Reavaliação do ombro doloroso em atletas de beisebol após tratamento conservador

Resumos

OBJECTIVE: The objective of this study was to evaluate the rehabilitation results among baseball players who presented pain and medial rotation deficit in their shoulders. METHODS: Out of 55 baseball players assessed between April and June 2009, it was observed that 20 presented pain at some instant during throwing movements. They were advised to undergo a rehabilitation program with exercises to stretch the posterior capsule and reinforce the muscles of the scapular belt, especially the lateral rotators. Eighteen patients followed the advice, while two were lost from the follow-up. The parameters evaluated were: pain, range of motion, strength before the program and strength after the end of the program. RESULTS: Comparing the initial and final assessments, we observed mean increases as follows: 10º of elevation (p = 0.001); three vertebral levels of medial rotation (p < 0.001); 20º of medial rotation at 90º abduction (p < 0.001); and 26º of range of motion (p < 0.001). Regarding strength, elevation force increased by 3 kgf (p = 0.002) and lateral rotation force increased by 1 kgf (p = 0.020). Out of the 18 baseball players studied, the pain level improved in 16, while two continued to present pain and underwent magnetic resonance imaging, which showed lesions for surgical treatment. CONCLUSION: The rehabilitation program conducted among the baseball players was effective and enabled increases in medial rotation, elevation, range of motion and strength of elevation and lateral rotation, consequently producing pain improvements in most of the players.

Baseball; Shoulder; Joint Range of Motion

ARTIGO ORIGINAL

Reavaliação do ombro doloroso em atletas de beisebol após tratamento conservador

Alberto Naoki Miyazaki^I; Marcelo Fregoneze^II; Pedro Doneux Santos^III; Luciana Andrade da Silva^III; Guilherme do Val Sella^III; Fábio Eduardo Ishioka^IV; João Roberto Polydoro Rosa^IV; José Renato Depari Estelles^V; Sérgio Luiz Checchia^VI

^IProfessor Assistente e Chefe do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil

^IIProfessor Assistente e Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil

^IIIAssistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo São Paulo, SP, Brasil

^IVEstagiário do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo São Paulo, SP, Brasil

^VResidente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil

^VIProfessor Adjunto, Consultor Acadêmico e Membro do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho foi avaliar os resultados da reabilitação nos jogadores de beisebol que possuíam dor e déficit de rotação medial no ombro.

MÉTODOS: Dos 55 atletas avaliados no período de abril a junho de 2009, observou-se que 20 atletas tinham dor em algum momento do arremesso. Eles foram orientados a realizar um programa de reabilitação com exercícios para alongamento da cápsula posterior e reforço dos músculos da cintura escapular, especialmente os rotadores laterais. Dezoito pacientes seguiram as orientações, dois perderam o seguimento. Os parâmetros avaliados foram: dor, amplitude de movimento e força pré e pós o término do programa.

RESULTADOS: Na avaliação final, em comparação com a inicial, observamos: aumento em média da elevação de 10º (p = 0,001), de três níveis vertebrais da rotação medial (p < 0,001), aumento de 20º da rotação medial a 90º de abdução (p < 0,001) e um aumento de 26º do arco de rotação (p < 0,001). Com relação à força, foi evidente a melhora da força de elevação com aumento de 3kgf (p = 0,002) e da força de rotação lateral com aumento de 1kgf (p = 0,020). Dos 18 atletas estudados, a dor melhorou em 16, dois atletas permaneceram com dor e foram submetidos à ressonância magnética, na qual foram evidenciadas lesões de tratamento cirúrgico.

CONCLUSÃO: O programa de reabilitação realizado com os jogadores de beisebol foi efetivo, possibilitando aumento da rotação medial, da elevação, do arco de rotação e das forças de elevação e rotação lateral, consequentemente havendo melhora da dor na maioria dos atletas.

Descritores: Beisebol; Ombro; Amplitude de Movimento Articular

INTRODUÇÃO

O ombro do arremessador de beisebol é submetido a sobrecargas que podem provocar alterações anatômicas e/ou funcionais. Dentre elas, observa-se a diminuição da rotação medial (RM) do ombro e aumento da rotação lateral (RL)^(1-7).

