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Revista Brasileira de Ortopedia

Print version ISSN 0102-3616

Rev. bras. ortop. vol.47 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-36162012000200008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Lesão do ligamento cruzado anterior: tratamento e reabilitação. Perspectivas e tendências atuais

 

 

Gustavo Gonçalves ArlianiI; Diego da Costa AsturII; Michel KanasIII; Camila Cohen KalekaIV; Moises CohenV

IMembro do Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil
IIMembro do Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil
IIIMédico Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil
IVMédica do Grupo do Joelho da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil
VProfessor Adjunto e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - São Paulo, SP. Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: O objetivo deste estudo é avaliar as condutas e procedimentos realizados pelos cirurgiões de joelho do Brasil no tratamento e reabilitação das lesões do ligamento cruzado anterior.
MÉTODOS: Um questionário de 21 questões fechadas foi elaborado abordando tópicos relacionados ao tratamento e reabilitação após reconstrução do LCA. O questionário foi aplicado a cirurgiões brasileiros de joelho durante os três dias do 42º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia do ano de 2010.
RESULTADOS: No total, 226 cirurgiões preencheram completamente o questionário e fizeram parte da amostra analisada. A maior parte destes era proveniente da região Sudeste do País. Os tipos de enxerto mais utilizados foram os tendões flexores e o terço central do tendão patelar ipsilateral à lesão, utilizados por 82,3% e 53,5% da amostra, respectivamente. A técnica de reconstrução com banda única transtibial é a preferida, sendo realizada por 66,4% dos participantes. O período de uma a quatro semanas entre a lesão e a realização do procedimento cirúrgico foi o considerado ideal pela maioria dos participantes (52,65%). Queixa de falseio/instabilidade do paciente e presença da manobra de pivot-shift positiva no exame físico foram os fatores considerados mais determinantes na decisão de operar o paciente. Já a satisfação do paciente e a ausência de queixas de instabilidade no pós-operatório foram os critérios julgados mais importantes para considerar a cirurgia um sucesso.
CONCLUSÕES: Existem claras tendências em evolução no tratamento e reabilitação do LCA no Brasil. No entanto, mais estudos prospectivos controlados são necessários para avaliar o benefício clínico e científico destas tendências.

Descritores: Ligamento Cruzado Anterior; Reconstrução; Reabilitação; Ortopedia


 

 

INTRODUÇÃO

O ligamento cruzado anterior (LCA) é uma estrutura fundamental no joelho, visto que este é um importante restritor da instabilidade anterior e rotação interna da tíbia(1,2). A ruptura desta estrutura é a lesão ligamentar mais comum do joelho, quando incluídas somente as roturas ligamentares completas(3). A lesão do LCA acomete principalmente indivíduos jovens e ativos e caracteriza-se especialmente pela instabilidade articular(4).

É consenso que o referido ligamento não cicatriza adequadamente após a lesão. A reconstrução cirúrgica é hoje o tratamento padrão em atletas e aproximadamente 200.000 reconstruções do LCA são realizadas anualmente nos Estados Unidos com custos diretos estimados em três bilhões de dólares(4,5).

Nos últimos anos, diversos ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas foram realizadas visando aprimorar o tratamento e a reabilitação desta lesão. No entanto, ainda não existe na literatura um consenso sobre o assunto(6-8).

A elevada incidência desta lesão e a grande importância dos aspectos sociais e econômicos relacionados a ela, associadas à enorme divergência existente na literatura sobre o assunto, tornam de extrema relevância a avaliação das condutas e tendências existentes no País sobre o tema.

O objetivo deste estudo é avaliar as condutas e procedimentos realizados pelos cirurgiões de joelho do Brasil no tratamento e reabilitação das lesões do ligamento cruzado anterior. A partir dos resultados deste estudo poderemos delimitar as tendências nacionais sobre o assunto, bem como orientar futuros estudos de qualidade.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo do tipo descritivo, com aplicação de questionário a uma amostra de cirurgiões de joelho do Brasil. O questionário foi elaborado e aprovado pelos autores de maneira que o mesmo estivesse bastante compreensivo e simples. Este consistia de 21 questões fechadas, abordando tópicos como os anos de experiência e número anual de reconstruções do LCA realizadas pelos cirurgiões e diversos aspectos relacionados ao tratamento e reabilitação após reconstrução do LCA (Anexo 1).

