Análise estatística dos resultados funcionais e radiográficos após utilização de placa volar bloqueada nas fraturas da extremidade distal do rádio

Resumos

OBJECTIVES: To evaluate the functional results from using a fixedangle locked volar plate for treating fractures of the distal extremity of the radius, using the DASH (disorders of the arm, shoulder and hand) questionnaire and its radiographic correlation with the Lidstrom classification. METHODS: Thirty patients with unstable fractures of the distal extremity of the radius were evaluated after they had undergone a surgical procedure consisting of open reduction and internal fixation using a fixed-angle locked volar plate, at the Military Police Central Hospital of Rio de Janeiro between 2008 and 2009. The results were assessed based on range of motion, DASH protocol scores and radiographies with the Lidstrom classification. RESULTS: The mean age of the patients in the study was 51 years. The mean DASH score was 11.9 points. It was observed that the radiographic findings did not influence the DASH score. It was found that flexion, pronation, supination and radial deviation correlated with the DASH score. CONCLUSIONS: The study showed that subjective functional outcomes using the DASH protocol, obtained from using a locked volar plate to treat fractures of the distal extremity of the radius, are influenced by the range of motion, and especially by the flexion, supination, pronation and radial deviation of the wrist after surgery. There is no correlation between the radiological parameters of either the normal or the operated radius, and the subjective functional outcomes assessed using the DASH protocol.

Statistical Analysis; Radius Fractures; Bone Plates; Fracture Fixation; Retrospective Studies

ARTIGO ORIGINAL

Análise estatística dos resultados funcionais e radiográficos após utilização de placa volar bloqueada nas fraturas da extremidade distal do rádio

Daniel Gonçalves Machado^I; Sergio Auto da Cruz Cerqueira^I; Rodrigo Ribeiro Pinho Rodarte^II; Carlos Alberto de Souza Araújo Netto^III; Marcelo Bezerra de Mathias^IV

^IEx-Residente do Hospital Central da Polícia Militar; Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IIMestre em Saúde Coletiva; Preceptor da Residência Médica do Hospital Central da Polícia Militar - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IIIMédico Ortopedista responsável pelo Grupo de Cirurgia da Mão do Hospital Central da Polícia Militar - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IVMestre em Ortopedia; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Central da Polícia Militar - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Avaliar o resultado funcional através do questionário DASH e sua correlação radiográfica com a classificação de Lidström após a utilização de placa volar bloqueada de ângulo fixo no tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio.

MÉTODOS: Trinta pacientes com fraturas instáveis da extremidade distal do rádio foram avaliados após serem submetidos a procedimento cirúrgico através de redução aberta e fixação interna com placa volar bloqueada de ângulo fixo no Hospital Central da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro entre os anos de 2008 e 2009. Os resultados foram avaliados com base na amplitude de movimento, e no escore do protocolo de disfunções do braço, ombro e mão (DASH) e radiografias segundo a classificação de Lidström.

RESULTADOS: A média de idade dos pacientes do estudo foi de 51 anos. A média de escore do DASH foi de 11,9 pontos. Observou-se que os resultados radiográficos não influenciaram o escore do DASH. Verificou-se que a flexão, a pronação, a supinação e o desvio radial correlacionaram-se com o escore do DASH.

CONCLUSÕES: O estudo demonstrou que os resultados funcionais subjetivos através da utilização do protocolo DASH, obtidos com o uso da placa volar bloqueada no tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio, são influenciados pela amplitude de movimento, principalmente pela flexão, supinação, pronação e desvio radial do punho após o procedimento cirúrgico. Não há correlação entre os parâmetros radiológicos do rádio, tanto normal quanto operado, e os resultados funcionais subjetivos avaliados pelo protocolo DASH.

