Luxatio erecta bilateral: um relato de caso

Resumos

Inferior shoulder dislocation (luxactio erecta) is a rare lesion affecting approximately 0.5% of dislocations of this joint. The vast majority of these cases occur unilaterally. In September 2004, a 43 year old man was brought to the emergency room of the University Hospital of Santa Maria (HUSM) complaining of bilateral shoulder pain and inability to lower the arms, as a result of a fall with the arms abducted, while carrying out work activities. After physical examination and radiological exams, it was found that the patient had a bilateral inferior shoulder dislocation. He was referred to the surgical ward and after intravenous sedation, both shoulders were reduced by closed reduction using the traction-countertraction maneuver. The patient was discharged the day after the reduction. Both arms were immobilized with a velpeau sling in total adduction and intrarotation, with instructions to maintain immobilization for three weeks. The patient was also advised to receive physiotherapy.

Shoulder; radiography; Shoulder Dislocation; Physical Examination

RELATO DE CASO

Luxatio erecta bilateral: um relato de caso

César Augusto Xavier Acosta^I; Elemar da Silva Resch^II; Rafael Rodrigues^III

^IMédico Ortopedista e Traumatologista do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Santa Maria, RS, Brasil

^IIEstudante de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria, RS, Brasil

^IIIMédico Residente da Especialização e Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Santa Maria, RS, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

O deslocamento inferior do ombro (luxatio erecta) é uma lesão rara, acometendo aproximadamente 0,5% dos deslocamentos dessa articulação. A grande maioria desses casos ocorre unilateralmente. Em setembro de 2004, um homem de 43 anos chegou ao pronto-socorro do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM) com queixa de dor bilateral no ombro e incapacidade de abaixar os braços, em consequência de uma queda com os braços abduzidos, enquanto desempenhava sua atividade laboral. Após o exame físico e radiológico constatou- se que o indivíduo apresentava uma luxação inferior bilateral dos ombros. O paciente foi então encaminhado ao bloco cirúrgico onde foi realizada redução incruenta das luxações sob anestesia através da técnica de tração e contra-tração. No dia seguinte recebeu alta com imobilização tipo Velpeau mantendo os ombros totalmente aduzidos e rotados internamente, com orientação de manter a imobilização por três semanas. Foi orientado também a realizar fisioterapia.

Descritores – Ombro/radiografia. Luxação do Ombro; Exame Físico

INTRODUÇÃO

O deslocamento inferior do ombro é uma lesão rara, acometendo aproximadamente 0,5% dos deslocamentos dessa articulação. A grande maioria desses casos ocorre unilateralmente, sendo a manifestação típica caracterizada por abdução do membro afetado, flexão do cotovelo e pronação do antebraço, geralmente com a mão apoiada sobre a cabeça. Está relacionado fortemente a lesões neurológicas, vasculares e tendíneas sendo, desta forma, o reconhecimento e o tratamento precoce de extrema importância. Luxatio erecta bilateral é uma condição extremamente rara e poucos casos são relatados na literatura.

Neste artigo iremos relatar um caso de luxatio erecta bilateral traumático ocorrido há seis anos, que recebeu tratamento imediato com redução incruenta em ambiente cirúrgico, imobilização provisória e posteriormente encaminhado para tratamento fisioterápico.

RELATO DE CASO

Em setembro de 2004, um homem de 43 anos foi trazido de uma cidade próxima, por meio de ambulância, ao pronto-socorro do Hospital Universitário de Santa Maria com queixa de dor bilateral no ombro e incapacidade de abaixar os braços.

Segundo relato do paciente, ao descarregar areia da caçamba de um caminhão, a tampa da carroceria caiu bruscamente sobre as suas costas causando uma queda sobre o solo com os dois braços abduzidos. Imediatamente passou a sentir dor de forte intensidade na região dos ombros e foi incapaz de levantar-se, pois não conseguia abaixar os braços (Figura 1).

Ao exame físico, encontrava-se com ambos os ombros abduzidos a aproximadamente 110°, incapacitado de abandonar essa posição, cotovelos fletidos, antebraços pronados e mãos repousadas sobre a cabeça. Apresentava dor à palpação da região do ombro e dor na tentativa de adução passiva. Ambas as cabeças umerais eram palpáveis na parede torácica, próximo à axila. A função vascular de ambas as extremidades não estava comprometida, verificada através da presença dos pulsos radiais. No entanto, apresentava déficit ao tentar estender o primeiro quirodáctilo da mão direita, o que caracterizou lesão do nervo radial nesse membro.

Ao exame radiográfico constatou-se deslocamento inferior da cabeça umeral em relação à fossa glenoidal de ambos os ombros e fratura do tubérculo maior do úmero direito (Figura 2).

O paciente foi encaminhado ao bloco cirúrgico onde foi realizada redução incruenta sob anestesia (fentanil^® 250mg e propofol 200mg) com a manobra de tração e contra-tração em ambos os ombros. Logo após, foi imobilizado com Velpeau mantendo os ombros totalmente aduzidos e rotados internamente. Ao exame radiográfico de controle observou-se redução adequada nas duas articulações (Figura 3).

No dia seguinte o paciente foi liberado com a orientação de manter a imobilização por três semanas e posteriormente realizar fisioterapia.

Realizou fisioterapia por 12 semanas, durante as quais recuperou parcialmente a amplitude de movimento (90° da abdução no ombro esquerdo e 100° no ombro direito).

