Eficácia do aprendizado da videoartroscopia em modelos sintéticos

Resumos

OBJECTIVES: The authors evaluate the learning of the videoarthroscopic technique, using the video surgery simulator SAM® (Shoulder Arthroscopy Model). Method: Twenty medical residents in Orthepaedics, without prior knowledge of the arthroscopic technique, were evaluated before and after training. The tasks consisted of positioning, in holes that simulated portals, four surgical threads attached to an anchor placed in the anatomical neck of the humerus in the synthetic model. Time, number of movements, number of attempts, amount of errors and comparison between the two phases of training before and after - were observed and noted. RESULTS: The data was submitted to statistical analysis, and a significant difference was found in the comparison of the variables before and after the training. CONCLUSION: The result of this study enables us to conclude that training in the videoarthroscopic technique using the video surgery simulator SAM enables the surgeon to execute essential tasks involved in these techniques, in less time, making less mistakes, and developing the ability to deal better with the videoarthrocopic image.

Video-Assisted Surgery; Shoulder; Training

ARTIGO ORIGINAL

Eficácia do aprendizado da videoartroscopia em modelos sintéticos

Fabio Farina Dal Molin^I; Fernando Carlos Mothes^II; Marta Goldman Feder^III

^IMestre em Ortopedia e Traumatologia pela FCMSCSP; Ortopedista Especialista em Ombro e Cotovelo do Hospital Moinhos de Vento – Porto Alegre, RS, Brasil

^IIOrtopedista Especialista em Ombro e Cotovelo do Hospital Moinhos de Vento e Santa Casa de Porto Alegre, RS, Brasil

^IIIMestre em Ciências do Movimento Humano pela UFRGS; Ortopedista Especialista em Ombro e Cotovelo do Hospital Moinhos de Vento – Porto Alegre, RS, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Os autores avaliaram o aprendizado da técnica de triangulação videoartroscópica, utilizando o simulador sintético SAM^® (Shoulder Arthroscopy Model). Método: Vinte residentes de Ortopedia, sem conhecimento prévio da técnica artroscópica, foram avaliados antes e depois do treinamento. As tarefas consistiam em posicionar, em portais preestabelecidos, quatro fios presos a uma âncora colocada no colo anatômico do úmero. Foram observados o tempo, o número de movimentos, a quantidade de tentativas, a quantidade de erros e a comparação das etapas das tarefas antes e depois do treinamento no modelo.

RESULTADOS: Os dados foram submetidos à avaliação estatística, havendo diferença significativa na comparação das variáveis avaliadas antes e depois do treinamento.

CONCLUSÃO: O resultado deste estudo nos permite concluir que o treinamento da videoartroscopia no modelo SAM possibilita que o cirurgião consiga realizar tarefas necessárias para a cirurgia videoartroscópica em menor tempo, cometendo menos erros, desenvolvendo também a habilidade de lidar com a imagem videoartroscópica.

Descritores – Cirurgia Vídeo-Assistida; Ombro; Treinamento

INTRODUÇÃO

A videoartroscopia é uma técnica cirúrgica que vem crescendo geometricamente. Esse crescimento se deve a diversos fatores, entre eles o desenvolvimento de novos materiais e o aprimoramento do treinamento dos cirurgiões^(1-3).

As possibilidades artroscópicas na cirurgia do ombro evoluíram muito nos últimos anos. Desde os procedimentos mais simples como bursectomia e acromioplastia⁽⁴⁾ às técnicas de reparo das lesões de manguito com dupla-fileira⁽⁵⁾, reparo de lesões completas do subescapular⁽⁶⁾, reinserção labral com plicatura caspular para instabilidade glenoumeral⁽⁷⁾, fixação do processo coracoide na glenoide – técnica de Bristow-Latarjet⁽⁸⁾, fixação da luxação acromioclavicular⁽⁹⁾, neurólise do nervo supra-escapular⁽¹⁰⁾ e interposição de membranas para o tratamento de artrose⁽¹¹⁾ e lesões extensas de manguito⁽¹²⁾.

O aprendizado da técnica videoartroscópica, por sua vez, é complexo⁽¹³⁾. Requer uma cordenação olho-mão apurada e o domínio da triangulação – técnica de manuseio e reparo de lesões sob visualização indireta usando portais distribuídos na articulação^(1,14). A triangulação artroscópica geralmente não é ensinada na formação médica básica ou mesmo na especialização regular⁽³⁾. A existência de pouca literatura específica para fins de educação e treinamento de profissionais dificulta o processo de formação nesta área tão específica⁽²⁾.