A diminuição da RM do ombro desses atletas, que ocorre devido à contratura da cápsula posterior, pode causar impacto posterointerno, impacto subacromial e desequilíbrio muscular, tendo como consequência o aparecimento de lesões do manguito rotador e do lábio glenoidal, gerando dor e impotência funcional^(1,8-11).

Estudos mostram que, para prevenção e tratamento dessas alterações, os atletas de beisebol devem fazer exercícios para alongamento da cápsula posterior, que leva a um ganho de arco de movimento, principalmente da RM, e serem submetidos a um programa de fortalecimento para reequilíbrio das forças musculares da cintura escapular^(7,12-18).

Wilk et al⁽⁷⁾ e Lintner et al⁽¹⁸⁾ aplicam protocolo de reabilitação para atletas arremessadores, subdividido em quatro fases, visando completa recuperação do ombro e ainda desenvolvem outros programas voltados para lesões específicas.

Miyazaki et al⁽¹⁹⁾ realizam estudo envolvendo atletas de beisebol com idade igual ou superior a 15 anos, em que evidenciaram correlação estatisticamente significante entre dor e alteração na amplitude de movimento, entre tempo de prática da modalidade e situação de "ombro em risco". O "ombro em risco" foi descrito por Burkhart e Morgan⁽²⁰⁾ como a razão entre o déficit de RM (DRM) e o ganho de RL (GRL) e mostra o desequilíbrio das adaptações do ombro que levam ao surgimento de dor e lesões.

O objetivo deste trabalho foi avaliar os resultados da reabilitação nos jogadores de beisebol estudados anteriormente por Miyazaki et al⁽¹⁹⁾, que possuíam diminuição da RM do ombro dominante associada a dor.

MATERIAIS E MÉTODOS

O Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo avaliou, no primeiro estudo, 55 atletas de beisebol no período de abril a junho de 2009. Neste primeiro estudo, observou-se que 20 atletas tinham dor em algum momento do arremesso. Foram orientados a realizar um programa de reabilitação com exercícios para alongamento da cápsula posterior e reforço dos músculos da cintura escapular (avaliação 1) (Figuras 1 A e B e ^{2 A} e ^B). Desses 20 atletas, constatou-se que dois pararam a prática esportiva por problemas pessoais e foram excluídos do trabalho, resultando então em 18 atletas que participavam do programa de reabilitação.

Foram incluídos atletas com idade igual ou superior a 15 anos, frequência mínima de dois treinamentos semanais sem interrupção superior a um mês nos últimos seis meses, além da ausência de qualquer tipo de lesão diagnosticada nos ombros.

Os 18 atletas acompanhados eram do sexo masculino, com média de idade de 21 anos, variando entre 15 e 29 anos; com relação à dominância, 17 (94%) eram atletas destros e um (6%), canhoto. O tempo médio de prática da modalidade foi de nove anos (dois a 23 anos), com média de três treinos por semana. Dos 18 atletas avaliados, quatro (22%) eram arremessadores, enquanto 14 (78%) atuavam em outras posições (Tabela 1).

A mobilidade articular: elevação, RL e RM foram avaliadas segundo as orientações da Sociedade Americana de Cirurgiões de Ombro e Cotovelo (ASES); em seguida, a RL e a RM também foram medidas com o paciente em posição supina com o ombro abduzido a 90º, o cotovelo fletido a 90º e o antebraço em rotação neutra segundo os parâmetros descritos por Hawkins e Bokos⁽²¹⁾ e Donatelli et al⁽²²⁾ (RL90 e RM90).

Todas as medidas foram realizadas com goniômetro graduado, e o ombro não dominante foi utilizado como parâmetro para se calcular possíveis ganhos ou perdas do arco de movimento, bem como diferenças na força de elevação e RL.

O arco de rotação (AR) foi calculado somando-se os valores de RL90 e RM90. O GRL foi medido por meio da diferença entre os valores de RL90 dos ombros dominante e não dominante. O DRM foi calculado pela diferença entre a RM90 dos ombros não dominante e dominante. A razão entre o DRM e o GRL foi calculada para verificar quais seriam os atletas com o "ombro em risco", isto é, aqueles nos quais essa razão resultaria em valor inferior a 1, como descrito por Burkhart e Morgan⁽²⁰⁾.

A força de contração isométrica foi medida com o uso de um dinamômetro manual (KERN^® CH 50K50) calibrado de acordo com as especificações de seu fabricante. As medidas foram aferidas nos mesmos planos dos movimentos orientados pela ASES e por Hawkins e Bokos⁽²¹⁾ e Donatelli et al⁽²²⁾.

