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Revista Brasileira de Ortopedia

versão impressa ISSN 0102-3616

Rev. bras. ortop. vol.47 no.2 São Paulo mar./abr. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-36162012000200005 

ARTIGO ORIGINAL

 

Estudo anatômico da via de acesso suprapatelar lateral para a haste intramedular bloqueada na fratura da tíbia

 

 

Italo Scanavini CerqueiraI; Pedro Araujo PetersenI; Rames Mattar JúniorII; Jorge dos Santos SilvaIII; Paulo ReisIV; Guilherme Pelosini GaiarsaIV; Massimo MorandiV

IResidente em Ortopedia e Traumatologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP - São Paulo, SP, Brasil
IIProfessor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Chefe do Grupo de Mão e Microcirurgia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP - São Paulo, SP, Brasil
IIIMédico Assistente; Chefe do Grupo de Traumatologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP - São Paulo, SP, Brasil
IVMédico Assistente do Grupo de Traumatologia e Reconstrução Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP - São Paulo, Brasil
VDiretor do Serviço de Trauma Ortopédico na Universidade do Estado da Louisiana - Centro de Ciências da Saúde - Shreveport, LA, USA

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: A haste intramedular (HIM) é o padrão ouro no tratamento das fraturas diafisárias da tíbia. Uma das complicações frequentes é a dor no joelho após o procedimento.
MÉTODOS: Vias alternativas, como a suprapatelar para a introdução da haste como opção para evitar a dor no joelho no período pós-operatório tardio, têm sido estudadas. A questão é se nesta nova via ocorre alguma lesão às estruturas intra-articulares do joelho.
RESULTADOS: Este estudo analisa a via suprapatelar e o risco para as estruturas adjacentes através da sua reprodução em 10 joelhos de cinco cadáveres.
CONCLUSÃO: Foi visto facilidade para a localização do ponto de entrada por esta via, lesando apenas a gordura de Hoffa. Em três dos nossos casos houve lesão da superfície condral, sendo um obstáculo de difícil transposição e indicando necessidade de fabricação de material específico para minimizar a lesão das estruturas intra-articulares por essa via.

Descritores: Fratura da Tíbia; Procedimentos Ortopédicos; Fixação Intramedular de Fraturas


 

 

INTRODUÇÃO

O uso da HIM é considerado atualmente o padrão ouro no tratamento das fraturas diafisárias de tíbia. Uma das complicações mais frequentes a ser combatida é a dor no joelho após o procedimento, ainda mais cronicamente após a consolidação, que chega a mais de 50% dos casos segundo alguns autores(1-4).

Com o intuito de evitar este sintoma, a utilização de vias alternativas na inserção da haste, seja paratendão patelar lateral, paratendão patelar medial, ou transtendão têm sido utilizadas, mas parecem não fazer diferença na incidência da dor pós-tratamento, e mesmo a retirada da haste muitas vezes não melhora essa complicação(5).

Uma possibilidade é a de mudar a via de acesso, evitando sua relação tão próxima com o tendão patelar, cuja lesão está associada em diversos níveis à dor no joelho após a implantação da HIM(6-8).

O uso de uma via suprapatelar, por não lesionar o tendão, teria como consequência a diminuição ou até a ausência da dor crônica no joelho após a colocação do implante.

Tem sido usada por alguns, por motivos outros, como em pacientes religiosos, principalmente muçulmanos, em que a cicatriz na região do tendão patelar dificulta o ato de apoiar-se sobre os joelhos para rezar, e em descendentes africanos, com maior facilidade para formação de queloide na incisão próxima ao tendão, o que restringe a amplitude de movimentos do joelho acometido(9).

Outra questão que fica é se nesta nova via há qualquer lesão às estruturas intra-articulares do joelho, e quais consequências ao quadro clínico futuro estas lesões causariam em relação à via de uso habitual (transtendão patelar). E se estas consequências são de menor importância que justifiquem o uso desta via para se diminuir, ou excluir a dor no joelho causada por lesão do tendão patelar.

Tornetta e Collins(10) e Tornetta et al(11) e McConnell et al(12) descreveram uma via de acesso parapatelar lateral ampliada, com bom acesso à fossa troclear para realizar a HIM com a perna em extensão, permitindo o uso de haste em fraturas mais proximais com menos desvios pelas forças musculares. Relataram que no primeiro caso houve uma pequena lesão da cartilagem articular neste procedimento, porém depois com bons resultados.