Vários são os métodos empregados para o aprendizado cirúrgico, podendo-se utilizar cadáveres⁽¹⁵⁾, animais^(16,17) e/ou modelos sintéticos⁽¹⁵⁾, além de treinamento por programas virtuais^(18-22). Para aprender videoartroscopia, os métodos implicam em alto custo, pois há necesssidade de uso de aparelhos de alta tecnologia, em geral importados: monitor, câmera, fonte de luz e ótica.

Os autores propõem o modelo SAM^® (Shoulder Arthroscopy Model) que utiliza a imagem gerada por um jogo de espelhos como alternativa de baixo custo para o aprendizado e treinamento da triangulação. Neste modelo, o indivíduo a ser treinado se encontra frente a um modelo de ombro direito, em posição de cadeira de praia com os portais estabelecidos, possibilitando a manipulação de intrumentais de uma maneira ideal.

OBJETIVO

Objetivo geral

A pesquisa tem o objetivo de avaliar o aprendizado do médico ortopedista na capacidade de trabalhar com pinças e outros instrumentos sob vizualização indireta de estruturas anatômicas do ombro, utilizando um modelo desenvolvido para tal finalidade.

Objetivo específico

Avaliar o tempo que o cirurgião necessita para posicionar, em locais preestabelecidos, quatro fios presos a uma âncora colocada no colo anatômico do úmero.

Avaliar o número de movimentos feitos com a mão para posicionar, em locais preestabelecidos, quatro fios presos a uma âncora colocada no colo anatômico do úmero.

Avaliar a quantidade de tentativas que o cirurgião faz para pegar quatro fios presos a uma âncora colocada no colo anatômico do úmero.

Avaliar a quantidade de erros que o cirurgião faz para posicionar, em locais preestabelecidos, quatro fios presos a uma âncora colocada no colo anatômico do úmero.

Avaliar e comparar as tarefas antes e depois do grupo realizar treinamento em modelo cirúrgico sintético.

INDIVÍDUOS E MÉTODOS

Os autores realizaram um estudo experimental comparado tipo ensaio clínico. Participaram do estudo 20 médicos residentes dos Serviços de Ortopedia do Rio Grande do Sul, com o mínimo de nove meses de residência médica completa, cursados em um serviço reconhecido pela SBOT, sem treinamento prévio para videoartroscopia. O estudo foi realizado no Hospital Moinhos de Vento, em um Laboratório de Treinamento em Modelo.

Foram excluídos os residentes que tinham realizado qualquer procedimento por videoartroscopia ou manipulado a ótica e pinças intra-articulares simultaneamente por mais de 30 minutos, nos últimos seis meses. Foram excluídos também os residentes que tinham feito cursos práticos de videoartroscopias em modelos. Não caracterizou exclusão o fato de o indivíduo ter manipulado a ótica isoladamente e ter participado como auxiliar cirúrgico, desde que não tenha manipulado os instrumentos na articulação utilizando as duas mãos simultaneamente.

Os residentes fizeram treinamento no modelo SAM^®, modelo com formato de um ombro direito colocado em posição de cadeira de praia com as respectivas estruturas anatômicas no interior (Figura 1).

O modelo apresenta dois espelhos dispostos de maneira a resultar em uma imagem com 4x de aumento, semelhante à imagem gerada pelo conjunto câmera artroscópica/ótica de 30°, quando posicionada no portal lateral do ombro (Figura 2).

Inicialmente os cirurgiões tiveram 15 min de explicação sobre a descrição e o funcionamento do modelo e as tarefas a serem executadas. Após a explanação, executaram a tarefa determinada sem treinamento algum (grupo controle), enquanto dois observadores contabilizavam os dados.

A tarefa consistiu em manipular quatro fios (dois pares dobrados ao meio na âncora) intra-articulares presos ao colo anatômico do úmero do modelo por uma ancora de 5mm Revo-Linvatec^® e imediatamente lateral a uma lesão de músculo supraespinhal tipo L⁽²³⁾ de 2cm de diâmetro por 1cm de retração (Figura 3). Os fios, um azul e um branco, foram deixados no portal lateral. Os fios foram condicionados em 1, 2, 3, 4, sendo o 1 azul e localizado anteromedial, o 2 azul tigrado e localizado anterolateral, o 3 branco localizado posteromedial e o 4 branco tigrado localizado posterolateral (Figura 3).

Tarefa I – Passar o fio 1 para o portal anterior.

Tarefa II – Passar o fio 2 para o portal anterior.

Tarefa III – Passar o fio 3 para o portal posterior.

Tarefa IV – Passar o fio 4 para o portal posterior.

Em um primeiro momento, foi cronometrado o tempo de realização de cada tarefa, tabulado o número de movimentos e o número de tentativas de pegar o fio com o probe, assim como o número de erros para a realização de cada tarefa, até alcançar o objetivo final dos autores, estabelecendo-se assim um padrão de partida para cada residente.