Para prevenir ação muscular compensatória nas medidas, foi aplicada uma força de resistência vertical ao membro avaliado e a articulação mantida em angulação apropriada. Em cada eixo avaliado foram realizadas três medidas de esforço máximo e anotado o valor máximo de força, em quilogramas força (kgf), em cada uma delas. A média para as três repetições foi determinada para cada eixo. O ombro contralateral foi avaliado da mesma maneira.

Após nove meses da orientação do programa de reabilitação, foi realizada nova avaliação dos 18 atletas (avaliação 2). Eles também foram questionados quanto à aderência ou não deste programa, e houve uma verificação da maneira como eram realizados os exercícios, para que pudéssemos evitar erros na execução da reabilitação.

A partir desse momento os atletas passaram a ser inquiridos mensalmente quanto à fisioterapia e ao quadro de dor, e sendo, então, após três meses, realizada a avaliação final (avaliação 3).

Todos os dados: dor, mobilidade articular, força muscular, "ombro em risco" e reabilitação foram compilados e analisados estatisticamente pelo programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 17.0. Foram considerados significantes valores de p < 0,050 (5%). Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de Seres Humanos da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

RESULTADOS

Após nove meses da avaliação 1 (avaliação 2), observamos que dos 18 atletas 15 obtiveram melhora da dor. Quatro atletas realizaram o programa completo de reabilitação, 13 realizaram apenas os exercícios de alongamento, e um não realizou o programa.

Na avaliação final, após um ano da avaliação 1 (avaliação 3), somente dois atletas permaneciam com dor. Quatorze fizeram todos os exercícios e quatro apenas o alongamento (Tabela 1).

Na avaliação 2 verificou-se que o lado dominante possuía déficit de mobilidade articular em relação ao membro contralateral aumento da RL90 (p = 0,001), e déficit de RM (p = 0,001) e de RM90 (p = 0,018) que foram considerados estatisticamente significante.

Na avaliação 3 os resultados foram semelhantes à avaliação 2 com diferença estatisticamente significante em relação ao aumento de RL90 (p < 0,001), e a diminuição da RM (p = 0,003) e RM90 (p = 0,009). Houve aumento do AR (p = 0,001). Dezoito melhoraram mobilidade e força (Tabela 2).

Analisando a força muscular do lado dominante e contralateral, na avaliação 2 foi possível observar diferença estatisticamente significante na elevação (p = 0,021) e em RL90 (p = 0,031), com ganho de força muscular no membro dominante.

Ainda em relação à força muscular, apenas na avaliação 2 houve um ganho na RL com significância estatística na comparação dos atletas que realizavam todos os exercícios e os que realizavam apenas alongamento (p = 0,020).

Comparando a avaliação 3 com a avaliação 1 e em relação à mobilidade articular, obtivemos resultados estatisticamente significantes: a comparação entre a média da elevação, que mostrou um aumento de 10º (p = 0,001); a de RM, um aumento de três níveis vertebrais (p < 0,001); a de RM90, um aumento de 20º (p < 0,001); e a um aumento de 26º do AR (p < 0,001) (Figuras 3 A-D, 4 e 5).

Com relação à força muscular, foi evidente a melhora da força de elevação com aumento de 3kgf (p = 0,002) e da força de RL com aumento de 1kgf (p = 0,020) (Figura 6) (Tabela 3).

A relação entre mobilidade articular, força muscular e situação de "ombro em risco" entre os atletas, com e sem dor, não mostrou correlação estatística em todos os planos de medida em todas as avaliações.

DISCUSSÃO

O ombro do jogador de beisebol é submetido a forças extremas durante o arremesso. Com isso, essa articulação pode desenvolver um ganho de RL e diminuição da RM^(18,23). Essas alterações foram encontradas no trabalho de Miyazaki et al⁽¹⁹⁾.

Segundo Burkhart et al⁽⁸⁾, foi constatado que as lesões no ombro podem ocorrer se os valores do AR forem inferiores a 180º e o déficit de RM for superior a 25º. Na avaliação 1 observamos que os 18 atletas com dor durante o arremesso tinham déficit de elevação e de RM e uma média de AR de 179º. Por esse motivo foram encaminhados para tratamento fisioterapêutico com o objetivo de recuperar a RM.