O questionário foi aplicado a cirurgiões brasileiros de joelho durante os três dias do 42º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia do ano de 2010. Somente ortopedistas que realizavam cirurgias de reconstrução do LCA preencheram o referido questionário. No total, 241 questionários foram preenchidos, sendo que, destes, 15 foram excluídos. Três, devido ao cirurgião pertencer a outro país (Portugal, Bolívia e Peru) e outros 12 em função do preenchimento não completo do questionário. No total, foram 226 questionários completamente preenchidos. Para resolver eventuais dúvidas durante o preenchimento dos mesmos, dois pesquisadores estiveram presentes durante todo o período de aplicação dos questionários.

A partir dos dados retirados do questionário, foi realizada estatística descritiva das variáveis envolvidas para caracterização da amostra.

Os dados foram analisados no programa SPSS for Windows, versão 16.0, e uma significância de 5% foi adotada.

 

RESULTADOS

No total, 226 cirurgiões de joelho preencheram completamente o questionário e fizeram parte da amostra analisada, sendo que a distribuição dos cirurgiões em função da região de origem encontra-se na Tabela 1. Em relação ao tempo de experiência dos cirurgiões, obtivemos uma média de 8,7 (± 6,4) anos, sendo o mínimo de um ano e o máximo de 30 anos de experiência. Os resultados sobre o número de reconstruções realizadas por ano nos serviços público e privado encontram-se na Tabela 2. Os tipos de enxerto mais utilizados foram os tendões flexores (grácil e semitendíneo), utilizados por 82,3% dos indivíduos da amostra, e o terço central do tendão patelar ipsilateral à lesão (53,5%). Dos cirurgiões que utilizam enxerto dos tendões flexores, 61,5% preferem uma incisão anterior vertical na coleta e 22,6%, a incisão anterior horizontal/oblíqua, sendo que somente 1,3% da amostra utiliza uma incisão posterior na prega de flexão para retirada do enxerto. Em relação ao método de fixação do enxerto, a maioria dos cirurgiões utiliza parafuso de interferência metálico (32,12%) e pino transverso no fêmur (32,12%) e parafuso de interferência metálico (45,16%) ou absorvível (45,52%) na tíbia. A técnica de reconstrução com banda única transtibial é a preferida, sendo realizada por 66,4% da amostra (Tabela 3).

 

 

 

 

 

 

O pré-tensionamento do enxerto no intraoperatório é realizado por 77,4% dos especialistas. O período de uma a quatro semanas entre a lesão e a realização do procedimento cirúrgico foi o considerado ideal pela maioria dos participantes (52,65%). A realização de fisioterapia pré-operatória é adotada rotineiramente por 61,9% dos cirurgiões, sendo que não houve correlação entre o uso de fisioterapia pré-operatória e o período considerado ideal para realização do procedimento pelos cirurgiões (r = 0,004 e p = 0,94). A maioria da amostra (65,9%) encaminha seus pacientes para fisioterapia no período de até uma semana após a cirurgia, e 89,8% dos médicos possuem um protocolo de reabilitação pós-operatório. Quanto à utilização de brace no período pós-operatório, 71,7% dos médicos não o utilizam, sendo que a maioria dos cirurgiões que utilizam esta imobilização após a cirurgia a usam por, no máximo, quatro semanas. A realização de infiltração intra-articular de anestésico e utilização de dreno no término da cirurgia são métodos ainda pouco utilizados, respectivamente, por 18,1% e 29,2% dos médicos. A realização de suturas meniscais ainda é infrequente no nosso meio, sendo que 68,1% dos cirurgiões não as realizam. Queixa de falseio/instabilidade do paciente e presença da manobra de pivot-shift positiva no exame físico foram os fatores considerados mais determinantes na decisão de operar o paciente. Já a satisfação do paciente e a ausência de queixas de instabilidade no pós-operatório foram os critérios julgados mais importantes pela amostra para considerar a cirurgia um sucesso. Em relação ao retorno de um atleta para atividade esportiva após a cirurgia, 88,9% consideram um período igual ou superior a seis meses como sendo o ideal. Quando questionados sobre a necessidade de realização da cirurgia em um paciente com o mesmo nível de atividade dele, 92% dos participantes responderam que indicariam a reconstrução do LCA como opção de tratamento. Já quando arguidos sobre a realização de cirurgia em caso de ruptura do próprio LCA, 90,7% dos entrevistados responderam que aceitariam o procedimento, existindo correlação significativa entre estas duas questões (r = 0,24 e p = 0,0001).

