBOT e SBCJ

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Caracterizar a importância da Ressonância Nuclear Magnética (RNM) como método de investigação pré-operatória nas fraturas do planalto tibial, tratando de correlacionar o padrão de lesão óssea, classificado de acordo com os critérios de Schatzker, com a ocorrência de lesões ligamentares e meniscais.

MÉTODOS: Foram avaliados as imagens de 25 pacientes com fraturas do planalto tibial, estudando a correlação entre lesões ósseas e de partes moles. Estabeleceu-se uma correlação entre a classificação de Schatzker e os achados de RNM.

RESULTADOS: As lesões meniscais foram diagnosticadas em 96% dos casos e as lesões ligamentares foram encontradas em 44% dos pacientes. Houve correlação entre o tipo de fratura, segundo a classificação de Schatzker, e as lesões meniscais e/ ou ligamentares encontradas na RNM. As fraturas do tipo I e do tipo II de Schatzker apresentaram lesão do menisco lateral em 71,4% e 83,3% dos casos, respectivamente. Nas fraturas clas- sificadas como Schatzker tipo IV encontramos lesões de um ou mais ligamentos na RNM pré-operatória em 75% dos pacientes.

CONCLUSÃO: A RNM é um exame que agrega informações importantes para o entendimento da magnitude do dano em fraturas do planalto tibial, auxiliando no planejamento e tomada de decisões no tratamento destas lesões. Os autores recomendam, portanto, a incorporação da RNM no protocolo de avaliação pré-operatória das fraturas do planalto tibial.

Descritores: Fratura do Planalto Tibial; Lesão Meniscal; Lesão Ligamentar

ABSTRACT

OBJECTIVE: The aim of this study was to emphasize the role of Magnetic Resonance Image (MRI) as an adjuvant diagnostic tool for tibial plateau fractures, concerning the establishment of a relationship between bone fracture patterns and ligament and/ or menisci injuries.

METHODS: Evaluation of image database of 25 patients victims of tibial plateau fractures. A correlation between bone and soft tissues has been established, based on Schatzker classification for tibial plateal fractures.

RESULTS: 96% of these patients presented with associated menisci in- juries and 44% of them were diagnosed with associated liga- ment injuries. A correlation was established between fracture pattern, according to Schatzker classification, and soft tissue lesions detected by MRI. Fractures types I and II of Schatzker had association with lateral meniscus injury in 71,4% and 83,3%, respectively. Fractures of medial tibial plateau (Schatzker IV) were associated with ligament injuries in 75% of the cases.

CONCLUSIONS: The authors conclude that MRI is a valuable and recommendable diagnostic method, enhancing the understanding of the injury and supporting preoperative planning and decision-making.

Keywords: Tibial Plateau Fracture; Meniscal Injury; Ligament Injury

INTRODUÇÃO

As fraturas do planalto tibial são um desafio aos cirurgiões ortopédicos, seja pela complexidade da lesão óssea, seja pela lesão associada de tecidos moles. Entender corretamente a lesão é o primeiro passo para o planejamento de seu tratamento. No âmbito de se estabelecer um padrão diagnóstico inferindo o prognóstico, algumas classificações foram desenvolvidas. As classificações muitas difundidas em nosso meio são a AO⁽¹⁾ e a de Schatzcher⁽²⁾, devido às suas características universais, lógicas e de boa correlação com a tomada de decisões. O sistema de classificação proposto por Schatzker⁽²⁾ agrupa as fraturas do planalto tibial em seis tipos sendo os três primeiros de baixa energia e os demais de alta energia.

A chave para o prognóstico nas fraturas do planalto tibial é a extensão do dano ocorrido aos tecidos moles do joelho. Edema pronunciado, flictenas, síndrome compartimental, feridas extensas com exposição óssea, sabidamente complicam o tratamento inicial das fraturas do planalto tibial, aumentando o risco de complicações locais tais como infecção.

As lesões associadas da espinha tibial, da tuberosidade anterior da tíbia, dos meniscos e ligamentos podem tornar o manejo da fratura ainda mais difícil⁽³⁾. Nos dias de hoje, a ressonância nuclear magnética é considerada o padrão ouro para o diagnóstico das lesões de tecidos moles e de cartilagem do joelho. Nossa hipótese é a de que o uso deste exame diagnóstico possa auxiliar a interpretar a completa extensão do dano ocorrido por ocasião de uma fratura do planalto tibial.