Após a conclusão destas tarefas, os alunos foram submetidos a 60 minutos de treinamento. Ficaram manipulando os fios com pinças de sutura, na tentativa de realizar um procedimento cirúrgico simulado, ou seja, dar dois pontos na lesão do tendão do músculo supraespinhal. Para realização deste objetivo, é necessário o domínio no manejo de fios solicitado nas quatro tarefas.

No momento final, foram repetidas as primeiras quatro tarefas e os dados registrados, como avaliação final comparativa à tentativa inicial.

O ^{Anexo 1} apresenta a ficha de tabulação dos dados dos residentes, a ser usada na duas etapas (realização de tarefa com e sem treinamento).

O cálculo do número de residentes foi feito a partir da estimativa de médias de tempo para a execução das tarefas pelos residentes e avaliação da eficácia do treinamento – cinco residentes para 1,5 desvios padrão (DP) e 11 residentes para um DP.

Tratamento estatístico

Os dados foram analizados por teste t para amostras pareadas. Para os erros foi utilizado o teste de McNemmar, para os demais foi utilizado o teste de Mann-Whitney.

Aspectos éticos

Todos os residentes participantes do estudo preencheram consentimento informado (^{Anexo 2}).

RESULTADOS

Participaram do estudo 20 residentes de ortopedia e traumatologia do Rio Grande do Sul que preencheram os critérios de inclusão e não estavam em nenhum critério de exclusão.

Na avaliação da tarefa 1, que consiste em pegar um fio Ethibond^® 2.0 de cor azul listrado, houve diferença entre o tempo para executar a tarefa antes do treinamento (média 14,62 seg ± 8,56) quando comparado com depois (média 5,72 seg ± 1,91) do treinamento (P < 0,001) (Figura 4A). Quando foram avaliados os movimentos feitos com o braço e a agulha de crochê também encontrou-se uma diferença significativa (P = 0,001) entre a quantidade de movimentos feitos antes do treinamento (média 3,6 vezes ± 1,57) e depois do mesmo (média 2,05 vezes ± 0,6) (Figura 4B). O número de tentativas de pegar o fio com a agulha de crochê foi maior antes do treinamento (média 1,50 vezes ± 0,89) em relação a depois do treinamento (média 1,15 vezes ± 0,37) e não apresentou diferença estatisticamente significativa (P = 0,121) (Figura 4C).

Na tarefa 2 o tempo gasto para pegar o fio antes do treinamento foi maior (média 10,77 seg ± 4,35) do que depois do treinamento (média 4,85 seg ± 2,09) (P < 0,001) (Figura 5A). Os indivíduos fizeram maior número de movimentos para pegar o fio de sutura antes do treinamento (2,90 vezes ± 1,17) quando comparado com os movimento feitos após o treinamento (2,05 vezes ± 0,39) com P = 0,003 (Figura 5B). O número de tentativas de pegar o fio também foi maior antes do treinamento (1,65 vezes ± 0,93) quando comparado com o após treinamento (1,10 vezes ± 0,31) com P = 0,032 (Figura 5C).

Na avaliação da tarefa 3 os residentes pegaram o fio com menos rapidez antes do treinamento (7,79 seg ± 8,43) em relação a depois do treinamento (2,05 seg ± 0,39) com P = 0,023 (Figura 6A). Não houve diferença significativa (P = 0,305) quanto ao número de movimentos feitos para pegar o fio (2,35 vezes ± 1,04) quando comparado com após o treino (2,05 vezes ± 0,39) (Figura 6B). O número de tentativas de pegar o fio foi semelhante antes (1,15 vezes ± 0,49) e depois do treino (1,10 vezes ± 0,31) com P = 0,705 (Figura 6C).

O tempo demandado para executar a tarefa 4 é significativamente maior inicialmente (6,11 seg ± 1,64) com P < 0,001, quando comparado com depois do treino (4,13 seg ± 1,25) (Figura 7A). O número de movimentos é semelhante (2,35 vezes ± 1,04) em relação a após o treino (2,05 vezes ± 0,39) não apresentando diferença significativa (P = 0,248) (Figura 7B). As tentativas de pegar os fios também não foram maiores após o treino (1,15 vezes ± 0,37) (1,55 vezes ± 1,15) com P = 0,132 (Figura 7C).