 

DISCUSSÃO

Foram encontrados na literatura alguns estudos com o objetivo de avaliar as perspectivas e tendências no tratamento e reabilitação de pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior(9-11). No entanto, não foram encontrados estudos semelhantes na literatura nacional. Um estudo recente foi realizado no Brasil, porém, com o intuito de avaliar os métodos de tratamento utilizados na entorse lateral do tornozelo(12).

Avaliando a frequência dos ortopedistas participantes por região do País, notamos um predomínio de participantes da região Sudeste, apesar do estudo ter sido realizado na região Centro-Oeste (Brasília). Acreditamos que isto possa ter ocorrido em função da existência de um maior número de especialistas em cirurgia do joelho nesta região do Brasil.

Esta pesquisa observou que os tipos de enxerto mais utilizados pelos cirurgiões brasileiros foram os tendões flexores (grácil e semitendíneo) e o terço central do tendão patelar ipsilateral à lesão. Estes também foram os enxertos mais utilizados pelos ortopedistas do Reino Unido em um estudo semelhante realizado em 2001(11). Vários estudos, no entanto, demonstram não haver diferenças significativas nas medições de frouxidão ligamentar e degeneração articular entre ambos os enxertos. Um aumento na frouxidão do enxerto ao longo do tempo foi observado em ambos os grupos. Assim, a escolha do enxerto permanece a critério do cirurgião(13-15). No entanto, outros estudos - inclusive uma meta-análise - mostraram que a reconstrução com tendão patelar quando comparada com tendão flexores levou a joelhos mais estáveis, com menos frouxidão anterior do joelho e menos instabilidade rotacional(16,17).

Outro estudo comparando reconstruções com estes dois enxertos concluiu que os enxertos dos tendões isquiotibiais têm maior incidência de infecção do que os auto e aloenxertos de tendão patelar(18). Ainda não existe um consenso sobre o tema, mas já sabemos que é possível obter excelentes resultados com ambos os enxertos.

Outros enxertos menos citados pelos participantes, como terço central do músculo quadríceps e aloenxertos, também mostraram bons resultados quando utilizados nas reconstruções do LCA. Sendo assim, podemos considerá-los como boas alternativas na reconstrução do referido ligamento(19-21).

A presença de alterações sensoriais no pós-operatório da reconstrução do LCA, devidas à lesão do ramo infrapatelar do nervo safeno durante a retirada do enxerto de tendão flexores, pode atingir até 74% dos pacientes(22). Alguns estudos demonstraram que a incisão utilizada na coleta do enxerto pode alterar a frequência dessas lesões(22,23). Apesar de a incisão vertical ainda ser a mais utilizada em nosso meio na coleta do enxerto de tendões flexores (61,5%), alguns estudos mostram que a realização de uma incisão oblíqua oferece menor risco para lesão do ramo infrapatelar do nervo safeno(22,23).

Os métodos de fixação mais utilizados pelos cirurgiões foram o pino transverso e o parafuso de interferência metálico no fêmur e parafuso de interferência absorvível ou metálico na tíbia. A literatura atual é ainda incapaz de definir um destes métodos de fixação como sendo superior aos demais, sendo que todos apresentam bons resultados na fixação do enxerto na reconstrução do LCA(24-26).