Se considerarmos a contratura da cápsula posterior como sendo a causa do déficit da RM e este como sendo um dos responsáveis pelas lesões no ombro, um adequado alongamento da cápsula posterior e a correção deste déficit devem prevenir as lesões(1,6,7). Nosso programa de reabilitação levou a uma melhora significativa da dor, provavelmente porque obtivemos ganho de RM, de RM90 e do AR de 26º em média, atingindo 205º. Apesar da melhora do AR, notamos que se manteve uma diferença do AR do lado dominante em relação ao contralateral mesmo após o programa de reabilitação. Acreditamos que o ganho foi suficiente para diminuir o risco de lesão do ombro, porque os atletas tiveram diminuição da dor.

Vários estudos relacionados a programas de exercícios para atletas profissionais de beisebol demonstram um ganho de RM e de RM90, sendo que, em alguns, este ganho é imediato após o exercício de alongamento, porém não duradouro, e, em outros, como no trabalho de Lintner et al⁽¹⁸⁾, o ganho é progressivo, sendo mais expressivo após dois anos de exercícios^(13-15,24). Nosso programa mostrou ganho progressivo e duradouro; isto é, os atletas mantiveram ou aumentaram o ganho de movimento até o final da reabilitação.

Em relação à força muscular, Wilk et al⁽²⁴⁾, em testes isocinéticos, demonstraram que a força de RL do ombro dominante de arremessadores é significantemente menor que o contralateral. Em compensação, a força de RM é maior no ombro dominante em relação ao contralateral. Demonstraram que, quando a força muscular de RL atinge pelo menos 65% da força muscular de RM do mesmo membro, ocorre equilíbrio entre os músculos agonistas e antagonistas do ombro. Byram et al⁽²⁵⁾ avaliaram a força muscular de RL de jogadores profissionais de beisebol na pré-temporada e notaram que atletas com fraqueza dos rotadores laterais tinham maior número de lesões durante a temporada. Na avaliação 2, vimos que os atletas realizavam, predominantemente, exercícios de alongamento e nenhum fortalecimento. Orientamos nossos atletas sobre a importância de realizar todo o programa de reabilitação. Na avaliação 3 foi notada a maior aderência aos exercícios e houve ganho de AR e das forças musculares da RL e da elevação.

Nosso estudo mostrou, na avaliação 1, que a força da RL do ombro dominante atingia 67% da força de RM; porém, na avaliação 2, constatamos melhora do equilíbrio das forças musculares, com 72%, e, na avaliação 3, com 76%. Este ganho foi analisado e demonstrou significância estatística comparando a avaliação 1 e a avaliação 3, mostrando que houve uma resposta adequada do ombro dos atletas após a fisioterapia.

Dois atletas não melhoraram da dor, o que nos levou a investigar possíveis lesões anatômicas desenvolvidas durante a prática esportiva. Burkhart e Morgan⁽²⁰⁾ também descreveram que o déficit de RM causa uma mobilidade anormal da cabeça do úmero para posterossuperior, resultando em lesão do lábio posterossuperior e lesões da porção articular do tendão do supraespinal. Os exames de ressonância magnética desses dois atletas evidenciaram lesão do lábio posterossuperior, atleta número 7, e, em outro, uma lesão labial posteroinferior, atleta número 1. Eles estão em acompanhamento ambulatorial, sendo que um atleta, ao parar a prática esportiva, não se queixou de dor e não deseja seguir o tratamento (Figura 7A-C).

CONCLUSÃO

O programa de reabilitação aplicado nos jogadores de beisebol foi efetivo, o que possibilitou aumento da RM, da elevação, do AR, da força muscular de elevação e da RL, consequentemente havendo melhora da dor. Um ganho médio de 26° de AR foi suficiente para melhora da dor no ombro de atletas de beisebol.

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Trabalho recebido para publicação: 12/07/2011, aceito para publicação: 15/08/2011.

Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (DOT-FCMSCSP), Pavilhão "Fernandinho Simonsen". Diretor: Prof. Dr. Osmar Avanzi - São Paulo, SP, Brasil.

Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Jul 2012
• Data do Fascículo
  Abr 2012

Histórico

• Recebido
  12 Jul 2011
• Aceito
  15 Ago 2011