Descritores: Análise Estatística; Fraturas do Rádio; Placas Ósseas; Fixação Interna de Fraturas; Estudos Retrospectivos

INTRODUÇÃO

A fratura da extremidade distal do rádio é uma lesão complexa, de prognóstico variável, que depende do tipo de tratamento adotado e da presença de lesões associadas. É mais frequente nos pacientes adultos após a quarta década de vida, perfazendo cerca de 10 a 20% de todas as fraturas atendidas na emergência. É esse grupo também que tem a maior taxa de complicações e disfunções da mão, alterando sua capacidade laborativa⁽¹⁾. É uma das fraturas mais frequentes do membro superior, e, apesar de existirem diferentes técnicas para seu tratamento, ainda não há evidência científica consistente que permita uma decisão segura para o seu tratamento adequado, principalmente nas fraturas instáveis^(2,3).

Na literatura, encontra-se uma ampla variedade de métodos de tratamento para as fraturas da extremidade distal do rádio, o que se justifica por sua complexidade. Todavia, não existe consenso acerca dos resultados obtidos⁽⁴⁾.

Recentemente, diversos estudos demonstraram que as fraturas com sinais de instabilidade não têm bons resultados quando tratadas pelo método conservador, ocorrendo consolidação viciosa em até 70% delas⁽⁵⁾. Portanto, a redução anatômica com restauração da congruência articular realizada através de estabilização cirúrgica é, atualmente, o tratamento recomendado para as fraturas instáveis da extremidade distal do rádio. Diversas técnicas cirúrgicas já foram descritas e incluem a estabilização com fios de Kirschner, a fixação externa e a fixação interna através de placas. A melhor opção de tratamento continua controversa, sendo individualizada para cada caso; para tal, alguns fatores são levados em consideração, como a personalidade da fratura, a idade e a profissão do paciente, a realização de atividades esportivas, a mobilização precoce, o grau de utilização do membro superior e a experiência do cirurgião ortopédico.

A fixação interna utilizando a placa dorsal, já bastante advogada, obtém redução anatômica com boa estabilidade; contudo, diversas complicações já foram documentadas, incluindo desde irritação do tecido subcutâneo, tenossinovite dos músculos extensores, ruptura de tendões extensores e até dor crônica⁽⁶⁾. Tendo isso em vista, as placas volares bloqueadas desenvolvidas com ângulo fixo para a extremidade distal do rádio ganharam bastante espaço entre os cirurgiões ortopédicos, pois também promovem uma fixação estável além de evitar as complicações citadas acima^(6-9).

Atualmente, a qualidade de vida através dos resultados funcionais e radiográficos após o tratamento cirúrgico da fratura da extremidade distal do rádio tem ganhado relevância quanto à necessidade de redução anatômica, preservação de tecidos moles e mobilização precoce a fim de prevenir a incapacidade funcional e a dor crônica do paciente no pós-operatório imediato e tardio. Isso pode ser obtido através de uma fixação estável, mobilização e reabilitação precoces. A incapacidade funcional após a fratura pode-se expressar na diferença entre uma vida independente ou na necessidade de auxílio domiciliar permanente nas tarefas de vida diárias.

O objetivo deste estudo foi avaliar o resultado funcional através do emprego do protocolo DASH, mensuração da amplitude de movimento do punho e avaliação radiográfica de controle pós-operatório dos pacientes em questão e realizar a análise estatística da utilização da placa volar bloqueada de ângulo fixo no tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado um estudo observacional retrospectivo no Hospital Central da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro com base no arquivo médico dos prontuários e das radiografias dos pacientes admitidos no Serviço de Ortopedia e Traumatologia e submetidos ao procedimento cirúrgico para o tratamento das fraturas instáveis da extremidade distal do rádio entre 2008 e 2009, sendo 11 em 2008 e 19, em 2009. Os seguintes critérios de exclusão foram utilizados: pacientes com esqueleto imaturo ou com pós-operatório menor do que 12 meses, pacientes que se apresentaram com fratura exposta do punho, pacientes que tiveram fratura do membro superior ipsilateral (ombro ou cotovelo) assim como aqueles pacientes que apresentaram lesões ligamentares do carpo ipsilateral à fratura.