OBJETIVO

O objetivo do trabalho é avaliar o papel da ressonância nuclear magnética no estabelecimento de uma correlação entre o padrão fraturário - classificado de acordo com os critérios de Schatzker - e a ocorrência e prevalência de alterações ligamentares e meniscais.

MATERIAIS E MÉTODOS

Pacientes vitimas de fraturas do planalto tibial ocorridas no período de março de 2006 a janeiro de 2011 e atendidos no Pronto Socorro Orthoservice ou na Santa Casa de São José dos Campos - São Paulo, foram submetidos a avaliação radiográfica e de ressonância nuclear magnética.

Os critérios de exclusão para o trabalho foram: fraturas expostas, lesão neurovascular, lesão do aparelho extensor, cirurgias prévias no joelho, pacientes com diagnóstico prévio de lesões ligamentares e/ou meniscais, pacientes com lesão degenerativa de meniscos.

Aplicados os critérios de exclusão nossa amostra resultou em 25 pacientes portadores de 25 fraturas do planalto tibial.

O protocolo de avaliação por imagens envolveu a realização de radiografias nas incidências antero-posterior, perfil, obliqua interna e obliqua externa. Os pacientes foram submetidos à ressonância nuclear magnética em equipamento de 1,5 Tesla.

Aplicou-se análise estatisca descritiva para os achados nos exames de imagem utilizando parâmetros como média, desvio padrão (DP), mediana, valores mínimo e máximo para as quantitativas e frequências absoluta (n) e relativa (%) para as categorias.

A presença de associação entre a lesão ligamentares e/ou meniscais e o grau de comprometimento ósseo na radiografia foi avaliada pelo teste do qui-quadrado da razão de verossimilhança. Adotou-se o nível de significância de 0,05 (α = 5%) em todos os testes aplicados, e utilizado o programa estatístico SPSS versão 15.0.

RESULTADOS

Foram avaliados no total 25 pacientes dos quais 22 eram do sexo masculino (88%). A idade variou de 26 a 64 anos (média de 37 anos), sendo 16 joelhos esquerdos (64%) e nove direitos (36%). A Tabela I representa o quadro descritivo dos pacientes avaliados neste estudo.

Com relação à classificação radiográfica de Schatzker⁽²⁾, os pacientes se distribuíram da seguinte maneira: Tipo I - sete pacientes (28%); Tipo II - seis pacientes (24%); Tipo III - três pacientes (12%); Tipo IV - quatro pacientes (16%); Tipo V - dois pacientes (8%); Tipo VI - três pacientes (12%). (Figura 1)

Em 96% dos casos de fraturas do planalto tibial em nossa casuística foram encontradas lesões associadas em meniscos ou ligamentos do joelho. O menisco lateral foi o mais frequentemente lesionado (64%). Lesões ligamentares foram identificadas em 44% dos nossos pacientes. A Figura 2 caracteriza a freqüência das lesões ligamentares diagnosticadas em nossa série.

A correlação entre lesões meniscais e/ou ligamentares com os diferentes padrões de fraturas está descrita na Tabela 2.

A interpretação da RNM não alterou a classificação radiográfica das fraturas, mas facilitou o planejamento cirúrgico e permitiu entender melhor o prognóstico dos casos.

DISCUSSÃO

Quando comparamos os nossos resultados com da literatura que utilizaram a RNM para avaliação das lesões de partes moles, verificamos que as correlações entre as lesões ósseas e meniscais são muito similares. Dos 25 pacientes estudados 96% apresentaram lesões de partes moles associadas às fraturas do planalto tibial. No trabalho de Gardner et al⁽³⁾, a maior série já publicada, 103 pacientes apresentaram 99% de lesões de partes moles.

Schatzker et al⁽²⁾ reportou 7,4% de lesões ligamentares e Blokker et al⁽¹³⁾ 31% através do exame físico e achados intra-operatórios.

Nos trabalhos que utilizavam a artroscopia como método de diagnóstico, associada ao exame físico, verificamos que para Bennet et al⁽¹⁴⁾, a incidência de lesões aumentou 20% para as lesões dos meniscos e 33% de lesões ligamentares; e na série de Ruth et al⁽¹⁵⁾ em 47% para as lesões meniscais. A RNM como método diagnóstico melhorou o diagnóstico das lesões associadas às fraturas de planalto tibial fazendo com que esta correlação seja hoje encontrada em quase 100% dos casos.^(3,16-18).