Regressou ao ambulatório de traumatologia em setembro de 2009 do HUSM com dores à movimentação do ombro esquerdo e ainda com dificuldades para realizar a extensão do primeiro quirodáctilo direito. Realizada ressonância magnética da articulação escápulo-umeral direita, obteve-se como resultado irregularidades no aspecto anterior da cabeça umeral com depressão corticossubcortical e sinais de tendinose do supraespinhal, subescapular, e cabeça longa do bíceps braquial.

DISCUSSÃO

A articulação do ombro tem a maior amplitude de movimento de todas as articulações do corpo, e, devido a essa característica, apresenta deslocamentos em uma incidência bem maior do que qualquer outra articulação^(1,2).

O deslocamento inferior da articulação glenoumeral é uma entidade extremamente rara e representa em torno de 0,5% das luxações desse segmento^(2,3). O primeiro relato desta lesão é de Middeldorpf e Scharm, em 1859, enquanto o primeiro relato da ocorrência bilateralmente foi descrito por Murard em 1920 apud Musmeci et al⁽⁴⁾.

Essa lesão geralmente é causada por uma força de hiperabdução que leva o colo do úmero a chocar-se contra o acrômio, alavancando a cabeça umeral inferiormente para fora. O úmero fica então travado com a cabeça abaixo da cavidade glenoidal e a diáfise apontando para cima⁽⁵⁾_. Mas pode, também, menos comumente, ser causado por um mecanismo de trauma direto através de uma carga axial direcionada para baixo sobre o membro com o ombro completamente abduzido e o cotovelo estendido⁽⁶⁾. Como resultado de qualquer desses dois mecanismos, a porção inferior da cápsula da articulação rompe e o deslocamento inferior ocorre⁽⁷⁾. No caso apresentado neste relato, o mecanismo do trauma está de acordo com a primeira descrição, visto que o indivíduo em questão sofreu um trauma na região do dorso, o que gerou uma queda ao solo com ambos os membros superiores abduzidos ocasionando a luxação.

A apresentação clínica da luxação inferior da articulação glenoumeral é típica, com os braços fixamente abduzidos, cotovelos fletidos, antebraços pronados e as mãos repousando sobre a cabeça. Pequena movimentação passiva é possível, mas muito prejudicada devido à dor intensa. A cabeça do úmero ainda é palpável na região da axila^(3,7,8,10). O caso descrito teve apresentação exatamente igual.

Exames radiográficos são necessários para confirmar o diagnóstico e excluir possíveis fraturas. As incidências anteroposterior (AP) e em "Y" são as mais utilizadas. Na incidência AP visualiza-se o eixo do úmero direcionado superiormente, alinhado paralelamente à espinha da escápula. A cabeça do úmero encontra-se posicionada inferiormente à cavidade glenoidal sem contato com a sua borda. O exame de radiografia serve ainda para avaliar possíveis fraturas associadas ou luxação acromioclavicular concomitante^(7,11). No caso descrito, além de luxação de ambas as articulações glenoumerais, ao exame radiográfico, constatou-se fratura do tubérculo maior do úmero direito.

Muitas injúrias são associadas a essa lesão⁽¹¹⁾. Fraturas ou lesões do manguito rotador são descritas em aproximadamente 80% dos casos, manifestações neurológicas, mais comumente injuria do nervo axilar, em 60%, e lesões vasculares são descritas em 3%^(6,11). O déficit neurológico se resolve rapidamente, podendo cessar logo após a redução ou perdurar por uma a duas semanas sugerindo que o mecanismo da injuria mais comum é de neuropraxia^(8,11,12). A incidência de lesão vascular é baixa; no entanto, ainda é maior do que nos outros tipos de luxações do ombro^(1,6). No caso descrito neste trabalho, o paciente apresentou como lesões associadas: fratura do tubérculo maior e lesão do nervo radial, ambas no úmero direito.

O prognóstico dessa lesão geralmente é favorável, embora morbidades crônicas significantes possam surgir, como capsulite adesiva ou instabilidade da articulação. Luxação inferior recorrente é muito incomum⁽¹³⁾.

O tratamento geralmente ocorre com redução incruenta da luxação, com adequado relaxamento muscular e anestesia. A técnica de redução geralmente utilizada é a de tração e contra-tração, na qual uma tração é aplicada no membro totalmente abduzido enquanto uma contra-tração é realizada com um lençol colocado superiormente sobre o ombro ipsilateral. Quando a cabeça umeral é reduzida para a cavidade glenoidal, o membro é totalmente aduzido e coloca-se uma imobilização que deve ser mantida por pelo menos duas semanas^{(3,6,8,11,14)}. Em alguns casos, a redução incruenta não é possível, sendo necessária a redução aberta⁽⁴⁾. Neste caso, foi utilizada a técnica de tração e contra-tração, obtendo-se sucesso na redução de ambas as articulações.

CONCLUSÃO

Embora a luxação inferior da articulação glenoumeral luxatio erecta seja rara – ainda mais bilateralmente – e sua apresentação dramática, a apresentação do paciente no momento da avaliação torna o diagnóstico fácil. No entanto, o examinador deve estar sempre atento para possíveis lesões neurológicas, vasculares ou injurias nos tendões do manguito rotador que complicam tal lesão. O tratamento rápido e adequado propicia resultados excelentes com mínimas sequelas.

Trabalho recebido para publicação: 30/10/2010, aceito para publicação: 01/12/2011.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Abr 2012
• Data do Fascículo
  Fev 2012

Histórico

• Recebido
  30 Out 2010
• Aceito
  01 Dez 2011