Os dados sociodemográficos básicos dos pacientes foram obtidos e registrados, como: a idade, o sexo, a data da cirurgia, o lado e a mão dominante, dentre outros. Clinicamente, foi observada a amplitude de movimento do punho através da flexão-extensão, da pronação-supinação e do desvio radioulnar com a utilização de um goniômetro. Não foram incluídos no trabalho os pacientes sem documentação médica adequada.

As fraturas foram classificadas pré-operatoriamente através de radiografias nas incidências anteroposterior e lateral do punho, de acordo com a classificação Universal, proposta por Cooney e Berger. Todas as fraturas eram intra-articulares, sendo 27 do tipo redutível instável, duas do tipo irredutível e uma do tipo complexa. Além dos clássicos critérios de instabilidade de Lafontaine et al⁽¹⁰⁾, foram utilizados novos parâmetros de estudos recentes para a indicação do procedimento cirúrgico em questão, a saber: desvio dorsal superior a 20 graus, cominuição dorsal, encurtamento do rádio superior a 9mm, envolvimento articular radiocárpico e radioulnar distal, fraturas associadas da ulna, afastamento entre os fragmentos intra-articulares maior que 2mm e idade superior a 60 anos⁽¹⁾.

Utilizando-se radiografias nas incidências anteroposterior e lateral de ambos os punhos para fins comparativos de controle da redução cirúrgica, realizaram-se as medições da altura radial, da inclinação radial e da inclinação volar do punho operado e do punho contralateral com objetivo de se obter um parâmetro anatômico de redução individualizado para cada paciente (Figura 1). As medições radiográficas foram efetuadas por pelo menos dois dos autores e os valores da média entre eles documentados. O controle radiográfico foi avaliado de acordo com a classificação anátomo-radiológica para as fraturas da extremidade distal do rádio de Lidström em excelente, bom, regular e ruim⁽¹¹⁾ (Tabela 1).

Foram analisados os resultados funcionais com o protocolo de disfunções do braço, do ombro e da mão (DASH) traduzido para a língua portuguesa. O protocolo DASH é formado por 30 questões com cinco opções de resposta para cada item. Seu cálculo é realizado de forma que o escore final sendo 0 representa ausência de incapacidade funcional e 100 representa completa incapacidade funcional com o membro superior avaliado⁽¹²⁾. Quanto menor o valor do cálculo do DASH, melhor a qualidade de vida e maior o grau de satisfação do paciente.

Os resultados funcionais, incluindo a amplitude de movimento e o escore do DASH, foram comparados com os parâmetros anátomo-radiográficos. Os resultados foram correlacionados e estatisticamente analisados pelo SPSS 13.0. Em uma primeira etapa foi realizada uma análise exploratória das medidas de tendência central e dispersão para as variáveis obtidas. E, em um segundo momento, em virtude das variáveis numéricas e categóricas, foi utilizada a correlação para as numéricas e o teste U (Mann-Whitney) para as numéricas e categóricas.

RESULTADOS

Resultados clínicos

O grupo de estudo incluiu 30 pacientes, sendo 16 homens e 14 mulheres com média de idade de 51 anos (entre 20 e 84 anos de idade). As fraturas ocorreram no membro superior dominante em 17 casos, enquanto que no lado não dominante, em 13 casos. Da mesma forma, o membro superior direito foi acometido em 17 casos e o esquerdo, em 13. O mecanismo de lesão mais comum foi queda da própria altura (25 pacientes). Três pacientes sofreram queda maior do que dois metros de altura e outros dois foram vítimas de acidente de trânsito. O tempo médio de acompanhamento pós-operatório foi de 17,5 meses (entre 12 e 26 meses).