Em 2010, Morandi et al(13) descreveram uma via suprapatelar lateral em semiextensão, como opção para estas fraturas, e para pacientes nos quais a cicatriz anterior no joelho seja problemática, como em religiosos que passam muitos períodos ajoelhados, pacientes com tendência à formação de queloides, ou outros casos especiais de feridas na região da via de acesso.

 

OBJETIVOS

O objetivo deste estudo é avaliar a possibilidade da utilização desse acesso cirúrgico suprapatelar para a introdução da HIM de tíbia, confrontando diversos dados, como o acesso ao ponto de entrada correto, sua zona de segurança, as dificuldades para o posicionamento correto do fio-guia da HIM, e identificar as estruturas que possam vir a ser lesadas nessa via de acesso, sejam elas a cartilagem articular do fêmur ou da face posterior da patela ou o próprio tendão patelar. Assim, prevendo indiretamente se a dor no joelho, pós-implante poderia ser diminuída ou até mesmo ausente com o uso desta via alternativa, sem que haja novas complicações por lesões intra-articulares.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram dissecados 10 joelhos de cinco cadáveres de idades e sexos variados do Serviço de Verificação de Óbitos da Universidade de São Paulo (SVOC-USP), em que a causa do óbito não envolveu fraturas de membros inferiores ou deformidades locais, a fim de se obter os dados paro o uso da via em questão.

Por uma via de acesso suprapatelar lateral de 2,5cm (Figura 1) foi inserida seringa de 10cc previamente cortada servindo como guia canulado, sendo colocada sob a patela na direção da tíbia, e por ela passado um fio de Steinmann de 3mm de espessura, fixando-o na tíbia no ponto de entrada imediatamente lateral à projeção da crista anterior da tíbia, sem a utilização de radioscopia (Figura 2).

 

 

 

 

Em seguida, após dissecção cuidadosa, por uma via de acesso lateral, indo do ápice lateral da patela até a inserção do tendão patelar, atingir a articulação do joelho, e sob visão direta visualizar o guia anteriormente à tróclea femoral colocado sob a patela (Figura 3).

 

 

Foram avaliados:

• Precisão do posicionamento às cegas do ponto de entrada;

• Estruturas em risco neste procedimento como gordura de Hoffa, tendão patelar, meniscos, cartilagem articular e verificar se alguma lesão condral foi causada pelo guia em sua inserção; e

• Reparos anatômicos que possam dificultar o uso desta via.

 

RESULTADOS

Nos 10 joelhos dos cinco cadáveres a distância da incisão suprapatelar ao ponto de entrada do fio-guia na tíbia teve valores entre 94-110mm. Foram observados os reparos anatômicos que dificultaram a introdução do guia, destacando-se a tróclea e a gordura de Hoffa em oito joelhos, e em somente dois joelhos não houve resistência por nenhum tecido. O ponto de entrada não foi atingido em dois dos joelhos e a distância da inserção do guia ao local correto do ponto de entrada variou de 0-4mm (Tabela 1).

 

 

DISCUSSÃO

A HIM de tíbia, desde sua descrição por Kuntscher(14) e a modificação por Grosse et al(15) criando a haste bloqueada, utiliza vias de acesso infrapatelares, sejam mediais, laterais ou transtendão patelar.

A discussão sobre a melhor via de acesso e a incidência de dor anterior no joelho é extensa e controversa.

Estudos de Keating et al(16) demonstraram alta correlação entre a via transtendão e a dor anterior do joelho, enquanto Väistö et al(4,6) não encontraram relação entre a dor anterior e a via de acesso. Nenhum autor conseguiu relacionar a protrusão da haste na cortical proximal com a dor anterior no joelho, levando diversos autores à conclusão de que a causa da dor está relacionada com a manipulação cirúrgica local e com a lesão do nervo infrapatelar.

Court-Brown et al(17) relacionaram a dor anterior com a idade, mostrando que ela é muito mais frequente em pacientes jovens e ativos, sendo grande causa de dificuldade para ajoelhar-se e com dor mesmo no repouso.