A técnica de reconstrução com banda única transtibial é ainda a preferida em nosso meio (66,4%). A tendência atual, no entanto, é direcionada para uma reconstrução mais anatômica do referido ligamento, o que, segundo alguns estudos, seria improvável com a utilização da técnica transtibial(27,28). Os estudos, contudo, não suportam a teoria de que a reconstrução com dupla banda seria superior à reconstrução com banda única, ainda mais quando este túnel único é posicionado mais horizontalmente, como o realizado na técnica transportal(29,30). Existe, portanto, a necessidade atual de um maior número de ensaios clínicos randomizados de qualidade sobre o assunto.

O pré-tensionamento do enxerto no intraoperatório é realizado por 77,4% dos especialistas, apesar de a literatura afirmar não existir diferença nos resultados pós-operatórios entre os grupos com e sem pré-tensionamento do enxerto(31,32).

O período de uma a quatro semanas entre a lesão e a realização do procedimento cirúrgico foi o considerado ideal pela maioria dos nossos participantes (52,65%). Em outro estudo, no entanto, a maioria dos ortopedistas do Reino Unido considerou como ideal o período entre um e seis meses para a realização da cirurgia(11). Isto ocorre, muito provavelmente, porque a literatura mundial ainda não chegou a um consenso sobre o tema. Uma revisão sistemática não encontrou diferenças nos resultados entre pacientes operados precocemente (< três semanas) ou tardiamente (> seis semanas)(33). Um dado interessante é que, apesar de a maioria dos cirurgiões entender o período de uma a quatro semanas como sendo o ideal, somente 7,6% destes conseguem realizar suas cirurgias nesse período no serviço público e 47,9% no serviço privado. Isto mostra a dificuldade encontrada pelos ortopedistas na condução do tratamento dos pacientes no serviço público, que, muitas vezes, encontra-se sobrecarregado, e também parcialmente no serviço particular, provavelmente devido à difícil relação com convênios médicos e pacientes. Sendo assim, aproximadamente 38% dos pacientes do serviço público são submetidos à cirurgia após um ano da lesão, apesar de hoje sabermos que uma espera prolongada para a cirurgia pode provocar lesões de cartilagem e meniscais adicionais(34).

Quanto à utilização de brace no período pós-operatório, 71,7% dos médicos não o utilizam, o que é suportado pela literatura atual, que não recomenda o uso de brace funcional após a reconstrução do LCA(35). Os mesmos resultados foram encontrados no Reino Unido, onde somente 30% dos ortopedistas imobilizam seus pacientes no pós-operatório(11).

A realização de infiltração intra-articular de anestésico e utilização de dreno no término da cirurgia são métodos ainda pouco utilizados em nosso país. Dois ECRs mostraram que o uso rotineiro de dreno após reconstrução do LCA não é recomendado, pois não encontraram diferenças significativas nos resultados, sendo que a retirada do mesmo é desconfortável para o paciente e não é isenta de riscos(36,37). Já um estudo demonstrou que o uso de analgesia intra-articular no pós-operatório tem efeito significante na redução do uso de medicamentos pelo paciente durante um período de 24 horas, sendo este efeito superior no sexo masculino(38).

A realização de suturas meniscais ainda é infrequente em nosso meio (32%) isto se deve provavelmente ao elevado custo do material utilizado na maioria das técnicas de sutura meniscal e à maior dificuldade desta técnica de tratamento quando comparada com a meniscectomia parcial.

 

CONCLUSÃO

Este estudo demonstra que existem claras tendências em evolução no tratamento e reabilitação do ligamento cruzado anterior no Brasil. No entanto, mais estudos prospectivos controlados são necessários para avaliar o benefício clínico e científico destas tendências.

 

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Correspondência:
Rua Borges Lagoa, 783, 5º andar - Vila Clementino
04038-032 - São Paulo, SP
E-mail: ggarliani@hotmail.com

Trabalho recebido para publicação: 08/03/2011, aceito para publicação: 25/05/2011.
Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho

 

 

Trabalho realizado no Centro de Traumatologia do Esporte - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil (DOT-Unifesp/EPM).
Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort

 

Anexo 1 - Clique para ampliar