A presença de dor no punho foi pequena e presente em uma minoria de pacientes. Após pelo menos 12 meses do procedimento cirúrgico, 23 pacientes estavam sem nenhuma dor, cinco tinham dor mínima ou discreta e dois apresentavam dor moderada, principalmente durante atividades que exigissem grande amplitude de movimento e/ou impacto da articulação do punho. Os resultados clínicos ou funcionais foram, em sua maioria, satisfatórios. A média de escore do DASH foi de 11,9 pontos (variando entre 0 e 54), confirmando a boa capacidade funcional dos pacientes. As habilidades que apresentaram as maiores dificuldades por parte dos pacientes foram: carregar objetos pesados (mais de 5kg), realizar atividades que exigiam impacto e fazer tarefas domésticas pesadas. Todos os pacientes foram capazes de retornar às suas atividades domésticas ou aos seus trabalhos após o estudo. A amplitude de movimento documentada obteve a média de flexão do punho de 65º (normal até 80º), a extensão de 61º (normal até 70º), a pronação de 82º (normal até 90º), a supinação de 84º (normal até 90º), o desvio ulnar de 40º (normal até 45º) e o desvio radial de 12º (normal até 15º).

Resultados radiográficos

Todas as fraturas encontravam-se consolidadas durante a realização do estudo. Os resultados radiográficos foram obtidos através de mensuração do rádio operado e comparação com o lado contralateral, não afetado, obtendo-se, em média, as seguintes medidas do rádio operado: inclinação radial de 20,2º, altura radial de 9,7mm e inclinação volar de 5,6º. Do total de 30 pacientes, 24 foram classificados como bons ou excelentes, sendo sete deles como excelentes (Figura 2) e 17 deles como bons de acordo com Lidström, o que correspondeu a 80% dos pacientes do estudo. Quatro pacientes foram classificados como regulares e dois casos como ruins. Os ângulos da extremidade distal do rádio do lado não afetado foram avaliados, obtendo-se, em média, as seguintes medidas: inclinação radial de 22,2º, altura radial de 11,1mm e inclinação volar de 10,1º (Figura 3).

Correlação entre resultados clínicos e radiográficos

Foi realizada a correlação entre os resultados funcionais e radiográficos através de análise estatística. Primeiramente, realizou-se a análise entre o escore do DASH e a amplitude de movimento documentada de cada um dos pacientes do estudo. Não houve correlação entre o escore do DASH e a capacidade de extensão (p = 0,15) e desvio ulnar (p = 0,10) do punho. Contudo, foi observado que a flexão, a pronação, a supinação e o desvio radial do punho relacionaram-se com o escore do DASH, com significância estatística (p < 0,05). Quanto maior o escore do DASH (ou seja, pior resultado funcional) menor a flexão (p = 0,01), a pronação (p = 0,03), a supinação (p < 0,0001) e o desvio radial (p = 0,005) do punho submetido ao procedimento cirúrgico após a fratura da extremidade distal do rádio (Tabelas 2 e 3). Posteriormente, realizou-se a análise entre o escore do DASH e os resultados radiográficos obtidos. Os resultados radiográficos não influenciaram o escore do DASH. Não houve relação estatística entre o escore do DASH e a altura radial ou a inclinação volar ou a inclinação radial da extremidade distal do rádio operado.

Observamos que os resultados funcionais, notadamente do DASH, no sexo masculino foram mais homogêneos do que os resultados do sexo feminino (Figura 4). Já, quanto à mão dominante, ao tipo de fratura ou à idade não foi constatada correlação significativa.

Complicações

Apesar dos possíveis riscos cirúrgicos inerentes a qualquer procedimento cirúrgico, a redução aberta e a fixação interna com placa volar bloqueada de todos os pacientes do estudo não apresentaram maiores complicações. Não houve casos de irritação tendinosa do compartimento extensor ou necessidade de remoção do implante colocado. Não houve casos de neuropatia sensitiva, infecção profunda local, perda de redução ou não união da fratura. Um paciente era portador de artrite reumatoide e já apresentava deformidade dos dedos e leve limitação de amplitude de movimento do punho quando foi realizada a cirurgia. Apesar disso, seu resultado funcional e radiográfico foi satisfatório. Quatro pacientes necessitaram de intervenções cirúrgicas por possuírem lesões associadas. Um paciente apresentou lesão do anel pélvico com indicação cirúrgica, sendo realizada fixação com fixador externo AO/ASIF. Um paciente foi submetido à fixação com placa-parafuso deslizante de quadril devido à fratura transtrocanteriana do fêmur associada. Em outro caso, o paciente apresentou fratura bilateral da extremidade distal do rádio, sendo realizada osteossíntese com placa na fratura instável intra-articular e osteossíntese com fios de Kirschner na fratura extra-articular seguindo os critérios de inclusão para realização de redução aberta e fixação interna do estudo. Outro paciente foi submetido à fixação com placa terço de cana devido à fratura do tornozelo associada.