A incidência de lesões meniscais em nossa série é maior do que a encontrada na maioria das séries da literatura sendo semelhante entretanto a Gardner et al⁽³⁾. As lesões ligamentares diagnosticadas na RNM na maioria das séries como: Fogagnolo⁽¹⁹⁾, Kode⁽¹⁶⁾, Delamartre⁽¹⁷⁾ e Young⁽⁶⁾, variou de 33% a 68%. Esta porcentagem é semelhante à encontrada nesta série que é de 48%. Na série de Gardner et al⁽³⁾ este achado é maior com 68% de lesões de 1 ou mais ligamentos.

O diagnóstico correto dos desvios da fratura, assim como das lesões associadas, permitiu um planejamento pré-operatório adequado, a determinação da via de acesso com ou sem artrotomia e o tratamento adequado das lesões meniscais e/ou ligamentares. Barrow et al⁽²⁰⁾ analisaram 31 fraturas do planalto tibial e concluíram que a cominuição e os desvios da fraturas são melhor visualizados na RNM do que na tomografia computadorizada. Mink et al⁽¹³⁾ avaliaram 66 joelhos com lesões não diagnosticadas com radiografia e concluíram que a RNM é extremamente útil no diagnóstico de lesões ósseas ocultas nas fraturas do planalto tibial.

Segundo Kode⁽¹⁶⁾, Shepherd⁽¹²⁾ e Stannard⁽²¹⁾ Barrow⁽²⁰⁾ o menisco lateral é o mais comumente lesionado (34% a 60%) que o menisco medial (13,6% a 55%) sendo estatisticamente significante esta diferença. Obtivemos resultados semelhantes em 16 pacientes (64%) com lesão do menisco lateral e 11 (44%) do medial.

A literatura demonstra lesões de partes moles observadas com maior frequência em um tipo de fratura do planalto. O tipo I e II de Schatzker esta associado com lesões menisco lateral^{(3, 22,23)}. O tipo IV pode apresentar lesões ligamentares, neurológica e até vasculares com maior frequência^{(3, 19)}. Nossos dados permitem concluir que: fraturas tipo I e II de Schatzker apresentam lesões do menisco lateral em 71,4% e 83,3% dos casos respectivamente e que 75% das fraturas tipo IV apresentam lesão ligamentar associada (Figuras 6,7,8). Esses números mostram que é indispensável ao ortopedista um alto grau de suspeita destas lesões, quando confrontado com uma fratura do planalto tibial. O diagnóstico das lesões de partes moles associadas às fraturas do planalto tibial é importante, pois pode mudar a indicação cirúrgica ou a via de acesso. Quando temos uma lesão meniscal onde parte do menisco está dentro da fratura, é necessária uma artrotomia ou artroscopia para retirar o fragmento da fratura e tratar a lesão do mesmo.

Na série descrita por Yacoubian et al⁽¹¹⁾ a RM mudou a classificação da fratura e em alguns casos mudou o planejamento cirúrgico. Quando a necessidade de tratamento cirúrgico da fratura do planalto tibial não estiver clara, a RM mostra o desvio da fratura, a congruência articular, os desvios dos fragmentos e as lesões de partes moles associadas, ajudando na decisão do cirurgião de operar e de realizar uma cirurgia aberta ou artroscópica⁽³⁾.

Cada fratura possui personalidade própria e grande diversidade de combinações de lesões e necessita de criteriosa e individualizada abordagem valendo-se da RM como a melhor opção de exames complementares ^(7,16,17).

CONCLUSÃO

A RM pré-operatória como método de diagnóstico nas lesões de partes moles nas fraturas do planalto tibial, mostrou-se eficaz na identificação das lesões meniscais e ligamentares associadas a estas lesões. As fraturas do planalto lateral se correlacionam muito fortemente com lesões do menisco lateral enquanto as fraturas do planalto medial com lesões ligamentares. O tratamento das fraturas do planalto tibial deve levar em consideração a existência de lesões meniscais ou ligamentares e o seu tratamento.

Trabalho recebido para publicação: 15/03/11, aceito para publicação: 15/04/11.

Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo

Trabalho realizado no Hospital Orthoservice, São José dos Campos, São Paulo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Ago 2011
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Recebido
  15 Mar 2011
• Aceito
  15 Abr 2011