Em 1996, preocupado com a deformidade em antecurvatum que ocorria com o uso de HIM em fraturas mais proximais da tíbia, Tornetta e Collins(10) e Tornetta e Ryan(18) descreveram um posicionamento em semiextensão, com uma via parapatelar lateral ampla, utilizando a tróclea como guia para a localização do ponto de entrada. Os mesmos autores descreveram, em 2007, uma via percutânea por uma incisão suprapatelar lateral, com uma cânula e um trocar. Esta via permitiu fácil acesso ao ponto de entrada seguro anteriormente descrito e reduziu os riscos de perfuração da cortical posterior e do desalinhamento da fratura devido à tensão do quadríceps durante a inserção da haste.

Em 2010, Morandi et al(13) descreveram a via suprapatelar lateral, considerada por esses autores mais simples que as vias mediais, de acesso mais fácil ao ponto de entrada seguro na tíbia, e indicada não somente nas fraturas muito proximais, mas em pacientes para os quais o ato de ajoelhar-se seja importante, ou nos quais houve politrauma com lesão de partes moles ao redor do tendão patelar, ou ainda em politraumatizados, nos quais esta via reduz a manipulação de outras fraturas, como fêmur e bacia durante seu tratamento.

Esta nova via de acesso, muito interessante a princípio por aparentemente reduzir a incidência de dor anterior no joelho, oferece riscos às estruturas intra-articulares. Esses riscos não foram devidamente estudados na literatura, e, para isso ser feito, é necessário primeiro desenvolver instrumental específico, com dimensões e características especiais para esta via, para em um segundo momento avaliar quais lesões poderiam ser causadas por este instrumental e avaliar, finalmente, a verdadeira indicação desta nova via, para então poder utilizá-la com segurança.

Os autores citados utilizaram adaptações com cânulas e trocateres de endoscopia, seringas cortadas, protetores diversos até chegarem aos modelos que utilizam atualmente, desenvolvidos a partir das tentativas prévias, e não de um projeto e análise específicos.

Neste estudo observamos uma grande facilidade para a localização do ponto de entrada por esta via, mesmo sem o uso de radioscopia. O posicionamento do fio-guia totalmente às cegas lesou apenas a gordura de Hoffa na maioria dos casos, estrutura esta que sempre é atravessada quando se utiliza esta via. Somente em um caso o fio-guia foi posicionado anterior ao ponto de entrada, lesando a pata de ganso.

Porém, em quatro dos cinco cadáveres estudados, o início da superfície condral do fêmur se tornou um obstáculo de difícil transposição pela camisa muito simples e flexível utilizada; um tubo de seringa cortado obliquamente sem o êmbolo.

Em três joelhos essa superfície condral mais elevada foi intransponível e, em outros três joelhos, sofreu lesões.

Com isso, definimos essa superfície condral da face anterior do joelho como sendo a estrutura limitante, e que deve ser utilizada como parâmetro de segurança quando novos estudos forem realizados com instrumental específico no estudo da via suprapatelar lateral para inserção da HIM bloqueada da tíbia.

É necessário o desenvolvimento deste instrumental para posterior uso in vivo para seguimento quanto à dor pós-operatória na face anterior do joelho.

A via de acesso suprapatelar lateral para colocação de haste intramedular nas fraturas de tíbia é uma alternativa que poderá ser viável com o uso de instrumental adequado a ser desenvolvido com mais estudos controlados.

 

CONCLUSÃO

Concluímos que o acesso suprapatelar lateral mostrou grande facilidade para localização do ponto de entrada para o guia metálico de haste intramedular.

 

REFERÊNCIAS

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4. Väistö O, Toivanen J, Kannus P, Järvinen M. Anterior knee pain after intramedullary nailing of fractures of the tibial shaft: an eight-year follow-up of a prospective, randomized study comparing two different nail-insertion techniques. J Trauma. 2008;64(6):1511-6.         [ Links ]

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Correspondência:
Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333, Cerqueira Cesar
05403-010 - São Paulo, SP, Brasil
E-mail: italosca@yahoo.com.br

Trabalho recebido para publicação: 25/05/2011, aceito para publicação: 19/09/2011.
Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho

 

 

Trabalho realizado no Laboratório de Investigação Médica do Sistema Musculoesquelético - LIM41 do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP.
Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort

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