DISCUSSÃO

Na última década, diversos estudos foram direcionados no sentido de esclarecer o melhor método de tratamento cirúrgico para as fraturas da extremidade distal do rádio. Nesse contexto, Osada et al⁽¹³⁾ recentemente documentaram o aumento da popularidade da redução aberta e fixação interna, especialmente desde a introdução das placas volares bloqueadas em 2001. Demonstraram que as placas volares bloqueadas são bem toleradas, permitem mobilização precoce além de suportarem bem as forças musculares deformantes após a redução cirúrgica, até mesmo nas fraturas intra-articulares⁽¹³⁾. A maioria dos estudos utilizou ferramentas subjetivas de medida da qualidade de vida como o cálculo Gartland e Werley e o cálculo DASH^(14,15), enquanto outros deram maior ênfase aos parâmetros radiográficos obtidos após a redução cirúrgica da fratura da extremidade distal do rádio⁽¹¹⁾.

Leung et af⁽¹⁶⁾ reportaram melhores resultados funcionais e radiográficos com a utilização da placa volar bloqueada independentemente do tempo de seguimento pós-operatório observado em relação à utilização de fixadores externos ou fixação percutânea com fios de Kirschner. Entretanto, outros estudos verificaram que os melhores resultados com a placa volar bloqueada só foram confirmados nos primeiros três meses de pós-operatório, equalizando seus resultados com outros implantes após um a dois anos de seguimento pós-operatório, equalizando seus resultados com outros implantes após um a dois anos de seguimento pós-operatório^{(3,14,15,17-20)}. Apesar de não comparar a placa volar bloqueada com outros implantes, o presente estudo avaliou pacientes com tempo de seguimento de um a três anos da cirurgia e constatou que a qualidade de vida e o resultado funcional avaliado pelo DASH foram satisfatórios independentemente do tempo de seguimento pós-operatório. Observamos que a incidência de dor e a incapacidade funcional após um ano de cirurgia foram mínimas. Apenas cinco pacientes apresentaram dor discreta ou mínima e dois pacientes (6%) apresentaram dor moderada às atividades mais intensas. Tal achado é corroborado por MacDermid et al^{2l) e por Moore et al⁽²²⁾, os quais demonstraram como a dor e a incapacidade funcional dos pacientes decresceram progressivamente de acordo com o tempo de seguimento após ser estabelecido o tratamento definitivo da fratura da extremidade distal do rádio durante o primeiro ano de pós-operatório, aproximando-se da ausência absoluta de dor.

Não observamos correlação entre a classificação radiográfica e o resultado funcional. Isso ratifica os achados de Tsukazaki et al⁽²³⁾ de que a gravidade do deslocamento inicial, o envolvimento das articulações radiocárpica ou radioulnar distal e a presença de fratura do processo estiloide da ulna não afetaram o resultado funcional do tratamento da fratura da extremidade distal do rádio tratados com a placa de ângulo fixo⁽²³⁾.

Fujii et al⁽²⁴⁾ constataram não haver relação entre o resultado funcional com o restabelecimento dos parâmetros radiográficos da extremidade distal do rádio conforme era anteriormente à fratura. Assim como no estudo de Jaremko et al⁽²⁵⁾, que avaliaram pacientes submetidos ao tratamento conservador para fratura da extremidade distal do rádio e observaram que não houve relação entre os resultados funcionais e a redução da fratura até níveis radiográficos "aceitáveis". Nossos dados confirmam os achados de Fujii et al⁽²⁴⁾ e de Jaremko et al⁽²⁵⁾ de que os valores radiológicos não influenciam na amplitude de movimento; nenhuma diferença significativa foi observada, pois, enquanto determinados pacientes com uma pequena mobilização do punho mostraram radiografias classificadas como boas ou excelentes, outros pacientes com ampla mobilização do punho apresentaram radiografias classificadas como regulares ou ruins de acordo com van Eerten⁽¹¹⁾. Portanto, a alteração da inclinação dorsal final do rádio, observada na radiografia em incidência lateral, e a inclinação e a altura radial vistas na radiografia em incidência anteroposterior, realizada de rotina como controle pós-operatório nos pacientes do estudo, foram inconclusivas para se afirmar qualquer relação com a amplitude de movimento do punho.