Os erros cometidos antes do treinamento da execução da tarefa 1 (Tabela 1) foram em maior número, sendo que 11 indivíduos cometeram erros, enquanto que após o treino somente três cometeram erros (P = 0,021). Na tarefa 2 (Tabela 2) o número de erros não foi significativamente diferente antes e depois do treino (P = 0,453), sendo que cinco indivíduos erraram antes e somente dois cometeram erros depois. Na execução da tarefa 3 (Tabela 3), cinco indivíduos erraram antes do treino e somente um errou depois do treino (P = 0,219). Na tarefa 4 (Tabela 4) três indivíduos erraram antes do treino e somente um errou após o treino (P = 0,625). Portanto, nas tarefas 3 e 4 não houve diferença significativa antes e depois do treino.

DISCUSSÃO

O treinamento de práticas médicas, principalmente no caso de procedimentos invasivos, requer planejamento cirúrgico, treinamento e educação médica. Em medicina, para a formação de cirurgiões, são necessárias horas de prática em laboratórios e nas cirurgias (em pacientes) sob supervisão de médicos cirurgiões experientes^(3,14,23). Livros de técnica cirúrgica e vídeos instrutivos são frequentemente usados, mas não fornecem o retorno necessário para o desenvolvimento da técnica cirúrgica.

A fim de preparar técnica e psicologicamente o profissional são utilizados simuladores, alguns com algum tipo de retorno tátil ou visual durante a manipulação dos objetos envolvidos na simulação que, desassociados das peculiaridades de um paciente determinado, permitem a incorporação de habilidades específicas e a exaustiva prática de novas técnicas.

Os simuladores são extremamente úteis, pois permitem a manipulação ilimitada das maquetes, que são peças sintéticas de fácil reposição, ao contrário dos procedimentos convencionais, que dependem muitas vezes de cobaias ou peças anatômicas humanas com manipulação limitada, modificando suas propriedades físicas após serem utilizadas um determinado número de vezes. Sem considerar o alto custo de manunteção de animais e cadáveres.

O mercado oferece diversos modelos de simuladores de videoartroscopia, como os combinados, com monitor de vídeo convencional, que possibilitam a visualização do treinamento por outras pessoas. Há ainda simuladores que utilizam realidade virtual, nos quais o médico planeja procedimentos utilizando corpos humanos virtuais e estuda de forma tridimensional e interativa a anatomia humana. No entanto, todos apresentam um alto custo para utilização^(19-22), limitando desta forma o acesso a este treinamento.

O simulador proposto pelos autores possibilita um treinamento de triangulação em videoartroscopia de ombro utilizando espelhos para reflexão de imagens, sem a necessidade de um módulo de vídeo.

Quando avaliamos a tarefa 1, encontramos uma evolução no aprendizado de todas as etapas do treinamento. Os residentes demoraram menos tempo, fizeram menos movimentos com a agulha de crochê e o número de tentativas de pegar o fio também foi menor após o treinamento. Mesmo que na tentativa de pegar o fio não houve uma diferença estatisticamente significativa (P = 0,121), o conjunto das etapas mostra que o indivíduo adquire habilidade com o treinamento das tarefas no simulador.

Na tarefa 2, também houve uma evolução positiva no aprendizado das etapas, evidenciando estatisticamente a melhora do desempenho dos residentes após o treinamento. Isto caracteriza aprendizado.

Na tarefa 3, todas as etapas apresentaram evolução favorável, mas somente o tempo de executar a tarefa foi estatisticamente menor após o treinamento. Isto mostra que o aprendizado é rápido e, na própria execução das tarefas, o residente vai adquirindo habilidade.

O mesmo se reproduz na execução da tarefa 4, na qual ocorreu uma diferença siginificativa no tempo de executar a tarefa; mas o número de movimentos e as tentativas de pegar o fio, mesmo que tenham melhorado com o treinamento, não apresentaram valores estatisticamente significativos.

Na avaliação dos erros cometidos, os residentes erraram muito na execução da tarefa 1. Isto foi diminuindo com a realização das outras tarefas, sendo que na última, após o treinamento, somente um residente errou. Talvez a correção dos erros represente etapas mais fáceis do aprendizado, sendo o primeiro fator que o indivíduo aprende.

CONCLUSÃO

O treinamento da videoartroscopia no modelo SAM^® possibilita que o indivíduo consiga realizar tarefas necessárias para a cirurgia videoartroscópica do ombro em menor tempo, cometendo um menor número de erros. O cirurgião também desenvolve a habilidade de lidar com a imagem videoartroscópica, realizando menos movimentos com a pinça para atingir o objetivo de posicionar um fio em determinado local, e, após desenvolver esta aptidão, necessita de menos tentativas para atingir seu objetivo.

Trabalho recebido para publicação: 07/02/2011, aceito para publicação: 21/10/2011.

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Anexo 1

Anexo 2

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Abr 2012
• Data do Fascículo
  Fev 2012

Histórico

• Recebido
  07 Fev 2011
• Aceito
  21 Out 2011