Verificamos que a amplitude de movimento da articulação do punho, particularmente a flexão, a pronação, a supinação e o desvio radial foram influenciados com o resultado do escore do DASH. Houve uma relação inversamente proporcional entre a amplitude de movimento do punho submetido ao procedimento cirúrgico e o escore do DASH que se mostrou com relevância estatística (p < 0,05). Por um lado, a extensão e o desvio ulnar do punho em questão não mostraram qualquer relação com o escore do DASH. Por outro lado, e ao contrário do que foi documentado por Wilcke et al⁽²⁶⁾, que concluíram que a extensão e o desvio ulnar do punho estão relacionados com um pior escore do DASH, encontramos que quanto maior a flexão, a pronação, a supinação e o desvio radial do punho, obtivemos melhor resultado funcional (menor valor numérico de DASH). Wilcke⁽²⁶⁾et al também constataram que a correlação entre os achados radiológicos pós-operatórios e o escore do DASH era fraca ou insignificante, conforme discutido anteriormente.

O presente estudo observou que o resultado funcional e radiográfico do uso da placa volar bloqueada nas fraturas da extremidade distal do rádio foi muito satisfatório além de não apresentar complicações pós-operatórias significativas. Segundo Rozental e Blazar⁽²⁷⁾, os resultados funcionais foram bons ou excelentes na maioria dos casos; porém, obtiveram um índice de complicações - como falha do implante com colapso da fratura - maior do que nos relatórios anteriores. Isso nos leva a refletir sobre a melhor reabilitação pós-operatória e a melhor técnica cirúrgica para essa abordagem terapêutica a fim de evitar tais complicações. Conforme foi analisado no estudo de Chung et al⁽²⁸⁾ a redução aberta e a fixação interna permitiram a mobilização precoce e o retorno às atividades normais mais cedo do que com imobilização gessada do punho por seis semanas. Contudo, assim como Chung et al⁽²⁸⁾ e Berner e Willis⁽²⁹⁾ perceberam que os resultados em termos de amplitude de movimento final dos dois grupos - foram semelhantes, ou seja, não foram encontradas diferenças significativas. Wakefield et al⁽³⁰⁾ também constataram que a realização de exercícios em casa mostrou-se ser uma reabilitação tão adequada quanto a realização de sessões regulares de fisioterapia após o tratamento da fratura da extremidade distal do rádio não complicada.

CONCLUSÃO

Os autores concluem que o tratamento das fraturas instáveis da extremidade distal do rádio com a placa volar bloqueada de ângulo fixo baseado nos resultados funcionais, segundo a avaliação pelo questionário DASH, apresentou-se como uma técnica com resultados consistentes mesmo nas classificadas radiograficamente como insuficientes (regulares ou ruins). Este estudo demonstrou que os resultados funcionais subjetivos por meio da utilização do protocolo DASH, obtidos com o uso da placa volar bloqueada no tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio, são influenciados pela amplitude de movimento, principalmente pela flexão, supinação, pronação e desvio radial do punho após o procedimento cirúrgico, caracterizando a ênfase de uma reabilitação precoce nessa patologia.

Trabalho recebido para publicação: 01/08/2011, aceito para publicação: 26/08/2011

Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Central da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro (HCPM-RJ).

Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Set 2012
• Data do Fascículo
  2012

Histórico

• Recebido
  01 Ago 2011
• Aceito
  26 Ago 2011